DIRECCIN REGIONAL

DE
SALUD CALLAO

HOSPITAL SAN JOS

DEPARTAMENTO DE PEDIATRA


GUA DE PRCTICA CLNICA DE
PEDIATRA


OCTUBRE 2010

INDICE






1 INTRODUCCIN .. Pg. 001

2 OBJETIVOS .... Pg. 002

3 MARCO CONCEPTUAL Pg. 002

4 NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD...... Pg. 003

5 ASMA BRONQUIAL...... Pg. 021

6 SNDROME DE OBSTRUCIN BRONQUIAL. Pg. 040

7 ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA.. Pg. 055

8 INFECCIN URINARIA. Pg. 079

9 CELULITIS PERIORBITARIA Pg. 095

10 CELULITIS DE OTRAS PARTES DEL CUERPO Pg. 105

11 TUBERCULOSIS INFANTIL. Pg. 114

12 SNDROME CONVULSIVO. Pg. 137

13 ADENITIS CERVICAL.. Pg. 146

14 URTICARIA AGUDA ..... Pg. 154

INTRODUCCIN




El Hospital San Jos y el Departamento de Pediatra, enmarcado
en las actividades del Plan Operativo Institucional, tiene como
compromiso reducir la mortalidad de la poblacin atendida, a
travs de lograr reducir la letalidad de las principales
enfermedades del Paciente Peditrico por lo cual es necesario
mejorar la atencin mdica, a travs de la estandarizacin en el
Diagnstico y tratamiento de las principales enfermedades, por tal
razn como parte del proceso de modernizacin se han elaborado
las guas de prcticas clnicas, para dar un soporte cientfico y
brindar una herramienta de calidad que sirva de base para brindar
una mejor atencin.






























OBJETIVO



Estandarizar las guas de prctica clnica de las principales
patologas y as garantizar la calidad de atencin de los pacientes
peditricos mayor de un mes y menor de 15 aos, que consultan
al Hospital San Jos.




MARCO CONCEPTUAL



Se han formulado las presentes guas clnicas utilizando la
metodologa de la Medicina Basada en Evidencias, como
estrategias para lograr la estandarizacin en el manejo de casos,
incorporando las mejores evidencias actuales necesarias para la
atencin clnica con el objetivo de asegurar la calidad en los
Servicios de Salud.

Para la elaboracin de una gua clnica es necesario seguir el
formato de la Estructura de la Gua Prctica Clnica segn la Norma
Tcnica N 027/MINSA/DGSP-V01 del 04 de junio del 2005.

Finalmente al ser las Guas de Prcticas Clnicas, herramientas de
trabajo sobre las actividades operativas de los servicios son
perceptibles y susceptibles de ser mejoradas, en la medida en que
requieran incorporar nuevos conocimientos sobre el diagnstico y
manejo de las enfermedades que abordan, permitan manejar
nuevas tecnologas y recursos o mejorar los resultados alcanzados
en su aplicacin. Por esta razn, el proceso de revisin es
constante y el perodo para actualizarlas se ha establecido en dos
aos.

GUIA DE PRCTICA CLINICA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD


I. NOMBRE Y CODIGO :NEUMONIA AGUDA
Neumonia viral no clasificada J 12
Neumonia bacteriana (Organismo clasificado ) J 15
Neumonias por organismo no clasificado J 18

II. DEFINICIN:
Infeccin del parnquima pulmonar causada por la agresin de microorganismos
particularmente virus y bacterias. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la
neumona adquirida fuera del ambiente hospitalario, hasta antes de 72 horas de
hospitalizado y Neumona intrahospitalaria (NIH) es la neumona diagnosticada luego de
72 horas de permanecer en el nosocomio.

CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION DE LA GUIA DE N.A.C:

Criterios de Inclusin: Nios de 60 das a 15 aos de edad, pacientes con signos y
sntomas u otros hallazgos sugestivos de Neumona no complicada, adquirida por
exposicin a organismos en la comunidad.

Criterios de Exclusin: La gua no est dirigida a los siguientes : Apariencia txica o
que requiera cuidados intensivos, Neumonas complicadas ( derrame pleural, neumona
multilobar, absceso pulmonar), persistencia de un desorden cardiaco o pulmonar
neonatal, hospitalizacin reciente con sospecha de infeccin intrahospitalaria (con
exposicin a flora nosocomial ), probable aspiracin de un cuerpo extrao, o contenido
gstrico, inmunocompromiso congnito, adquirido o inducido por drogas, condiciones
crnicas : fibrosis qustica, desnutricin severa, pacientes con sibilancias que mejoran al
tratamiento de rescate con beta-agonistas y posteriormente no cumple criterios de
hospitalizacin.






ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

La neumona es la causa de 1 de cada 5 muertes de nios menores de 5 aos en el
mundo, ms de 2 millones al ao. La falta de atencin por neumona lleva a que sean
pocos los nios que tienen acceso a las intervenciones disponibles actualmente.
Representa un problema sanitario grave especialmente en los pases en desarrollo,
donde su frecuencia y gravedad dentro de la mortalidad infantil temprana, exige acciones
efectivas para su control. Ms de 150 millones de episodios de neumona ocurren cada
ao entre los menores de cinco aos en pases en desarrollo, con el 95% de casos
nuevos a nivel mundial. Entre 11 y 20 millones de nios con neumona requerirn
hospitalizacin y mas de 2 millones morirn por esta enfermedad.
En Latinoamerica y el Caribe se reporta una incidencia de 0,22 casos por nio por ao.
Siendo 0,26 a nivel mundial.0,29 para los pases en desarrollo y 0,03 en pases
desarrollados.


FISIOPATOLOGA DE LA NEUMONIA
Inhalacin, aspiracin por
Va area colonizada,
Diseminacin directa de
Zonas infectadas
Diseminacin hematgena






















INGRESO DE AGENTE
PATOGENO A LA VIA
AEREA
MECANISMOS DE
DEFENSA DEL
TRACTO
RESPIRATORIO
INADECUADO
SUPERACIN DE LOS
MECANISMOS DE
DEFENSA
COLONIZACION E INFECCION
INFLAMACIN Y EXUDADO
DE FLUIDO EN ALVEOLOS
Desnutricin, no lactancia materna,
abuso de antibiticos, tabaquismo
pasivo, antitusgenos, etc.
CUADRO CLINICO



FRECUENCIA:

En Peru en el 2005, reporto menos de 0,19 episodios de neumona por nio por ao. En
ese ao se reportaron 611 defunciones por neumona en menores de 5 aos.
En el Hospital San J os se reportaron 215 casos de Neumona hospitalizados en el ao
2007, representando un 28,4% de los pacientes por todas las patologas ese ao, siendo
la primera causa de hospitalizacin.
El 8,4% (52 casos) de todas las neumonas fueron neumonas bacterianas. No
se cuentan con estadsticas de los aos 2008-2009 por no estar en funcionamiento los
servicios de hospitalizacin de pediatra.
El primer trimestre del ao 2010 reportan 167 casos hospitalizados por neumona, de los
cuales 89 fueron diagnosticadas como Neumonas bacterianas representando el 46% de
Las patologas hospitalizadas. Siendo la causa ms frecuente de hospitalizacin.


ETIOLOGIA:

El principal agente etolgico de NAC es viral. En la causas bacterianas predomina el
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Mycoplasma y Chlamydia
pneumoniae aumentan su frecuencia en edad escolar, no se conoce su frecuencia en
lactantes. En Latinoamrica y el Per se presenta el mismo patrn descrito mundialmente.
En las causas bacterianas el Streptococcus pneumoniae es la bacteria que con mayor
frecuencia causa neumona en nios. 20 a 37% de neumonas con consolidacin alveolar
en la radiografa de trax se debe a neumococo.
La edad es un buen predictor de la etiologa, en menores de 2 aos predomina etiologa
viral (80%) que en mayores de 2 aos (47%), en mayores de 5 aos predomina la causa
bacteriana, as como mayor tasa de M. pneumoniae (42%) y C. pneumoniae (20%) que
menores de 5 aos (15 y 9%).


III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Medio ambiente :
Edad: mayor gravedad a menor edad (menor de 1 ao)
Desnutricion: alteracin de inmunidad celular, dficit vitamina A
Bajo peso al nacer.

Lactancia artificial: falta de anticuerpos maternos
Vacunas incompletas
Clima frio
Uso inadecuado de antibiticos
2. Estilos de vida
Hacinamiento
Tabaquismo pasivo
Aire domestico contaminado: humo, lea y combustible
3. Factores hereditarios
Pacientes con terapia inmunosupresora.
Cardiopata congnita aciantica
Anomalas del aparato respiratorio o neuromuscular.

IV. DIAGNOSTICO
Las manifestaciones clnicas de NAC vara segn la edad, extensin de la enfermedad y
el agente etiolgico.
Considerar NAC en un nio que presenta inicio agudo de fiebre y sntomas respiratorios
como tos, respiracin rpida o dificultad respiratoria.
Fiebre : Temperatura > 38 C
Criterios para Taquipnea segn edad
Edad Valores normales Taquipnea
2-12 meses 25 - 40 >50 rpm
1-5 aos 20 - 30 >40 rpm
>5 aos 15 - 25 >28 rpm
OMS 1995
* Sensibilidad 74% especificidad 67%
* En nios con retracciones marcadas u otros signos de aumento del trabajo respiratorio
puede no haber taquipnea.
a. DIAGNOSTICO
1. Anamnesis:
Edad del nio
Estacin del ao
Estado de inmunizacin: Vacuna contra Hib, S. pneumoniae.
Antibioticoterapia previa
Exposicin a tuberculosis
2. Clnica :
Fiebre
Tos.
Respiracin rpida
Dificultad respiratoria
3. Examen fsico:
Apariencia general
Frecuencia respiratoria
Esfuerzo respiratorio (retracciones y aleteo nasal)
Signos auscultatorios anormales

Mejor Valor Predictivo Positivo de Neumona

Mejor Valor Predictivo Negativo de Neumona
Ausencia de Taquipnea
todos otros signos normales ( Frecuencia respiratoria, auscultacin y esfuerzo
respiratorio)

Nios sin signos de Neumona u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontr neumona
en el 26%.
Si presenta sibilancias un nio preescolar, la neumona bacteriana primaria es poco probable
Las sibilancias ocurren en el 30% de neumonas por Mycoplasma y es ms comn en nios
mayores.
En caso de no contar con oximetro de pulso, el examen clnico puede predecir hipoxemia:
incapacidad para beber o comer, la frecuencia respiratoria mayor o igual a 70 x min y
retracciones torcicas.
En nios de 2 -23 meses los mejores predoctores de hipoxemia fueron incapacidad para llorar,
cabeceo, frecuencia respiratoria mayor o igual a 50 (sensibilidad 70% especificidad 79%)
Aleteo nasal en menores de 12 meses
Saturacin de oxigeno <94%
Taquipnea
Retraccin subcostal

b. Signos de severidad :
EN LACTANTES:
Neumona Leve.
Temperatura menor de 38.5C
Frecuencia Resp. Menor de 50/min
Retraccin leve
Toma todo el alimento.
Neumona Severa:
Temperatura mayor de 38.5C
Frecuencia Resp. Mayor de 70/min
Retraccin moderada a severa
Aleteo nasal
Cianosis
Apnea intermitente
Respiracin ruidosa
No alimentacin

EN NIOS MAYORES
Neumona Leve.
Temperatura menor de 38.5C
Frecuencia Resp. Menor de 40/min
Dificultad respiratoria leve.
No vomitos
Neumona Severa:
Temperatura mayor de 38.5C
Frecuencia Resp. Mayor de 40/min
Dificultad severa para respirar
Aleteo nasal
Cianosis
Apnea intermitente
Respiracin ruidosa
Signos de deshidratacin


c. Criterios de Hospitalizacin :
Indicaciones de hospitalizacin en lactantes:
Saturacin de oxigeno <90%, cianosis
Frecuencia respiratoria >70 x min
Dificultad para respirar
Apnea intermitente, quejido
No alimentacin
Comorbilidad asociada ( inmunosupresin, cardiopatas) PREPARAR PARA
REFERENCIA
Familiares no proporcionan cuidados, observacin o supervisin
Neumonia con imagen radiogrfica multilobar
Neumonia complicada (efusin, neumotrax) PREPARAR PARA REFERENCIA

Indicaciones de hospitalizacin en mayores:
Saturacin de oxigeno <90%, cianosis
Frecuencia respiratoria >50 x min
Dificultad para respirar
Quejido
Signos de deshidratacin
Comorbilidad asociada PREPARAR PARA REFERENCIA
Familiares no proporcionan cuidados
Neumonia con imagen multilobar
Neumona complicada PREPARAR PARA REFERENCIA
Criterios de Referencia a Cuidados Intensivos :
Paciente que fracasa en mantener una saturacin de O2 mayor de 90% con FiO2
Mayor de O,6
Shock
Incremento de frecuencia respiratoria y frecuencia de pulso con evidencia clnica de
distres respiratorio severo y agotamiento, con o sin elevacin arterial de la tensin de
CO
2
(PaCO2)
Apnea recurrente o respiracin irregular

d. Diagnostico diferencial :
Atelectasias
TBC pulmonar
Neumonitis: hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico y de lpidos.
Lactante menor: Septicemia, Meningitis.
Edema pulmonar.
Insuficiencia cardiaca.

V. EXAMENES AUXILIARES

1. De Patologa Clnica
Reactantes de fase aguda (Hemograma, Proteina C reactiva, VSG):
No distinguen entre infecciones bacterianas y virales, se solicitan si son hospitalizados
Proteina C reactiva mayor de 3,5 a 6 mg/dl mayor probabilidad bacteriana (Valor
Predictivo positivo 64%).
Proteina C reactiva, Velocidad de Sedimentacion Globular, Leucocitosis, Recuento
Absoluto de Neutrofilos tiene poca sensibilidad y especificidad para diferenciar infeccin
neumococica y viral (Leucocitosis > 15 000 sensibilidad 33%, especificidad 60%,
neutrofilos >10000 sensibilidad 28%, especificidad 63%, Proteina C reactiva >6 mg/dl
sensibilidad 26%, especificidad 83%). La probabilidad incrementa con leucocitosis
mayor de 15000 o 20 000 asociado a fiebre 39 C.
Solicitar en caso de requerir informacin complementaria, hospitalizacin o si evaluacin
clnica no es concluyente.
Hemocultivo: Puede ser til en pacientes hospitalizados con neumona severa,
Resistente o inusual. Sin embargo es limitada si el paciente recibi antibiticos previos.
Solo 5-10 % de cultivos son positivos en nios con neumona.
Estudios virales rpidos o serolgicos para patgenos especficos: No deben ser
Realizados de rutina por la demora en tiempo, la baja sensibilidad y especificidad y los
resultados no afectan las decisiones del tratamiento inicial.
Estudio de TBC pulmonar: PPD y BK en esputo inducido o lavado gstrico sea
dirigida a nios con historia de contacto con sintomtico respiratorio.
Si el paciente ha recibido BGC, el PPD tiene valor si se solicita 2 meses despus de la
aplicacin de la vacuna. En el paciente que ha recibido BCG, el PPD tiene valor
diagnostico si es mayor de 15 mm.




2. De Imgenes
a. Radiologa: La radiografa de trax, no es til para diferenciar la etiologa viral de la
bacteriana. Los hallazgos radiogrficos son pobres indicadores de etiologa. Cuando el
infiltrado es lobar es altamente especifico de etiologa bacteriana, pero tiene baja
sensibilidad 40% de las neumonas producidas por M pneumoniae.
S. pneumoniae produce comnmente infiltrado lobar, pero tambin se encuentra en
infiltrados multilobares y efusin pleural.
Se indica radiografa si:
Los hallazgos clnicos no son concluyentes
Sospecha de complicacin ( efusin pleural)
La neumona no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial
Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomtico respiratorio
Nios que requieren hospitalizacin
La no disponibilidad de radiografa no debe retardar inicio de tratamiento.
Considerar radiografa de trax en: Nios con fiebre alta >39 C, leucocitosis >20000, sin
foco infeccioso aparente, el 26% tiene evidencia radiogrfica de neumona
La radiografa lateral de rutina no mejora el rendimiento diagnostico, excepto en sospecha
de tuberculosis.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

El manejo de la neumona es integral de acuerdo al estado del paciente: Hidratacin,
nutricin y dieta, de la enfermedad de fondo, de la complicacin de la neumona,
oxigenoterapia y nebulizaciones si lo requiere.

TRATAMIENTO:

1. OXIGENOTERAPIA:

Debe administrarse oxigeno suplementario cuando la saturacin de oxgeno es menor
de 90%, a nivel del mar y con el paciente despierto. Por cnula binasal (1-2 lt/min para
menores de 2 m). En nios mayores puede requerir el uso de canula binasal, mascarilla
o mascara con bolsa de reservorio de O2.
El aporte de oxigeno debe mantener una saturacin de 92 a 94%, debido a que el
oxigeno es perjudicial en casos que no lo requiera el paciente.

2. ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL:
Se recomienda el uso de Amoxicilina a 90 mg/kg/da en dos dosis durante 7 das como
tratamiento de eleccin en casos de NAC, en nios de 2 meses a 14 aos de edad.

En casos de falla en el tratamiento con Amoxicilina el uso de Cloranfenicol (si hay
sospecha de grmenes productores de betalactamasa) y Eritromicina (si se sospecha
de grmenes causantes de neumona atpica). De igual forma en casos de alergia a la
Penicilina, se sugiere el empleo de eritromicina o cloranfenicol.
En caso de pobre tolerancia a la Eritromicina la alternativa es la Claritromicina.
Los antibiticos endovenosos se deben usar en el tratamiento de la neumona de
nios que no toleran la va oral (por ejemplo debido a vmitos o si se presentan con
signos y sntomas severos.
PENICILINA y AMPICILINA (si se sospecha de Haemophilus Influenza), son los
antibiticos de eleccin en casos de NAC, estas 2 drogas continan siendo de eleccin
en las neumonas por neumococo.
Esquemas endovenosos de menor duracin (promedio 1,7 das), producen resultados
clnicos comparables y menor costo en comparacin a esquemas de mayor duracin
(promedio 5,6 das).
ANTIBIOTICOS PARENTERALES DE SEGUNDA LINEA: Cloranfenicol y ceftriaxona.
Considerar cefuroxima para el tratamiento secuencial luego del uso de la ceftriaxona.















TERAPIA DE PRIMERA LINEA




Antibiotico

Dosis Presentacion Comentarios
Amoxicilina
90 mg/k/dia
Dosis max diaria 2 gr
Tomado como
45 mg/k dos veces al dia
Susp ( por 5ml)
125,250,400 mg

Caps 250, 500 mg
Para pacientes de 2 meses a 14
aos
Eritromicina
40-50 mg/k/ dia
Dosis max 2 gr /dia
Estolato
10-12.5 mg/k 4 veces al dia
Susp ( 5ml)
125, 250 mg
Tabl 500 mg
En sospecha de Mycoplasma o
Chlamydia pneumoniae
Ampicilina
150 mg/k/dia
Dosis max dia 4 gr
En infecciones severas dosis
max diaria 12 g
Aplicar 37.5mg/k 4 veces al
dia
Fco amp 500mg y 1
gr
Dosis para S pneumoniae resistente
La duracion de tto depende de la
respuesta clinica y capacidad para
tolerar via oral
Penicilina G
sdica
100000-250000 U/k/dia
Dosis max 24000000U
4-6 veces por dia
Fco amp
1 000 000 U
IM o EV
Administra en infusin 15-60 min

TERAPIA DE SEGUNDA LINEA
Cloramfenicol
50-75 mg/k/dia
Dosis max 4 g/dia
4 veces por dia
Susp 5 ml
250 mg
Tabl 500 mg
Sospecha productores de
betalactamasas

Cefuroxima
30 mg/k/dia
Dosis diaria max 1 g
Tomado como 15mg/k
2 veces al dia
Susp 5 ml
125, 250 mg
Tabl 250 y 500 mg
S pneumonia
Sabor desagradable
Claritromicina
15 mg/k/dia
Dosis max 1 gr
7,5mg/k dos veces al dia
Susp 5 ml
125,250 mg
Tabl 250, 500 mg
Mycoplasma y Chlamydia p
Sabor desagradable
Molestias digestivas
Azitromicina
Dia 1 : 10 mgxk
Dosis max 500 mg
Dia 2 a 5 : 5 mg/k
Dosis max 250 mg
Una vez al dia
Susp 5 ml
100 , 200 mg
Caps 250, 500 mg
S pneumonia (15% resist)
Chlamydia y Mycoplasma p
Ceftriaxona
50-75 mg/k/dia
Dosis max diaria 4 g
Aplicar 1 o 2 veces dia
Fco amp 250,
500mg 1 gr
IM o EV
En sospecha de productor e
betalactamasa

EVOLUCIN

Se recomienda reevaluacin del manejo inicial:
Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea, o hipoxemia luego de por lo menos 48 horas de
terapia antibitica.
Deterioro del paciente durante la terapia antibitica (deterioro incluye desarrollo de
neumotrax, neumatocele, efusin pleural, falla respiratoria y sepsis).
Se debe reevaluar constantemente el cuadro clnico, y realizar las acciones correspondientes
si el paciente no evoluciona favorablemente.
Est recomendado que los mdicos seguirn dentro de las 48 horas a todos los pacientes
diagnosticados con NAC, Incluyendo a aquellos que inicialmente no iniciaron tratamiento
antibitico. La evaluacin del nio que no sigue el curso clnico esperado puede incluir la
consideracin de:
Diagnstico alternativo
Tratamiento antibitico ineficaz debido a prdida de cobertura antibitica para la
etiologa actual.
Tratamiento antibitico ineficaz debido a organismos resistentes tanto a penicilinas
como a macrolidos.
Complicaciones etiologa viral.
La radiografa de control debe ser tomada solo luego del colapso lobar, aparente neumona
redonda o cuando hay persistencia de sntomas. Estudios recientes ratifica que la
radiografa de trax de control no es necesaria en casos de NAC, si el nio tiene una
evolucin favorable.

SE RECOMIENDA CONSIDERAR LOS SIGUIENTES CRITERIOS DE ALTA:
Tolera va oral
Hidratado
Afebril mayor de 24 horas
No taquipnea
Saturacin de 0
2
mayor de 90% FiO2 21%(Considerar el valor de la Hemoglobina )
Buen estado general
Confiabilidad de cumplir el tratamiento por parte de familiares.




PREVENCION:

La vacuna conjugada neumoccica es efectiva en la prevencin de neumona
radiogrficamente confirmada (37% de Reduccin)
La vacuna heptavalente slo tendra capacidad de cubrir a la mitad de los serotipos
aislados en el Per, segn un estudio de portadores en Lima responsables de neumona
neumoccica invasiva en Lima, se encuentra que la vacuna heptavalente tiene una
cobertura de 68.8% para los serotipos causantes de neumona.
La vacuna contra el Hib es eficaz en prevenir el 21.2 % de neumonas radiolgicamente
confirmadas.

OTRAS MEDIDAS DE PREVENCION

Se recomienda indicar la lactancia materna, pues disminuye la incidencia de neumona
hasta en un 32%
Se recomienda la reduccin de la exposicin al humo de cigarrillo y del humo del
combustible.
Se recomienda que las siguientes medidas sean discutidas con los familiares:
LAVADO DE MANOS, especialmente cuando haya exposicin a personas con
enfermedades respiratorias, limitar la exposicin a otros nios.
La suplementacin con 70 mg de zinc, semanal, en pacientes de 2 -12 meses
durante 12 meses, disminuye la incidencia y mortalidad por neumona.

1. EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO Y SU MANEJO.

a. Penicilinas.
Efectos adversos: los ms comunes son las reacciones de hipersensibilidad
y es probable que estos agentes sean la causa mas frecuentes de alergia
medicamentosa.
Las pruebas cutneas pueden brindar alguna ayuda en el caso inusual en
que sea esencial el tratamiento con una penicilina. (Prueba intradrmica
con 0,02 ml de una solucin de 100 unidades/ml, en caso de resultado
negativo, la penicilina puede administrarse con precaucin).
La adrenalina es el tratamiento de eleccin para una reaccin inmediata o
acelerada a la penicilina. Debe estar disponible en cada aplicacin de
Penicilina.

b. Cefalosporinas.
Efectos adversos: ms comunes son las reacciones de hipersensibilidad,
las reacciones parecen ser idnticas a las causadas por las penicilinas.
Se observan reacciones inmediatas como anafilaxia, broncoespasmo y
urticaria.

c. Cloranfenicol
Efectos adversos ms frecuentes son naseas, vmitos, sabor
desagradable, diarrea e irritacin perineal luego de la administracin va
oral del cloranfenicol. Neuritis ptica en nios con mucovisidosis.
Puede desarrollarse una toxicidad fatal en los recin nacidos, en especial
prematuros, expuestos a dosis excesivas del frmaco. (Sndrome del nio
Gris). Con una mortalidad del 40% de los pacientes.
VII. COMPLICACIONES

PLEURALES Derrame paraneumnico simple,
Empiema
PULMONARES Neumona necrotizante o excavada
Absceso pulmonar
Fistula broncopleural
PERICARDICAS Pericarditis purulenta



VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

REFERENCIA
Neumonas complicadas ( derrame pleural, neumotrax, pioneumotrax, fstula
broncopleural, abscesos)
Comorbilidad asociada ( Inmunosupresion, cardiopatias)
Apariencia toxica que requiera UCI
Insuficiencia respiratoria severa
Neumona asociada a desnutricin grave.
Shock e inestabilidad hemodinmica
Alteracin del nivel de conciencia.
CONTRARREFERENCIA
Paciente del Sistema Integral de Salud ser contrareferido a su centro de salud
correspondiente con las recomendaciones del caso.




























IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO








Tos, fiebre, dif
respiratoria
Elegible
para gua
Criterios de exclusin:
Paciente toxico (UCI)
Neumonia complicada
Neumonia intrahospitalaria
Aspiracion probable
Enf congenitas, cronicas, desnutri
Severa, sibilancias que mejoran
con betaagonistas no requiere
hosp
no
si
Evaluar:
Frec Resp, sat 02, aleteo nasal,
sonidos resp, incremento trab
resp
Sospecha neumona
bacteriana no complicada
2m-14 aos Amoxicilina
>5 aos considerar adicionar
macrolidos
Hallazgos ambiguos
O <5 aos de origen
incierto
Sospecha complicaciones o no
respuesta a terapia inicial de
antibiticos
Leucocitos totales >
15000 probable causa
bacteriana
Rx trax
Sospecha de Neumona
complicada
Referencia a Hospital de
Mayor Nivel
si
Observar sin antibitico
Reexaminar, reevaluar
no
Neumona no complicada
No tolera via oral
o neumona grave
tto parenteral
Antibitico VO
o parenteral

si no
Seguimiento, control
Regular ATB si es necesario
ALTA
X. BIBLIOGRAFIA.

1. Guia de Practica Clinica : Neumonia adquirida en la comunidad en nios de 2 meses a 17
aos de edad. Peru 2009. Carlos Gonzales, Raul Rojas, Guillermo Bernaola, Carlos
Alamo, Carlos Chavez. Instituto Nacional de Salud del Nio.
2. World Health Organization. Pneumonia. The forgotten killer of children. Geneva: The
United Nations Children`s Fund ( UNICEF)/ World Health Organization (WHO) 2006
3. Ministerio de Salud Peru. Analisis de situacion de salud ASIS 2005. Monografia Internet
WWW.dge.gob.pe/publicaciones/pub_asis/asis15.pdf
4. British Thoracic Society of Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the
Management of Community Adquired Pneumonia in Childhood. Thorax 2002 57: 1-24
5. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community acquired pneumonia in
children : Cochrane Database Syst Rev 2006 jul 19;3: CD004874
6. World Health Organization. Oxygen therapy for acute respiratory infections in young
children in developing countries. Geneva : WHO; 1993 disponible en
www.who.int/chd/publications/ari/ooxygen.htm
7. http://www.neumologia-pediatrica.cl

XI. ANEXOS
EDAD AGENTES CAUSALES (De acuerdo a la edad)
Recin Nacido Streptococcus B +++, E. coli +++, Otros gram negativos ++.
1 a 3 meses Streptococcus pneumoniae +++, Virus respiratorio Sincicial (VRS) +++,
Chlamydia trachomatis +, ADV y PI +, HI b +, CMV +.
4 meses a 5 aos VRS ++++, Streptococcus pneumoniae +++, PI +++, Influenza ++, HIb
++, Micoplasma pneumoniae ++, ADV ++, Staphylococcus aureus +.
5 a 10 aos Streptococcus pneumoniae ++++, Micoplasma pneumoniae ++++,
Influenza +++, ADV y PI y VRS +, Chlamydia pneumoniae +,
Staphylococcus aureus +, Streptococcus grupo A +.
>10 aos Micoplasma pneumoniae ++++, streptococcus pneumoniae ++++,
Influenza ++ Otros virus respiratorios +, Mycobacterias +,
Staphylococcus aureus +, legionella pneumoniae +, Streptococcus A +,
Chlamydia pneumoniae +.
++++ms comn
+++muy comn
++comn , +raro
ADV: Adenovirus. PI : Parainfluenza VRS: Virus Sincicial
respiratorio HI b : Haemophilus influenzae b.


XII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA
Septiembre, 2010 hasta septiembre del 2012.




GUIA DE PRCTICA CLNICA

ASMA BRONQUIAL EN PEDIATRIA


I. ASMA BRONQUIAL

Cdigo CIE 10: J45.9


II. DEFINICIN

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que conduce a episodios
recurrentes de tos persistente (particularmente en la noche y/o en la madrugada), y/o
sibilancias y/o dificultad respiratoria. Estos episodios estn usualmente asociados con
obstruccin de las vas areas, que es a menudo reversible en forma espontnea o
con tratamiento.
1. Etiologa:

El asma bronquial es multifactorial, puede ser desencadenada por varios factores que
incluyen: exposicin a alrgenos, infecciones del tracto respiratorio superior
(particularmente virus) e infestaciones parasitarias; exposicin a agentes irritantes
como el aire fro, humo del cigarrillo y otros contaminantes del aire; ejercicios fsicos,
medicamentos y factores emocionales adems de una tendencia familiar.
2. Fisiopatologa:

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en cuya patogenia intervienen
clulas y mediadores, conocindose mejor esta fase final, pero sin estar plenamente
esclarecida su secuencia inicial. En la forma de asma alrgica o atpica, que es la mas
frecuente, hay una base gentica sobre la que actan en las primeras fases de la vida
una serie de circunstancias externas, que producen una diferenciacin inmunolgica
(Th1-Th2), estableciendo un nivel de sensibilidad y de respuestas desproporcionadas
ante estmulos comunes, que conduce a una expresin clnica clara y a un remodelado
de la va area que perpetua la enfermedad. Es decir, la inflamacin es el fenmeno
primordial del asma y de ella se derivan la obstruccin, la hiperrespuesta bronquial y
los sntomas del paciente.
3. Aspectos Epidemiolgicos:

En las ltimas tres dcadas se ha podido constatar que el asma ha aumentado en todo
el mundo. Las observaciones sobre prevalencia de asma en nios, llevadas a cabo
con la misma metodologa, han arrojado resultados diferentes segn el rea
geogrfica estudiada. En general, las colas ms altas se sitan en los pases de habla
inglesa, con una prevalencia del 25-30 %, mientras que las ms bajas (6 %) se
observan en algunas partes de India, China, Europa del este y Rusia. Espaa, junto
con el resto de Europa occidental, Amrica latina y sudeste asitico, tiene una
prevalencia media (7-14 %). Se sabe que una gran parte de los pacientes asmticos
presentan los primeros sntomas en la infancia (ms del 60 % antes de los 5 aos) y
slo 1 de cada 10 asmticos los desarrollan en la vida adulta. Durante la infancia, las
nias tienen menor riesgo de desarrollar asma que los nios. En la adolescencia las
cifras se igualan para los dos sexos, mientras que en la edad adulta las mujeres
muestran ms riesgo de iniciar la enfermedad que los varones.

III. FACTORES DE RIESGO

1) Medio Ambiente

Alrgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho, acaro del polvo de
casa: en los colchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras,
cortinas, insectos como la cucaracha, productos de animales con pelos
o plumas: caspa secreciones); y extradomiciliarios (Ej. polen).
Irritantes inhalatorios (Ej. humo de tabaco, olores fuertes,
contaminantes del aire, qumicos ocupacionales, cenizas y partculas,
vapores, gases y aerosoles).
Cambios estacionales, cambios en la temperatura, p. ej., exposicin a
corrientes de aire fro.
Infecciones virales (resfro comn, bronquitis)
Aditivos y preservantes alimentarios (p. ej., sulfitos).
2) Estilos de Vida
Ejercicio.
Emociones intensas (Ej. miedo, clera, frustracin, llanto o risa fuerte).
Drogas (Ej. antiinflamatorios no esteroideos especialmente los
salicilatos; betabloqueadores, incluyendo gotas oftlmicas; otros).

3) Factores Hereditarios

Predisposicin gentica.
Atopa, constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de
asma en individuos predispuestos.
Hiperreactividad bronquial y funcin pulmonar.
Gnero y etnia.
IV. CUADRO CLNICO

1.- Sntomas y signos:

Entre los sntomas cardinales del asma se encuentran:
a) Sibilantes, con frecuencia referidos como silbidos en el pecho.
b) Disnea o dificultad para respirar.
c) Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o al
levantarse.
d) Sensacin de opresin torcica o de tirantez (sntoma manifiesto sobre todo
por nios mayores y adolescentes).
2.- Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas:
Los sntomas del asma, aunque caractersticos, son inespecficos y comunes a
otras enfermedades respiratorias. En la mayora de los pacientes se acentan
caractersticamente en la noche y el amanecer. En los nios pequeos se
presentan como episodios de bronquitis recidivantes o recurrentes, con o sin
sibilancias, como tos crnica o tos al esfuerzo.
Dependiendo de la intensidad del asma, el nio puede sufrir estos sntomas slo
durante perodos ms o menos cortos (exacerbaciones o crisis) o puede mantener
sntomas persistentes, que muchas veces empeoran con el esfuerzo o durante las
noches. La forma de presentacin del asma es muy variable, fundamentalmente en
los nios y en las distintas pocas de la vida de un nio.
V. DIAGNOSTICO

1.- Criterios de diagnstico:

El diagnstico de asma en el nio y adolescente se basa en tres premisas
fundamentales:
a) Diagnstico Clnico

Historia clnica y/o exploracin fsica sugerentes.
Considerar asma si alguno de los siguientes sntomas o signos esta presente:
Sibilancias, especialmente en nios. (Una radiografa normal de trax no
excluye asma).
Mayores de 3 aos:
o Tos que empeora en la noche
o Sibilancias recurrentes
o Dificultad respiratoria recurrente
o Opresin de pecho recurrente
o Tos nocturna durante los perodos agudos sin virosis asociada.
o Tos o sibilancias inducida por la actividad fsica.
o Sntomas que persisten despus de los 3 aos.
Menores de 3 aos: ndice clnico predictor de asma en niez tarda:

o Sibilancias antes de los 3 aos de edad.
o Presencia de un factor de riesgo mayor : Historia parental de
asma o Eccema
o Dos de tres factores de riesgo menores
Eosinofilia, Sibilancias sin resfro, Rinitis alrgica.


b) Diagnstico funcional

Demostracin de obstruccin al flujo areo, reversible completa o parcialmente,
de forma espontnea o con frmacos. Para ello contamos con pruebas funcin
pulmonar.
El realizar pruebas de funcin pulmonar nos provee informacin adecuada
sobre la severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitacin al flujo del aire.
Nos ayuda a confirmar el diagnstico del asma en pacientes mayores de 5
aos.
La Espirometra es el mtodo de preferencia para medir la limitacin al flujo de
aire y su reversibilidad para establecer el diagnstico del asmaUn aumento de
ms 12% en el FEV1 ( 200ml) luego de la administracin de un
broncodilatador indica reversibilidad a la limitacin al flujo del aire, lo cual
correlaciona con asma. (Sin embargo, muchos de los pacientes asmticos
pueden no mostrar reversibilidad en cada valoracin, por lo que se recomienda
efectuarlas en varias ocasiones).
La medicin del Flujo Espiratorio Pico (FEP) mediante la flujometria:
Este mtodo es til para evaluar la variabilidad diaria (medicin de la
variabilidad del FEP durante el da), y tambin para evaluar la respuesta
a la terapia durante una exacerbacin aguda. Su monitorizacin permite:
Detectar precozmente, antes que los sntomas ocurran, la obstruccin de la va
area.
Evaluar la evolucin de la enfermedad (respuesta a la terapia del asma),
Evaluar el cumplimiento del tratamiento. Todo esto, permitir reforzar el plan
de tratamiento del asma del paciente.
Es de gran ayuda cuando no se dispone de espirmetro; es ms cmodo y de
fcil manejo.
El FEP medido en un momento dado se expresar como un porcentaje del
mejor valor FEP personal del paciente. En caso no se conozca este valor, se
puede usar la tabla de valores normales considerando como valor esperado, a
la media del FEP para la talla del paciente. (Ver anexo)

Cuando se utiliza un flujmetro, considerar asma si:
a) El FEP se incrementa ms del 15 %, 15 a 20 minutos despus de la
inhalacin de un B2 agonista de accin rpida
b) El FEP vara ms del 20 % por encima de una medida matutina (al
levantarse en la maana antes de tomar o inhalar un B2 agonista de accin
corta) cuando se repite la medida 12 horas ms tarde,
c) El FEP disminuye ms del 15 % despus de 6 minutos de una prueba de
esfuerzo (carrera sostenida: faja sin fin, bicicleta ergomtrica) o carrera libre.

2.- Diagnstico diferencial:
En lactantes y nios:
a. Enfermedades del tracto respiratorio superior:
Rinitis alrgica y sinusitis
b. Obstruccin comprometiendo vas areas grandes:
Cuerpo extrao en traquea o bronquios
Disfuncin de las cuerdas vocales
Anillo vascular o membrana larngea
Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal, o broncoestenosis
Ndulos linfticos aumentados de tamao (tuberculosis), o tumor.
c. Obstruccin comprometiendo vas areas pequeas:
Bronquiolitis viral o Bronquiolitis obliterante
Fibrosis Qustica
Displasia broncopulmonar
Enfermedad cardiaca
d. Otras causas:
Tos recurrente no debido a asma
Aspiracin por disfuncin en el mecanismo de la deglucin o por
reflujo gastroesofgico.
Hiperreactivdad post-viral
Alteraciones ciliares.
Bronquiectasias.
Inmunodeficiencias.
Diagnostico diferencial en Menores de 5 aos de edad : El diagnostico de asma en
esta edad es cambiante y est basado en juicio clnico y evaluacin de signos y
sntomas. Los episodios de sibilancias y tos son muy comunes aun si los nios no
tienen asma, particularmente en menores de 3 aos. Hay tres categoras de
sibilancias:
Sibilancias transitorias tempranas: generalmente desaparecen en los primeros
3 aos.
Sibilancias persistentes de inicio temprano (antes de 3 aos): Episodios
recurrentes de sibilancias asociado con infeccin respiratoria viral aguda (VSR
y otros virus). No tiene evidencia de atopia. Persisten sntomas en edad
escolar hasta 12 aos.
Asma/Sibilancias de inicio tardo: Inicio a los 6 o 7 aos frecuentemente
persisten en niez y vida adulta. Tienen atopia.

VI. EXMENES AUXILIARES


1.- Hemograma
El hemograma no aporta datos especficos. En algunos casos podemos encontrar
eosinofilia, que no tiene mucha especificidad.
Si se encuentra leucocitosis puede indicar infeccin intercurrente, sobre todo cuando
se asocia a elevacin de la velocidad de sedimentacin globular.

2.- De Imgenes:
Radiografa de trax
Las indicaciones de la radiografa de trax en el diagnstico y en el manejo clnico
del asma son:
Estudio inicial, para excluir otros diagnsticos (infeccin pulmonar, enfermedad
cardaca, compresin extrnseca de las vas areas y cuerpos extraos
bronquiales).
En la agudizacin: sospecha de complicacin de la crisis asmtica.
Los patrones radiolgicos tpicos son:
En la intercrisis, casi siempre normal (puede mostrar signos de atrapamiento
areo).
Durante la crisis, puede ser normal o mostrar atrapamiento areo bilateral,
atelectasias laminares e infiltrados motivados por tapones de moco (con
frecuencia se confunden con neumona cuando existe fiebre).

3.- De Exmenes especializados complementarios:
En aquellos pacientes con sintomatologa sugestiva de asma, pero con
pruebas de funcin pulmonar normales se pueden realizar pruebas de
hiperreactividad bronquial con metacolina, histamina, manitol o prueba de
ejercicio para establecer el diagnstico de asma.
Pruebas cutneas para alergenos y mediciones de IgE sricas: La
presencia de alergias aumenta la probabilidad del diagnstico de asma,
adems de ayudarnos a identificar factores de riesgo que puede precipitar la
sintomatologa en un determinado paciente.
Clasificacin del Asma:
Fenotipos: De acuerdo a la interaccin entre expresin gnica y ambiente. Se
reconocen diferentes fenotipos, como asma inducido por AINES, eosinofilico, etc.



Niveles de control del Asma:
Niveles de Control de Asma
Caractersticas Controlada Parcialmente
controlada
No controlada Exacerb
Sntomas diarios 2 o menos
veces por sem
Mas 2 veces
por semana
Tres o ms
caractersticas
de asma
parcialmente
controlado
presente en
alguna semana

Limitacin de
Actividades
No Alguno
Sntomas
nocturnos/despertar
No Alguno
Tratamiento de
rescate
2 o menos
veces por sem
Mas de 2 veces
por semana
Funcin pulmonar Normal <80% predicho
o mejor
personal

Evaluacin de Riesgo futuro : De exacerbaciones, inestabilidad, rpida declinacin
pulmonar, efectos colaterales:
Pobre control clnico, exacerbaciones frecuentes en el ao anterior, alguna admisin a
UCI por asma, VEF
1
bajo, exposicin a fumador, alta dosis de medicacin.

VII.- MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL ASMA:


1.- Medidas preventivas:
En los nios el asma es una condicin fundamentalmente alrgica, y su expresin es
posible porque hay una predisposicin hereditaria condicionada por varios genes.
Prevencin primara: De acuerdo a la Historia clnica, los factores identificados como
predisponentes, debern evitarse. Hay evidencia que la exposicin de los nios en
riesgo (historia familiar de asma, alergia o atopa) al humo de tabaco ambiental en el
periodo prenatal as como la exposicin del lactante al humo de tabaco ambiental y a
alrgenos como el caro del polvo domstico, gato y cucaracha tienen una influencia
adversa en el desarrollo del asma.
Prevencin secundaria: Es posible, evitando la exposicin del nio asmtico a los
factores desencadenantes. Esto permite evitar o disminuir las crisis o exacerbaciones.
Es importante considerar que los cuidados para evitar la exposicin a los factores
desencadenantes son potencialmente tan importantes como la propia medicacin de
esta enfermedad.

2.- Teraputica: Control del Asma:

Evaluar en cada paciente el rgimen de tratamiento de acuerdo a la adherencia actual

al rgimen y nivel de control de asma ( Esquema de Niveles de Control

de Asma), para ubicar al paciente en el rgimen de tratamiento actual. Existen otros

scores de evaluacin como Test de Control de Asma, Cuestionario de

Control de Asma, Cuestionario de Evaluacin de Terapia de Asma, Sistema de puntaje

de Control de Asma an en estudio.

Paso 1: Medicacin de rescate necesario : Sntomas diarios ocasionales ( tos

sibilancias, disnea que ocurre dos o menos veces por semana o menos

frecuentemente si es nocturno ) de corta duracin ( dura pocas horas) comparable con

asma controlada. Asintomtico entre pacientes, funcin pulmonar normal. Para la

mayora de pacientes requieren un B2 agonista inhalado de accin rpida, se

recomienda para terapia de rescate. Alternativas : anticolinergico inhalado, B2 accin

corta oral, teofilina accin corta.

Paso 2: Medicacin de rescate ms un controlador simple : Corticoide en baja dosis

de acuerdo a edad ( Ver cuadro de dosis equivalentes de corticoides)



Alternativa: Anti Leucotrienos (por efectos colaterales, es incapaz o no desea usar

Corticoide inhalado, o tiene rinitis alrgica concomitante). Con menor eficacia

Teofilina de Liberacin sostenida y Cromonas

Paso 3: Medicacin de Rescate ms uno o dos controladores: Combinar baja dosis

de corticoide inhalado con un B2 agonista de accin prolongada, incrementar dosis de

corticoide solo si luego de 3 o 4 meses no hay control.

Alternativa: Dosis media de corticoides inhalados, combinar dosis baja de corticoide

Inhalado con antileucotrienos, teofilina de liberacin sostenida a baja dosis.

Paso 4: Medicacin de Rescate mas dos o ms controladores. Referir a

Neumologa. Uso de corticoide inhalado de dosis media o alta con b2 de accin

Prolongada combinada con antileucotrieno o teofilina de liberacin prolongada.

Paso 5: Medicacin de rescate ms opciones de controlador adicional: Requiere

manejo de Neumologo. Adicionar corticoides orales o Anti Ig E.

Monitoreo para el Mantenimiento del Asma:

Alcanzado el control del asma es necesario monitorear para mantener el control y

establecer el paso ms bajo y dosis de tratamiento necesario. El asma es una

enfermedad variable y el tratamiento debe ser ajustado peridicamente en respuesta a

la prdida de control. Luego de una exacerbacin el control es a la semana, 2

semanas y al mes. Si est controlado cada uno a tres meses.












































MANEJO BASADO EN EL CONTROL

Para nios mayores de 5 aos



Nivel de Control


Tratamiento

Controlado


Mantener y lograr control

Parcialmente controlado


Considerar incremento hasta control

No controlado


Incrementar hasta control

Exacerbacion


Tratamiento como exacerbacin




Pasos de tratamiento





Educacion en Asma
Control Ambiental

B2 agonista a
necesidad

B2 de accin rpida




Opciones
Seleccionar uno Seleccionar uno

Paso 3, seleccionar
uno o mas
Como paso 4 y
adicionar
Corticoides inh baja
dosis
Corticoide inh baja
dosis mas B2
accion prolongada

Corticoides inh
dosis media o alta
mas B2 agonista de
accin prolongada
Corticoides orales
baja dosis
Leucotrieno
modificado
Corticoide inh dosis
baja o media
Corticoides inh baja
dosis maas
leucotrienos
modificados
Leucotrieno
modificado

Teofilina de
liberacin sostenida
Tratamiento
Ant Ig E
Corticoides inh baja
dosis mas teofilina
de liberacin
sostenida


in
cr
e
m
e
nt
o
re
d
u
c
ci
o
n
incremento
reduccion
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Manejo de Exacerbaciones:
Evaluacion de Severidad de Exacerbacion del Asma:
Exacerbacion de Severidad de Asma
Leve Moderado Severo Inminente arresto
respiratorio
Jadeante Caminando
Puede recostarse
Hablando
Infante llanto corto,
dificultad para
alimentarse
Prefiere sentarse
En reposo
Infante no se
alimenta

Inclina adelante

Habla Oraciones Frases Palabras
Alerta Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Somnoliento,confuso
Frecuencia respiratoria Incrementada >30/min >30 /min
<2meses : <60/min 2-12meses : <50/min 1-5 aos : <40/min 6-8 aos : <30/min
Retraccion supraesternal
y Musculos accesorios
No Usualmente Usualmente Movimiento paradjico
toracoabdominal
Sibilancias Moderada,
espiratorios
Fuertes Usualmente fuertes Ausencia sibilantes
Pulso/min <100 100-120 >120 Bradicardia
Pulso normal nios 2-12 meses : < 160/min 1-2 aos : <120/min 2-8 aos : < 110/min
Pulso paradjico Ausente
< 10 mm/hg
Puede presentarse
10-25 mmHg
Presente
20-40 mmHg nios
Ausencia sugiere fatiga
de mus respiratorios
PEF despus de
broncodilatador inicial
> 80% 60-80% <60% de predicho o
mejor personal

PaO2
PaCO2
Normal
< 45 mmHg
No usual test
>60 mmHg
<45 mmHg
<60 mmHg
Cianosis
>45 mmHg

Sat O2 % >95% 91-95% <90%
Hipercapnea (hipoventilacion) se desarrolla mas rpidamente en nios pequeos que en
adolescentes
La presencia de varios parmetros, no necesariamente todos indica la clasificacin general de la exacerbacin

El paciente que se hospitalice por Asma bronquial debe hallarse en remisin de
sntomas o para tratamiento de concomitancia (Asma o atelectasia). Si en
hospitalizacin se presenta exacerbacin del asma, se manejara de acuerdo al score.
Tratamiento de exacerbacin:
Broncodilatadores : Exacerbacin leve o moderada : Administracin repetida de B2
agonistas de accin rpida 2 4 puff cada 20 minutos en la primera hora, luego
depende de la severidad de exacerbacin. Exacerbacin leve: 2 4 puff cada 3-4 hrs
Exacerbacin moderada requiere 6 -10 puff cada 1-2 horas. El tratamiento depende de
la respuesta del paciente.
En caso de no mejora, requiere nebulizaciones con fenoterol y suero fisiolgico
frecuente hasta control de exacerbacin.
Glucocorticoides: Prednisolona (0,5-1 mg/k) o equivalente durante 24 horas debe
ser capaz de tratar exacerbaciones, despus de uso de B2 adrenergico de accin
corta. Si falla a respuesta o pertenece al grupo de alto riesgo requiere monitoreo
frecuente y posibilidad de referencia a Centro de Mayor Nivel. En caso de control
requiere su uso en curso corto por 3 5 das en nios.
Terapia Inhalatoria:
Menores de 5 aos: utilizar aerocmara con mscara; respirar 8 veces en el
interior de la aerocmara (equivale aproximadamente a 30 segundos) con la
mscara facial cubriendo nariz y boca, por cada aplicacin del micro
dosificador.
Mayores de 5 aos: se puede utilizar aerocmara con boquilla; despus de
exhalar ampliamente aspirar profundamente por la boquilla y retener la
respiracin 10 segundos, la alternativa es respirar 8 veces por \a boquilla
tomando aire de la aerocmara, por cada aplicacin del micro dosificador.
Pero, en caso de una crisis usar la aerocmara con mscara facial (la dificultad
respiratoria dificulta la tcnica inhalatoria con boquilla); , cuando el nio es
incapaz de retener la respiracin o de aspirar por la boca.
Metas del Tratamiento:

Sntomas crnicos mnimos (idealmente ninguno), incluyendo sntomas
nocturnos.
Episodios infrecuentes.
No visita la emergencia.
Mnima necesidad de un beta2 agonista condicional.
No limitacin en las actividades.
Variabilidad del PEF < 20%.
Para alcanzar y mantener un adecuado control del asma se requiere del desarrollo
de una adecuada relacin entre el paciente y el grupo mdico o de salud tratante.
Signos de alarma a ser tomados en cuenta:
El paciente est disneico en reposo, inclinado hacia delante, habla con
palabras entrecortadas ms que con frases (los lactantes dejan de
alimentarse), est agitado, adormecido o desorientado, tiene bradicardia o una
frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto.
Las sibilancias son muy fuertes o ausentes.
El pulso es mayor a 120/min ( mayor de 160/min en infantes)
El PEF es inferior al 60 % del valor predictivo o del mejor valor personal al
inicio del tratamiento.
El paciente esta exhausto.

