SOLICITUD DE BECA

FOLIO NO.___________

Apellido Paterno:___________________________________________________________________
Apellido Materno:__________________________________________________________________
Nombre(s):_______________________________________________________________________
Domicilio:_________________________________________________________________________
Ciudad:_________________________________ Municipio:________________________________
Telfono:_______________________________

Correo Electrnico:________________________

Fecha de Nacimiento:_____________________

Edad:___________________________________

Estado (Nac.):___________________________

Estado Civil:______________________________

INFORMACIN ACADMICA
GRADO

COLEGIO

PERIODO

PROMEDIO

DOC. OBTENIDA

PRIMARIA
SECUNDARIA
BACHILLERATO
LICENCIATURA
OTROS
(ESPECIFIQUE)

1
Subsecretara de la Juventud de Veracruz
Jurez No. 83
Col. Centro Xalapa, Ver.
C.P. 91000
Tel: (228) 8121120

INFORMACIN ADICIONAL

Ha sido becado anteriormente? ___

Nombre de la Institucin _____________________

Qu estudios cursaba? ____________________ Por cunto tiempo? _________________

En caso de obtener la beca, para qu estudios sera ________________________________
Nombre de la Institucin _________________________ Campus __________________________
Ests inscrito o lo estuviste? ________ En caso de ser afirmativa, por cuanto tiempo y
motivo de la separacin _____________________________________________________________
Explica brevemente por qu te interesa la beca : _____________________________________
_ ____________________________________________________________________________________

En caso de no ser posible ingresar a dicha Institucin, indica alguna otra opcin:
_____________________________________________________________________________________

Cul es tu meta acadmica? _______________________________________________________

Explica la razn por la que solicitas la beca y cmo te enteraste de ella:_____________
______________________________________________________________________

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ESTUDIO SOCIOECONMICO

1.- La casa donde vives es:

Propia __________

Familiares _____

Renta ________

Crdito ____

Sola___ en este caso indica el no. de plantas ___

Departamento ___

Cuarto ________

Cuarto de servicio ___

Comedor _______

Recamara (s) ___

Sala ______________

Estancia ________

Patio __________

Baos ____________

Estudio_________

Jardn _________

Cochera___________

Telfono ________

Lavadora _______

Secadora __________

Automvil _______

Computadora____

2.- Caractersticas de la vivienda:

EN CASO DE SER DEPENDIENTE ECONMICO

Nombre de quien dependes ____________________________________________________________________
Parentesco _____________ Edad___ Cuantas personas dependen de el ________________________________
Nombre de la empresa _________________________ Puesto ________________________________________
Salario mensual __________ Domicilio laboral _____________________________________________________
Telfono_______________ Alguien ms contribuye econmicamente ___________________________________
Con cuanto colabora _________________ Ingreso total familiar ________________________________________

________________________________

_______________________________

Lugar y fecha de solicitud

Firma del solicitante

3

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SI ERES EMPLEADO

Nombre de la empresa ____________________________________________________________________________

Puesto ________________________

Antigedad _____________________

Sueldo mensual $ __________

Horario_________________________

Domicilio______________________________________________________

Telfono _______________________

Nombre de Jefe inmediato _______________________________________

Tienes dependientes econmicos (especifica quien) ____________________________________________________

Contribuyes al gasto familiar ______________________

Gastos mensuales (aprox.) ________________________

EN CASO DE ESTAR CASADO

Tu cnyuge labora _______________

Nombre de la empresa____________________________________________

Ingreso mensual _________________

No. dependientes econmicos ____

Parentesco y edades ______________________________________________

Ingreso total ___________________

Gastos mensual _________________

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