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Recientes publicaciones sustentan evidencia en relacin al rol protagnico que

el rin tendra en la gnesis de la hipertensin arterial, las cuales


discutiremos a continuacin. Se ha postulado que existira un grupo de
pacientes hipertensos denominados "No Moduladores" incapaces de mantener
el balance de sodio en condiciones normales de presin arterial y en quienes el
balance glomrulo tubular estara recalibrado de manera negativa debido a una
desadaptacin filogentica del AJG, lo que les impedira mantener una
adecuada natriuresis con relacin a las cifras de presin arterial. Esta hiptesis
recibe confirmacin experimental a partir de la observacin hecha en ratas
espontneamente hipertensas, las cuales al ser comparadas con las
normotensas mostraron que frente a una misma oferta de sodio y cloro a la
MD las hipertensas contraen prematuramente la arteriola aferente
disminuyendo significativamente tanto el flujo plasmtico como la filtracin
glomerular y en consecuencia la excrecin de sodio
40-43
. Estudios posteriores
han demostrado que en este grupo existe la incapacidad de suprimir
totalmente la generacin de AII en respuesta a una sobrecarga de Sodio lo que
se traduce en un balance inadecuado entre la ingesta y la excreta de este ion
conduciendo a la retencin de sodio, hipervolemia y posteriormente a
hipertensin arterial. Una vez establecidas cifras tensionales mayores la
excrecin de sodio se incrementa alcanzando el ansiado balance pero al costo
de elevar la presin arterial sistmica
http://www.clinicalascondes.com/area_academica/Revista_Medica_Abril_2005/
articulo_012.htm

Rol del rin en la hipertensin arterial esencial

En los ltimos aos numerosos estudios han barajado distintas hiptesis para establecer el papel
del rin en el desarrollo de hipertensin arterial esencial. Un gran avance para la comprensin de
este fenmeno lo estableci Guyton y colaboradores, quienes postularon un defecto patolgico
renal que impide la eliminacin de todo el sodio ingerido (3). Para lograrla, debe aumentar la
presin arterial con el fin de incrementar la presin de filtracin en los glomrulos y de esta
manera, aumentar la carga filtrada y eliminacin urinaria de sodio. Si bien hay pruebas bien
consistentes de este mecanismo, las causas del defecto patolgico renal no han sido bien
establecidas. Sin embargo, existen algunas evidencias que apuntan a estas causas, las ms
relevantes son las siguientes:

Disminucin del nmero de nefronas: El mecanismo de hipertensin se basa en la hiptesis
de la hiperfiltracin publicada el ao 1982 por Brenner, Meyer y Hostetter (4). Esta postula
cambios hemodinmicos glomerulares en respuesta a la prdida de nefronas y establece el rol
protagnico de angiotensina II en ellos. Al disminuir el nmero de nefronas, se produce un
aumento de la filtracin glomerular en cada una de las remanentes, para mantener la filtracin
glomerular global y la carga filtrada total de sodio. Este efecto se debe a un aumento local de
angiotensina 11, la que determina vasoconstriccin eferente, aumento de la presin
intraglomerular e hipertensin. El aumento de la presin intraglomerular fomenta el trfico de
protenas a travs del glomrulo y del tbulo proximal, contribuyendo al desarrollo de esclerosis
glomerular y fibrosis tbulointersticial.
Fuera de los efectos hemodinmicos descritos, la angiotensina 11 modula el crecimiento celular
renal y su aumento contribuye al desarrollo de glomeruloesclerosis y fibrosis tbulointersticial. El
efecto profibrtico ha sido demostrado en numerosos estudios: activa a los fibroblastos
aumentando la sntesis de protenas de la matriz extracelular en el intersticio renal, activa las
clulas mononucleares y citoquinas proinflamatorias, aumenta la expresin del gen y la sntesis
de TGF-beta (transforming growth factor), el que promueve la sntesis de colgeno tipo IV y de
CTGF (connective tissue growth factor). Estos dos factores de crecimiento promueven la fibrosis
intersticial renal, y son claves en el deterioro progresivo de la funcin renal (5,6). A travs de la
mayor liberacin de TGF-beta tambin se estimula la sntesis de matriz mesangial, favoreciendo
la esclerosis glomerular. Adems, estimula la produccin de endotelina I y disminuye la sntesis
de xido ntrico potenciando su efecto vasoconstrictor. La hipertensin a la vez, determina
esclerosis arteriolar aferente con isquemia tubular, inflamacin intersticial y liberacin de
angiotensina II, aumentando el deterioro funcional y la fibrosis renal (7). Esta teora se sustenta
en varias observaciones clnicas importantes. La hipertensin en la edad adulta se relaciona en
algunos casos con bajo peso al nacer, lo que a la vez, traduce un desarrollo fetal renal
incompleto con disminucin del nmero de nefronas. La hipertensin se desarrolla
frecuentemente en individuos de mayor edad, en los que se ha producido disfuncin endotelial
con disminucin del nmero de nefronas. Por ltimo, en un estudio pareado de autopsia de
hipertensos esenciales jvenes y un grupo control fallecidos en accidentes, se demostr una
reduccin mayor al 50% del nmero de glomrulos en los hipertensos (8).

