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SELLO DE RECEPCIN

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

FORMULARIO NICO DE
TRMITE (FUT)

SUMILLA
Solicito: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

M.V. FERNANDO DAZ RODRGUEZ


Alcalde de la Municipalidad Distrital de Inkawasi

------------------------------------------------------------Atencin:
-------------------------------------------------------------

NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRE DE LA ENTIDAD A LA QUE REPRESENTA
D.N.I.

TELFONO / CELULAR

DOMICILIO (Calle, Casero, Centro Poblado)

CORREO ELECTRNICO
DISTRITO PROVINCIA - REGIN

FUNDAMENTO DE LA SOLICITUD
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Para lo cual adjunto (

) folios

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA


1) ---------------------------------------------------------------

3) ---------------------------------------------------------------

2) ---------------------------------------------------------------

4) ---------------------------------------------------------------

LUGAR

FECHA

FIRMA

OFICINA DE RELACIONES PBLICAS E IMAGEN INSTITUCIONAL

PROVEIDO