VIII. EDUCACION

La educacin en Asma se basa en :

Medidas preventivas:

De predisponentes: Educar en la forma de evitar irritantes de las vas

respiratorias como humo de tabaco, polucin, humos o productos de combustin

Intradomiciliarios mediante.

Evitar alimentos con Aditivos.

Evitar resfros mediante lavado de manos frecuente, bao, evitar contacto con

personas con procesos respiratorios, aplicar vacuna contra influenza.


De desencadenantes de asma:

Alergenos intradomiciliarios: como caros, mascotas, cucarachas y hongos.

En el caso de caros, existe dbil evidencia para el uso de aclaradores de aire con

filtro HEPA y uso de acaricidas o acido tnico. Y alguna evidencia con el uso de funda

antiacaros y lavado en agua caliente de peluches y juguetes.

En el caso de mascotas, hay dbil evidencia si se expulsa a la mascota del hogar, el

Evitar la mascota en dormitorios y el bao de la mascota.

Adherencia al tratamiento: Educar en mantener la medicacin en caso que requiera

Uso a mediano o largo plazo, de su importancia, de su costo efectividad y de la

Importancia en el manejo de sntomas no identificados por los padres.

Educacin en el Asma bronquial: Conocer la patologa base y sus signos y sntomas

e identificacin de los signos de exacerbacin para un manejo oportuno y adecuado.

Educar en el uso adecuado de la medicacin, el uso de B2 adrenergicos en el rescate

de las exacerbaciones.


IX. COMPLICACIONES

Insuficiencia respiratoria
Enfisema mediastnico
Enfisema subcutneo
Neumotrax
Atelectasia
Infeccin bacteriana agregada ( Neumonia)
En caso de complicaciones requieren referencia a Centro Hospitalario de Mayor Nivel
El manejo del asma requiere el manejo de las comorbilidades:

Rinitis alrgica, Rinosinusitis, obesidad, plipos nasales, infecciones respiratorias,

Reflujo Gastroesofagico, estrs emocional.




IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCA

Referencia a Hospital de Mayor Nivel:
Exacerbacin de Asma con score severo sin mejora
Requiere manejo de Cuidados intensivos
Complicaciones de Asma (Neumotorax, neumomediastino)
Los nios(as) con asma sern derivados al especialista neumlogo en caso
de:
Asma no controlada de difcil manejo.
Reacciones adversa a los medicamentos.
Simultaneidad con otras enfermedades sistmicas que interfieran
con el tratamiento o evolucin (cardiopata congnita, dao
neurolgico, etc.).
Sospecha de obstruccin bronquial de otra etiologa: Tumores,
malformaciones, fibrosis qustica, otras.
Necesidad de exmenes especializados: Espirometra, pruebas de
provocacin bronquial, pruebas cutneas de atopia, etc.
Contrarreferencia se realizar en los casos de asma controlada al centro de salud,
con las indicaciones de manejo para su seguimiento.
Criterios de Alta:
Score leve de exacerbacin de asma
Complicaciones remitidas
Adherencia al tratamiento
X. FLUXOGRAMA.











PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL












Reevaluacin despus de 1 hora.














REEVALUACIN DESPUES DE 1 A 2 HORAS.































HISTORIA CLINICA, EXAMEN
FISICO, SATURACION 02,
P.arterial.
Tx.inicial: 02 si saturacin es
menor del 90%.
B2 agonista inhalatorio.
Corticoide Sistmico
Examen fsico, PEF, Satur. 02
Criterio para episodio Moderado:
PEF 60-80%
Examen Fsico: Sntomas
Moderados, musc. Accesorios.
TX: O2, B2Agonista, corticoide
oral
Criterio para episodio Severo:
Ha. De factores de riesgo
PEF < 60%
Exmen fsico: sntomas severos
Tx. Oxgeno, B2 agonista inhalado,
Corticoide sistmico, Magnesio
RESPUESTA INCOMPLETA BUENA RESPUESTA POBRE RESPUESTA
Tratamiento en el
Hogar:
B2 agonista
inhalado
Corticoides orales
Educacion
Oxgeno
B2 agonista inhalado
ms Anticolinrgicos
+
Corticoide sistmico
+
Magnesio
intravenoso
Monitoreo de PEF,
O2, Sat, FC
Oxgeno
B2 agonista inhalado
+ anticolinergico
+
Corticoide intravenoso
Considerar Aminofilina
Endovenoso
Si no hay
respuesta,
PREPARAR LA
REFERENCIA
Si hay buena
respuesta
continuar
tratamiento.


XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


PRACTICAL GUIDE FOR PUBLIC HEALTH OFFICIALS AND HEALTH CARE
PROFESSIONAL. BASED ON THE GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA
MANAGEMENT AND PREVENTION NHLBI/WHO WORKSHOP REPORT.
2009

XII. ANEXOS






XIII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA
Septiembre 2010, vigente hasta Septiembre del 2012


GUIA DE PRCTICA CLNICA

SNDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL (SOB)

I. NOMBRE Y CODIGO: Sndrome de obstruccin bronquial (SOB) CIE 10: J 448


II. DEFINICIN

Sndrome caracterizado por tos, sibilancias y espiracin prolongada, de variable
intensidad. De mayor frecuencia en el lactante, es de presentacin nica o recurrente,
y puede corresponder a diferentes enfermedades que originan disminucin del
dimetro interno del rbol bronquial.
Es decir el SOB es un conjunto de sntomas recurrentes o recidivantes cuya
manifestacin ms resaltante son las sibilancias difusas.
Etiologa:

SOB Aqudo SOB Crnico:
Enfermedades


relacionadas
Infeccin viral Asma bronquial
Hiperreactividad
bronquial
secundaria post-
Infeccin viral.
Reflujo gastroesofgico
Cuerpo extrao
Fibrosis qustica
Displasia
Asma de lactante broncopulmonar
Cuerpo extrao
Cardiopata congnita
Malformaciones
congnitas

Fisiopatologa:

El SOB es la manifestacin clnica de la obstruccin de la va area intratorcica
evidenciada como espiracin prolongada y sibilancias. Los mecanismos
fisiopatolgicos que determinan reduccin del dimetro de la va area son: edema
(inflamacin) de la va area y tejido peribronquial, contraccin del msculo liso
bronquial, obstruccin intraluminal (secreciones, cuerpo extrao) y anomalas
estructurales (compresin extrnseca, malacia). En el 90% de casos de SOB el
mecanismo obstructivo es debido a la contractura del msculo liso de la pared
bronquial.
Aspectos Epidemiolgicos:

Se calcula que el 10% de los nios produce su primera obstruccin bronquial o
bronquiolitis, durante el primer ao de vida. La hospitalizacin por esta causa es
cercana al 5% y, dependiendo de la severidad del cuadro, un cuarto de estos menores
requiere cuidados intensivos para superar la crisis.
Este cuadro se presenta preferentemente en nios menores de 3 aos, siendo la
causa ms frecuente de consulta a nivel primario, emergencias, hospitalizaciones, ms
frecuentemente en los meses de invierno y sobre todo en los nios que asisten a nios
o guarderas o provienen de hogares de baja condicin social con algn grado de
hacinamiento.

III. FACTORES DE RIESGO

Medio ambiente:

Epidemias virales.
Contaminacin intradomiciliaria: humo, tabaco.
Alrgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho, acaro del polvo de
casa: en los colchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras,
cortinas, etc.;cucaracha, productos de animales con pelos o plumas: caspa
secreciones )
Contaminacin ambiental: olores fuertes, contaminantes del aire,
qumicos ocupacionales, cenizas y partculas, vapores, gases, aerosoles y
derivados petrleo.
Alrgenos extradomiciliarios: polen.
Cambios estacionales, cambios en la temperatura, Ej. Exposicin a
corrientes de aire fro.

Estilos de vida:

Hacinamiento.
Lactancia materna insuficiente.
Asistencia a sala cuna.
Estado nutricional.
Aditivos y preservantes alimentarios (Ej. sulfitos).
Emociones intensas (Ej. miedo, clera, frustracin, llanto o risa fuertes)
Drogas (Ej. Anti inflamatorios no esteroideos especialmente los salicilatos;
beta bloqueadores, incluyendo gotas oftlmicas; otros)

Factores hereditarios:

Sexo masculino.
Prematuridad.
Antecedentes de atopia.
Asma en familiares.
Malformaciones congnitas.
Fibrosis qustica.
Displasia broncopulmonar.
Cardiopata.

IV. CUADRO CLNICO:

Signos y Sntomas:

Tos de intensidad variable.
Polipnea, palidez, cianosis
Sibilancias audibles en los casos ms severos.
Insuficiencia respiratoria: polipnea, cianosis.
Trax hipersonoro.
Espiracin prolongada,
Retraccin costal. Episodios de apnea.

DE ACUERDO A SU PRESENTACIN :
o Agudo y nico (Valorar de acuerdo a la intensidad de la crisis: Puntaje
de Bierman y Pierson corregido por Tal).
o Recurrente o recidivante (>3 episodios en 1er ao que requieran
tratamiento mdico).

DE ACUERDO A LA CRONICIDAD E INTENSIDAD DE LAS
MANIFESTACIONES CLNICAS:
o Leve
o Moderado
o Severo

SOB PRIMARIO:
Asociados a Virus.- Los virus ms frecuentes son: Virus Sincitial
respiratorio (VSR) 80% de casos, Parainfluenza 1 y 3, Rinovirus,
Influenza A, Adenovirus, Enterovirus. Destaca el cuadro Clnico
de Bronquiolitis.
ASMA.- Antecedente de atopa familiar o individual (factor gen).
Es necesario considerar la posibilidad de asma bronquial si:
Estamos ante un SOB recurrente
Si existe antecedentes de atopa familiar o individual.
Si es >2 aos.

Tercer Consenso Peditrico Internacional: asma del lactante es cuando hay 3
o ms episodios de sibilancias y/o tos en un marco clnico en el que el
Diagnstico de asma sea el ms probable, y se hayan excluido otros
diagnsticos menos frecuentes. (Warner J O, 1998)

SOB SECUNDARIO:
Menos del 10% de nios, se deben a Tumores externos o internos,
enfermedades genticas (fibrosis qustica), enfermedades congnitas (displasia
broncopulmonar, cardiopata congnita) Aspiracin de cuerpo extrao, etc.


V. DIAGNOSTICO

Criterios de diagnstico:

En el nio menor de 3 aos, el diagnstico de SOB se basa en los elementos de la
historia clnica y hallazgos del examen fsico.

a.-Historia Clnica
Fase muy importante en el diagnstico del SOB es el interrogatorio, que nos puede
llevar hacia una etiologa determinada. Los antecedentes familiares o personales de
Dermatitis atpica, la tasa total de IgE elevada desde muy temprana edad, la eficacia
para resolver la crisis de broncoespasmo de los B2 agonistas nebulizados o en
aerosoles antes y despus de la crisis, los sibilantes recurrentes, trastornos de
deglucin, edad y circunstancia de inicio, cronologa de los episodios, estado
intercrtico, hijos de madres fumadoras, tabaco en casa, epidemias ambientales
familiares o de jardines de infantes, tipo de secrecin mucosa expectorada, etc.

b.- Examen Fsico:
El examen fsico revelar signos caractersticos de cada enfermedad, pero que
pueden compartir todas ellas:
Taquipnea, tirajes, sibilantes, aleteo nasal, palidez o cianosis.
Espiracin prolongada.
Sonoridad torxica aumentada.






Diagnstico Diferencial:

ENFERMEDAD CARACTERSTICAS CLNICA
Infeccin viral: bronquiolitis, crup
Sntomas y signos compatibles con
las enfermedades mencionadas
Aspiracin de cuerpo extrao
Episodio de asfixia sbita
Signos pulmonares
asimtricos
Cardiopata
Soplo cardiaco
insuficiencia
cardiaca
Reflujo gastro-esofgico (aspiracin
recurrente)
Historia de vmitos y/o regurgitacin
recurrentes
Infeccin por germen atpico: clamydia,
micoplasma

Fibrosis qustica
Alteracin del crecimiento y desarrollo
Sndrome de mala absorcin diarrea
crnica
Neumopatas a repeticin
Displasia broncopulmonar
Prematurez
Sndrome de dificultad respiratoria
idioptica de! recin nacido
Ventilacin mecnica en periodo de
recin nacido
Dependencia de oxgeno mayor de 28
das Inicio precoz de sibilancias
Infecciones crnicas TBC, otros.


VI. EXMENES AUXILIARES:

La radiografa de trax es el examen ms importante:

Permitir confirmar la hiperinsuflacin pulmonar: hipertransparencia,
aplanamiento diafragmtico, aumento de espacios intercostales e incremento
del espacio retroesternal.
Permitir descartar patologa asociada: atelectasia, neumona, cardiopata, etc.
Exmenes generales para estudio etiolgico: hemograma, PCR.




VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA.


1.- MEDIDAS GENERALES:

Posicin semisentada
Alimentacin fraccionada
Ropa holgada
Control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas,
en caso de fiebre sobre 38,5 C rectal o 38C axilar).


2.- TERAPUTICA:
Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de vida del nio,
evitar las exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en especial las
hospitalizaciones (por los riesgos de infecciones intrahospitalarias que conllevan a las
complicaciones), disminuir la inflamacin y mejorar el pronstico.
Ante un episodio obstructivo agudo es indispensable una estimacin rpida de su
gravedad, para plantear y evaluar la respuesta de un tratamiento apropiado.
El score clnico de Tal Modificado (ver Tabla) es el ms utilizado en esta evaluacin.









MANEJO DE SOBA SEGN SCORE OBTENIDO


A.- SOBA LEVE (Score: 0-5) Manejo Ambulatorio

Tratamiento con broncodilatador:
La va inhalatoria es la va de eleccin; siempre que sea posible se debe indicar el
Salbutamol por va inhalatoria, de preferencia mediante microdosificador
inhalatorio (MDI). Se debe administrar 2 disparos o puff cada 4 horas por 2 das
luego 2 puff c/6 horas por 7 a 10 das
Cuando no sea posible utilizar inhalador, se indicar broncodilatador por va oral. Si
se elige salbutamol, se administra de 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis, cada 6 horas, por 14
das, segn la evolucin del paciente.
Tratamiento con corticoide:
La administracin de corticoide por va oral depender del tiempo de duracin de la
obstruccin bronquial aguda y del grado de hipersecrecin bronquial. Se usar
Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/da dividido en 2 dosis: 8 a.m. y 4 pm, durante 3 a 5 das.
Control: en 3 5 das posteriormente segn evolucin.

B.- SOBA MODERADO (Score: 6 a 8) Manejo en Emergencia

Tratamiento inmediato con broncodilatador inhalatorio:
2 inhalaciones con B2 agonista con o sin bromuro de Ipratropio con
aerocmara cada 10 minutos por 6 veces
Nebulizaciones con B2 agonista : fenoterol 1 gota por cada 3 kg ,
mximo 10 gotas, C/ 20 minutos por 3 veces
Corticoide sistmico desde el inicio ( Dexametasona 0.1 mg/kg /dosis
VIM Hidrocortisona 10 mg/kg dosis VIM )
Reevaluar en 1 hora

RESPUESTA BUENA
Si puntaje < igual 3 y Sat O2 >95%
Alta con indicaciones :
o B2 agonistas en inhalador c/ 4 -6 hrs por 2 das y luego
c/6 horas por 7 a 10 das.
o Prednisona por 3 a 5 das Dexametasona VO
o En caso de no contar con MDI para el tratamiento
domiciliario, se indicar Salbutamol por va oral a 0.10 -
0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas hasta completar 14 das
o Control en 72 hrs.

RESPUESTA INCOMPLETA
S i puntaje es de 4 a 9
o Monitorizar c/ 30 min.
o 2 puff de B2 agonistas c/ 20 min
o Nebulizaciones de B2 agonistas c/ 30 min por 2 hrs ms.
o Alta de acuerdo a respuesta en cualquier momento.
o Reevaluar luego de las 2 hrs.
SI PUNTAJE ES DE 4 A 9, EVOLUCIN ESTACIONARIA PACIENTE DEBE SER
HOSPITALIZADO MANEJO EN HOSPITALIZACIN:
o Hospitalizarlo
o Ss. Hm completo, PCR, Rx de trax (anlisis vienen de
Emergencia). .
o Oxgeno para mantener Sat O2 >95%
o Hidratacin: <10 k : 150 cc/k/d
>10 K: 1500 cc/m2/d.
o B2 agonista ( fenoterol 1 gota por cada 3 kg mximo 10
gotas, diludo en suero fisiolgico ) nebulizar al paciente
c/2 c/3 horas, agregando inhalaciones con Bromuro de
ipratropio que puede ser despus de cada nebulizacin
c/ 6 a 8 hrs.
o Corticoide sistmico: Dexametasona 0.1 mg/kg/da
dividido en 4 dosis o Hidrocortisona 10 mg/kg/da
dividido en 4 dosis.
o Fisioterapia respiratoria (NO en etapa aguda).
o Si no hay respuesta favorable, y no es posible referir al
paciente, utilizar Aminofilina administrando como dosis
inicial: 6 mg x k por VEV, en bolo lento y diluido (20
minutos).Luego, en infusin endovenosa continua de 0,5
a 1 mg x K x hora.
o Monitorizacin c/ 30 min.


RESPUESTA MALA
Si paciente empeora.
Si hay compromiso del sensorio, neumotrax o
neumomediastino o PCO2 arterial >40 mmHg
Referir a Centro hospitalario de mayor complejidad por
posibilidad de requerir ingreso a la UCI.

RESPUESTA BUENA
o Si puntaje < igual a 9.
o Evaluar c/30 min.
o Continuar con las nebulizaciones, inhalaciones y corticoide
sistmico.
o Puede salir de alta cuando el Score de B.P. menor de 4.

3.- SIGNOS DE ALARMA
o Taquipnea >60 resp/min con dificultad respiratoria, Apnea.
o Signos de Hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad).
o Dificultad para deglutir.
o Lactante <6 meses con Historia de Apnea.
o Segunda visita a EMG en 24 horas.
o Padres no confiables en cuidado del menor.
o Compromiso de conciencia ,Trax silente
o Sat de Oxgeno <90%
o SOB moderada en pacientes de alto riesgo
o Corticodependientes
o Antecedentes de complicaciones graves o admisin a UCI
o Problema socioeconmico extremo
o Ms de 2 hospitalizaciones por asma aguda severa en el ltimo ao o una en el
ltimo mes.

4. CRITERIOS DE ALTA

o Lactantes menores de 6 meses de edad cuando: la frecuencia respiratoria sea
menor de 60 por minuto, se encuentre bien hidratado, no presente signos de
dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (Sa02>90), afebril y buena
tolerancia oral..
o Pacientes mayores de 6 meses de edad podran ser enviados a su casa con
una ligera elevacin en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad,
siempre y cuando no presenten datos de dificultad respiratoria , hipoxia , buen
estado de hidratacin , afebril y buena tolerancia oral..

o Siempre que vaya a ser egresado un paciente debe considerarse la distancia
entre su domicilio y el hospital, as como las dificultades de acceso al mismo;
tambin se deben dar instrucciones al familiar acerca de los signos de alarma
que deben vigilar.

5. PRONOSTICO

o Frente a un paciente con una exacerbacin de SOB , se debe considerar si
presenta factores de riesgo especiales, como ser menor de tres meses, tener
hospitalizacin previa por obstruccin bronquial severa, tener antecedentes de
ventilacin mecnica por SBO o prematurez, ser portador de un SBOR
secundario, por ejemplo, a una cardiopata con shunt izquierda a derecha o a
una inmunodeficiencia. Factores de riesgo que influirn en el pronstico de
cada paciente.

VIII. COMPLICACIONES MS FRECUENTES
Las complicaciones mas frecuentes son:
Trastorno metablico e infecciones asociadas.
Neumona
Atelectasia
Neumotrax
Neumomediastino.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
CRITERIOS DE REFERENCIA
SOB severo
SOB moderado que no responde a tratamiento
SOB asociado a Apnea
Sospecha de complicacin grave (neumona extensa, neumotrax, derrame
pleural).
Paciente con insuficiencia respiratoria que requiera una unidad de cuidados
intermedios o apoyo ventilatorio en la UCIP.

CRITERIOS DE CONTRA REFERENCIA
Se contra referir a los pacientes que cuentan con Seguro Integral de salud, a
su centro de salud, con las indicaciones respectivas para su seguimiento y
control.
Se recibirn a los pacientes contra referidos de centros hospitalarios de mayor
complejidad, a los cuales inicialmente se refiri a paciente, para su manejo en
cuidados intermedios o en la unidad de cuidados intensivos peditricos; y al
estar estabilizados necesiten completar tratamiento intrahospitalario.


X. FLUJOGRAMA/ALGORITMO













































ATENCIN DEL NIO CON OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDA /CRISIS
ASMATICA





















































XI. BIBLIOGRAFA

Avendao LF. Resfro comn, influenza y otras infecciones respiratorias virales.
En: Menegheilo J . Pediatra. 5a Edicin, Editorial Mdica Panamericana 1997;
1264-8.
Organizacin Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en
los Nios. Tratamiento de casos en hospitales pequeos. Serie PALTEX para
ejecutores de programas de salud No. 24, 1992.
Feigin R, Cherry J . Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatra.
Segunda Edicin. Interamericana, Mac Graw-Hll. 1992.
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)/ lnstituto de
Estadstica e Informtica (INEI). Estado de la Niez, la Adolescencia y la Mujer
en el Per. Lima, Octubre de 1995.
PDR Asma gua de manejo 1era edicin: 2003
Gua de practica clnica Hospital Nacional Edgardo Rebabliati Martins. 2003
Alergia, Asma, e Inmunologa Peditricas Vol.10, Numero3 mayo-junio 2001.
Protocolos- Departamento de Medicina- Servicio de Neumologa del Instituto
de salud del nio.






























XII. ANEXO

SOBA - TRATAMIENTO
Dificultad
Respiratoria
SCORE
Tratamiento
0, 1, 2 ( manejo
ambulatorio )
Broncoldilatadores:
Inhalador: 2 disparos o puff cada 4-6 horas por 14 dias
Via Oral:
Salbutamol: 0.10-0.15 mg/kg/dosis, cada 6 horas por 14 dias
Corticoides va oral: Prednisona: 1-2 mg/kg/da dividido en 2 dosis: 8
a.m. y 4 pm. Durante 3 a 5 das
Cuidados en casa
Control en 3-5 das.
3-9 (Manejo en
Emergencia )
Broncoldilatadores:
Inhalador: Salbutamol 2 puff cada 10 min em una hora
Nebulizacin: Fenoterol 1 gota por cada 3 kg de peso, mximo 10
gotas cada 20 minutos 3 veces.

Corticoides sistmico:
Dexametasona:0.3-0.6 mg/kg por via IM como dosis de ataque, (max:
8 mg)
Reevaluacin:
Luego de 1 hora:
Score es de 2 o menos dar de alta
Salbutamol inh. c/2-3 horas x 48 horas luego: c/6-8 horas x 14 dias
Prednisona VO x 4 dias
Control em 3 dias
Si no se cuenta con MDI usar:
Salbutamol va oral de 0.10-0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas, hasta
completar 14 das.
Al final de estas 2 horas, el score a descendido a 2 o menos se dar el
alta, siguiendo las indicaciones anteriores.
Si transcurrido dicho tiempo (3 horas), la respuesta no es favorable
debe ser hospitalizado .



