Moreno Esteban B, Zugasti Murillo A

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Introduccin
Hoy en da junto con el aumento global de la prevalencia
de la obesidad en los pases desarrollados, tambin hemos asis-
tido a un aumento en el nmero de enfermos con obesidad
mrbida o extrema segn las clasificaciones. Estos pacientes
presentan un riesgo de morbimortalidad muy elevado y suelen
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ARTCULOS DE REVISIN
Resumen
La ciruga baritrica constituye un arma teraputica que requiere
para su indicacin criterios de seleccin estrictos que hacen referen-
cia a la magnitud de la obesidad, la existencia de complicaciones y el
fracaso de los tratamientos convencionales aplicados previamente.
Entre las contraindicaciones estn la existencia de enfermedad sub-
yacente grave, incluyendo las enfermedades psiquitricas severas, y
la adiccin a txicos. La valoracin preoperatoria es fundamental
para conocer si existe alteracin en el comportamiento alimentario y
para la deteccin de posible comorbilidad asociada como enferme-
dades cardiovasculares, apnea del sueo, alteraciones metablicas
y psiquitricas que puede complicar la evolucin intra y
postoperatoria. Las distintas tcnicas quirrgicas pueden clasificarse
en restrictivas, malabsortivas y mixtas. Entre las restrictivas desta-
can las gastroplastias y la bandeleta gstrica hinchable, que no com-
prometen la absorcin de nutrientes y quedan reservadas a pacientes
que son grades comedores y poseen un ndice de masa corporal
inferior a 45 kg/m2. Su eficacia es variable e inferior a otras tcnicas.
Una tcnica puramente malabsortiva es el by-pass yeyuno ileal, cuya
prctica se ha abandonado por las complicaciones nutricionales a
que da lugar. Entre las tcnicas mixtas destacan el by-pass gstrico
en el que se practica una anastomosis gastro-yeyunal y que consigue
una reduccin del 60-70% del exceso de peso, la derivacin bilio-
pancretica, con mayor componente malabsortivo, que alcanza una
prdida del 75% del exceso de peso y el cruce duodenal. Con la
reduccin ponderal se observa gran mejora en las enfermedades
asociadas a la obesidad como diabetes, hipertensin, dislipemia o
apnea del sueo. La mortalidad operatoria se sita en torno al 1-2%.
Peritonitis y trombosis son las complicaciones ms graves. El segui-
miento postoperatorio incluye una alimentacin progresiva y la ad-
ministracin de suplementos vitamnicos con controles de por vida.
Palabras clave: Obesidad mrbida. Ciruga baritrica. Gastroplastia.
By-pass gstrico. Derivacin biliopancretica. Cruce
duodenal.
Summary
The indication of bariatric surgery as therapeutic procedure for mor-
bid obese patients requires the application of selection criteria which
deal with the degree of obesity, associated complications and previ-
ous failure of conventional therapy. Alcohol or drug addiction and
concomitant serious disease are contraindications for bariatric sur-
gery. Before operation, a full assessment is needed to identify possible
eating behaviour disturbances and associated comorbidity such as
cardiovascular disease, sleep apnoea, metabolic and psychiatric al-
terations which might induce intra and postoperative complications.
Surgical techniques can be classified as restrictive, malabsortive and
mixed procedures. Gastroplasty and adjustable gastric banding are
restrictive techniques, which are indicated in obese patients with body
mass index less than 45 kg/m2. Mixed techniques are the most used
procedures. They include gastric by-pass which causes a reduction of
60-70% of weight excess, biliopancreatic diversion and duodenal
switch which can eliminate a 75% of body weight excess. Following
bariatric surgery a dramatic improvement in associated comorbidity
can be demonstrated, specially in what refers to diabetes, hyperten-
sion, dislipidaemia and apnoea. Postoperative mortality is around
1-2%. Peritonitis and venous thromboembolism are the most serious
complications. Postoperative follow-up should be lifelong and re-
quires a progressive nutrition planning and vitamin supplementation.
Key words: Morbid obesity. Bariatric surgery. Gastroplasty.
