NORMAS PARA LA REDACCIN DE CASOS CLNICOS

Gualberto Buela-Casal y Juan Carlos Sierra

(Universidad de Granada, Espaa)
1 Los autores agradeen los o!entarios sobre este traba"o reali#ados por
$aulo %a&ado, 'sar Gon(alves, %arino $)re#, Enri*ue Cervantes y Guill)n
+ei,as *ue &an ontribuido de -or!a onsiderable a la !e"ora de la versi.n
/nal de estas nor!as0
1 Correspondenia2 +aultad de $siolog3a0 Universidad de Granada0
14561 Granada (Espaa)0 E-!ail2 gbuela7ugr0es
8ESU%E90 En este art3ulo se &ae una propuesta de las nor!as *ue se
pueden seguir para la redai.n de un aso l3nio dentro del onte,to de la
evaluai.n y trata!iento psiol.gio en el !odelo ognitivo ondutual0 Se
proponen doe apartados *ue per!iten una !e"or desripi.n y
o!prensi.n del aso2 resu!en, identi/ai.n del paiente, an:lisis del
!otivo de la onsulta, &istoria del proble!a, establei!iento de las !etas
del trata!iento, an:lisis y desripi.n de las ondutas proble!a, estudio
de los ob"etivos terap)utios, selei.n del trata!iento !:s adeuado,
selei.n y apliai.n de las t)nias de evaluai.n y an:lisis de los
resultados obtenidos en esta -ase, apliai.n del trata!iento, evaluai.n de
la e/aia del trata!iento, segui!iento y observaiones de ual*uier tipo
*ue ayuden a la desripi.n del aso0
$;L;B8;S CL;<E0 9or!as de redai.n de asos l3nios0 Estudios de asos0
=ntrodui.n
Los autores disponen &abitual!ente de una gran variedad de nor!as para
la publiai.n de traba"os ient3/os, bien sean investigaiones b:sias o
apliadas0 Sin e!bargo, las nor!as onvenionales no tienen en uenta los
asos l3nios0 >e &e&o, los psi.logos l3nios *ue intentan publiar
estudios de asos se enuentran on la di/ultad aadida de lo *ue supone
publiar en una revista ient3/a on la ausenia de nor!as espe3/as para
este tipo de publiaiones0 ?ui#: esta sea una de las ra#ones *ue
ontribuya a *ue los psi.logos l3nios sean retientes a publiar asos0
Este !is!o proble!a se enuentran los revisores de las revistas, *uienes
reiben unas nor!as por parte de la direi.n de la revista *ue di-3il!ente
se pueden adaptar a la evaluai.n de los asos l3nios o estudios de asos0
Los estudios de asos son una de las !etodolog3as utili#adas en la
investigai.n en $siolog3a (v)ase %ontero y Le.n, 1551), y sin duda, una
de las !:s @tiles desde el punto de vista apliado, pues per!ite *ue los
l3nios puedan trans!itir sus e,perienias de una -or!a siste!:tia, y *ue
otros psi.logos puedan entenderlas y disutirlas, lo *ue sin duda
ontribuye al aera!iento entre teor3a y pr:tia de la psiolog3a l3nia0
Los investigadores de la psiolog3a l3nia neesitan onoer las
e,perienias de los psi.logos l3nios pro-esionales y estos neesitan las
diretries de los investigadores para plani/ar su atividad pro-esional y
o!uniarla en t)r!inos est:ndares para *ue sea o!prensible en la
o!unidad pro-esional0 La ausenia de unas nor!as espe3/as para la
redai.n de estudios de asos *ui#: sea una de las ausas *ue e,plian la
!3ni!a partiipai.n de psi.logos l3nios pro-esionales en las
publiaiones de estudios de asos0 'tra ra#.n i!portante es la ausenia en
!u&as revistas de psiolog3a apliada de una sei.n de Aestudios de
asosB0
Este art3ulo pretende paliar las de/ienias o!entadas anterior!ente,
para lo ual se o-reen unas nor!as o diretries
para la redai.n de los estudios de asos0 ;un*ue las nor!as *ue se
proponen se a"ustan pre-erente!ente al proeso *ue se sigue en las
interveniones psiol.gias en el modelo cognitivo conductual (Buela-
Casal, <erdugo y Sierra, 1CC6D Godoy, 1CCE), en !ayor o !enor !edida
pueden ser @tiles a otros !odelos de interveni.n psiol.gia0 Es evidente
*ue no todos los asos l3nios pueden a"ustarse /el!ente al es*ue!a a*u3
propuestoD sin e!bargo, el &e&o de seguir estas nor!as en la !edida de lo
