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DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

(Ley Nº 28882, Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria)
Yo,……………………………………………………………………………….., identificado (a) con
DNI Nº …………………………., en pleno eercicio de mi! Derec"o! Ci#dadano! y de conformidad
con lo Di!p#e!to en la Ley Nº 28882 de Simplificación de la Certificación Domiciliaria, en !#
$rt%c#lo &º D'CL$() *$+) +,($-'N.)/ 0#e mi domicilio act#al !e enc#entra #1icado en/
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
(eali2o la pre!ente declaración #rada manife!tando 0#e la información proporcionada e!
3erdadera y a#tori2o la 3erificación de lo declarado. 'n ca!o de fal!edad declaro "a1er inc#rrido
en el delito Contra la 4e 561lica, fal!ificación de Doc#mento!, ($rt%c#lo 728º del Códi9o 5enal, en
concordancia con el $rt%c#lo I: inci!o &.8) ;5rincipio de 5re!#nción de :eracidad< del .%t#lo
5reliminar de la Ley de 5rocedimiento $dmini!trati3o =eneral, Ley Nº 28777.
'n !e>al de conformidad firmo el pre!ente doc#mento.
Lima,…………de……………………..del 2?….
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D.N.I.
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