Gastric by-pass. Biliopancreatic diversion. Duode-
nal switch.
Ciruga baritrica: situacin actual
B. Moreno Esteban, A. Zugasti Murillo
Unidad de Obesidad. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Correspondencia:
B. Moreno Esteban
Unidad de Obesidad. Hospital General Universitario Gregorio Maran
Dr. Esquerdo, 46
28007 Madrid
(bmoreno@arrakis.es)
presentar una historia de repetidos fracasos tras tratamientos
dietticos por lo que es improbable que logren disminuir su
peso significativamente slo con dieta y ejercicio. Todas estas
consideraciones, junto con el desarrollo de tcnicas quirrgicas
menos agresivas y con menores complicaciones hacen que la
ciruga baritrica sea una de las principales opciones teraputi-
cas en estos pacientes.
Ciruga baritrica: situacin actual
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Indicaciones
Teniendo en cuenta que la ciruga baritrica es una ciruga
agresiva, que los enfermos en los que se realiza presentan nu-
merosas comorbilidades asociadas y un elevado riesgo anest-
sico y, segn las tcnicas, posibilidad de dficit nutricionales
permanentes, la seleccin y valoracin de los candidatos debe
ser minuciosamente realizada por un equipo multidisciplinar.
De forma esquemtica podemos decir que la ciruga
baritrica puede considerarse en sujetos que cumplan los si-
guientes criterios
1
:
pacientes con IMC > 40 kg/m
2
, en los que hayan fra-
casado los intentos previos de prdida de peso median-
te tratamiento convencional (dieta, ejercicio y
frmacos). Tambin se consideran hoy en da pacien-
tes con IMC >35 kg/m
2
si presentan comorbilidades
asociadas que pueden mejorar con la prdida de peso.
Edad comprendida entre los 18 aos y los 50-55. El lmi-
te superior vara segn los autores y se debe individualizar.
Existen varias contraindicaciones para este tipo de inter-
venciones que se deben valorar:
consumo habitual de txicos
escasa adhesin a tratamientos mdicos previos
ulcus pptico activo
2
enfermedad grave que limite la esperanza de vida y que
no va a mejorar con la perdida de peso (cncer, enferme-
dad coronaria sintomtica, insuficiencia renal terminal)
3
enfermedades psiquitricas no tratadas
4
El consenso de la SEEDO 2000 establece unos criterios
similares para este tipo de intervencin
5
.
Estudio preoperatorio
Los pacientes obesos presentan numerosas comorbilidades
que deben ser valoradas antes de la intervencin. Schauer et al
identificaron una media de 6,8 comorbilidades por paciente
siendo las ms frecuentes la enfermedad osteoarticular de rodi-
lla (64%), hipercolesterolemia (62%), hipertensin (52%), re-
flujo gastroesofgico (51%), depresin (41%), hipertrigliceride-
mia (39%), apnea del sueo (36%), hgado graso (28%),
incontinencia urinaria (24%), diabetes tipo 2 (22%), colelitiasis
(17%) y asma (16%). Slo el 20% de estas comorbilidades
fueron diagnosticadas durante el estudio preoperatorio
6
.
Por tanto, uno de los objetivos ms importantes de la valo-
racin prequirrgica debe ser detectar las comorbilidades aso-
ciadas a la obesidad. Para ello se debe realizar una detallada
historia clnica y exploracin fsica en todos los pacientes. Asi-
mismo se debe solicitar hemograma, bioqumica bsica, hie-
rro, vitamina B12 y anlisis de orina. En aquellos que se vaya a
realizar una tcnica malabsortiva es importante determinar ade-
ms las vitaminas liposolubles
2
. Se debe descartar en todos los
pacientes la presencia de H.pilory y aquellos con resultado po-
sitivo recibirn tratamiento con antibiticos e inhibidores de la
bomba de protones antes de la ciruga
2,7
. Dada la elevada fre-
cuencia de patologa cardiovascular en estos pacientes como
hipertensin, hipertrofia ventricular, insuficiencia cardaca y
cardiopata isqumica, se debe realizar una radiografa de trax
y un electrocardiograma en el estudio preoperatorio
2
. En aque-
llos con sospecha clnica de hipertensin pulmonar se debe
solicitar un ecocardiograma para confirmar el diagnstico
8
. En
cualquier paciente con antecedentes de colelitiasis se extirpar
la vescula en el mismo acto quirrgico.