posible sin duda ontribuye a una !e"or e,posii.n y o!prensi.n del aso0
9or!as a seguir en la redai.n de los estudios de asos en psiolog3a
l3nia
; ontinuai.n se &ae una propuesta de los pasos *ue se deben seguir
para la redai.n de los estudios de asos0 ;de!:s de una desripi.n de
ada -ase se reo!ienda una bibliogra-3a espe3/a *ue sirve de onsulta o
asesora!iento para una !e"or apliai.n de estas nor!as0 La Fabla 1
!uestra estas -ases0
F;BL; 10 $asos a seguir en la redai.n de un aso l3nio0
----------------------------------------------------------------
- F3tulo del aso
- $si.logo
- Centro
- 8esu!en
- =denti/ai.n del paiente
- ;n:lisis del !otivo de la onsulta
- Gistoria del proble!a
- ;n:lisis y desripi.n de las ondutas proble!a
- Establei!iento de las !etas del trata!iento
- Estudio de los ob"etivos terap)utios
- Selei.n del trata!iento !:s adeuado
- Selei.n y apliai.n de las t)nias de evaluai.n y resultados obtenidos
en esta -ase
- ;pliai.n del trata!iento
- Evaluai.n de la e/aia del trata!iento
- Segui!iento2 espei/ar si se reali#. y en *u) periodos
- 'bservaiones
----------------------------------------------------------------
8esu!en
>e -or!a resu!ida se presenta el aso on los datos de la evaluai.n,
selei.n del trata!iento, tipo de trata!iento, n@!ero de sesiones,
resultados obtenidos, segui!iento, et0 Este resu!en debe tener entre 155-
1H5 palabras0 En el resu!en es neesario ade!:s &aer e,pl3ito *ue se
trata de un estudio de aso seg@n la lasi/ai.n propuesta por %ontero y
Le.n (1551)0
=denti/ai.n del paiente
>ebe indiarse la edad, se,o, estado ivil, &i"os, pro-esi.n, nivel de estudios,
nivel soioulturalIeon.!io, proedenia geogr:/a, as3 o!o ual*uier
otro aspeto de inter)s *ue ayude a entender las arater3stias de la
persona0 Se puede inluir ade!:s un genogra!a de la -a!ilia en el *ue se
india on *uien vive ada !ie!bro, pues el onte,to interaional o
soia-etivo (-a!iliar) en el *ue ourre el proble!a puede ser !uy
relevante0
;n:lisis del !otivo de la onsulta
;*u3 se desribe el proble!a *ue plantea el paiente y lo *ue interpreta el
psi.logo0 En oasiones el paiente no sabe !uy bien ual es el proble!a0
En esta -ase se reoge in-or!ai.n aera de anteedentes relevantes del
proble!a y sobre la sinto!atolog3a desrita por el paiente a nivel
ognitivo, /siol.gio y !otor (para !:s in-or!ai.n v)ase Bru& y %eyer,
1CCE)0 9o obstante, no s.lo &ay *ue entrarse en el proble!a, pues
ta!bi)n es i!portante anali#ar la de!anda del paiente y la resistenia al
a!bio (+ei,as, S:n&e#, Laso y G.!e#-Jarabo, 1551)0
Gistoria del proble!a
Se debe detallar el origen del proble!a, uando se inii. y en *ue
irunstanias, o!o evoluion. y uando y por*u) o!en#. a ser
desadaptativo para el paiente0 $ara una !e"or o!prensi.n de la situai.n
ta!bi)n es i!portante la &istoria de la persona, pues algunos
aontei!ientos vividos, tales o!o situaiones -a!iliares (divorio,
adopiones, e!igrai.n, en-er!edades, proble!as anteriores y su
trata!iento, abusos, et0) pueden ayudar a o!prender no s.lo el proble!a
sino a la persona0 La &istoria del proble!a debe entrase !:s en la
Asituai.n proble!:tiaB *ue en el proble!a onreto0 Es i!portante una
desripi.n a!plia y global de toda la situai.n, ya *ue es poo -reuente
*ue el proble!a sea !uy espe3/o0
;n:lisis y desripi.n de las ondutas proble!a
Se de/nen de -or!a operativa las ondutas proble!a y las variables
relaionadas2 otras ondutas, variables biol.gias, a!bientales (-3sias y
soiales)0 ;de!:s, debe espei/arse si se trata de eli!inar o dis!inuir,
i!plantar o inre!entar una o !:s ondutas (Buela-Casal et al0, 1CC6)0
Establei!iento de las !etas del trata!iento Se trata de estableer !etas
l3nia!ente relevantes, *ue deben ser negoiadas on el paiente,