MEDICAMENTOS PARA LA CRISIS : DOSIS RECOMENDADAS

1. TERAPIA CON INHALADORES , MDI:
Fenoterol salbutamol de 100 ug/puff
Bromuro de ipratropio de 20 ug/puff, 2 puff c/ 6 -8 hrs.

2. TERAPIA CON NEBULIZACIONES
Fenoterol en solucin para nebulizar al 0,5% (5 mg/ml): de 0,02 a 0,05
mg/k/do, 1 gota de la solucin por cada 3 kilos de peso, dosis mxima:
2,5 mg =10 gotas.
Salbutamol en solucin para nebulizar al 0,5% (5 mg/ml): de 0,1 a 0,15
mg/k/do; dosis mnima de 1,25 mg con un mximo de 5 mg.

3. TERAPIA CON CORTICOIDES.
Dexametasona: 0,3 a 0,6 mg/k/dosis, luego 0,3 a 0,6 mg/k/da VEV c/6
horas o IM .Dosis mxima 8 mg.
Hidrocortisona: 5 a 10 mg/k/dosis; luego 5 a 10 mg/k/da por VEV c/ 6
horas. o IM. Dosis mxima =250 mg.
Metilprednisolona 1 a 2 mg/k/dosis VEV, 4 mg / K/ dosis IM. Luego 1 a 2
mg/k/d c/ 6 hrs VEV. Dosis mxima =125 mg
Prednisona y/o Metilprednisolona: 1 a 2 mg/k/da VO. Dosis mxima 40
mg.
4. Adrenalina o epinefrina (1:1000): Dosis de 0,01 ml/k va SC, aplicarse c/ 20 min
hasta por tres veces, dosis mxima 0,3 ml/do.

5. Aminofilina:
Dosis inicial:
o Sin tto previo: 6 mg/k EV bolo lento (20 min).
o Con tto. Previo : 3 mg/k EV en bolo lento ( 20 min)
Luego infusin EV continua de 0,5 a 1 mg/k/hr, en el lactante <de 6
meses dar 0,5 mg/k/h.

XIII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA
Septiembre, 2010 a septiembre 2012.


GUIA DE PRCTICA CLINICA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

I. CODIGO

Enfermedad diarreica acuosa con deshidratacin A09X2
Enfermedad diarreica acuosa con deshidratacin severa A09X3
Enfermedad diarreica disentrica con deshidratacin A09X5

II. DEFINICIN

Diarrea aguda: Es la evacuacin de heces excepcionalmente sueltas o
lquidas , generalmente en un nio mayor de 3 cmaras en 24 horas. Sin
embargo la disminucin de la consistencia es incluso ms importante que la
frecuencia. No se considera diarrea a la evacuacin de heces formes. Los
nios alimentados slo con leche materna a menudo presentan heces
sueltas o pastosas y tampoco en este caso se considera diarrea.
Aspectos epidemiolgicos:
La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pblica en la
mayora de los pases en desarrollo y es causa de importante
morbimortalidad durante la infancia. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estima que cada ao se presentan 1.300 millones de episodios de
diarrea en nios menores de cinco aos en pases en desarrollo y 4
millones de muertes por diarrea aguda, relacionados, en el 50-70% de los
casos con deshidratacin. En el Per constituye una de las principales
causas de mortalidad en menores de 5 aos, por la deshidratacin, y es la
segunda causa de consulta externa. Contribuye a mantener altas tasas de
desnutricin. Los nios menores de 5 aos presentan 4 5 episodios de
diarrea por ao.
Fisiopatologa:
En el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por
las vellosidades del epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por
las criptas. As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre
el lumen intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es
mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que
alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado.
Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por
mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de
agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier
cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o
aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede
superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea.
El agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los
solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el
lumen por la clula epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorcin
de Na+son: a) absorcin junto con Cl-, b) absorcin directa, c) intercambio
con protn, d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa,
galactosa, aminocidos). Despus de su absorcin, el Na+es transportado
activamente fuera de la clula epitelial (extrusin), por la bomba Na+K+
ATPasa, que lo transfiere al lquido extracelular, aumentando la
osmolaridad de ste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos
desde el lumen intestinal a travs de canales intercelulares. La secrecin
intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el
NaCl es transportado desde el lquido extracelular al interior de la clula
epitelial a travs de la membrana basolateral. Luego el Na+es devuelto al
lquido extracelular, por la Na+K+ATPasa. Al mismo tiempo se produce
secrecin de Cl- desde la superficie luminal de la clula de la cripta al
lumen intestinal. Esto crea una gradiente osmtica, que genera flujo pasivo
de agua y electrlitos desde el lquido extracelular al lumen intestinal a
travs de canales intercelulares.

Las caractersticas de las deposiciones son de gran valor diagnstico,
dado que permiten inferir el mecanismo fisiopatognico involucrado y el
sitio comprometido, estableciendo la siguiente clasificacin:
o Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actan a travs del
AMP cclico, estimulando la secrecin activa de agua y electrolitos
hacia la luz intestinal (prdidas importantes de sodio). Por ejemplo:
Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Shigella,
Salmonella, Staphylococcus y Clostridium perfringens.
o Malabsortivas: por disminucin de la superficie de absorcin de la
mucosa originan prdidas intermedias de electrolitos y
ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estras
de sangre. Por ejemplo: Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia coli
enteropatognica (ECEP) y E. coli enterohemorrgica (ECEH).
o Osmticas: atraen agua y provocan deposiciones cidas con bajo
contenido de sodio (Na) y aumento en la produccin de gas.
Las diarreas disentricas: con invasin y penetracin de la mucosa
del colon y a veces del ileon terminal, se caracterizan por fiebre alta,
heces frecuentes, pequeas con moco y sangre, acompaadas de
clicos, pujos y tenesmo. Por ejemplo: Shigella, Escherichia coli
enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni,
Yersinia enterocoltica y Entamoeba histolytica.

FRECUENCIA

La cifra anual de defunciones por diarrea aguda a nivel mundial pas de
4,6 millones, estimadas en 1980, a unos 1,5 millones en la actualidad
con el uso de la terapia de rehidratacin oral (TRO). No obstante la
diarrea contina siendo la principal causa de mortalidad en nios
pequeos.
En el Hospital San J os, en el I trimestre 2010, en la consulta
ambulatoria , la EDA, ocupa el 2do lugar , despus de las afecciones
respiratorias con 8 % del total de la morbilidad.
En el servicio de hospitalizacin las EDA, ocupan el 5 to lugar, con un
4.2% del total de ingresos hospitalarios.

ETIOLOGIA
Las causas ms frecuentes en la edad peditrica son:
1. Infecciones enterales:
De origen vrico: Rotavirus, adenovirus, calicivirus, norovirus.
De origen bacteriano: los ms frecuentes: Salmonella typhi y
no typhi, Escherichia coli enteropatgena (ECEP),
Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Campylobacter
jejuni, Shigella sp.
Parasitosis: G. lamblia, criptosporidium, isospora belli,
entamoeba histolytica.
2. Infecciones no enterales: siendo los focos ms frecuentes de origen
respiratorio, urinario e intraabdominal como apendicitis y/o peritonitis.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Ambientales y estilos de vida: agua y alimentos contaminados,
inadecuado manejo de excretas, falta de facilidades sanitarias,
hacinamiento, mala higiene personal y domstica, inadecuada
preparacin y almacenamiento de alimentos, ignorancia o
patrones culturales adversos con malas prcticas del destete y
tarda bsqueda de atencin mdica.
Del husped:
Lactancia materna: las infecciones entricas son raras y se
autolimitan precozmente,
Edad: Mayor riesgo de deshidratacin a menor edad.
Desnutricin: Susceptibles a diarreas y recuperacin lenta.
Enfermedades de base: deficiencias inmunolgicas, factores
genticos.
Vacunacin: vacuna contra rotavirus.
Deficiencia de vitamina A : aporte preventivo de vit A

IV. DIAGNOSTICO

Tipos Clnicos de Enfermedades diarreicas:
Es sumamente prctico basar el tratamiento en el tipo clnico de
enfermedad, que se determinar fcilmente la primera vez, que se examina
al nio y sin necesidad de realizar pruebas de laboratorio. Se pueden
reconocer cuatro tipos clnicos de diarrea, que reflejan la enfermedad
bsica subyacente y la funcin alterada en cada uno de ellos:
Diarrea Aguda Acuosa:
Dura varias horas o das y el principal peligro es la deshidratacin, tambin
se produce prdida de peso si no se prosigue la alimentacin.
Diarrea sanguinolenta aguda llamada disentera:
Cuyos principales peligros son: el dao de la mucosa intestinal, la
septicemia y la desnutricin tambin pueden presentarse otras
complicaciones como la deshidratacin.




Diarrea Persistente:
Dura 14 das, o ms y cuyos principales peligros son la desnutricin y las
infecciones extraintestinales graves, tambin puede producirse
deshidratacin.
Diarrea con desnutricin grave:
Cuyos principales peligros son la infeccin diseminada grave, la
deshidratacin, la insuficiencia cardiaca y las carencias vitamnicas y
minerales.
Deshidratacin:
La diarrea aumenta la prdida de agua y electrolitos (sodio, cloruro, potasio
y bicarbonato) por las heces lquidas. Tambin con los vmitos, el sudor, la
orina y la respiracin se pierde agua y electrolitos. La deshidratacin se
produce cuando estas prdidas no se reemplazan adecuadamente y
aparece un dficit hidroelectroltico.
El volumen de lquido perdido por las heces en 24 horas puede variar de
5ml/kg cerca de lo normal a 200 cc/kg o ms.
En nios pequeos con deshidratacin grave debida a la diarrea, la
concentracin y cantidad de los electrolitos perdidos tambin son variables.
El dficit total de sodio corporal es generalmente de 70-110 milimoles por
Litro de agua perdida. Las prdidas de potasio y de cloruro son del mismo
orden.
No obstante las causas ms comunes de deshidratacin son las
infecciones por rotavirus, E. Coli Enterotoxica y en las epidemias, vibrio
Cholerae 01, v 0139.
El grado de deshidratacin se establece en funcin de los signos y
sntomas que reflejan la cantidad de lquidos perdidos:
En las primeras etapas de la deshidratacin, no se produce ningn signo ni
sntoma.
A medida que aumenta la deshidratacin aparecen los signos y sntomas.
Inicialmente estos consisten en sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de
la turgencia de la piel, hundimiento de los ojos, hundimiento de la fontanela
(en los lactantes).
En la deshidratacin grave: Estos signos se hacen ms pronunciados y el
paciente puede presentar muestras de choque hipovolmico, como por
ejemplo: disminucin de la conciencia, anuria, extremidades hmedas y
fras, pulso rpido y dbil, presin arterial baja, o indetectable y cianosis
perifrica, La muerte se produce enseguida si no se rehidrata rpidamente.
Desnutricin:
La diarrea supone, en realidad, tanto una enfermedad nutricional como una
prdida de lquidos y electrolitos. Los nios que mueren a causa de la
diarrea a pesar del tratamiento adecuado de la deshidratacin, estaban
generalmente desnutridos y a menudo en un grado elevado. Durante la
diarrea es frecuente que el reducido consumo de alimentos, la disminucin
de la absorcin de los nutrientes y el aumento de sus necesidades diarias
se combinen para producir una prdida de peso y un retraso en el
crecimiento: el estado de nutricin del nio empeora y la posible
desnutricin precedente se agrava. A su vez la desnutricin contribuye a
que la diarrea se haga ms grave, prolongada y potencialmente ms
frecuente en los nios desnutridos. Este crculo vicioso puede romperse, si
se siguen dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la
diarrea.
Si se proporciona una alimentacin nutritiva, apropiada para la edad del
nio cuando est sano.
Criterios de Diagnostico: Cuadro Clnico
a) Viral: generalmente afecta lactantes y nios pequeos, sobre todo en
poca otoal e invierno, de comienzo brusco, con vmitos y fiebre que
preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas.
b) Bacteriana: ms frecuente en poca estival en nios mayores y con
condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria.
Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pueden corresponder a
disentera y asociarse con sndrome urmico hemoltico (SUH).
En los casos de Shigella puede haber compromiso del sensorio, con o sin
convulsiones, por la liberacin de neurotoxina.
En algunas ocasiones Salmonella puede dar bacteriemia y focos a distancia.
c) Parasitaria: Entamoeba hystoltica puede causar diarrea
mucosanguinolenta generalmente con poco compromiso del estado general.
Cryptosporidium parvun y Giardia lamblia si bien se asocian a diarrea
prolongada, pueden dar episodios de diarrea aguda.
ANAMNESIS:
Tiempo de enfermedad, Forma de inicio, rinorrea, numero de
deposiciones, caractersticas de deposiciones,( moco, sangre etc )
nauseas, vmitos, fiebre, dolor abdominal, diuresis, tipo de lquidos
administrados, medicacin recibida, vacunas recibidas, prctica de
alimentacin antes de la enfermedad, que lquidos est consumiendo
antes y durante la enfermedad.
Existencia de historia familiar de gastroenteritis y/o contactos con
poblacin afectada. Ingesta de alimentos contaminados o agua
contaminada.
Examen fsico: Observar: Estado general: alerta, intranquilo, irritable,
letrgico, inconsciente, ojos normales o hundidos.
Cuando se le ofrece agua o solucin de suero oral para beber, la toma
normalmente, o la rechaza, la toma con avidez o es incapaz de beber
debido al estado de letargia o de coma.
Explorar: la turgencia cutnea, observar: hay sangre roja en heces,
est el nio desnutrido? Tiene tos ? Tomar frecuencia respiratoria,
tomar temperatura.
Criterios de severidad:
1. Signos de deshidratacin severa : letargia, signo de pliegue marcado,
Hipotensin ortostatica, oliguria.
2. Diarrea sanguinolenta.
4. Fiebre elevada.
5. Abdomen con resistencia, doloroso o signos de peritonitis.
Complicaciones:
Las complicaciones ms frecuentes en nuestro nosocomio son:
desnutricin, diarrea persistente.
Se reportan complicaciones como:
Sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica,
Sndrome de Reiter, pericarditis, glomerulonefritis.
Diagnostico diferencial:
La administracin de determinados frmacos, laxantes y antibiticos
( amoxicilina cido clavulnico, clindamicina, ampicilina)

V. EXMENES AUXILIARES

Slo indicada en gastroenteritis con deshidrataciones moderadas o
graves.
Gases arteriales
Urea, creatinina plasmtica en pacientes con acidosis severa,
Hiper o Hiponatremia en desnutridos graves y en nios con fracasos
reiterados en la hidratacin.
En pacientes con clnica de deshidratacin iso o hipotnica, con o sin shock,
de corta evolucin, sin enfermedades de base o criterios de riesgo, no es
necesario monitoreo de laboratorio.
Deben solicitarse cuando luego de una hora de hidratacin endovenosa
rpida, no se obtiene mejora clnica ni diuresis, replanteando el
tratamiento.

Etiolgico:
1. Test para virus (rotavirus, adenovirus ) Test de latex en heces
2. Reaccin inflamatoria: Leucocitos > 20 x campo mayor probabilidad
bacteriana. Leucocitos >100 x campo probabilidad shiguella disentera,
sin embargo infecciones por rotavirus pueden encontrarse leucocitos
en heces incluso superando los 100 leucocitos por campo.
3. Coprocultivos: tomar muestra en los primeros 3 das, muestra fresca y
cultivar inmediatamente. Realizar en casos de diarrea disentrica,
examen heces con reaccin inflamatoria >20 leucocitos, paciente que
requiere hidratacin parenteral, paciente hospitalizado con patologa
crnica.
4. Examen de Parsitos: muestra fresca para formas vegetativas
5. Tincin de gram para campylobacter.
6. Todo paciente con diarrea disentrica o reaccin inflamatoria positiva,
debe hacerse hisopado rectal en la unidad de rehidratacin oral, das de
semana hasta sbado en la maana.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

A. MEDIDAS GENERALES.

o Promocin de alimentacin adecuada: lactancia materna
exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, y parcial hasta
los 2 aos de edad.
o Uso de lquidos orales: protegidos de contaminacin.
o Higiene personal adecuada: lavado de manos con jabn y uso
de bao.
o Eliminacin adecuada de las heces, especialmente de los
paales con deposiciones.

B. DETERMINAR EL GRADO DE DESHIDRATACION Y ELEGIR EL
PLAN DE TRATAMIENTO:

EVALUACION DE LA DESHIDRATACIN DE LOS NIOS CON DIARREA
A B C
OBSERVACION
ESTADO GENERAL

OJOS

SED

Normal, alerta


Normales

Bebe
normalmente, no
est sediento

Intranquilo, irritable



Hundidos


Sediento, bebe
vidamente

Letrgico,
inconsciente


Hundidos


Bebe muy poco, no
es capaz de beber
PLIEGE CUTANEO Recuperacin
instantanea
Recuperacin lenta Recuperacin muy
lenta
DECISION El paciente no
presenta signos
de deshidratacin
Si el paciente
presenta 2 ms
signos de B, se
clasifica como
algn grado de
deshidratacin
Si el paciente
presenta 2 ms
signos de C , se
clasifica como
deshidratacin
grave.
TRATAMIENTO Seguir el
tratamiento del
PLAN A
Pesar al paciente, y
seguir el
tratamiento del plan
B.
Pesar al paciente y
seguir el
tratamiento del plan
C urgentemente.

Las caractersticas de los nios que no presentan signos de deshidratacin
estn en la columna A, los signos de algn grado de deshidratacin estn en la
columna B, y las deshidrataciones graves estn en la columna C.
Si estn presentes 2 ms signos de la columna C, el nio tiene
deshidratacin grave, 2 ms signos de la columna B, el nio tiene algn
grado de deshidratacin.
Seleccionar un plan para prevenir o tratar la deshidratacin: Elegir el plan de
tratamiento que corresponda al grado de deshidratacin del nio:
Si no presenta signos de deshidratacin seguir el plan A de tratamiento en el
hogar para prevenir la deshidratacin y la desnutricin.
Si presenta algn grado de deshidratacin: plan B.
Si presenta deshidratacin grave: plan C.
PLAN A:
Tratamiento en el hogar para prevenir la deshidratacin y la desnutricin: Los
nios aunque no presenten signos de deshidratacin necesitan una cantidad de
lquidos superior a lo normal, para reemplazar las prdidas de agua y
electrolitos. S i no se les da pueden aparecer signos de deshidratacin.
CUATRO REGLAS DEL PLAN A:
1 Dar al nio ms lquidos que habitualmente para prevenir la deshidratacin.
2 Administrar suplementos de Zinc, 10-20 mg/diarios durante 10-14 das.
3 Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin.
4 Llevar al nio a consulta si hay signos de deshidratacin.

PLAN B
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN CON SRO
Est dirigida a corregir la deshidratacin presente en el nio.
Se debe realizar en el Establecimiento de Salud.
Se le administrar SRO a libre demanda las primeras 2 4 h
El volumen deber ser administrado por la madre en toma
fraccionada cada 20 30 minutos, con taza y una cucharita
durante el perodo de hidratacin de 2 a 4 horas, observando la
evolucin de cada hora. La cantidad exacta de solucin
requerida depender del estado de deshidratacin del nio. Los
nios con signos de deshidratacin ms marcados o que
continan con deposiciones lquidas frecuentes, necesitarn
ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con
deposiciones menos frecuentes. S i un nio desea ms solucin
de suero que la cantidad calculada 75 cc/kg/da, y no hay
signos de sobrehidratacin, se le dar ms. Los prpados
edematosos son un signo de sobrehidratacin., Si esto ocurre
suspender la administracin del suero pero continuar con la
leche materna, agua y alimentos, no administrar diurticos.
Usar la nueva Solucin oral de SRO, de osmolaridad
reducida que contiene 75 mmol/LT, de sodio, en caso se
utilice la solucin original de SRO de la OMS que contiene
90mmol/L de sodio, habr que darles de 100-200 cc de agua, en
ese perodo.
En caso que el paciente vomite durante el TRO se suspender
la SRO durante 10 minutos, luego se continuar dando
cantidades pequeas de solucin SRO a intervalos cortos. Si
tolera la solucin y no vomita otra vez durante 20 minutos, se
volver a administrar SRO a la velocidad anterior.
Si el paciente contina deshidratado, reevaluar para descartar
Meningoencefalitis u otra patologa. Descartadas estas
patologas, y dado que los vmitos pueden aumentar los signos
de deshidratacin, se iniciar el SRO por SNG o considerar
lquidos endovenosos. Utilizar Solucin al medio o al tercio
normal. Una vez corregida la deshidratacin, si el paciente
contina con un flujo alto de diarrea (ms de 10 ml/kg/hora)
utilizar terapia mixta T.R.O.+ TERAPIA ENDOVENOSA. Si a
pesar de eso continua deshidratado pasar a TEVR(Plan C).
Si el paciente mejora pasar al Plan A.

PLAN C
TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA (TREVR)
Es el tratamiento para todo paciente con deshidratacin severa.
Definicin
Es la reposicin del dficit calculado en 3 horas en los mayores de 12
meses y de 3 horas en los menores de 12 meses, La deshidratacin
con shock implica el 10% ms de prdida de peso corporal, el
volumen a infundir ser como mnimo 100 ml/kg/ .
Bases Cientficas
Tipos de Solucin , Lactato ringer
Se puede usar an Las siguientes soluciones :
Solucin Polielectroltica.
Solucin Salina Fisiolgica
Solucin Polielectroltica: Composicin
Na 90 mEq/l
Cl 80 mEq/l
K 20 mEq/l
HCO3- 25 mEq/l
Glucosa 139 mOsm/l
Osmolaridad total 379 mOsm/l

Seleccin de la Solucin Intravenosa Apropiada
El tipo de solucin EV puede ser la , SPE, la solucin de Lactato Ringer
o Salina Fisiolgica pueden ser usadas teniendo en cuenta que se debe
administrar Suero de Rehidratacin oral lo ms rpidamente posible
para proporcionar glucosa y potasio.

Fases de la Terapia de rehidratacin rpida.
La TREVR tiene 2 fases: de reparacin del dficit y de mantenimiento.
1 Fase de Reparacin del dficit previo
Volumen a reponer:
Como todo paciente deshidratado severo ha perdido 10% de su peso
corporal o ms, el volumen mnimo a reponer ser de 100 ml/kg.
Tiempo de Reposicin:
El volumen calculado ser administrado en 6 horas para los
lactantes menores de 12 meses y en 3 horas para los mayores de
12 meses.
Velocidad de Infusin
Una de las ventajas de la TREVR es la reposicin casi inmediata de la
volemia del paciente, mejorando por consiguiente la presin arterial y la
perfusin tisular y renal, con la desaparicin de los signos de
deshidratacin severa.
Para lograrlo es necesario seguir los siguientes pasos:
Volumen a ser administrado:
EDAD Primero administrar
30 ml/kg/ en :
Luego administrar 70
ml/kg en :
Lactantes menores
de 12 mese
1 hora 5 horas
Lactantes mayores
de 12 meses
30 minutos 2 y horas.

El volumen que se infunde en la primera hora tiene como objetivo
fundamental recuperar la volemia (volumen efectivo circulante), lo ms
pronto posible.
2 Fase de Mantenimiento
Empieza al concluir la reparacin del dficit previo, a las 3 horas de
iniciada la TREVR.
Se repone las prdidas actuales +los requerimientos basales.

a. Reposicin de las prdidas actuales.
Las prdidas actuales o medibles, es la prdida que tuvo el paciente
en las 3 horas anteriores y las que continuar teniendo en las
siguientes horas. Se reponen volumen a volumen con SRO.
b. Requerimientos basales
Es el requerimiento mnimo de agua y electrolitos que necesita el
organismo para mantener su homeostasis.
Requerimientos hdricos:
Para los 10 primeros kg 4 ml/kg/ hora
Para los 10 kg siguientes 2 ml/kg/hora
Para cada kg por encima de 20 kg 1 ml/kg/hora
Requerimientos de sodio y potasio:
Sodio 2 a 4 mEq por kg de peso /da.
Potasio 2 a 3 mEq por kg de peso /da.