La apnea obstructiva del sueo es 12-30 veces ms fre-
cuente en los obesos mrbidos comparado con la poblacin
general
9
. Si la sospecha clnica es alta debe realizarse
polisomnografa para confirmar el diagnstico.
Asimismo es fundamental el estudio psicolgico de los
candidatos que debe ser realizada por un especialista
10
. La obe-
sidad mrbida repercute inevitablemente en la autoestima del
paciente y en sus relaciones sociales, familiares y conyugales.
Se pueden detectar patrones de alimentacin que permitan in-
dicar un tipo de intervencin u otra (Tabla 2). En casos de
moderada ansiedad o depresin, pueden beneficiarse de un tra-
tamiento de apoyo psicolgico que mejore la actitud del enfer-
mo y su colaboracin posterior.
Ciruga baritrica
La ciruga baritrica empez a desarrollarse como tcnica
para perder peso en 1954
11
. Este tipo de intervenciones tienen
unas especiales caractersticas anestsicas y operatorias revi-
sadas extensamente por Alastrue, et al.
12
. Adems es preciso
mobiliario e instrumental adecuado para su peso que no est
disponible de forma habitual en todos los hospitales.
Las tcnicas de ciruga baritrica en la poblacin adulta
son (Tabla 3)
13
:
Tcnicas restrictivas
Gastroplastias: el objetivo es lograr una sensacin de
plenitud y saciedad con ingestas pequeas con lo que
se disminuye el aporte calrico. Se reduce el tamao
del estmago mediante la formacin de un pequeo
reservorio adyacente al cardias (15-45 ml) y comuni-
Tabla 1. Indicaciones de ciruga baritrica, SEEDO 2000
IMC >40 o 35 con comorbilidades
que la obesidad grave est presente desde hace ms de 5 aos
que no exista historia de alcoholismo y otras
drogodependencias o enfermedades psiquitricas graves
que los enfermos tengan entre 18 y 60 aos
que exista una adecuada comprensin de las alteraciones pro-
ducidas por la intervencin y una buena posibilidad de adhe-
sin a la estrategia propuesta
Tabla 2. Tipo de intervencin segn el patrn alimentario. Adaptado
de Formiguera
Gran comiln a la hora de comer
(Atracones) Tcnica restrictiva o mixta
Mltiples ingestas hipercalricas
(Picador ) Tcnica malabsortiva
Ingesta habitual de alimentos grasos
(Comida rpida) Tcnicas mixtas
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cado por un pequeo orificio (10-11 mm) que permite
un lento vaciado. No interfieren con la absorcin intes-
tinal. La ms practicada es la vertical anillada, modifi-
cada posteriormente por Mason, dando lugar a la
gastroplastia vertical en banda (Figura 1). sta consis-
te en separar el estmago a lo largo de la curvatura
menor formando una pequea bolsa o reservorio, de 5
cm de largo con un dimetro de 1.5 cm y un volumen
menor de 30 ml, que se vaca a travs de un conducto
de 1 cm de dimetro que es rodeado por un anillo de
material protsico no distensible. Las ventajas de esta
tcnica son la facilidad y la rapidez de la intervencin,
la baja mortalidad y morbilidad, la carencia de desvia-
cin de los alimentos y la reversibilidad. Las complica-
ciones son escasas siendo las ms frecuentes los vmi-
tos por una ingesta acelerada, esofagitis por reflujo,
dilatacin del reservorio gstrico, las relacionadas con
la bandeleta (hemorragia, perforacin, estenosis),
impactacin del bolo y dficit vitamnicos a largo pla-
zo. A pesar de que la prdida de peso en los primeros
aos es importante slo el 31% de los obesos mrbidos
y entre el 5 y 10% de los sperobesos llegan a alcanzar
un peso normal. La ingesta de alimentos de poco volu-
men pero con elevado contenido calrico es la causa
principal de la recuperacin del peso en los pacientes
intervenidos mediante esta tcnica. Por tanto, este pro-
cedimiento queda reservado para pacientes que ingie-
ren gran cantidad de alimentos, con alto nivel cultural
y con un IMC inferior a 45 aunque cada vez van tenien-
do menos candidatos.