teniendo en uenta *ue se onsidera un o!porta!iento adaptativo y on
los propios planes, ob"etivos y proyetos vitales del paiente0 Esto debe
estar en -uni.n del a!biente en el *ue interat@a el paiente, pues un
o!porta!iento puede ser !:s o !enos adaptativo en -uni.n de ada
su"eto y del a!biente en el *ue interat@a (para !:s in-or!ai.n v)ase
Godoy, 1CCE)0 ;de!:s del nivel de adaptai.n, deben tenerse en uenta los
bene/ios diretos e indiretos *ue de alguna !anera !antienen di&as
ondutas y la neesidad de !odi/arlas0
Estudio de los ob"etivos terap)utios
;*u3 &ay *ue desribir uales son las ondutas ob"eto de interveni.n,
di-ereni:ndolas de las ondutas !eta (las *ue se pretenden a!biar,
eli!inar o i!plantar)0 $ara alan#ar las !etas de trata!iento es neesario
intervenir sobre las ondutas ob"eto (Buela-Casal et al0, 1CC6)0 Feniendo en
uenta *ue en la realidad no &ay linealidad en la ai.n, se deber3a poder
e,pliar las variables tanto a nivel de arater3stias o!o de repertorios o
ondiiones, de !anera *ue el ob"etivo terap)utio, *ue en s3 es di-3il de
estableer, pueda ser !e"or espei/ado en -uni.n de riterios de logro en
relai.n a lo *ue el paiente neesita, desea o puede0 Esto plantea el
prinipio de realidad, *ue por supuesto ondiiona todo el !)todo de
apliai.n e inJuye en el rigor !etodol.gio0
Selei.n de los trata!ientos !:s adeuados
Espei/ar *ue tipo de trata!iento se onsidera !:s adeuado para el aso
en onreto y en -uni.n de *ue se &a seleionado2
- Estrategia de onduta lave0 Se trata de intervenir sobre una onduta
!uy relaionada on la onduta proble!a, y ello &asta tal punto *ue
!odi/ando la onduta lave se !odi/a la onduta proble!a (Buela-
Casal et al0, 1CC6)0 $uede ser @til y preiso para ierto tipo de proble!:tia
o ierto tipo de interveni.n0 Su apliai.n depender: de la situai.n
proble!:tia y de las ondiiones individuales y partiulares de ada aso0
- Selei.n del trata!iento !:s e/a# para ada trastorno0 Esto se
establee en -uni.n de estudios l3nios *ue siguen un protoolo
estandari#ado y riguroso de laboratorio *ue garanti#a la valide# interna0
- Selei.n del trata!iento !:s e-etivo para ada trastorno0 Este puede
estableerse en -uni.n de "uiio de e,pertos o bien por !etaan:lisis de
publiaiones sobre trata!ientos psiol.gios0 En estos se potenia la
valide# e,terna pues se estudia la e-etividad de las t)nias en situaiones
l3nias &abituales y no de laboratorio0 $ara !:s in-or!ai.n sobre los dos
anteriores v)ase Bados, Gar3a y +uste (1551), Beutler (1CC4), E&ebur@a y
Corral (1551), +ern:nde#-Ger!ida y $)re# ;lvare# (1551), Ga!ilton y
>obson (1551), %)nde# (1551), y $)re# ;lvare# y +ern:nde#-Ger!ida
(1551)0
- ;n:lisis -unional0 ;n:lisis de los -atores ausales2 ondutas, variables
soiales, a!bientales y org:nias *ue tienen relai.n y *ue por tanto son
ausa yIo !antienen la onduta proble!a0 El an:lisis -unional debe ser
entendido a*u3 en su sentido !:s a!plio, dando inluso abida a
e,posiiones narrativas sobre las uales puede &aerse un an:lisis
-unional0 9o debe li!itarse al !odelo lineal del an:lisis -unional, pues
ta!bi)n puede onsiderarse un an:lisis ontingenial, en el *ue no s.lo
inJuyen ondutas, onseuenias, et0, sino ta!bi)n repertorios,
o!petenias, et0, o!o ondii.n b:sia para poder e,pliar las
Ara#onesB de los o!porta!ientos0
- %odelo de selei.n di-erenial del trata!iento psiol.gio0
Seleionar el trata!iento !:s adeuado en -uni.n de2 a) las variables
predeter!inantes, )stas se re/eren a las variables relaionadas on el
diagn.stio y otras variables (variables interpersonales, -atores
a!bientales y las e,petativas)D b) el onte,to del trata!ientoD ) la
relai.n paiente-terapeutaD y d) la interveni.n espe3/a (Beutler, 1C4C)0