Si el paciente ya est hidratado y/o acepta la va oral, administrar
los requerimientos basales con la alimentacin.
Va de administracin de los fluidos
Entre la 1 y 2 horas se debe iniciar la alimentacin, de tal manera que
un porcentaje del volumen calculado se debe dar por va EV y otro
porcentaje por va oral ya sea como solucin de SRO o alimentos
(caldos, sopas, etc.) segn el estado clnico del paciente.
Va de administracin de la TEVC
El lactante menor de 3 meses la TREVR debe ser utilizado evaluando
constantemente detectando signos de hiper o hipovolemia.
Pacientes con Patologa Previa
Usar con mucha precaucin la Terapia Endovenosa Rpida (TREVR)
en los pacientes con patologa previa como en desnutridos, cardipatas,
etc.
Reevaluacin del Paciente
El paciente en TREVR tiene que ser reevaluado cada hora con los
siguientes parmetros durante las dos primeras horas:
Estado de hidratacin
La reevaluacin del estado de hidratacin c/hora es fundamental
al instaurar en un paciente la TREVR porque nos permite hacer
las correcciones inmediatas en lo referente al volumen y ritmo
de administracin de los fluidos programados.
Ganancia de peso
Una TREVR efectiva con lleva necesariamente el incremento del
peso del paciente. Si este incremento es mayor del 10% de su
peso al ingreso, sospechar en sobrehidratacin si hubiera
signologa clnica.
Diuresis
Un dato importante y til para el manejo del paciente en shock y
para evaluar la efectividad de la terapia endovenosa rpida es la
presencia de orina dentro de las dos primeras horas de la misma.
La emisin de dos orinas claras nos indica una adecuada
hidratacin.
NUTRICION
La alimentacin del paciente no ser suspendida, salvo en caso del
plan B C de rehidratacin.
En caso de hiporexia, se fraccionar la dieta habitual., se mantendr
una alimentacin variada, evitar alimentos de alto contenido de
azucares , darle trigo, arroz, papa, pan, carne ,yogur, frutas, vegetales.
Estara indicada una leche sin lactosa en los casos de diarrea
prolongada o recidivante en los que en el anlisis de heces se detecta
un PH menor de 5,5 y la presencia de un 0,5% de azucares reductores.
El que tiene como alimento lactancia materna debe continuar a libre
demanda.
MICRONUTRIENTES
El zinc, tiene una funcin crucial en las metaloenzimas, en los
polirribosomas, en la membrana y funcin celular, en el crecimiento
celular, y funcionamiento del sistema inmunitario. Ha sido el principal
micronutriente implicado en los procesos de diarrea. S e ha demostrado
que la suplementacin de zinc, reduce significativamente la presencia
de la diarrea en nios de pases en vas de desarrollo y disminuye los
episodios posteriores de diarrea. La evidencia disponible ha llevado a la
OMS, Y LA UNICEF, a recomendar en pases en desarrollo el
tratamiento con zinc en todos los nios con diarrea.
La administracin de suplementos de zinc, 10-20 mg/da hasta la
desaparicin de la diarrea disminuye significativamente la gravedad y
duracin de la diarrea en nios menores de 5 aos.
Actualmente se recomienda administrar zinc 10-20 mg/da durante 10-
14 das a todos los nios con diarrea.

ANTIBIOTICOTERAPIA
En casos de diarrea inflamatoria o enteroinvasiva, y previa toma de
muestra para coprocultivo se iniciar antibiticoterapia.
Agente sospechoso:
Shigella: Furazolidona: 5 8 mg/kg/d en 4 dosis.
En casos de fracaso, Ac. Nilidxico 50 mg/kg en 4 dosis por 5
das.
Campylobacter: Etilsuccinato de eritromicina 50 mg/kg cada 6
hrs por 5 das.
E. hystoltica: Metronidazol 30 mg/kg/d en 3 dosis por 5 10
das.
Giardia Lambdia : Metronidazol 15 mg/kg/da entre 3 dosis
durante 7 das.
Salmonella Tiphy. cloranfenicol 75mg/kg/da en 4 dosis.
En pacientes con intolerancia oral administrar cefalosporinas:
ceftriaxona 100 mg/kg/da.
ANTIDIARREICOS y ANTIEMETICOS
En general no deben emplearse los antidiarreicos, ni antiemticos.
No se recomiendan los anticolinrgicos por los efectos secundarios.
No se recomienda los anticidos, por el riesgo de una infeccin
bacteriana agregada.
Entre los antidiarreicos que pueden utilizarse para el alivio de los
sntomas en caso de persistencia o severidad de los mismos tras
24-48 horas, es de eleccin el subsalicilato de bismuto en pacientes
adolescentes. Este tiene propiedades antisecretoras, aumenta la
reabsorcin de agua y sodio, contrarresta la accin de las
enterotoxinas y tiene propiedades bactericidas.
PROBIOTICOS
En los ltimos aos los probiticos suplementos alimentarios
microbianos con efectos positivos en la prevencin o tratamiento de una
patologa especfica, han surgido como un nuevo elemento en la
prevencin y tratamiento de la diarrea infecciosa, La base racional para
su uso es su papel modificando la composicin de la flora colnica y
actuando contra los agentes enteropatgenos.
La revisin de los estudios realizados en los ltimos aos para
establecer el efecto de los probiticos en el tratamiento de la diarrea
aguda infecciosa, muestra un beneficio clnico moderado de algunos
probiticos en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa principalmente
por rotavirus y en lactantes y nios pequeos
Se han empleado Lactobacillus, bifidobacterias y Sacharomyces
boulardi en la diarrea, con resultados favorables tanto para la
prevencin en situaciones de riesgo como para el tratamiento, aunque
el nivel de evidencia de eficacia, no permite recomendar su uso rutinario.
Se ha empleado Lactobacillus casei , y el uso racecadotrilo ,en dosis de
1.5 mg/kg/toma ( sobres de 10mg/toma c/ 8 hrs,) en gastroenteritis viral
infantil, con acortamiento de la fase de diarrea .

C. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DE TRATAMIENTO Y SU
MANEJO.

Las complicaciones de la Terapia Endovenosa Rpida, son
generalmente debidas a un mal manejo; al acceso al tratamiento
demasiado tardo; al uso de soluciones no recomendables y a una
inadecuada evaluacin del paciente durante la TREVR.

Convulsiones
Se presentan durante la administracin de fluidos EV hipotnicos,
dando como resultado cuadros de hiponatremia sintomticos.
As mismo, se pueden presentar por hipoglicemia como consecuencia
del uso de soluciones intravenosas sin glucosa, como lo es la solucin
salina fisiolgica.
Conducta para Evitarlo:
Usar soluciones intravenosas recomendadas: SPE o Lactato de Ringer.
Al usar esta ltima se debe iniciar la TRO CON SRO lo ms
precozmente posible para administrar glucosa al paciente y evitar
hipoglicemia.
Edema Pulmonar Agudo
En el paciente grave con shock, la acidosis metablica se produce por:
hipoxia debido a la hipoperfusin tisular, acmulo de cido lctico como
producto del metabolismo anaerbico de la glucosa, retencin de
hidrogeniones, fosfatos y liberacin de fosfatos intracelular.
La acidosis hace que a nivel del capilar pulmonar se produzca una
vasodilatacin. La administracin EV excesiva de soluciones sin
bicarbonato, agrava la acidosis e incrementa la presin hidrosttica
producindose la inundacin del lecho alveolar pulmonar, con el
siguiente edema pulmonar agudo.
Conducta para evitarlo:
Tratar desde el inicio con soluciones que contengan alguna base, como
la SPE o el Lactato Ringer. Si se usa solucin salina Fisiolgica iniciar
rpidamente la TRO con SRO apenas el paciente pueda beber.
Sobrehidratacin
Sospecha de insuficiencia cardiaca cuando constata: el pulso lleno y
lento asociado a distensin de las venas del cuello, edema palpebral y
edema de miembros inferiores, crpitos pulmonares, trastornos de la
conciencia y/o aumento de peso superior al dficit calculado al
momento de su ingreso.
Sospecha de insuficiencia renal aguda, si el volumen infundido no
explica el cuadro clnico.
Conducta para Evitarlo
Reponer slo el dficit calculado y evaluar el estado de hidratacin
constantemente, en lo posible c/h durante la fase de reposicin.
Desnutridos Severos
Los desnutridos severos (kwashiorkor) tienen una baja reserva
cardiovascular, hipoproteinemia y exceso de lquido intersticial (edema),
estos pacientes pueden presentar shock al perder 2 a 3 % de peso
corporal.
Si presenta shock se debe expandir su volumen intravascular con
soluciones coloidales en su defecto con solucin salina hasta revertir el
shock y se completa la reparacin del dficit mayor tiempo y de ser
posible por va oral/SNG o por terapia de rehidratacin mixta.
Acidosis metablica
Presente en la deshidratacin por diarrea en distinto grado; constante
en la grave, con o sin shock. Se corrige fcilmente con la TER.
Si existe ph <7,20 y/o bicarbonato <10, debe efectuarse correccin
rpida con bicarbonato de Na en 1 a 2 hs, con una solucin 1/6 molar
(1 parte de bicarbonato y 5 partes de glucosado al 5%), segn frmula.

EB x 0,3 x kg de peso =mEq de bicarbonato a administrar

D. SIGNOS DE ALARMA

Signos de shock.
Alteracin del sensorio.
Estado toxi-infeccioso.
Acidosis metablica severa.
Abdomen distendido y doloroso a la palpacin.
Vmitos biliosos.

E. CRITERIOS DE ALTA

Al dar de alta a un paciente que ha estado en terapia endovenosa
rpida, es importante manejar algunos criterios para evitar el reingreso
de ste por un nuevo cuadro de deshidratacin.
Los criterios de alta son:
Ingesta oral mayor que el flujo diarreico.
Buen estado general
Flujo urinario normal:
Nio 2- 4 cc/kg/ hora mayor de 12 ml/m
2
SC/hora.
Porcentaje del dficit de peso repuesto.
Flujo diarreico menor 5 gr. /kg/hora.
Control en 48 a 72 horas por consulta externa.

F. PRONOSTICO

En general el pronstico depende de los factores de riesgo
inherentes al paciente, as como patologa de fondo asociada y del
agente etiolgico.

VII. COMPLICACIONES.

La deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las
diarreas en los nios.
Las diarreas por rotavirus, E. Coli enterotoxignica y V.
Cholerae son productoras de deshidratacin importante.
leo intestinal, secundario a hipokalemia, o medicamentoso por la
administracin de antiemticos (atropnicos) medicamentos que reducen
la motilidad (loperamida, difenoxilato, tintura de opio).
Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis convulsivas
secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de
neurotoxinas (Shigellae), y la insuficiencia renal aguda prerrenal.


VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA.


CRITERIOS DE REFERENCIA

Paciente ser referido de piso a emergencia en caso de deshidratacin
severa, o compromiso sistmico.
Realizar la evaluacin del caso en base a nuestra capacidad resolutiva,
de existir la sospecha de COMPLICACIONES (edema pulmonar agudo,
pacientes con cardiopatas que requieren cuidados especiales,
sndrome urmico hemoltico, y en desnutricin crnica sndrome
urmico hemoltico), asociadas al cuadro de gastroenteritis que
requieran manejo en unidad de cuidados intermedios o intensivos se
determinar su referencia a un hospital de mayor complejidad.
CRITERIOS DE CONTRA REFERENCIA
Paciente que pertenece al SIS, que fue hospitalizado, una vez
estabilizado ser referido a su centro de salud con las recomendaciones
del caso.
Paciente que fue referido, a otro establecimiento, estabilizado se
recibir de acuerdo a disponibilidad de camas.
IX. FLUXOGRAMA

EDA
Diarrea menos de 14 das
ESTADO DE HIDRATACION
Deshidratacin Leve a Moderada

Deshidratado
Severo
Sangre en heces
URO: Charla a responsable
de nio (hidratacin en casa y
alimentacin) o
Plan B: En Desh. Moderada
SRO 75cc/kg en 4 horas.
EMERGENCIA u
HOSPITALIZACION:
* Para TEVR.
(ver fluxograma de
TEVR)
Reevaluar Deshidratado
Leve



S
I
Reaccin
Inflamatoria

N
O
Disentrica
No inflamatoria
Previo coprocultivo
Iniciar ATB VO
Alta y recomendaciones para el hogar:
Alimentacin normal fraccionada y a tolerancia.
Lquidos a libre demanda.
Medidas higinico dietticas.
Control a las 48 72 hrs.
Desh. Moderado
SRO por SNG o
Considerar Lquidos EV
60 a 90cc/kg en 4 a 6h.
Desh. Leve
o Hidratado
Si contina
deshidratado:
Hospitalizacin
y TEVR
DESHIDRATACIN SEVERA CON O SIN SHOCK
TERAPIA ENDOVENOSA RAPIDA (TEVR)






Peso
F. Vitales
Estado hidratacin
Prdidas fecales. Diuresis








XI. BIBLIOGRAFIA

CON SHOCK
*Llenado
capilar <2 s
*Sensorio
deprimido
*Pulso dbil.
EXPANDIR con
NaCl 9/oo; 20 cc/K
EV Bolo cada 10min
hasta 3 bolos.
MEJ ORA
NO MEJORA
CONDICONES
AL INGRESO
SIN
SHOCK
TEVR con SPE o NaCl 9/oo;
100 cc/K en 3Horas, En
menores de 12 m el 30 % en la
1era hora y el otro 70% en las 5
horas, mayores de 12 meses el
30% en la primera media hora y
el 70%enlas2horasymedia
REFERIR:
UCI Peditrica
MEJ ORA
NO MEJORA:
Evaluar
perdidas,
verificar goteo
Continuar hidratacin hasta
normohidratacin:
* Pasar a plan B, mantenimiento
EV hasta lograr buena tol oral.
* Comenzar alimentacin.
X.- BIBLIOGRAFIA
1. http.//www.geosalud.com/diarreas/enf.diarreica.htm
2. http://www.inbursa.com/PrSeSa/GDiarrea.pdf
3.http://www.infomediconline.net/infomedonline/libroelectronicos/html/doc/enfermedad
diarreica aguda.pdf
4. http://www.ops.org.uy/pdf/diarrea.pdf
5. http://www.abcpediatria.com
6. http:www.scielo.sld.cu/scielo.php?
7. http://www.aibarra.org/Guias/5-12.htm.
8. www.bvs.s/d.cu/revistas/mgi/vol 19_4_03/mgi09403.htm
9. http:wwwaeped.es/sites/depaul/files/documentosdiarea-ag.pdf Diarrea aguda
Enriqueta Romn Riechmann, J osefa Barrrio Torres, M. J os Lopez Rodriguez.
10.Tratamiento de la Diarrea, Manual clnico para los servicios de salud, Washington,
DC:: OPS, OMS 2008





















XI. ANEXOS

































TABLA 5
CAUSAS INFECIOSAS DE DIARREA AGUDA
1.VIRUS
Rotavirus
Virus Norwalk
Otros virus
2. BACTERIAS
Staphylococus aureus
Bacilus cereus,
Clostridium perfringens
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Listeria monocytogenes
Vibrio cholerae
Vibrio parahemolyticus
Yersinia
Escherichia coli
Clostridium botulinum
Clostridium difficile
3.PARASITOS
Entamoeba hystolytica
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Isospora Belli
FORMAS DE PRESENTACION DE LA DIARREA INFECCIOSA
1.NO INFLAMATORIA O SECRETORA
Producida por enterotoxinas o txicos
Heces acuosas abundantes con o sin moco, y sin sangre.
Reaccin inflamatoria en heces negativa.
Aumento de secrecin intestinal
2.INFLAMATORIA O DISENTERIA
Producida por citotoxinas o grmenes invasivos
Heces hemorrgicas con pus y moco.
Aumento de secrecin intestinal y/o absorcin alterada
Leucocitos en heces. (>de 15 por campo).




XII. FECHA DE ELABORACIN Y VIGENCIA

Mes de septiembre 2010 hasta septiembre, 2012




































GUIA DE PRCTICA CLINICA

INFECCION URINARIA

I. NOMBRE Y CODIGO:

Infeccin del Tracto Urinario N39.0

II. DEFINICION:

Se define infeccin del tracto urinario (ITU) como la colonizacin,
invasin y multiplicacin, en la va urinaria, de microorganismos patgenos,
especialmente bacterias, que habitualmente provienen de regin perineal
(va ascendente), si bien existe la posibilidad muy infrecuente de
infeccin por va sistmica (va hematgena) o directa (cirugas urolgicas,
traumas abdominales, etc.)
Cistitis se entiende la infeccin urinaria localizada nicamente en la
vejiga y el tracto urinario inferior.
Pielonefritis la infeccin tambin est presente en el parnquima
renal.
Bacteriuria asintomtica se entiende la existencia de una bacteriuria
significativa recurrentemente presente en un sujeto asintomtico.
Etiologa
El agente etiolgico que con ms frecuencia se encuentra en la ITU es
Escherichia coli (86 a 90%).
El 10 a 14% restante se distribuye mayoritariamente entre Klebsiella
spp, Proteus (vulgaris y mirabilis), Enterobacter spp, Enterococcus spp y
Pseudomonas sp. La proporcin de estas ltimas bacterias se eleva
principalmente en infecciones intrahospitalarias, pacientes
inmunocomprometidos, asociadas a malformaciones de la va urinaria, vejiga
neurognica e instrumentacin urolgica, condiciones en que tambin
pueden sumarse Citrobacter freundii, Acinetobacter spp y Candida spp.
Adems, en recin nacidos (RN) es posible encontrar Streptococcus
agalactiae (comnmente llamado hemoltico grupo B), y en adolescentes
Staphylococcus saprophyticus.
Fisiopatologa

Salvo en el perodo del recin nacido y del lactante pequeo, en el cual la
infeccin del tracto urinario ocurre frecuentemente por va hematgena en el
curso de sepsis bacterianas, en el resto de las edades, tanto en el varn como
en la mujer, en la gran mayora de los casos la infeccin urinaria est causada
por va ascendente a partir de grmenes presentes en el tracto intestinal y que
han contaminado las zonas perianal, y genital.
Igualmente las instrumentalizaciones sobre el tracto urinario, sondajes,
cistoscopias, etctera, posibilitan la infeccin urinaria por va ascendente al
introducir grmenes en el interior del tracto urinario.

Aspectos Epidemiolgicos

Se reconoce como la segunda causa ms frecuente de infeccin bacteriana en
nios, despus de las infecciones respiratorias.
Se estima que al finalizar la edad peditrica el 8-10% de las nias y el 2-3% de
los nios han padecido una ITU, verificada con cultivo bacteriolgico.
La Prevalencia global en poblacin peditrica se ha estimado en el 5% con una
incidencia anual de 3,1 / 1000 nias (0-14 aos), y de 1,7 por 1000 nios (0-
14 aos),
Afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino en todas las
edades, a excepcin de los primeros 6 meses de vida, perodo en que
predomina en los varones, producindose un incremento progresivo de nias a
partir del ao.
La recurrencia es de aproximadamente 30% en mujeres siendo en
varones bastante menos frecuente y circunscrita principalmente al primer ao
de vida. Las recadas ocurren mayoritariamente en los primeros 3 a 6 meses
posteriores al episodio de ITU y generalmente son causadas por la misma
cepa del episodio original.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
-Inadecuada educacin de hbitos de higiene luego de miccin y deposicin
-Constipacin.
-Fimosis en lactante varones.
-Infestacin por oxiuros
-Concentraciones bajas de sustancias antibacterianas en la orina.
-Alteraciones anatmicas y funcionales de las vas urinarias.
-Reflujo vesico ureteral.
-Uropata obstructiva.
-Vejiga neurognica.
-Existencia de rion displsico.
-Instrumentacin de La via urinaria.
Edad del nio. La posibilidad de producirse lesin renal es tanto mayor cuanto
menor es la edad del nio. Si bien el riesgo de lesin renal (cicatriz) puede
acontecer a lo largo de toda la infancia, son los nios menores de 2 aos los
que tienen el mximo riesgo de cicatriz pielonefrtica, mas aun los menores de
tres meses de edad.
. Obstruccin al flujo urinario. Producida fundamentalmente por la existencia
de malformaciones congnitas (estenosis de la unin pieloureteral, estenosis
de la unin ureterovesical, ureteroceles, vlvulas de uretra posterior,
divertculos ventrales de uretra, etc.). La obstruccin renal se asocia con un
elevado riesgo de desarrollo de cicatrices pielonefrticas.
Reflujo vesicoureteral (RVU). Existe una estrecha correlacin entre la
existencia de infeccin urinaria, reflujo vesicoureteral y pielonefritis cicatrizal.
Aunque un reflujo estril a alta presin puede inducir dao renal
experimentalmente, la accin nociva se ejerce sobre todo cuando al reflujo se
asocia la infeccin urinaria. La lesin renal parece ser favorecida por la
presencia del llamado " reflujo intrarrenal" que ocurre en los grados ms altos
de RVU y que permite que la orina infectada refluya a travs de los colectores
papilares al interior del parnquima renal, ponindose en marcha el proceso
inflamatorio parenquimatoso y las reacciones inmunolgicas a ese nivel y como
consecuencia de ambos factores el desarrollo posterior de cicatrices renales y
la atrofia renal. El RVU se diagnostica mediante la cistografa miccional y se
valora radiolgicamente su intensidad en diferentes grados (I-V).

Virulencia del grmen. Entre los diversos factores de virulencia bacteriana
destacan los antgenos de la pared celular (antgeno O) y los antgenos
capsulares (antgeno K). La capacidad de los microorganismos de adherirse a
las clulas uroepiteliales constituye el principal factor condicionante de la
colonizacin inicial de la mucosa vesical.

Factores dependientes del husped. Destaca como factor la mayor densidad
de receptores glucolipdicos en las clulas epiteliales del tracto urinario
(uroepitelio) en algunos individuos y que permiten la unin especfica de los
grmenes con fimbrias tipo 2 con las clulas epiteliales del husped,
incrementndose la adhesin bacteriana. A mayor densidad de receptores


uroepiteliales, ms posibilidades de adhesin bacteriana y mayor riesgo de
infeccin urinaria.

IV. DIAGNOSTICO

CUADRO CLINICO : Lactantes:
Irritabilidad, peso estacionario.
Mal olor de orina.
Signos de enfermedad sistmica: Fiebre, vmitos, dolor abdominal
Evidencias de infeccin fuera del tracto urinario, como respiratorio o
Gastrointestinal en nios pequeos.

Preescolares y nios mayores:
Disuria, poliaquiuria, urgencia miccional y ocasionalmente enuresis.
Dolor en la fosa lumbar, fiebre, compromiso general y vmitos.
Examen fsico : Medir la presin arterial, evaluar el crecimiento, buscar
la palpacin de masas abdominales o de globo vesical; efectuar un
meticulosos examen genital buscando malformaciones como epispadia o
hipospadias, signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios menores, fimosis
y balanitis; examinar la columna lumbosacra buscando signos de disrafia
espinal como nevos, fositas pilonidales, hemangiomas y desviacin del
pliegue interglteo.

V. EXMENES AUXILIARES

De Patologa Clnica
Examen completo de orina.- Idealmente debe ser obtenida de la primera
orina de la maana, previo aseo genital con agua jabonosa, y sembrada en
forma inmediata; si esto ltimo no es posible, debe ser mantenida en
refrigeracin a 4 C hasta el momento de su procesamiento en el laboratorio
(por un perodo mximo de 24 horas).
En nios que controlan el esfnter vesical, la muestra de orina debe ser tomada
de la parte media de la miccin (segundo chorro). En lactantes hospitalizados
debe efectuarse cateterismo vesical o puncin vesical. En aquellas situaciones
en que se utiliza bolsa recolectora, la que debiera reemplazarse cada 30
minutos en caso de no haber emisin de orina, tngase presente que un
urocultivo negativo permite descartar el diagnstico de ITU, pero uno positivo
no lo asegura.
Debe valorarse la presencia de leucocitos y bacterias en la orina. Se considera
leucocituria significativa la presencia de ms de 10 leucocitos/mm3 en el
sedimento urinario de una muestra de orina fresca no centrifugada, recogida
por un mtodo fiable. La combinacin de leucocituria significativa y bacteriuria
tiene un alto valor predictivo positivo para la presencia de ITU (85%), lo que es
muy til para tomar la decisin de iniciar un tratamiento antibitico emprico,
antes de la llegada del urocultivo.

Urocultivo y antibiograma: En trminos microbiolgicos y segn sea la
recogida de la orina, un urocultivo positivo se define como el crecimiento de
ms de 100.000 colonias/ml de un solo germen en una muestra de orina
recogida en la mitad del chorro miccional, en un nio con control de esfnteres;
ms de100.000 colonias/ml de un solo germen en dos muestras consecutivas
de orina recogida mediante bolsa estril; ms de 10.000 colonias/mL de un
solo germen en una muestra de orina recogida mediante sondaje vesical, o la
presencia de cualquier recuento de grmenes en la muestra obtenida por
puncin-aspiracin suprapbica.

Exmenes de sangre: Hemograma, VSG, PCR, urea, creatinina, si hay
compromiso sistmico del paciente.

Tiras reactivas. Han sustituido, en gran parte, al sedimento urinario como
mtodo inicial de s c r e e n i n g de ITU. Aunque estas tiras contienen varios
reactivos para el diagnstico de ITU, las ms interesantes son las que evalan
la actividad de las esterasas leucocitarias, para detectar la presencia de
leucocituria, y el test de los nitritos, como indicador de la presencia de bacterias
en orina. Aunque su uso est muy extendido, debido a la disponibilidad,
comodidad y rapidez de su lectura, el rendimiento de la prueba es muy
variable. El test de los nitritos tiene una sensibilidad escasa para la presencia
de bacteriuria significativa (sensibilidad 30-35%), dando como resultado un
gran nmero de falsos negativos, sin embargo la especificidad es muy elevada
(99%). La prueba de la esterasa leucocitaria tiene un rendimiento muy variable,
que oscila entre un 60-100% de sensibilidad para detectar leucocituria
significativa (>10 leucocitos/mm3). Esta prueba, cuando se asocia a la prueba
de los nitritos, permite en caso de positividad de ambas alcanzar elevados
valores de sensibilidad y especificidad. En resumen, ante la sospecha clnica
de una infeccin urinaria en el nio, la realizacin simultnea de las pruebas
de los nitritos y de la esterasa leucocitaria, preferentemente en la primera orina
de la maana, va a permitirle, ante la positividad de las mismas, un elevado
grado de sospecha de infeccin urinaria que deber ser corroborado con el
urocultivo.