Bandeleta gstrica hinchable (Figura 2): tcnica res-
trictiva horizontal. Consiste en una bandeleta de silicona
en situacin subcardial, que provoca un estrechamien-
to gstrico creando una pequea bolsa y un pequeo
orificio de salida, aadida a una porcin ajustable. Esta
porcin permite regular el tamao del orificio desde un
reservorio colocado a nivel subcutneo. El procedimiento
es rpido, eficaz y seguro. Los resultados han sido va-
riados debido principalmente al diseo de la banda ajus-
table. En los ltimos aos se ha desarrollado la coloca-
cin de esta bandeleta por va laparoscpica por lo que
ha resurgido el inters por esta tcnica aunque no hay
estudios convincentes a largo plazo.
Tcnicas malabsortivas
El objetivo es limitar la absorcin de los alimentos ingeri-
dos, con lo que disminuye la cantidad de nutrientes que pasan a
la circulacin portal y se produce la eliminacin fecal del resto.
Esto se consigue mediante distintos circuitos o by-pass en el
tubo digestivo. El by-pass yeyuno ileal fue el primero que se
realiz en los aos 70 y aunque la eficacia era buena los efectos
secundarios a largo plazo eran numerosos y trascendentes. Las
complicaciones ms graves asociadas a este tipo de ciruga son
lesiones hepticas, insuficiencia renal, trastornos electrolticos
y dficit de micronutrientes.
Actualmente este tipo de tcnicas no deben emplearse y
se han eliminado de todos los protocolos de ciruga baritrica
debido a sus graves efectos secundarios asociados.
Tcnicas mixtas
Como su nombre indica, combinan la reduccin gstrica
con algn tipo de by-pass intestinal. De esta manera se busca
minimizar las complicaciones asociadas o los fracasos de cada
una de las tcnicas previas y obtener mejores resultados. Son
las tcnicas ms empleadas en la actualidad.
By-pass gstrico (Figura 3): asocia un mecanismo res-
trictivo a un cierto grado de malabsorcin. Consiste
Figura 1. Gastroplastia vertical en banda
Tabla 3. Principales tcnicas quirrgicas de la obesidad
1. Tcnicas restrictivas:
- gastroplastia vertical en banda
- gastroplastia vertical anillada
- bandeleta gstrica hinchable
- gastroplastia vertical reforzada
- gastroplastia
- gastroplastia vertical sin anilla
2. Tcnicas malabsortivas:
- by-pass yeyunoileal
3. Tcnicas mixtas:
- by-pass gstrico
- derivacin biliopancretica (Scopinaro, Marceau, Larrad)
Figura 2. Bandeleta gstrica hinchable
1
2
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en crear una pequea cmara gstrica, a la que se
conecta la parte distal del yeyuno, y una yeyuno-
yeyunostoma a 50-150 cm de la unin gastroyeyunal.
En la mayora de los casos se consigue una disminu-
cin del 60-70% del exceso de peso
14
. Los efectos
secundarios ms importantes son los vmitos y el d-
ficit de vitamina B12 con una mortalidad quirrgica
del 0-1,5%
15
.
Derivacin biliopancretica (Figura 4): el componente
malabsortivo es mayor. Consiste en una gastrectoma
con anastomosis gastrointestinal en Y de Roux y una
derivacin biliodigestiva formando un canal alimentario
comn a 50-75 cm de la vlvula ileocecal. En una
serie de ms de 2000 pacientes intervenidos se obser-
v una media de prdida del 75% del exceso de peso
con una mortalidad quirrgica del 0,5%
16
. En la serie
de Larrad se observaron resultados similares, en cuan-
to a prdida de peso, sin aparicin de malnutricin cal-
rica en ninguno de los operados a los 5 aos
17
. De todas
formas se trata de una tcnica complicada para aquellos
grupos que carezcan de experiencia suficiente.
