COCCIDIOIDOMICOSIS

Neumona
Oscar Ramiro Guerra Gallegos
Abel Chvez Maldonado


Baja California, Sonora,
Chihuahua, Coahuila, Nuevo Len,
Tamaulipas, y parte de Durango,
Zacatecas y San Luis Potos.
Clima y vegetacin desrticos del
Continente Americano, (sales, pH
alcalino).
Sur de Estados Unidos y norte de
Mxico.
Factores de riesgo:
Exposicin al sujeto a contacto
con polvo contaminado.
CFE Samalayuca.
El personal militar.
Embarazadas.
Concentraciones de estrgenos
favorecen la reproduccin.
Trabajadores de la
construccin.
Vctimas de terremotos.
No trasmite de humano a
humano.
Virulencia se debe a la
cantidad ms que al
volumen del inculo.
Expectoracin
transportara endosporas
y esfrulas y no
artroconidias (formas
infectantes).

El ciclo vital del hongo en relacin con los ciclos
de lluvia:
Aumentan despus de lluvia.
Sigue sequa.
Desecan sus hifas fcilmente hasta que se fragmentan
(artroconidias).
Dispersan.
Inhaladas por los huspedes.
Inicia su ciclo parasitario.
Individuos de cualquier edad
Nios y ancianos, pronstico desfavorable.
Los varones son ms susceptibles.
Mayor tendencia a la diseminacin.
Mismo comportamiento en nios.
Inmunodeprimidos.
Etiopatogenia
60% Infecciones asintomticas
40% Sintomticas
40% Recuperacin total
10% Ndulo o cavidad residual
10% Diseminada
Reaccin inmunitaria
Complemento
Citocinas
Hipersensibilidad
Glucoprotena de la pared
(SOWgp) en las endosporas.
Reconocimiento inmunitario.
Metaloproteinasa (MEP1) que
digiere la glucoprotena, para
evitar reconocimiento.
Amoniaco producido por ureasa
de las esfrulas durante el ciclo
parsito de Coccidioides
posadasii contribuye a la
exacerbacin de la infeccin.
Transformacin en una esfrula
madura llena de endosporas a
punto de eclosionar, transcurren
120 horas.
12 a 24 horas despus se rompe
y libera endosporas en los tejidos
circundantes.


C. immitis.
Profundidad entre 5 y 30
cm (agujeros de
madrigueras de roedores
o reptiles).
Artroconidios, se alojan
en los alvolos
pulmonares.
Polimorfonucleares y
macrfagos.
Escasa capacidad de
respuesta celular sufren
formas diseminadas de la
enfermedad.
Clnica
Incubacin 1-4 semanas
Primaria pulmonar
Leve: Simula gripe
Grave: Neumona, derrame pleural, afectacin miliar,
hiperpirexia, dolor retroesternal, tos seca/productiva con
hemoptisis/herrumbroso/blanquecino
Primaria Cutnea: Muy rara. Cara, brazos, piernas.
Chancro nodular ulcerado/verrugoso + adenopata
Secundaria Cutnea: Diseminacin local
Generan cavitacin/coccidioidoma
Forma diseminada
Meninges (25%):
Meningitis, meningoencefalitis, meningomielitis
Destruccin agresiva del parnquima cerebral.
Cefalea intensa, fiebre, sntomas neuropsiquitricos
Hidrocefalia, tetrapleja, parapleja.
Piel
Gramulomatosas
Ulceradas
Verrugosas
Vegetantes
Diseminacin hematgena: Cabeza, cuello, trax

Forma diseminada
Locus minoris resistentiae: Hongo en lugares de
traumatismo
Fungemia: Muy rara. VIH, embarazo, transplantes
Sitios de diseminacin: ganglios, bazo, hgado, pulmones


Estudio Micolgico
Estudio directo de esputo, exudado, lavado gstrico
Lugol/KOH
Esfrulas 10-80m de pared doble
Cultivo
Medio Saboraud, temperatura ambiente, 10-12 das
formacin algodonosa
Cubrir con agua antes de los 10 das para evitar
diseminacin de esporas
Microscopa
Artrosporas rectangulares 2x4x6m
Artroclamidosporas
Datos Histopatolgicos
Intradermorreaccin con coccidioidina / esferulina
Precipitacin en tubo de IgM: Primera semana luego de
aparicin de sntomas. Persiste algunas semanas
Precipitacin de IgG: Meses luego de los sntomas.
Persiste a ttulos bajos por aos. Ttulos altos y rpidos
= mal pronstico
Datos Histopatolgicos
Lectina ligada a manosa: Alta en infeccin asintomtica

Meningitis: LCR turbio, pleoctico, poca glucosa y mucha
protena

Radiografa
Afectacin ms comn en lbulos inferiores
Cavitacin, consolidacin, adenopata, derrame pleural,
ndulos
Signos presentes en 75% de cuadros de enfermedad aguda
sintomtica
Broncoscopa fibra ptica
Datos Histopatolgicos
Lesin sea
Ms comn en esqueleto axial
Osteomielitis craneal/vertebral, periostitis, procesos lticos
Centellografa, TAC, RM
Cuadro Clnico
En Mxico la forma clnica ms
frecuente es la pulmonar.
60% tienen pocos o ningn
sntoma respiratorio.
40% en forma sintomtica;
sndrome pulmonar subagudo de
alivio espontneo.
La enfermedad aguda o
subaguda.
Neumona adquirida en la
comunidad que se confunde con
una neumona bacteriana.
Demostracin de infeccin es la
conversin de la prueba cutnea
con coccidioidina o esferulina.