- 'tros0 Si la selei.n no se reali#. en relai.n a las estrategias anteriores,
e,pliar en -uni.n de *ue se seleion. el trata!iento0
E,pliar ade!:s el !otivo por el *ue se seleiona un deter!inado
proedi!iento2 !e"or onoi!iento de la t)nia por el terapeuta, !enor
oste eon.!io yIo de tie!po, se adapta !e"or al tipo de paiente, et0 En
esta -ase ta!bi)n debe &aerse e,pl3ito on *uien se traba".0 %u&os
proble!as es !e"or traba"arlos inluyendo la -a!ilia o la pare"a en el
trata!iento0 ; vees un trata!iento grupal puede ser el !:s onveniente, u
otros, redes, o!unidad, et0 En !u&os asos es @til traba"ar on las
relaiones para abordar s3nto!as individuales (v)ase por e"e!plo Jones y
;sen, 1555)0
Es neesario alarar *ue puede pareer una inongruenia el &e&o de
seleionar pri!ero el tipo de trata!iento y luego las t)nias de
evaluai.n0 Sin e!bargo, esto es orreto, pues distintos tipos de
trata!iento predeter!inan la evaluai.n, por e"e!plo, no es lo !is!o
disear y apliar una autoobservai.n on una /nalidad de evaluai.n pre-
post de la onduta proble!a *ue una autoobservai.n para plani/ar un
an:lisis -unional0
Selei.n y apliai.n de las t)nias de evaluai.n y an:lisis de los
resultados obtenidos en esta -ase
En -uni.n del tipo y arater3stias de paiente, del proble!a y del tipo de
selei.n del trata!iento se seleionan las t)nias de evaluai.n0 Se
e,ponen los resultados obtenidos y en -uni.n de ello se revisan las -ases
anteriores, pues podr3a ourrir *ue en -uni.n de la evaluai.n se replantee
la in-or!ai.n en una o !:s de las -ases anteriores (para !:s in-or!ai.n
v)ase Buela-Casal, Caballo y Sierra, 1CCED Buela-Casal y Sierra, 1CC6,
1551D Jensen, 1CCE)0
;pliai.n de los trata!ientos
E,pliar en *ue onsist3an las sesiones, n@!ero de sesiones y su
durai.n (es i!portante indiar si el n@!ero de sesiones apliadas de una
t)nia es su/iente para alan#ar el u!bral de e/aia de la t)nia),
o!o se apliaron, di/ultades del segui!iento de la t)nia por el
paiente, et0 Si se apli. !:s de una t)nia e,pliar si se apliaron
seuenial!ente o de -or!a o!binada (para !:s in-or!ai.n v)ase Buela-
Casal y Sierra, 1551D Labrador, E&ebur@a y Beoa, 1555D 'livares y
%)nde#, 1551)0
Evaluai.n de la e/aia yIo e-etividad de los trata!ientos ;*u3 se deben
utili#ar dos riterios para ver si el trata!iento -ue e/a# yIo e-etivo2 a) las
di-erenias on respeto a la l3nea base de las variables !eta, y b) si se
alan#aron las !etas de trata!iento y en aso negativo plantear posibles
e,pliaiones y reo!endaiones a seguir para alan#arlas0 $uede ser @til
inluir un ronogra!a de atuai.n *ue e,pli*ue las :reas traba"adas,
t)nias e!pleadas y la seuenia de las sesiones de traba"o (v)ase
E&ebur@a y Corral, 1551D Gonalves, %a&ado, Sierra y Buela-Casal, 1CCE)0
Segui!iento
Espei/ar si se &a reali#ado y en *ue periodos0 En el aso de
produirse a!bios en el segui!iento, tratar de e,pliar los !otivos
y dar reo!endaiones de o!o proeder0 Se reo!ienda utili#ar
periodos de segui!iento de K, E, C . 11 !eses0 Es evidente *ue los
tie!pos de segui!iento deben adeuarse al proble!a0
'bservaiones
Cual*uiera *ue onsidere i!portante el psi.logo, por e"e!plo, si el
segui!iento de las pautas del progra!a de trata!iento por parte del
paiente -ue adeuado (%ai: y %)nde#, 1CCE)0 Fa!bi)n debe o!entarse
o!o evoluion. el trastorno y el trata!iento on respeto a lo esperado en
-uni.n de lo *ue se plantea en los estudios publiados0 Fa!bi)n es
i!portante espei/ar si se reali#. el Aonsenti!iento in-or!adoB, es deir,
si se le e,pli. al paiente los e-etos, venta"as e inonvenientes *ue tiene
la apliai.n del trata!iento seleionado, las distintas opiones de
trata!iento y si el paiente aept. este tipo de trata!iento y sus e-etos0
+uente2 &ttp2IILLL0aep0esIi"&pIespeial0p&pMespeialNespK