Cruce duodenal: es semejante a la descrita por Scopi-
naro excepto en que sustituye la gastrectoma distal
por la longitudinal, mantiene la inervacin gstrica y la
funcin pilrica ntegra, conservando las mismas dis-
tancias del canal alimentario y aumentando el canal
comn.
Actualmente tanto el by-pass gstrico como la derivacin
biliopancretica y la bandeleta hinchable se desarrollan me-
diante abordaje laparoscpico.
En 1999 la Sociedad Americana de Ciruga Baritrica co-
munic la frecuencia de las distintas tcnicas quirrgicas (Ta-
bla 4). La tcnica ms empleada fue el by-pass gstrico (70%)
seguido de la derivacin biliopancretica (12%)
6
.
Resultados
El objetivo de la ciruga baritrica es la prdida y el man-
tenimiento de al menos el 50% del exceso de peso
18
. Ms
importante que el nmero absoluto de kilogramos perdidos es
la mejora de las comorbilidades asociadas al sobrepeso. En
1991 el consenso del NIH comunic que las prdidas de peso
se estabilizan, en general, a los 18-24 meses de la ciruga. Es
frecuente la recuperacin de algo de peso a los 2-5 aos
19
. Un
metaanlisis sobre la prdida de peso tras ciruga baritrica
demostr una reduccin en el ndice de masa corporal a los 12
meses de 16,4 kg/m
2
frente a un descenso de 13,3 kg/m
2
a
largo plazo
20
.
El porcentaje de xitos con las gastroplastias depende en
gran medida del buen seguimiento del enfermo de unos hbitos
de alimentacin adecuados que no lo transformen en consumi-
dor de dulces, alcohol, etc. Segn algunas series el porcentaje
de xitos se sita en torno al 55-65% aunque son series anti-
guas
21
.
La prdida de peso tras bypass gstrico es del 65-80% del
exceso de peso a los 12-18 meses de la intervencin. A los 5
aos, la media del exceso de peso perdido es de 50-60%
2
. La
incidencia de una prdida inadecuada de peso con esta tcnica
es del 20-25%
11
.
La derivacin biliopancretica est diseada para obesida-
des extremas (IMC >50 y >225% del peso ideal). Se consigue
una prdida de peso importante con riesgo de dficit nutricionales
que habr que vigilar de por vida
22
.
La prdida de peso conlleva mejora de las comorbilidades
asociadas a la obesidad. Los porcentajes de curacin a los dos
aos son: 85% en diabetes, 66% en hipertensin, 85% en
dislipemia, 40% apnea del sueo
11
. La medicacin de estas
patologas deber ser revisada para ajustar la dosis segn la
evolucin.
Tabla 4. Frecuencia de las distintas tcnicas quirrgicas
By-pass gstrico 70%
Derivacin biliopancretica 12%
Gastroplastia vertical en banda 7%
Bandeleta gstrica 5%
Gastroplastia anillada 4%
Ciruga laparoscpica 3%
Figura 3. By-pass gstrico
Figura 4. Derivacin biliopancretica
4
3
112
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Complicaciones postquirrgicas
La aparicin de complicaciones depende del tipo de inter-
vencin y de la experiencia del equipo quirrgico. Globalmente
podemos decir que hasta un 20% de los enfermos presentan
algn tipo de complicacin.
Centrndonos en las gastroplastias y en las derivaciones
biliopancreticas, que son las tcnicas ms comnmente reali-
zadas, podemos decir que la mortalidad se suele situar en torno
al 1-2%. La causa ms frecuente de muerte es la peritonitis
que ocurre en 1,2% de las cirugas abiertas y en el 3% de las
realizadas por laparoscopia
23
. La trombosis venosa profunda y el
tromboembolismo pulmonar son la segunda causa de muerte
con una incidencia del 2%
23
. Aquellos pacientes con una pre-
sin venosa central >40 mmHg pueden ser considerados can-
didatos para la colocacin profilctica de un filtro en la vena
cava en el mismo acto quirrgico.