De imgenes y Exmenes Especializados Complementarios

Todo nio que presente una infeccin urinaria bien documentada, sea alta o
baja, independiente de su sexo y edad, debe ser sometido a un estudio
imagenolgico inicial con ultrasonografa renal y vesical y con uretrocistografa
miccional. La nica excepcin a esta regla es la mujer sobre cinco aos de
edad, con un primer episodio de infeccin urinaria baja, a quien debe
efectursele slo la ultrasonografa y, en casos que sta resultara anormal, si
la ITU fue febril o si presenta un segundo episodio de ITU, deber completar su
estudio con uretrocistografa previa interconsulta a Nefrologa.

La uretrocistografa miccional puede efectuarse despus de 72 horas de
iniciado el tratamiento antimicrobiano, si un urocultivo de control entra-
tratamiento es negativo.
El cintigrama renal esttico (DMSA), mtodo de eleccin para detectar
compromiso parenquimatoso en la pielonefritis aguda o cicatrices
renales.
El cintigrama renal dinmico (DTPA o MAG3) para estudio de uropatas
obstructivas y la urodinamia, indicada en ITU recurrente con estudio
imagenolgico normal, o en ITU asociada a sospecha de disfuncin
vesical, tanto clnica como radiolgico.




VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA.

Medidas Generales y Preventivas
Correccin de eventuales alteraciones anatmicas y/o funcionales.
Adecuada hidratacin, que asegure un buen flujo urinario.
Educacin de hbitos miccionales, especialmente un completo y frecuente
vaciamiento vesical.
Corregir la tcnica de higiene perineal; combatir la constipacin cuando exista.
La lactancia materna parece ofrecer significativa proteccin contra la ITU en
lactantes.
Teraputica
El tratamiento anti infeccioso de una ITU persigue tres objetivos: erradicar la
infeccin, prevenir el dao renal y resolver los sntomas agudos.
Frente a la sospecha clnica de un cuadro de ITU, el tratamiento debe ser
iniciado precozmente una vez tomadas las muestras para cultivo y examen
qumico-microscpico, segn tabla adjunta.


























Tratamiento emprico inicial antimicrobiano segn la edad y la condicin
basal del paciente


EDAD/CONDICION
CLNICA
PRIMERA ELECCION SEGUNDA
ELECCION
OBSERVACIONES
RN-Lactante menor de
3 meses
Aminoglucosido
(amikacina+ampicilina)
Cefalosporina de
3era generacin (
ceftriaxona
+ampicilina
Cobertura anti-
Enterococcus sp.
Lactante mayor de 3
meses y mayores en,
mal estado general
Cefalosporina 3era
gener
parenteral+Ampicilina
Aminoglucosido Cobertura anti-
Enterococcus sp.
Lactante mayor de 3
meses y mayores ,
buen estado general
Amikacina Cefalosporina
3era generacin (
ceftriaxona.)
En caso de buena
tolerancia oral :
amoxicilina+ac
clavulanico
cefixime
cefuroxima
Ajustar segn
cultivo en 72 horas
Pacientes
inmunocomprometidos
Aminoglucosido
(amikacina+ampicilina
Cefalosporina de
3era generacin
ceftriaxona
+ampicilina
Cobertura anti-
Enterococcus sp.

La duracin mnima recomendada para el tratamiento de una pielonefritis

aguda es de 10 das y para una ITU baja de 7 das. Tratamientos ms
abreviados han tenido menores tasas de erradicacin de bacterias en nios.

Las bacteriurias asintomticas (urocultivo positivo en paciente sin sntomas ni

alteraciones en el sedimento urinario) no debieran tratarse, con excepcin de
las adolescentes embarazadas.

Pueden utilizarse aminoglucsidos, durante un perodo no mayor a 72 horas

por su potencial toxicidad renal y otolgica, a la espera de la informacin
bacteriolgica del caso y completar 10 a 14 das de plazo total con otro
antimicrobiano de acuerdo a la susceptibilidad in Vitro.

La nitrofurantona es un excelente medicamento para ser utilizado en ITU bajas

y como profilaxis de mantencin, pero no debe ser utilizada en pielonefritis
aguda por su baja concentracin en el plasma y en el tejido renal.

El uso de quinolonas (p. Ej.: ciprofloxacina) ofrece en general, una buena

cobertura contra Pseudomonas sp y Proteus sp, y su indicacin en nios es
restringida por temor a una toxicidad articular, lo que no ha sido corroborado
por evidencias clnicas- pudiera ser considerada en situaciones que lo
ameriten.

Ante la sospecha de ITU no se puede esperar al resultado del urocultivo para

tratar una infeccin urinaria en un nio con riesgo elevado de lesin renal. Los
nios febriles, menores de 1-2 aos de edad y especialmente los de menos de
3 meses, que presenten leucocituria significativa (> 10 leucocitos/mm3),
bacteriuria y/o un test de nitritos positivo, conviene que sean tratados con
antibiticos, a pesar de que esta actitud nos lleva de entrada a medicar a nios
en quienes luego no se comprueba la infeccin urinaria, en cuyo caso se
suspende el tratamiento antibitico si el urocultivo es negativo. Si esperamos al
resultado del urocultivo para tratar al nio afecto de una pielonefritis,
probablemente instauremos el tratamiento antibitico tarde para impedir la
formacin de una cicatriz renal e incluso para conseguir reducir su tamao.

Entre los antibiticos de eleccin se encuentran los aminoglucsidos

(gentamicina, amikacina, etc.), derivados penicilnicos (ampicilina, amoxicilina-
clavulnico) y muy especialmente las cefalosporinas de tercera generacin
(cefotaxima, ceftriaxona). En todos los casos, tras la eleccin inicial del
antibitico empricamente elegido, ste deber adaptarse al resultado de la
sensibilidad antibitica del germen aislado en el urocultivo.

El control de urocultivos deber realizarse a los 3 y 15 das de iniciado el

tratamiento antibitico con el fin de comprobar la esterilizacin de la orina.

Una vez el nio permanece afebril, a las 24-48 horas de apirexia se puede
continuar la antibioticoterapia por va oral con un antibitico activo hasta
completar 10-14 das de tratamiento.

En las ITU de bajo riesgo de lesin renal (nios de ms edad, con criterios
clnico-biolgicos de infeccin urinaria de vas bajas), sin aspecto txico, no
deshidratados, sin vmitos y ante la seguridad de que la familia va a seguir
correctamente las indicaciones mdicas) se recomienda un tratamiento
antibitico por va oral durante un perodo de tiempo de 5-7 das.




Antimicrobianos mas frecuentes usados en tratamiento de la ITU y su
dosificacin en nios

FARMACO DOSIS mg/kg/da FRACCIONAMIENTO
Nitrofurantona 5-7 C/8-12hs
Cotrimoxazol 40/8 C/12hs
Cefadroxilo 50 C/12hs
Cefalexina 50 C/8hs
Ceftazidina 100 C/8hs
Ceftriaxona 50-75 C/24hs
Cefotaxima 100 C/6-8hs
Cefixima 8 C/24hs
Cefuroxima acetil (oral) 20-30 C/12hs
Amikacina 15 C/24hs
Gentamicina 5-7 C/24hs
Ampicilina 100 mg/kg/da C/6hs

Criterios de hospitalizacin y signos de alarma
Lactantes menores de tres meses
Los lactantes mayores y nios mayores si tienen aspecto txico o
vomitan o estn deshidratados o no estamos seguros de un
seguimiento del tratamiento por parte de la familia deben ser tratados
tambin en el medio hospitalario.
Sospecha de infeccin de vas urinarias superiores.
Dolor intenso en flancos abdominales.
Fiebre alta y aspecto toxico, vmitos.
Retraso del crecimiento pondoestatural agudo.
Deshidratacin moderada a severa.
Antecedente de Uropata: valvas de uretra, vejiga neurognica, reflujo
vesicoureteral, estenosis pielouretral, mielomeningocele, etc.
ITU recurrente o reinfeccin.
Datos de laboratorio que indique dao renal (retencin nitrogenada)
Criterios de alta.
Mejora clnica y posibilidad de tratamiento ambulatorio.
Buena tolerancia oral, diuresis adecuada, no dao de funcin renal.
Seguridad de que el paciente cumplir con el tratamiento ambulatorio.
Paciente hospitalizado con Urocultivo negativo, con evolucin
clnica favorable, buena respuesta a tratamiento se podr dar el alta al
3erda de tratamiento intrahospitalario, y continuar con tratamiento
ambulatorio completando 7 a 10 das. su control ser por consultorio
externo.
Control
En pacientes afectados por una pielonefritis aguda debe efectuarse
control de sedimento de orina y urocultivo al tercer da de iniciado el
tratamiento antimicrobiano.
Una vez terminado ste, tanto en caso de ITU baja como de pelo
nefritis aguda, se recomienda efectuar controles clnicos y exmenes de
orina con cultivo al trmino del tratamiento, luego en forma mensual por
tres veces, luego bimestral por tres veces y luego semestral hasta
completar dos aos de seguimiento.
Recomendaciones del estudio de imagen en nios con ITU
No existen recomendaciones clnicas entre las distintas gas y pautas
existentes. La estrategia adoptada, segn se ha sugerido recientemente
por grupos de expertos.
Debe ajustarse a la disponibilidad de las tcnicas y a la organizacin
asistencial y los hbitos locales.
Su objetivo es definir los pacientes con dao renal ya establecido y a
aquellos con riesgo a desarrollar cicatriz renal ( RVU, PNA, / ITU Febril
recurrente en menores de 2 aos.
Seguimiento de los nios tras el primer episodio de ITU
Programar controles clnicos c/3 a 6 meses durante 1 a 2 aos,
especialmente en nios pequeos con ITU, febril y de PNA en
escolares.
Investigacin de bacteriuria asintomtica mediante urocultivo peridico
Criterios de Interconsulta con Nefrologa
Pacientes con:
Anomalas nefrourolgicas no detectadas en la ecografa prenatal y
diagnosticadas tras el primer episodio de ITU
PNA Recurrente
RVU
Cicatriz renal en el DMSA tardo
Sndrome de disfuncin vesical

Pronstico.
El retraso en la instauracin del tratamiento en el curso de una infeccin
urinaria se acompaa de lesiones renales ms frecuentemente que en
aquellos casos en los que el tratamiento se instaur precozmente.
La cicatriz renal se puede prevenir si la infeccin se trata en las primeras 5-12
horas de la llegada de los grmenes al parnquima renal, antes de que se
forme el absceso purulento, y se puede reducir en un 50% el tamao de la
cicatriz si el tratamiento se inicia entre las 12 y 24 horas del inicio de la
infeccin.

VII. COMPLICACIONES.

ITU recurrentes: Aproximadamente unas dos terceras partes de las
reinfecciones tienen lugar durante el ao que sigue a la infeccin inicial.
Todos los nios que han tenido una pielonefritis previa y presenten una
uropata obstructiva o RVU, as como aquellos que presentan pielonefritis
recurrentes en ausencia de los factores anteriores, deben mantenerse con
profilaxis continua durante el perodo de riesgo de cicatriz (5-6 aos). En las
ITU recidivantes cada nuevo brote de infeccin deber tratarse con antibiticos
durante 7-14 das como en la pauta anteriormente referida. Para la
prevencin debe instaurarse un tratamiento continuado, siendo los
antimicrobianos indicados la nitrofurantona, el cido nalidxico y la
combinacin trimetropn-sulfametoxazol, a dosis inferiores a las utilizadas para
el tratamiento de la reinfeccin aguda.
La administracin debe ser siempre oral, en dosis nica nocturna. En nios
menores de 2 aos, sin control de esfnteres, es conveniente el
fraccionamiento de la dosis. La mayora de las recidivas se producen por no
cumplimiento y no por dosificacin inadecuada.
Los cultivos peridicos de orina son obligados, debiendo realizarse cada 2-3
meses. Para la realizacin de los urocultivos de control no debe interrumpirse
la quimioprofilaxis.
En algunos casos de recurrencias puede ser necesario descartar una disinergia
vesical mediante una cistografa y manometra vesical, para lo cual deber ser
referido al nefrlogo pediatra.
En nias con ITU bajas de repeticin y urgencia miccional son frecuentes las
vejigas hipotnicas con residuo posmiccional, Si a pesar de la profilaxis
mantenida persiste la incontinencia, puede ser necesario el uso de la
oxibutinina y la reeducacin vesical, previa interconsulta a nefrologa peditrica.
Reflujo vesicoureteral. La tendencia actual basada en los datos disponibles
debe ser fundamentalmente conservadora, de tipo mdico, para lo cual el
paciente ser referido al subespecilista (nefrlogo pediatra) La intensidad del
reflujo disminuir considerablemente con el tiempo hasta poder desaparecer
completamente, y mientras que la orina se mantenga estril, el riesgo de dao
renal ser mnimo. En principio, la profilaxis antibitica deber mantenerse
hasta que el reflujo desaparezca o al menos hasta que haya transcurrido el
perodo de riesgo de lesin renal, es decir, hasta los 5-7 aos de edad.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Pielonefritis refractaria a tratamiento en estado txico.
Uropata obstructiva: valvas de uretra posterior, vejiga neurognica,
reflujo vesicoureteral, etc.
Anatoma normal pero con mas de 3 episodios de ITU por ao
demostrado.
Necesidad de exmenes isotpicos: DMSA.

CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA
Si es paciente del SIS, se contra referir a su centro de salud
alta de su hospitalizacin con el tratamiento ambulatorio a cumplir, y se
indicar como se realizar el seguimiento del paciente.

IX . FLUXOGRAMA. ALGORITMO















FLUJOGRAMA DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO ITU





Sospecha de ITU
Requiere inicio
inmediato de TAM





















SI

SI



NO


NO








TAM: terapia antimicrobiana
PV. Puncin vesical.



X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

Revista Chilena de Infectologia, Vol.22 N-2; Santiago de Chile; junio
2005.
Tomar muestra por 2do chorro,
recolector o cateterismo
Tomar muestra por PV
cateterismo
Iniciar TAM, parenteral,
considerar Hospitalizacin
Sedimento qumica de
orina alterado
UROCULTIVO +
TAM POR 7-14 DAS, GUIARSE
POR SUSCEPTIBILIDAD IN
VITRO
Atencin secundaria
(Pediatra)
Escasa posibilidad
de ITU, tomar
nueva muestra de
orina.
Sospecha de ITU
Sospecha de ITU complicada
Interc. A Nefrologa, con
posibilidad de que si se confirma
alguna patologa agregada,
referencia oportuna.
Salas P, lvarez E, Saieh C. Pautas de diagnstico y tratamiento en infeccin
urinaria en nios. Documento de la Rama de Nefrologa de la Sociedad Chilena
de Pediatra. Rev Chil Pediatr 2003; 74: 311-4.
Ma J , Shortliffe L D. Urinary tract infection in children: etiology and
epidemiology. Urol Clin North Am 2004; 31: 517-26.
American Academy of Pediatrics: Committee on Quality Improvement,
Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice parameter: the diagnosis,
treament, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and
young children. Pediatrics 1999; 103: 843-852.
Bollgren I. antibacterial prophylaxis in children with urinary tract infection. Acta
Paediatr 1999; 431 (Suppl):48-52
Brun P. Traitement de l'infection urinaire de 1'enfant. Arch Peditr 1996; 3:81-
84.
Dur T, Gonzlez R, J uste M, Gonzlez de Dios J , Carratal F, Moya M, Verd
J , Caballero O. Utilidad de la gammagrafa renal en la valoracin de la primera
infeccin urinaria febril en la edad peditrica. An Esp Pediatr 1997; 47:378-382.
Hellerstein S. Urinary tract infections. Pediatr Clin North Amer 1995; 42:1433-
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J ohnson CE. New advances in childhood urinary tract infections. Pediatr Rev
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Roberts J A. Factors prediposing to urinary tract infections in children. Pediatr
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http://www.sccalp.org/documents/0000/1465/BolPediatr2009_49_227-243.pdf
INFECCIONDEL TRACTO URINARIO EN LA INFANCIA: NUEVAS GUIAS,
NUEVOS MODOS.BOL. PEDIATR 2009;49:227-243.
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf INFECCION
URINARIA EN EL NIO (1 A 14 AOS). ROBERTO HERNANDEZ MARCO,
ANTONIO DAZA, Y J UAN MARIN SERRA.ASOCIACION ESPAOLA DE
PEDIATRIA.

XI. FECHA DE ELABORACIN Y VIGENCIA : Callao Septiembre, del 2010 a
septiembre, 2010..



GUIA DE PRCTICA CLINICA

CELULITIS PERIORBITARIA


I. NOMBRE Y CODIGO : Celulitis en cara L03.2
Celulitis periorbitaria H05.0

II. DEFINICION

Definicin de la patologa a abordar :

Inflamacin de los tejidos blandos que rodean al globo ocular, que involucra
prpados, sin afectacin de la rbita. Es preseptal debido a que la infeccin esta
localizada por delante del septum orbitario (tabique fibroso que se extiende desde el
periostio del crneo hasta el prpado).
El septum orbitario cumple efecto de barrera contra procesos infecciosos desde el
tejido preseptal hacia la rbita.
Aspectos epidemiolgicos importantes :
El 85 a 90 % de los casos son celulitis perioorbitaria, y 5 a 10% de casos son
orbitaria. Se presenta con mayor frecuencia en menores de 5 aos.
Fisiopatologa :
La proximidad de los senos paranasales, aparato lagrimo nasal y dientes con la
rbita, y la natural labilidad de esas estructuras respecto a la infeccin (sinusitis,
dacriocistitis, absceso periapical) constituyen un factor de riesgo importante en la
gnesis de la celulitis, as como la escasez de vlvulas en el sistema venoso entre la
rbita y el compartimiento facial, hacen proclive la diseminacin hematgena de los
grmenes concurrentes en los focos de infeccin citados. Otro detalle anatmico que
favorece la infeccin preseptal es el escaso espesor de la piel palpebral (la piel ms
delgado del cuerpo) y el tejido subcutneo compuesto por tejido msculo fibroso sin
grasa, lo cual hace posible que los prpados sean poco complacientes y se
edematizen dramticamente cuando se llenan de lquido.
El tejido periorbital se puede infectar a travs de dos formas:
Traumatismos: Contusiones, heridas expuestas, mordeduras. En este grupo se incluye
las lesiones producidas por picadura de insectos.
Como foco secundario a partir de una bacteriemia, sobre todo en nios pequeos (3-
36 meses) que estn expuestos a mayor riesgo de contraer bacteriemia a
Streptococcus pneumoniae. Eventualmente la infeccin sinusal puede desencadenar
celulitis preseptal.
Infeccin de piel Sobreinfeccin de lesin herptica ocular, foliculitis, imptigo.
Etiologa
El germen causante depende de la patognesis de la infeccin, forma de adquirir
el germen directa o indirecta.
En celulitis periorbitaria secundaria a traumatismos, infeccin de piel o picadura de
insecto los grmenes ms frecuentes son Staphylococo aureus y Estreptococo
pyogenes.
La celulitis secundaria a bacteriemia es frecuentemente producida por el
streptococo pneumoniae, sobre todo en nios entre 3 y 36 meses de edad.
El Haemophilus Influenza tipo b dej de ser el germen causal ms frecuente desde
la aplicacin de la vacuna conjugada pero tambin debe incluirse. Este germen
debe considerarse en nios con esquema de vacunacin incompleta.
En la infeccin dental (absceso periapical) predomina la flora anaerbica
(bacteroides, fusobacterium) y bacterias del gnero estreptococos.
Cuando el origen es sinusal Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,
Haemophilus influenza no tipificable, Streptococcus pneumoniae y anaerobios son
los microorganismos responsables.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS :

o Traumatismo facial
o Infecciones dentales
o Picadura de insectos
o Infecciones de heridas de piel
o Medio ambiente: Considerar el factor estacional para las infecciones respiratorias
altas (sinusitis, OMA, Faringitis, etc.).


IV. DIAGNOSTICO

Criterios de Diagnostico :
Cuadro Clnico :
Fiebre, escalofros y mal estado general. Puede acompaarse de linfangitis y
ndulos linfticos regionales y a veces exudacin con mayor frecuencia en nios
pequeos. El dolor local implica descartar celulitis orbitaria., esta se acompaa
de proptosis, dolor a la movilizacin ocular y alteracin de la motilidad del ojo.
Los signos respiratorios de ms de 10 das de duracin, descarga postnasal,
halitosis son tiles en el diagnstico de sinusitis, por otro lado recordar que
dacriocistitis y la infeccin dental puede ser el origen de la enfermedad.
Examen fsico:
Lesin con eritema, induracin, rubor, edema y calor en regin peri orbitara
generalmente unilateral en 90% de casos, que dificulta la apertura palpebral.
Examinar motilidad ocular y proptosis ocular. Agudeza visula normal.
La inspeccin de la piel y prpados es imprescindible buscando traumatismo
reciente o lesin primaria en la piel, as como infeccin vecina examinar foco
dental, senos maxilares, odos. 20% cursan con conjuntivitis, con exudado y
quemosis.
a. Signos de alarma que nos indican la gravedad de la enfermedad :
Identificar edema de parpado severo, proptosis, quemosis moderada o severa,
dolor al movimiento ocular, motilidad ocular disminuida, visin disminuida indican
Celulitis orbitaria.
b. Diagnostico diferencial
Celulitis orbitaria, edema por sobrecarga hdrica, miositis orbitaria,
Traumatismos, Picaduras de insectos, alergias, tumores y otras enfermedades
inflamatorias como orzuelo, dacriocistitis, dacrioadenitis y conjuntivitis.,

V. EXMENES AUXILIARES

De patologa clnica:
Hemograma, PCR: El hemograma puede acompaarse de leucocitosis con
desviacin izquierda, y protena C reactiva por encima de 7 mg/dL.
Hemocultivo, son muy tiles para establecer el diagnstico microbiolgico,
aunque es positivo en menos del 10% de los pacientes.
Cultivo de secrecin o exudado de lesin, secrecin lacrimal. El rendimiento de
los cultivo de secrecin conjuntival y material purulento obtenido por drenaje
suelen ser mayores al hemocultivo.
Puncin lumbar: debe plantearse en pacientes <1 ao, sin signos aparentes de
lesin traumtica y compromiso sistmico y en >de 1 ao segn clnica
Cursar interconsulta a Oftalmologa para valorar: reflejos pupilares, movimientos
oculares, medicin de la agudeza y presin ocular.
De imgenes
Radiolgico: Radiografa de senos paranasales (en caso de sospecha clnica de
sinusitis).
TAC de rbita. En caso de sospecha de compromiso orbitario
Interconsultas: Otorrinolaringologa, Odontologa y/o, Ciruga, de acuerdo al
caso.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

A. PLAN DE TRABAJO :
Terapeutica:
Medidas generales y preventivas
Medidas antitrmicas (ibuprofeno o paracetamol).
Higiene personal
Hidratacin y nutricin adecuadas
En casos de dacriocistitis, aplicacin tpica de bacitracina.
Tratamiento hospitalario
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO
La decisin de internar a los pacientes con celulitis periorbitaria se basa en
la presencia de fiebre y sntomas de bacteriemia.
Los nios menores de un ao deben hospitalizarse por el alto riesgo de
infeccin sistmica.
Medio socioeconmico muy deficitario.
Esquemas de eleccin
En menores de 4 aos se recomienda el esquema: Oxacilina + cloranfenicol
: dosis de cloranfenicol: 75- 100mg/kg/da entre 4 dosis , es el ms
recomendado, en mayores de 4 aos se recomienda el uso de Oxacilina +
cefalosporina de 3era generacin: Ceftriaxona Cefotaxima a dosis de 100
mg/kg/da entre 2 dsis.
Esquemas alternativos
En casos asociados a otras patologas: neumonas, ITU .etc:
Oxacilina +Cefotaxima o ceftriaxona durante 10 das
(Dosis de las cefalosporinas 100mg/kg/da entre dos dosis)
Oxacilina +Clindamicina 20-40mg/Kg/da 3 dosis i/v.
Paciente grave (sptico): Debe ser referido a otro establecimiento de mayor
complejidad.
El tratamiento intrahospitalario debe ser mnimo 7das cuando ha existido
compromiso clnico considerable, ha presentado otros problemas asociados.
Cuando luego de 48 horas terapia antibitica la fiebre no desaparece y no
disminuyen los signos inflamatorios, requiere reevaluar la teraputica.
Criterios de alta
Afebril.
Disminucin del edema
Drenaje por ciruga efectivizado.
Sale de alta con tratamiento ambulatorio
Tratamiento ambulatorio (al alta del paciente)
Celulitis localizadas sin compromiso sistmico con puerta de entrada Cutnea o
traumatismo
Antibiticos orales:
Dicloxacilina 50 mg/kg/da, 4 dosis.
Cefalosporinas: (Cefuroxima, Cefalexina, Cefadroxilo) (dosis ver Anexo)
Amoxicilinacido clavulnico o Amoxicilina-sulbactam.
El paciente debe ser revalorado a las 48 horas pos alta.
Celulitis de origen dentario: Amoxicilina-cido clavulnico o Ampicilina/Amoxicilina-
sulbactam Va Oral.
Control
A los 3 das del alta, por consultorio externo. Tanto de pediatra como ciruga si
tuvo drenaje quirrgico.
Pronstico
Bueno con internamiento y teraputica oportuna.