Aumento de la reabsorcin tubular de sodio:
La resistencia a la insulina, caracterstica del sndrome metablico, se asocia a un aumento de la
reabsorcin tubular de sodio, determinando una expansin de volumen extracelular que es
compensada con hiperfiltracin glomerular, desencadenndose la cascada de eventos
fisiopatolgicos enunciados anteriormente. En estos pacientes hay un dficit de factores
natriurticos como del pptido intestinal GLP-1 (glucagon like peptide), el cual disminuye la
reabsorcin tubular proximal de sodio (9). En diabticos tambin se ha demostrado un aumento
de la reabsorcin proximal de sodio acoplada a la mayor reabsorcin de glucosa con
hiperfiltracin compensatoria.

Disfuncin endotelial e injuria renal:
Esta hiptesis postula el desarrollo de hipertensin a consecuencia de lesiones endoteliales,
seguidas de estrechamiento esclertico de las arteriolas aferentes, isquemia tubular y fibrosis
intersticial renal. La disfuncin endotelial se debe a diferentes injurias aisladas o en combinacin
como la hiperuricemia (7), envejecimiento, uso de tabaco, hiperlipidemia, dieta pobre en potasio,
abuso de analgsicos y aumento del tono simptico, documentado en 40% de hipertensos grado
1 (10), por estimulacin directa del sistema renina-angiotensina con algunos medicamentos
inmunosupresores de uso frecuente en trasplantes de rganos (ciclosporina A, tacrolimus) (11).
Las lesiones estenosantes de las pequeas arterias producen vasoconstriccin renal, isquemia,
aumento de angiotensina II, disminucin de xido ntrico y fibrosis intersticial todo lo cual reduce
la capacidad renal de excrecin de sodio con expansin del volumen extracelular y cifras ms
altas de presin para eliminar el exceso de sodio y agua.
En general, como se establece en este corto resumen, la participacin del rin en la
hipertensin es mltiple y generalmente hay asociacin de factores desencadenantes como lo
han establecido recientemente Johnson y colaboradores, para quienes la combinacin
hiperuricemia y disminucin del nmero de nefronas sera determinante (7). Quizs el avance
ms importante de los ltimos aos es el reconocimiento de las acciones profibrticas de
angiotensina II y del aumento de la filtracin de protenas, lo que ha abierto el camino a un
tratamiento especfico de la hipertensin con proteinuria y nefropata mediante la prescripcin de
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (TECA) o bloqueadores de los
receptores de angiotensina (ARA).
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/cardiologia/v23_n3/ri%C3%B1on_hipertension_arte.htm
Mecanismos
http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v23n2/v23n2a06