Las complicaciones tcnicas ms frecuentes de la gastro-
plastia son el fallo de la sutura con posible necesidad de reinter-
vencin
24
, casi siempre por disgresiones dietticas del enfermo.
Si la ingesta es excesiva los vmitos sern frecuentes. En la
derivacin biliopancretica la complicacin ms grave es la
obstruccin intestinal del asa biliopancretica que puede pasar
desapercibida hasta producirse una pancreatitis aguda. Tam-
bin podemos encontrar lceras en la neoboca.
Metablicamente, con todas estas tcnicas aparece
ferropenia y anemia, dficit de distintos oligoelementos (zinc,
calcio) y vitaminas tanto lipo como hidrosolubles. Si no se rea-
liza colecistectoma el riesgo de litiasis biliar, asociado a la
prdida de peso, es alto.
Es frecuente la aparicin de diarreas, que tienen que ver
con el control diettico que siga en enfermo en el postoperatorio.
De todas formas es habitual que aumente el ritmo intestinal
sobre todo en las tcnicas malabsortivas.
Seguimiento postoperatorio
La labor del equipo responsable no termina tras la inter-
vencin quirrgica y el alta hospitalaria. A partir de ese mo-
mento empieza una nueva tarea de la que depender en gran
medida el xito o fracaso de lo realizado anteriormente. Es
difcil predecir que pacientes desarrollaran complicaciones
postoperatorias. Para evitarlas es fundamental que el paciente
comprenda la naturaleza de la intervencin y las posibles com-
plicaciones y valorar la motivacin del paciente y los factores
de riesgo psicosocial. Las causas del fracaso postoperatorio son
principalmente cinco: desconocimiento del paciente, desmo-
tivacin , complicaciones anatmicas, problemas fisiolgicos
gastrointestinales y sntomas asociados a la prdida de peso
25
.
La dieta que se debe realizar en el postoperatorio puede
ser determinante para el xito de la ciruga, sobre todo de las
tcnicas restrictivas. El paciente deber seguir inicialmente una
dieta lquida durante dos o cuatro semanas que permita la cica-
trizacin de las suturas y una readaptacin digestiva progresiva.
Se irn introduciendo alimentos en los meses siguientes, de
forma paulatina, en pequeas cantidades, comiendo muy des-
pacio, fraccionando las ingestas y separando los lquidos de
forma que evitemos los vmitos por plenitud gstrica y las diarreas
por aceleracin del trnsito. Las protenas, 60 gr/d aproximada-
mente, deben tomarse despus de las grasas y de los hidratos
de carbono. El pescado es generalmente bien tolerado y pasa-
rn meses hasta que el paciente tolere las carnes rojas.
La esteatorrea es frecuente en los que se ha realizado una
derivacin biliopancretica debido a la malabsorcin intestinal.
El dolor abdominal y la flatulencia puede disminuir evitando
comidas grasas y con mucha fibra y con el uso de metronidazol.
Debemos conseguir una alimentacin casi totalmente nor-
mal antes de los seis meses de la ciruga. Adems de los nue-
vos hbitos alimentarios que debe adquirir es importante fo-
mentar el ejercicio fsico para preservar la masa magra.
Se debern realizar controles analticos rutinarios para
detectar posibles dficit nutricionales sobre todo en las tcni-
cas mixtas y en las malabsortivas. En la mayora de los casos se
debern dar suplementos de hierro, vitamina B12, calcio y vi-
tamina D pero tambin pueden ser necesarios otros oligoele-
mentos como cinc y magnesio
26
. La intolerancia alimentaria
ms frecuente tras la ciruga baratrica es la intolerancia a la
lactosa.
Conclusiones
Actualmente la ciruga baritrica es el tratamiento ms
eficaz para la obesidad mrbida y sus comorbilidades
27
. La pr-
dida importante de peso es posible con las distintas tcnicas
que hoy se realizan y los mejores resultados depende de que el
paciente est bien informado de la tcnica y de los riesgos que
implica y que el seguimiento, de por vida, se lleve a cabo por un
equipo especializado.
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