Sntomas comienzan de 7 a 21
das despus.
Fiebre.
Tos.
Malestar general.
Cefalea.
Mialgias.
Disfagia.
Fiebre del valle de San Joaqun (zona
hiperendmica del sur de California).
Tos (74%).
Fiebre (56%).
Diaforesis nocturna (35%).
Dolor pleurtico (33%).
Escalofros (28%).
Disnea (27%).
Artralgia (13%).
Mialgias (12%).
Prdida de peso (21%).
Erupcin cutnea (14%).
Simulan TBC.
Nios tienen un porcentaje muy alto de mortalidad.
Problema aumenta con inmunosupresin o inmunodeficiencia.
Generalmente menos de tres
semanas.
Manifestaciones transitorias de la
piel:
Eritema nodoso o eritema multiforme, 10 a
50%.
5% tiene enfermedad pulmonar
residual asintomtica.
Ndulos o cavidades de paredes delgadas.
Reactivarse despus de varios aos.
Neumona persistente.
Tos.
Hemoptisis.
Fiebre.
Rx revela infiltrados extensos.
Formas rpidamente progresivas:
Las lesiones se incrementan en lapsos
cortos.

Coccidioidomicosis crnica
persistente.
Cavernas de paredes delgadas.
Puede ser asintomtica.
Hemoptisis.
Crecimiento progresivo.
Rotura de la lesin hacia la cavidad
pleural.

Diagnstico
Hallazgos en Rx de trax, MRI, o TAC, no confirman el diagnstico
clnico.
Identificacin del hongo mediante cultivo, muestras de tejidos o
fluidos.
El hongo crece en tres o cuatro das, en casi todos los medios de cultivo.
Identificacin definitiva con PCR.
IgM Coccidioides en 75% de los pacientes en la primoinfeccin.
IgG.
Aparece despus.
Elevada por ms tiempo.
Ttulos superiores a 1:32 indican enfermedad diseminada.
Diagnstico Diferencial
Sntomas Respiratorios: resfriado,
bronquitis, neumona, tuberculosis,
paracoccidioidomicosis, Hystoplasmosis.
Coccidioidoma: Neoplasia
Piel/hueso: Micobacterias, esporotricosis,
micetoma, Leishmania, Blastomyces,
tularemia, sfilis
Esfrulas: Cryptococcus, Candida,
Rhinosporidium, Blastomyces
Tratamiento
Benignos: Reposo y tratamiento sintomtico
Sntomas pulmonares localizados: lobectoma, reseccin local
Grave: Anfotericina B
IV, 0.5-1mg/kg/da. Mximo 1-3 gr/mes.
5mg/500 mL SG5% 4-6hr. Incrementar 5mg x vez segn funcin
renal
1mg/5mL LCR va intratecal
Embarazo: Anfotericina B
Miconazol, Ketoconazol
Triazlicos: Itraconazol, Fluconazol
Prevencin
Reducir viajes a zonas endmicas
Control del polvo
Aspersin de fungicidas
Paciente masculino de 34 aos con diabetes
mellitus II, tratado con hipoglucemiantes
orales. Ingres al hospital con diagnstico
de neumona persistente con tos y
hemoptisis. En la radiografa de trax se
observ una opacidad redonda sin
broncograma areo, de lmites mal
definidos, localizada en el lbulo inferior
derecho. El paciente fue sometido a una
broncoscopia para obtener secreciones, de
las cuales se realiz cultivo en Sabouraud
en el que creci Coccidioides immitis.
Se practic una puncin transtorcica
guiada por tomografa computada; el
material recolectado fue estudiado Con
tcnica de digestin con KOH al 10% y se
encontraron esfrulas con endosporas. El
enfermo fue tratado con fluconazol 400
mg/da por un lapso de 12 meses, hasta
que desaparecieron sus sntomas, al cabo
del cual la radiografa del trax mostr solo
una banda cicatricial en el lbulo inferior
derecho.

Paciente masculino de 42 aos.
Ingres a su clnica de adscripcin
con un hidroneumotrax derecho que
fue manejado con sonda pleural; al
no resolverse el caso, fue trasladado
al hospital donde se someti a
estudio clnico completo.
La radiografa de trax mostr uderrame
pleural en casi todo el campo pulmonar en
el que se destaca un nivel hidroareo.
En la puncin pleural se obtuvo lquido
purulento que se envi a anlisis
microbiolgico. En el estudio directo con
KOH se encontraron abundantes esfrulas
de Coccidiodes immitis, mientras que en el
cultivo en Sabouraud se observ
crecimiento del hongo.
Se administr anfotericina B a una dosis de
500 mg y despus se practic una
decorticacin pulmonar, sin abandonar el
medicamento a la misma dosis. Al egresar
del hospital se inici la administracin de
fluconazol por un periodo de un ao, al
cabo del cual se consider curado.
En la radiografa de control del trax se
apreci desaparicin del proceso pleural y
una paquipleuritis que reduce
discretamente el volumen pulmonar
derecho