VII. COMPLICACIONES

Las complicaciones de la celulitis periorbitararia son infrecuentes, la progresin a
Celulitis orbitarias (10-15%) es un evento raro., panoftalmitits, Trombosis de arteria
central de la retina o vena retiniana presentando isquemia retiniana, meningitis,
meningoencefalitis, infecciones intracraneales, abscesos orbitarios, alteraciones
oftalmolgicas, perdida de la visin por neuritis ptica, absceso periostico, parlisis
de nervios.
Absceso epidural, subdural o cerebral, trombosis de seno cavernoso o de la vena
cortical.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
REFERENCIA
Las celulitis orbitarias, deben ser manejadas en Hospital nivel IV ( Instituto
Especializado de Salud del Nio )
Celulitis asociada a COMPLICACIONES para manejo especializado
Requiere completar tratamiento o por otras especialidades

CONTRARREFERENCIA
A Establecimiento de Salud de nivel I (C.S. y P.S.) origen de referencia
para continuar tratamiento ambulatorio.


















IX. FLUXOGRAMA
























PACIENTE CON FACTORES
DE RIESGOS:
* Traumatismo
* Picadura de insecto
* Infeccin dental y o de piel.
EXAMEN CLINICO
* Fiebre, MEG, linfangitis
* Piel peri orbitaria con
Signos de flogosis
* Unilateral
EXMENES AUXILIARES
* Hm, VSG, PCR.
* Cultivo de secrecin lacrimal
* I/C oftalmologa.
CELULITIS CON
COMPROMISO SISTEMICO
* Se hospitaliza.
* Menores de 4 a: Oxacilina +
Cloranfenicol.
* Mayores de 4 a: Oxacilina.+
* Ceftriaxona Cefotaxima
CELULITIS LOCALIZADA
* Manejo ambulatorio.
* Dicloxacilina VO.
* Cefalosporinas I, II generacin.
* Amoxicilina +Ac Clavulnico.
* Reevaluacin en 24 a 48 horas.


X. ANEXOS

DOSIS DE ANTIBITICOS


ANTIBITICO


DOSIFICACIN

INTERVALO
DOSIS

OXACILINA


100 mg/kg/da
200mg/kg/da

Cada 6 horas

CLORAMFENICOL


75 100 mg/kg/dia

Cada 6 - 8 horas

CEFOTAXIMA


100 mg/kg/dia

Cada 12 horas

CEFTRIAXONA


100mg/kg/dia

Cada 12 horas

CLINDAMICINA


30 mg/kg/dia

Cada 6 horas
CEFUROXIMA 100 -150 mg/kg/dia Cada 8 horas

VANCOMINCINA 40 mg/kg/dia Cada 6 horas









CLINICA DIFERENCIAL DE INFECCIONES OCULARES Y COMPLICACIONES

Estadio Infecciones Tumefaccin Oftalmopleja Proptosis Agudeza visual
y eritema de
parpado
I Celulitis periorbitaria + - - Normal
II Celulitis orbitaria + + + +/-
III Absceso subperistico + + + +
IV Absceso orbitario + + + +
V Trombosis del seno + + + +
cavernoso

Modificada de: Management of the child with a red an swollen eyes. D.W.Teele. En
Pediatric Infectious Diseases
1983;.2:258-62.


XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Wald ER. Periorbital and orbital infections. Pediatrics Review. 2004; 25:312-
20.
Sandford. Guide to antimicrobial therapy. 34 ed. 2004.
Swartz MN. Clinical practice Cellulitis. New England Journal of Medicine.
2004;350:904-912.
Givner LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatrics Infection Disease J
2002; 21:1157-8.
Rodriguez Ferran L, Puigarnau Vallhonrat R, Fasheh Youssef W, Rib
Aristazbal J L, Luaces Pou Fernandez J . Celulitis periorbitaria y orbitaria.
Revisin de 107 casos. Anales de Pediatra 2000; 53:567-72.
Darmstadt GL. Infecciones cutneas de la piel. Nelson. Tratado de
pediatra. Behrman. Kliegman. J enson. 16 ed. Madrid: Mc Graw Hill
Interamericana 2000; 2206-2208.
www.infodoctor.org/gipi/guia.../celulitis Celulitis periorbitaria, orbitaria.
www.med.javeriana.edu.co/pediatra/guas_husi/hsi_celu_orb.pdf. Gias de
prctica clnica Celulitis periorbitaria, celulitis orbitaria Hospital universitario
San Ignacio

XII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA
Septiembre, de 2010, vigente hasta septiembre, del 2012
GUIA DE PRCTICA CLINICA

CELULITIS OTRAS PARTES DEL CUERPO



I. NOMBRE Y CODIGO : Celulitis en dedos manos y pies L03.0
Celulitis en otras partes de los miembros L03.1
Celulitis en Tronco L03.3
Celulitis en otros sitios cabeza, cuero cabelludo L03.8


II. DEFINICION

Definicin de la patologa a abordar :

Infeccin primaria del tejido celular subcutneo, adicionalmente puede
comprometer piel, principalmente dermis y a partir de estas estructuras
tienden a diseminarse al resto del organismo.
Aspectos epidemiolgicos importantes: Se presenta frecuentemente en
nios de sexo masculino en un 70%, y la localizacin de miembros inferiores
en un 85%.
Se estima una incidencia de 10 100 casos por 100.000 habitantes por ao.
Fisiopatologa :
La piel est constituida por tres capas: epidermis, dermis y la hipodermis. La
hipodermis est separada del musculo por una dbil fascia superficial y por
una aponeurosis consistente, adherida al musculo.
La celulitis es una dermo hipodermitis aguda, bacteriana no necrosante. La
infeccin es favorecida por alteracin de la epidermis (traumatismos,
dermatosis, ciruga), que facilita ingreso de bacterias a estructuras ms
profundas. La puerta de entrada puede ser el folculo piloso, un foco contiguo
o la via hematogena.
Etiologa
El germen causante depende de la patognesis de la infeccin, forma de
adquirir el germen directo o indirecta. Los grmenes ms frecuentes son
Staphylococo aureus y Estreptococo pyogenes del grupo A y B. Menor
frecuencia estreptococo viridans, enterococo fecalis, pasteurella multocida y
acinetobacter. En menores de 5 aos, el Haemophilus influenzae tipo b. El
Haemophilus Influenza tipo b dej de ser el germen causal ms frecuente
desde la aplicacin de la vacuna conjugada pero tambin debe incluirse.
Este germen debe considerarse en nios con esquema de vacunacin
incompleta.
En huespedes inmunocomprometidos : enterobacterias, pseudomonas ,
staphylococos coagualasa negativo, candida.

Factores clnico epidemiolgicos asociados con
Celulitis no estreptococica

Microorganismo Factores predisponentes Tratamiento
S aureus Herida quirrgica, catter
venoso, fornculo, ulcera crnica
oxacilina
Alergia : Clindamicina
Bacilos gram negativos Neutropenia, inmunosupresin Cefalosporina 3ra
Quinolona
Aeromonas sp Agua de rio o lago Cefalosporina 3ra
Vibrio sp Agua salada Quinolona o
dicloxacilina
Pasteurella sp Mordedura de gato o perro Amoxicilina-clavulanico
Eikenella sp Mordedura humana Amoxicilina-clavulanico
Erysipelothrix sp Manipulacion de carne o
pescado
Penicilina

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS :

o Traumatismo
o Abrasiones superficiales de piel, laceraciones, mordeduras
o Picadura de insectos
o Infecciones de heridas de piel ( imptigo )


IV. DIAGNOSTICO

Criterios de Diagnostico :

Cuadro Clinico:
El diagnostico de celulitis es basado en la caractersticas clnicas de la
Lesin: aparicin brusca de una placa eritematosa, caliente, dolorosa
que se extiende rpidamente. Con frecuencia hay fiebre, escalofros, dolor y mal
estado general. Puede acompaarse de linfangitis (26%), adenitis regional (45%),
trombosis venosa profunda (2-5%), raramente flictenas o abscesos subcutneos.
A veces exudacin con mayor frecuencia en nios pequeos.

Examen fsico:
Lesin con eritema, induracin, rubor, edema y calor.
Signos de alarma que nos indican la gravedad de la enfermedad :
Presencia de fascitis, osteomielitis, artritis sptica septicemia.
Diagnostico diferencial
La erisipela es una variante aguda de la celulitis que casi siempre se
manifiesta por una lesin nica preferentemente localizada en cara, parte
inferior de pierna, siendo el borde la lesin de color rojo brillante , doloroso e
indurado a diferencia de la celulitis se manifiesta por una zona inflamatoria
muy llamativa donde predomina el edema, eritema y dolor de forma
caracterstica compromete estructuras profundas de la piel, sus bordes
indurados son irregulares, la lesin es rodeada de piel totalmente indemne.
Picadura de insecto (respuesta de hipersensibilidad) : historia de picadura de
insecto, prurito local, ausencia de fiebre, toxicidad o leucocitosis.
Tromboflebitis venosa profunda: compromiso de pierna, cuerda venosa
centinela y extensin lineal.
Reaccin fija a drogas: Historia de uso de medicacin, baja fiebre, no
disemina.
Enfermedad de Kawasaki
Fasceitis necrotizante.

V. EXMENES AUXILIARES

De patologa clnica:
Hemograma, PCR: El hemograma puede acompaarse de leucocitosis con
desviacin izquierda, y protena C reactiva por encima de 7 mg/dL o Velocidad
de Sedimentacion globular alto.
Hemocultivo, son muy tiles para establecer el diagnstico microbiolgico,
aunque es positivo en menos del 10% de los pacientes.
Puncin aspiracin en el centro de la lesin cuando es fluctuante. No indicado de
rutina.
Cursar interconsulta a Traumatologa, para valorar : extensin de la lesin
De imgenes
Radiolgico: Radiografa del rea afectada, que puede ser un patrn
comparativo para alguna complicacin en caso de sospecha de Osteomielitis.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

A. PLAN DE TRABAJO :
Teraputica:
Medidas generales y preventivas
Medidas antitrmicas (ibuprofeno o paracetamol).
Higiene personal
Hidratacin y nutricin adecuadas
Piernas, mantenerlas elevadas, y aplicar paos fros y hmedos.
Tratamiento hospitalario
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO
La decisin de internar a los pacientes con celulitis sobre todo en los que
tienen fiebre y sntomas de bacteriemia.
Los nios menores de un ao deben hospitalizarse por el alto riesgo de
infeccin sistmica.
Medio socioeconmico muy deficitario.
Esquemas de eleccin:
Oxacilina (a dosis de 100- 200 mg/kg/da)
Esquemas alternativos
(En casos asociados a otras patologas: neumonas, ITU .etc.)
Oxacilina +Cefotaxima o ceftriaxona durante 10 das
(Dosis de las cefalosporinas 100mg/kg/da entre dos dosis)
Oxacilina +Clindamicina 20-40mg/Kg/da 3 dosis i/v.
Paciente grave (sptico): Debe ser referido a otro establecimiento de mayor
complejidad.
El tratamiento intrahospitalario debe ser mnimo 7das cuando ha existido
compromiso clnico considerable, ha presentado otros problemas asociados.
Cuando luego de 48 horas terapia antibitica la fiebre no desaparece y no
disminuyen los signos inflamatorios, requiere reevaluar la teraputica.

Criterios de alta
Afebril.
Disminucin del edema
Drenaje por ciruga efectivizado.
Sale de alta con tratamiento ambulatorio

Tratamiento ambulatorio (al alta del paciente)
Celulitis localizadas sin compromiso sistmico con puerta de entrada
Cutnea o traumatismo
Antibiticos orales:
Dicloxacilina 50 mg/kg/da, 4 dosis.
Cefalosporinas: (Cefuroxima, Cefalexina, Cefadroxilo) (dosis ver Anexo)
Control
A los 3 das del alta, por consultorio externo. Tanto de pediatra como ciruga si
tuvo drenaje quirrgico.
Pronstico
Bueno con internamiento y teraputica oportuna.
VII. COMPLICACIONES

Fascitis, osteomielitis, artritis sptica, septicemia

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Referir al paciente a Centro de Mayor Nivel en caso de complicaciones.
En caso de duda diagnostica, realizar interconsulta u opinin de Dermatologa e
infectologia.
Contrarreferir a Centro de salud para control del paciente, completar medicacin.
PRONOSTICO
La mortalidad es inferior a 0,5 % de los casos y est asociada a descompensacin
de patologas asociadas o comorbilidades.



REFERENCIA
Celulitis asociada a COMPLICACIONES para manejo especializado
Requiere completar tratamiento o por otras especialidades
CONTRARREFERENCIA
A Establecimiento de Salud de nivel I (C.S. y P.S.) origen de referencia
para continuar tratamiento ambulatorio.

























IX. FLUXOGRAMA


























PACIENTE CON FACTORES
DE RIESGOS:
* Traumatismo
* Picadura de insecto

EXAMEN CLINICO
* Fiebre, MEG, linfangitis
* Piel con
Signos de flogosis
,dolor,eritema
EXMENES AUXILIARES
* Hm, PCR.
* Cultivo de secrecin si lo
hubiere
CELULITIS CON
COMPROMISO SISTEMICO
* Se hospitaliza.
: Oxacilina 100-200 mg/kg/da en 4
dosis.
Oxacilina+ceftriaxona o
cefotaxima
CELULITIS LOCALIZADA
LEVE
* Manejo ambulatorio.
* Dicloxacilina VO.
* Cefalosporinas I, II generacin.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp98370203pdf Agentes bacterianos de
la celulitis en nios.
www.refbooks.msf.org/msfdocs/sp/clinical_guide/CG_SP.pdf.
Enfermedades de la piel.
www.sap.org.ar/staticfiles/.../coniamp2.htm, Infecciones en piel y partes
blandas.
Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Protocolos de
Infectologa 2009 .Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica
www.aeped.es/protocolos/

XI. ANEXOS

DOSIS DE ANTIBITICOS

ANTIBITICO


DOSIFICACIN

INTERVALO
DOSIS

OXACILINA


100 mg/kg/da
200mg/kg/da

Cada 6 horas

CEFOTAXIMA


100 mg/kg/dia

Cada 12 horas

CEFTRIAXONA


100mg/kg/dia

Cada 12 horas

CLINDAMICINA


30 mg/kg/dia

Cada 6 horas
VANCOMINCINA 40 mg/kg/dia Cada 6 horas



XII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA
Septiembre de 2010, vigente hasta Septiembre del 2012

GUIA DE PRACTICA CLINICA
TUBERCULOSIS INFANTIL


I NOMBRE Y CODIGO
Tuberculosis infantil
Cdigos CIE-10: A15, A16, A17, A18, A19

II. DEFINICION
Es una enfermedad infectocontagiosa bacteriana producida por el
micobaterium tuberculoso, bacilo cido alcohol resistente de crecimiento lento.
En los nios generalmente es resultado de una infeccin recientemente
adquirida. Puede detectarse precozmente como infeccin o en su evolucin a
enfermedad activa.

ETIOLOGA
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en
1882. La denominacin bacilo tuberculoso incluye dos especies, M.
Tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad. Mycobacterium
tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo
muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicacin y que puede sobrevivir
con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que
necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo.
Como todas las micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipdica
constituida por cidos miclicos. Ello ocasiona que, una vez teidas con ciertos
colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina fenicada), retengan esta
coloracin a pesar de ser tratadas con un cido y un alcohol, por lo que se
denominan cido-alcohol-resistentes.

Caractersticas del bacilo tuberculoso:

Parsito estricto
No tiene toxicidad primaria
Aerobio y tiene muchos antgenos
De multiplicacin lenta
Virulencia variable y dao depende de respuesta del husped


FISIOPATOLOGIA
Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, que
contienen bacilos de Koch, lo suficientemente pequeas como para llegar a los
alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se
necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.Una vez en
los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no
activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la
liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos
que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de
monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o de simbiosis, tambin conocido
como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior
necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que
se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se
produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del
PPD. Parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica, los
ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No
se sabe muy bien porqu causas existen zonas del organismo que favorecen la
retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos,
cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y,
sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se
producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la
primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una
futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas
zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin La infeccin
puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los
individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la
enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la
desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar
enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer
libre de enfermedad. En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida
asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre
todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los
25 aos y la edad avanzada. Los pulmones son los rganos ms
frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos
son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una
enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Unos 3 millones de personas mueren cada ao por esta enfermedad, (ms que
de SIDA y la Malaria juntos) de la que se cuentan ya 30 millones de enfermos
en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) est advirtiendo el
peligro que se tiende sobre la humanidad, pues ha anunciado que en la
prxima dcada se contarn en 300 millones los nuevos infectados, habr unos
90 millones de enfermos y se lamentarn alrededor de 30 millones de
defunciones por su causa; y que un poco ms tarde se anunciarn 70 millones
de muertes, si no se toman medidas efectivas antes del ao 2020, contra la
enfermedad, que alcanza rasgos de epidemia en unos 22 pases del mundo
(donde se ubica el 80 % de los casos), entre ellos: Brasil, Mxico, Per, China,
R. P. Congo, India, Indonesia, Irn, Pakistn, Filipinas, Rusia y Sud-Africa. La
enfermedad afecta a todas las edades, sobre todo jvenes adultos o personas
en edad madura. A principios del presente siglo se propag la Tuberculosis
principalmente a las capas poblacionales cuya vida se caracterizaba por la
pobreza, las malas condiciones de vivienda y alimentacin deficiente. Entre las
condiciones socio-econmicas relacionadas con su aparicin se destacan las
vinculadas a la vivienda y la alimentacin, pues aunque la enfermedad no
respeta clases sociales, su frecuencia es indudablemente mayor entre los que
viven en condiciones de hacinamiento y mal alimentados. La susceptibilidad se
incrementa en personas malnutridas, alcohlicas, pacientes con tratamiento
inmunosupresor o con enfermedades inmunosupresoras. Los enfermos con
diagnstico de Diabetes Mellitus, tienen riesgo de padecer la Tuberculosis, que
muchas veces aparece en ellos con un cuadro florido. Los pacientes con
tratamiento de hormonas corticosuprarrenales tienen riesgo de que se les
agrave una infeccin tuberculosa. Otro aspecto de inters cada vez ms
frecuentes son las migraciones masivas poblacionales y su consecuente
incremento del nmero de refugiados y desplazados. Entre los factores de
riesgo de enfermar de Tuberculosis, merece un comentario destacado la
infeccin por VIH, pues las personas con infeccin por VIH mueren de
Tuberculosis ms que de cualquier otra causa. La mayora de las personas
infectadas desconocen su estado serolgico con respecto al VIH y sin saberlo
infectan a otros; sin embargo el pesquisaje general de la poblacin se ve
obstaculizado por individuos renuentes a someterse a prueba detectora por
temor a perder la privacidad y verse marginados por sus semejantes. Las
personas infectadas por VIH y que adems tienen prueba de tuberculina
positiva tienen riesgo 50-100 veces mayor que las que no tienen VIH, de
contraer la Tuberculosis; y los que adems de Tuberculosis tienen infeccin por
VIH, son trasmisores eficientes de la enfermedad tuberculosa. La rpida y
eficiente identificacin de personas infectadas simultneamente por
micobacterium tuberculoso y VIH, seguida del rpido inicio de la
quimioprofilaxis antituberculosa y de la estimulacin del paciente para observar
el tratamiento, son intervenciones de salud pblica de importancia decisiva
para el control de la Tuberculosis.
Grupos de riesgo: Como hemos dicho, el Per es una zona con una
prevalencia considerable de Tuberculosis, por ello todos somos grupo de
riesgo. Desde el punto de vista epidemiolgico es importante conocer las
personas que pertenecen a los grupos de riesgo ms frecuentemente
expuestos a esta enfermedad:
- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.
- Emigrantes de zonas de alta prevalencia.
- Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa.
- Personas que trabajan en el rea de salud con pacientes infectontagiosos.
III. FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis
pulmonar, consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA y otros trastornos que
comprometen el sistema inmune.
a) Estado nutricional.
b) Hacinamiento.
c) Conducta ante el alcohol.
d) Condiciones de la vivienda.
e) Exposicin al enfermo (ADULTO ENFERMO)
f) Asociacin de la Tuberculosis con el VIH-Sida


IV. DIAGNOSTICO
La primoinfeccin, al momento de la conversin tuberculnica, puede determinar
algunas manifestaciones sistmicas e inespecficas (febrculas, prdida del apetito,
irritabilidad, aplanamiento de la curva pondo-estatural y variable compromiso del
estado general) fcilmente atribuibles a una infeccin viral. En algunos nios la
sintomatologa es ms significativa, incluyendo fiebre elevada, baja de peso, tos y
expectoracin de variable intensidad y, ms raramente, hemoptisis.
Ocasionalmente, aparecen sntomas de irritacin menngea. Ms de la mitad de las
primoinfecciones que se diagnostican por el estudio de contactos de enfermos
tuberculosos, son totalmente asintomticas. El examen fsico generalmente es
negativo o muestra hallazgos poco especficos, excepto en las formas mas
avanzadas de la enfermedad.
Tipos de Tuberculosis
- Primoinfeccin.
- Diseminaciones hematgenas.
- Tuberculosis de tipo adulto.
- Tuberculosis pos primaria
- Reinfecciones exgenas
- Reactivaciones endgenas.

Clasificacin de TBC infantil

- Tuberculosis Inaparente (conversin tuberculnica)
- Primoinfeccin simple.
- Primoinfeccin progresiva y diseminacin precoz.
- Tuberculosis de tipo adulto y formas extrapulmonares.

1. Tuberculosis inaparente es la que se presenta en un nio menor de 4 aos
que no habiendo sido vacunados con BCG tiene un PPD (+), sin manifestaciones
clnicas o radiolgicas demostrables de enfermedad.
2. Primo infeccin simple (Complejo primario simple). Es lo que hemos
considerado de preferencia (como complejo de GHON o RANKE)
3. Primo infeccin progresiva. Incluye tanto la progresin del foco primario, como
sus diseminaciones linfohematgenas precoces.
4. Tuberculosis secundaria o del adulto, comprende tanto las formas
pulmonares como las extrapulmonares.
En un nio pequeo la enfermedad se disemina precozmente, determinando las
temibles secuelas linfo hematgenas de la TBC. Cuando ocurre durante los 2
primeros aos de vida el 10% o ms de los nios pueden hacer una meningitis
tuberculosa una diseminacin miliar. El peligro de desarrollar formas hematgenas
graves sigue siendo significativo durante los primeros aos (2 4 a) dependiendo
de la condicin nutritiva.

Eventos posteriores a la infeccin tuberculosa (Segn Wallgre)
- Conversin tuberculnica (2 a 10 meses)
- Complejo primario (1 a 6 meses)
- Diseminacin hematgena (2 a 12 meses)
- Pleuresa tuberculosa (2 a 9 meses)
- Adenitis tuberculosa (desde pocos meses a muchos aos).
- Tuberculosis seo articular (antes de los primeros aos).
- Tuberculosis renal (muchos aos mas tarde).
- Tuberculosis pulmonar de tipo adulto cualquier edad.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Se basa en los siguientes criterios
Epidemiolgico: contacto de paciente con TBC frotis positivo durante los ltimos
2 aos. Se verificara si el nio es contacto de un paciente TBC FP recibi
quimioprofilaxis.
Clnico: Tos prolongada no el nico signo de enfermedad en el nio, puede ser
inespecfico como disminucin de apetito, perdida de peso, fiebre, decaimiento y
sudoracin nocturna, irritabilidades como el compromiso ganglionar es una
manifestacin frecuente en el nio, no debe olvidarse la bsqueda de adenopatas.
Adems considerar diarreas y distensin abdominal inexplicable y las
conformidades en la columna vertebral como signo probable de TBC. Ms de la
mitad de las primo infecciones, se diagnostican por el estudio de controles de
enfermos tuberculosos, son totalmente asintomtico.
Inmunolgico:
PPD > 10 mm obliga a buscar TBC en un nio.
PPD > 5 mm en un desnutrido, se tendr que estudiar al paciente.



Radiolgicos:
Importante para evidenciar la presencia, externa y localizacin de la lesin
pulmonar en un paciente con sospecha es importante en los casos de TB miliar y
complejo primario las formas primarias clnicas de TBC extra pulmonar pueden
cursa con Rx Normal.
Criterio Bacteriolgico:
TBC en los nios generalmente es paucibacilar y la positividad de la baciloscopia
es infrecuente, se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, para obtener las
muestras que permitan realizar la bsqueda a travs de baciloscopia y el cultivo.
Mas del 95% de las tuberculosis infantiles tienen bacilosocopias negativas de
acuerdo a la acuciosidad los cultivos pueden ser del 10 al 50% positivos.

CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO
Sirven de gua para el diagnstico de TBC Infantil, hay que tener en cuenta que
en los nios muy pequeos es difcil la valoracin del puntaje.
Hallazgo de bacilo de Koch : 7 pts.
Granuloma especfica : 4 pts.
PPD (+) : 3 pts.
Antecedente epidemiolgico : 2 pts.
Cuadro clnico sugestivo : 2 pts.
Radiografa sugestiva : 2 pts.

Hasta 2 puntos no TBC.
3 4 puntos el diagnostico es posible y amerita estudio
5 6 puntos diagnostico factible, amerita tratamiento.
7 (+) puntos diagnostico de certeza iniciar tratamiento.

Diagnostico de caso (programa TBC)
Un caso de TBC es toda persona a la que se le diagnostica TBC, con o sin
confirmacin bacteriolgica y a quien se decide indicacin y administracin de un
tratamiento antituberculoso.
Desde el punto de vista epidemiolgico, adquieren especial, los infectados con
TB pulmonar focos positivos, por construir la fuente de transmisin de la
enfermedad.
Caso de TBC P frotis positivo (TBC P FP)
Caso de TBC solo cultivo (+)
Caso de TBC P con BK (-) y cultivo (-), es el caso de TB pulmonar al
que se le ha realizado, el de seguimiento diagnostico pero que presenta
bacteriologa negativa a quien se decide iniciar tratamiento ATB x
criterios (clnico radiolgico, gravedad)de la enfermedad).
Caso de TBC extrapulmonar, TBC en otros rganos es mas frecuente
pleural, ganglionar y intestinal.
Estudio bacteriolgico de muestras extrapulmonares (baciloscopia).
Caso de TBC Infantil
Paciente menor de 15 aos al que se le diagnstica TBC y se decide de
iniciar tratamiento de TBC.
Casos de TBC multidrogoresistente:
Paciente con TBC-P con bacteriologa positiva que fracasa al esquema primario
(UNO) en condiciones de tratamiento regular y supervisado.
Paciente con TBC pulmonar bacteriolgicamente positivo que ingreso como
recada o abandono recuperado y fracaso al esquema secundario (DOS) en
condiciones de tratamiento regular y supervisado.
Paciente TBC P bacteriolgica positivo que fracaso al esquema de
retratamiento estandarizado para (TB MAZ)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuadros sistmicos con compromiso del estado general.
Fiebre de origen desconocido.
Bajo peso inexplicada.
Tos y expectoracin de causa no especificada.
Expectoracin con sangre o hemoptisis (bronquiectasias)
Cualquier sombra patolgica a la radiologa de trax
(neumopatia aguda, cncer bronco gnico, absceso pulmonar)
Neumona por Klebsiella, neumocistis carini.
Por micosis (Aspergyloma, micetoma)
Otros tipos de micobacterias.
Tumores de laringe
Bronquitis crnica con bronquiectasias.
V. EXAMENES AUXILIARES.
De Patologa Clnica
Hemograma, hemoglobina, Glucosa, Urea, Creatinina, protenas total y
fraccionada.
Prueba cutnea con PPD (tuberculina): en el 90% de los casos es positiva o
intermedia.
Aunque puede ser negativa en aquellos pacientes que tienen una TBC primaria
recientemente contrada o presentan una meningitis tuberculosa mientras estn
siendo tratados con corticoides.
La baciloscopa (examen directo) es una tcnica que tiene importancia
epidemiolgica, ya que detecta rpidamente los pacientes bacilferos, fuente de
diseminacin de la enfermedad. Su sensibilidad es menor que la del cultivo y
su especificidad es variable ya que no diferencia los distintos tipos de
mycobacterias. El aislamiento del bacilo TBC del esputo o lavado gstrico
mediante cultivo confirma la enfermedad y permite conocer la sensibilidad a
drogas antituberculosas. El mtodo tradicional es el cultivo en medio slido de
Lwestein-J ensen cuyo resultado se obtiene aproximadamente en 60 das.
La tincin de Ziehl Neelsen revela la presencia de bacilos acido-alcohol
resistente en un 20% de los casos.
Adenosina deaminasa (ADA): Es un test que se basa en la funcin de la
inmunidad celular, ya que aumenta en toda enfermedad que presente
activacin linfocitaria. Por lo tanto puede dar resultados falsos positivos en
enfermedades con alteracin inmunolgica. Se ha recomendado su utilizacin
en muestras de suero y lquidos de serositis. Tiene mejor eficacia en Lquido
peritoneal, LCR y pleural.
De Imgenes:
Radiografa de trax: muestra la presencia de alteraciones causadas por TBC
antigua o reciente en el 50 a 70% de casos.
Tomografa Axial Computarizada:
o Granulomas
o Colecciones
o Intensificacin menngea basal
o Hidrocefalia


De exmenes especialializados complementarios:
Test de ELISA para TBC: este estudio serolgico detecta anticuerpos tipo Ig G,
es til como un mtodo complementario del diagnstico en pediatra.
La vacunacin con BCG no interfiere en el resultado. Su negatividad
no descarta TBC y su especificidad para Mycobacterium tuberculosis es
del 98% (hay resultados falsos positivos por micosis y mycobacterias atpicas).
PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa): Este mtodo permite amplificar
secuencias especficas del ADN del grmen. Actualmente la mas utilizada es la
secuencia IS6110, que se repite 10 a 16 veces en el cromosoma del
Mycobacterium Tuberculosis, lo que le otorga un alto grado de especificidad.
Puede ser aplicada a muestras de cualquier origen y requiere menos bacilos en
la muestra que la baciloscopa (500 bacilos por mililitro de muestra). En nios
hay resultados muy variables por el alto nmero de falsos positivos y negativos.
Por lo tanto una muestra positiva para PCR, como nico mtodo, no es
suficiente para diagnosticar TBC.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

Medidas Generales y Preventivas.

Identificacin precoz y tratamiento adecuado de todos los casos
infecciosos.
Identificar los casos secundarios y proporcionar el tratamiento preventivo
para los infectados.
Evitar el contacto con individuos con infeccin activa.
Quimioprofilaxis.
Mejorar las condiciones socios econmicos y sanitarios.

Teraputica.

1. Esquema UNO: 2 HREZ/4H2R2 (6 meses)

Pacientes NUEVOS con TBC pulmonar con confirmacin bacteriolgica (BK
cultivo), pacientes nuevos con TBC extrapulmonar con confirmacin
bacteriolgica.
Pacientes nuevos con TBC extrapulmonar de gran severidad con mal
pronostico (TBC SNC, TBC miliar, TBC genito urinaria, TBC osteoarticular con
compromiso de columna (mal de POTT) o de grandes articulaciones, TBC
enteroperitoneal, TBC Cardiaca, TBC oftlmica, empiema TBC (Ver Esquema
De Tratamiento).

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS POR KG/ DE PESO
MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL
DOSIS 10mg/kg/dia 5mg/kg/dia 25mg/kg/dia 20mg/kg/dia
DOSIS MAXIMA 600mg/da 300mg/da 1.5gr/da 1.2gr/da


POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL
PARA NIOS
MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA
DOSIS 10 mg/kg 15mg/kg.


2. Esquema DOS de tratamiento: 2HREZS IHREZ/5 H
2
R
2
E
2
,
Para pacientes TBC pulmonar o extrapulmonar antes tratados (recadas y
abandonos recuperados) confirmados bacteriolgicamente o por histopatologa.
(Ver Esquema De Tratamiento)

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOS EN
DOSIS DIARIAS NIOS
Medicamento RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTO
MICINA
Dosis 10mg/k/d 5mg/k/d 25mg/k/d 20mg/k/d 15mg/K/d
Dosis
mxima
600 mg/d 300 mg/d 1.5g/d 1.2g/d 1g/d







POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL
PARA NIOS
MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA ETAMBUTOL
DOSIS 10mg/K 15mg/K 40mg/K

3. Esquema TRES: 2HRZ/ 3 H
2
R
2

Paciente nuevo en TBC pulmonar con bacteriologa negativa.
Paciente nuevo con TBC extrapulmonar de buen pronostico: TBC
ganglionar, TBC pleural, TBC cutnea, TBC ostroarticular de
articulaciones pequeas y complejo primario o evolutivo.
Existen otros esquemas para pacientes multidrogos resistentes, en
asociacin para pacientes VIH SIDA TB (nuevos).

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS
DIARIA PARA ADULTOS Y NIOS
MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA
DOSIS 10 mg/kg 5mg/kg/dia 25mg/kg/dia
DOSIS MAXIMA 600 mg/dia 300 mg/dia 1.5gr/ dia







Estudio y tratamiento de contactos y quimioprofilaxis:

Examen de contacto de 0 14 aos de edad, por ser el de mayor
riesgo se realizar un examen mdico completo al inicio de tratamiento
del caso ndice. En una sospechase realizara el estudio clnico,
inmunolgico, radiolgico bacteriolgico. Recibir quimioprofilaxis. (Ver
fluxograma en anexos)
POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL
PARA NIOS
MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA
DOSIS 10mg/kg 15mg/kg
Los nios que son contactos de casos ndices en retratamiento anterior o
actual para TB MDR, debern ser evaluados por el consultor intermedio
para la decisin terapetica
Quimioprofilaxis
Contacto paciente menor de 15 aos, con TBC P FP con o sin
cicatriz BCG, sin incidencia de enfermedad tuberculosa activa .En
algunas situaciones de enfermedad especiales ISONIACIDA 5 mg
Kg da no exceder de 300 mg/da, durante 6 meses.

EFECTOS ADVERSOS
Nauseas, vmitos, Inapetencia, Diarreas, molestias gastrointestinales.

SIGNOS DE ALARMA
Formas graves pulmonares: con diseminacin broncgena (bronconeumona),
compromiso pleural (derrame o neumotrax), presencia de dificultad respiratoria
hemoptisis, cavitaria o con diseminacin hematgena (miliar).
Formas manifiestas con asociaciones morbosas (HIV, Inmunocomprometidos,
desnutridos, diabticos, etc.).
Menor de 12 meses con forma manifiesta.
Pacientes con baciloscopas positivas hasta su negativizacin.
TBC extrapulmonar (menngea, osteoarticular, peritoneal, intestinal, renal,
cutnea, etc.)
Medio socio-econmico-cultural con dificultades para el estudio diagnstico o
tratamiento ambulatorio. Se internar hasta completar el diagnstico y asegurar
supervisin teraputica mediante el Tratamiento Directamente Observado (DOTS).

CRITERIOS ALTA.
Los pacientes que requirieron internacin clnicamente estables con
diagnstico de TBC continan el tratamiento en forma ambulatoria se
coordinar con la licenciada a cargo del programa de TBC en el hospital para
su seguimiento.
Coordinar el apoyo psicopatolgico, los controles de las interconsultas
realizadas, el monitoreo clnico de los efectos adversos y la asistencia social
que requiera cada caso en particular, todo esto previo al alta.
PRONOSTICO
Factores de mal pronstico
Edad: hay dos momentos peligrosos en la vida de un nio para padecer TBC
pulmonar: la primera infancia y la adolescencia. En el primer caso el riesgo se
vincula a que ocurre la primoinfeccin con su natural tendencia a la caseificacin y
a la siembra linfohemtica (miliar, menngea). En la adolescencia el peligro est
dado por la facilidad con que se producen lesiones excavadas (cavernas).
Estado nutricional: la desnutricin a cualquier edad constituye un factor
desfavorable.
Vacunacin BCG: la falta de esta vacuna facilita el desarrollo de formas ms
graves y diseminadas como TBC miliar y TBC menngea, pero la presencia de
cicatriz de BCG no descarta estos diagnsticos.
Enfermedades asociadas: aquellas que ejercen un efecto negativo transitorio o
definitivo sobre los mecanismos de defensa, en especial los inmunolgicos, influyen
desfavorablemente el pronstico.
Fuente de contagio: es un factor desfavorable el contacto ntimo, permanente y
prolongado con enfermos bacilferos.
Sensibilidad del Mycobacterium TBC: la presencia de resistencia
mycobacteriana a medicamentos en el foco contagiante o en el nio empeora el
pronstico.
Factores socioeconmicos y culturales: las malas condiciones de vivienda, la
promiscuidad, la drogadiccin, los contactos con grupos de riesgo para la infeccin
por HIV y el pertenecer a hogares inestables, con padres golpeadores o
alcohlicos, constituyen factores de riesgo para el desarrollo de formas clnicas
graves, reinfecciones y abandonos de tratamiento.

VII. COMPLICACIONES
TBC Menngea y miliar
Parlisis motora
Convulsiones
Deterioro mental
Comportamiento anormal.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
CRITERIOS DE REFERENCIA
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad
resolutiva del problema cuando no se est en posibilidad de establecer
un manejo y diagnstico adecuados o cuando se presente una
complicacin (TBC pulmonar en tratamiento, complicada con otra
neumona, Gran dificultad respiratoria).Nuestro hospital no cuenta con
unidad de aislamiento para ste tipo de pacientes.
Formas extrapulmonares: TBC menngea, entre otras.

CRITERIOS DE CONTRA REFERENCIA
Paciente, al alta ser contra referido a su centro de salud, al programa
de TBC, en coordinacin con la enfermera encargada del PROGRAMA
DE TUBERCULOSIS del hospital san J os, previa epicrisis.

IX. FLUXOGRAMA







Solicitar:
* PPD.
* Rx de trax.
* BK en esputo o
Aspirado gstrico x
2 veces.
* Interconsulta a
neumologa
Se confirma TBC
PULMONAR o
COMPLICADA
Requiere continuar
hospitalizado:
* Referir a centro
hospitalario de mayor
complejidad con unidad
de aislados.
Requiere manejo
ambulatorio:
* Coordinar con licenciada
encargada del programa de
TBC para su manejo.
* Pcte. Con sospecha
Diagnstica TBC.
* Contacto TBC +.
* Criterios de
Hospitalizacin

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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mycrobacterial DNA in clinical sample. Lancea 335: 1096-1071.
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Publica (202) 861-3459, epstein@paho.org.
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Clin. Med. 116:227-282
Actualizacin de la Doctrina, normas y procedimientos para el control de la
Tuberculosis en el Per Ministerio de Salud 1995.
OPS/OMS: Report of a Review of the National Tuberculosis Control
Programme. Per Ministry of health, Peru-World Health Organization/Pan-
American Health Organization.
INS-PCTBC del Minsa: Vigilancia de la resistencia a los medicamentos anti-
tuberculosos en el Per: 1995-1996. Lima Per, 1996
Kochi A. the global tuberculosis situation an the new control strategy of the
World Health Organization. Tubercle 1991;72: 1-4
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Acle Tomasini a Planeacion estrategica y control total de calidad Vi edicin.
Editorial Grijalbo 1989
Abad Gonzales como dirigir micro y pequeas empresas UNMSM-ESAM.1999
Alvarado Rosales. M., Manuel de Diagnostico y Tratamiento. Protocolo de
Programa de TBC del Sistema Nervioso IECN Lima-Per 2000.
Campoverde Ayres J ose, Vision de lder. Desarrollo Organizacional Editorial
Arroyo II Edicin 1996.
Tamayo J os. Manuales Mdicos, Guas para confeccionar. Lima Per 1989
Kenneth J . Albert. Manual de Administracin Estratgica Mc Graw-Hill 1994
TUBERCULOSIS. Por Victorio Farga Universidad de Chile Pattex 1992.
Manual de Control de tuberculosis MINSA 2001.
Norma Tcnica de Salud para el control de la Tuberculosis Per- 2006
Resolucin Ministerial N579-2010/MINSA que modifica el subnumeral 7
tratamiento de la tuberculosis de la Norma Tcnica de Salud para el control de
la Tuberculosis.

XII. ANEXOS




FLUXOGRAMA DE QUIMIOPROFILAXIS






















*Los nios que son contactos de casos ndices en retratamiento anterior o
actual para TBMDR, debern ser evaluados por el consultor intermedio .

Contacto 0 a 19 aos
Consulta Mdica
Sano Sospecha TBC
Quimioprofilaxis
Criterios segn
Stegen y Toledo
Sano Enfermo
Quimioprofilaxis*,
Tratamiento
antituberculoso segn
normas vigentes
0-14 aos 15-19aos
Seguimiento
diagnostico
Sano

I. ESQUEMA DE TRATAMIENTO UNO


ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO

Esta indicado para:
1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmacin
bacteriolgica por baciloscopia
BK (+) o cultivo positivo (+).
2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada
bacteriolgicamente.
3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad
con mal pronstico:
Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo
articular con compromiso de columna
(Mal de Pott) o de grandes articulaciones.
II. TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO
Duracin: 6 meses (82 dosis)
FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y
DOSIS
TOTAL POR
ENFERMO
1ra
2 meses
(50 dosis)

Diario
excepto
domingos
y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg.
2 cpsulas
ISONIACIDA x 100 mg. 3
tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg.
3 tabletas
ETAMBUTOL x 400 mg. 3
tabletas

R. x 300 mg =164
cap.
H. x 100 mg =706
tab (*)
Z. x 500 mg =150
tab.
E. z 400 mg =150
tab.
2da
4 meses
(32 dosis)

Dos veces
por semana


RIFAMPICINA x 300 mg.
2 cpsulas
ISONIACIDA x 100 mg. 8
tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de
medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa
adjunta.
La estreptomicina se usar en menores de 7 aos con diagnostico de Meningoencefalitis TBC
o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo al Etambutol.
(*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis.

La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das.

La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en
total).

Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al
Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao.

Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este
Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.




V. POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD RIFAMPICINA VI. ISONIACIDA
14 aos y menos 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.
15 aos y ms 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.











ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

VII. TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS
Duracin: 8meses (115 dosis)
FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y
DOSIS
TOTAL POR
ENFERMO
1ra
2 meses
(50 dosis)

Diario
excepto
domingos
y feriados

RIFAMPICINA x 300 mg. 2
cpsulas
ISONIACIDA x 100 mg. 3
tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg.
3 tabletas
ETAMBUTOL x 400 mg. 3
tabletas
ESTREPTOMICINA x 1 gr.

R. x 300 mg =230
cap.
H. x 100 mg =545
tab (*)
Z. x 500 mg =225
tab.
E. x 400 mg =465
tab.
S x 1 gr. =50
amp.
1 meses
(25 dosis)
Diario
excepto
domingos
y feriados
RIFAMPICINA x 300 mg. 2
cpsulas
ISONIACIDA x 100 mg. 3
tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg.
3 tabletas
ETAMBUTOL x 400 mg. 3
tabletas

III. POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD RIFAMPICINA IV. ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL
14 aos y menos 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg.
15 aos y ms 10 mg/Kg. 5 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg.
Dosis Max. 600 mg 300 mg 1.5 gr 1.2 gr.
NOTA: NO USAR ETAMBUTOL EN NIOS MENORES DE 7 AOS
2da
5 meses
(40 dosis)

Dos veces
por semana


RIFAMPICINA x 300 mg. 2
cpsulas
ISONIACIDA x 100 mg. 8
tabletas
ETAMBUTOL x 400 mg. 6
tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como nios, la dosis de
medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente ( ver posologa adjunta )
No usar Etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica.
No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de
ser necesario, evaluar su riesgo beneficioso con consentimiento informado de la paciente y su
familia.
En los mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber excederse de
0.75 gr.






La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das.

La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en
total).

Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al
Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao.

Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este
Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.


VIII. POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS
Y NIOS
MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA
Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg 15 mg./Kg
Dosis mxima 600 mg./da 300 mg./da 1.5 gr./da 1.2 gr./da 1 gr./da


POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIOS
MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA ETAMBUTOL
Dosis
10 mg./Kg 15 mg./Kg 40 mg./Kg




XIII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA

Septiembre, 2010 hasta septiembre 2012.

GUIA DE PRCTICA CLINICA

SINDROME CONVULSIVO



I. NOMBRE Y CODIGO

Sndrome Convulsivo R56.8

II. DEFINICION

Definicin de la Patologa a abordar :
Una crisis convulsiva es el resultado de una descarga neuronal sbita, excesiva y
desordenada en una corteza cerebral normal o patolgica. Se origina por una
inestabilidad de la membrana neuronal causada, a su vez, por una hiperexcitacin de
la misma o por un dficit de los mecanismos inhibidores normales.
Las manifestaciones dependen de la regin especfica y extensin del compromiso
cerebral.
Las convulsiones febriles son la causa mas frecuente de crisis convulsivas en la
infancia.
Aspectos epidemiolgicos importantes :

2-4% de los nios experimentan convulsiones en alguna etapa de su vida.
0,5 y 1 % de los motivos de consulta de los Servicios de Emergencias infantiles

Etiologa

Causas de Crisis Convulsivas Iniciales

Infeccin del SNC
Infecciones sistmicas.
Trauma Enceflico
Evento Cerebrovascular
Malformaciones Congnitas
Tumor Nuevo
Relacionado a Frmacos y Txicos
Anomalas Metablicas e hidroelectrolticas
Causas ms comunes de Status Epilptico EN NIOS:
Infecciones, trauma, evento vascular cerebral, Malformaciones congnitas.
"Convulsin Febril Simple, Tumor.
Frmacos y Txicos Asociados a Convulsiones

Cocana, anfetaminas, nicotina.
Plomo, rganofosforados, alcanfor, lindano, estricnina. Isoniazida.
Metilxantinas: teofilna, cafena.
Psiquitricos: Antidepresivos Tricclicos, litio, Clozapine, clorpromazina.
Difenhidramina.
Antibiticos: Penicilina y otros beta lactmicos, imipenem, quinolonas,
metronidazol, cloroquina, aciclovir, interfern alfa.
Alcohol: metanol, etanol.
Antineoplsicos: Ciclosporina, FK506, L asparaginasa.
Anticonvulsivantes: Carbamazepina, fenitona, fenobarbital, lidocana.
Aun considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la
causa ms frecuente de crisis convulsiva en la infancia; de hecho el 2-4% de todos
los nios han tenido algn episodio.

III. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS

Herencia.
Malformaciones congnitas hereditarias
Anoxia Cerebral (Parto Prolongado, Desprendimiento Prematuro de
Placenta)
Txicos (Plomo, mercurio)

IV. DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO
Convulsin Febril Simple:
Convulsin tnico - clnica generalizada y aislada
Primeras 24 horas de un cuadro febril >38.8C
Nios entre 6 meses y 5 aos de edad
Duracin <15 minutos
Examen neurolgico normal
Sin evidencia de otras patologas
Convulsin Febril Atpica

Edad <6 meses o >5 aos.
Presentacin ms all de las primeras 24 h. de fiebre
Examen neurolgico anormal.
Criterios de Convulsin Febril Compleja:
Crisis prolongada (>15 min.)
Dos o ms crisis en 24hrs
Crisis Focal
Status Epilptico

Treinta minutos de convulsiones sin recuperacin
Cinco minutos de crisis convulsiva continua
Tres convulsiones discretas en el lapso de una hora.

Diagnstico diferencial
Convulsiones Febriles

Sncope Febril
Delirio Febril

Convulsiones Afebriles
Existe un desencadenante
Prdida de conciencia breve o ausente
No estupor postictal
Eventos Vasculares
Sncope
Migraa con aura
Desrdenes del Movimiento
Encefalopatas txicas o metablicas
Desordenes del Sueo
Disturbios Sensoriales
Amnesia Global Transitoria
Disturbios Endocrinos Paroxsticos
Enfermedad estructural / TEC
Psicgeno.

V. EXMENES AUXILIARES

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
1. Cundo Hacer Puncin Lumbar?
Menores de 12 18 meses
Recibiendo antibiticos
Crisis inicial luego de los 3 aos.
Sospecha de Infeccin intracraneal.


2. Cundo Indicar TAC?

Examen neurolgico anormal.
Menores de 1 ao
Retardo o regresin del desarrollo
Convulsin refractaria
Crisis parcial.
Nios con signos Hipertensin Endocraneana
Focalidad en el EEG
Dificultad para controlar las Crisis

Todo nio previamente sano que presenta un primer episodio de convulsin
no provocada requiere una TAC de emergencia.

3. Cundo Realizar Puncin Lumbar?
Petequias
Signos menngeos
Alteracin del sensorio
Convulsin refractaria
Paresia o parlisis.

4.- Electroencefalograma (EEG): No se efecta de urgencia, pero posteriormente
es til para facilitar el diagnstico diferencial.

5.- Laboratorio.
Hemograma, hematocrito, P.C.R, examen completo de orina, electrolitos
glucosa, urea, creatinina y gases arteriales.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

MEDIDAS GENERALES
De 0 a 5 minutos
ABC Signos Vitales
Oxgeno
Acceso endovenoso
Muestra para pruebas de laboratorio.
Bajar la temperatura si esta febril
Historia clnica y examen fsico completo
Controlar el tiempo
SOLICITAR INTERCONSULTA AL SERVICIO DE NEUROLOGIA, manejo

conjunto con el rea de hospitalizacin de Pediatra.





MEDIDAS ESPECFICAS
De 5 a 10 minutos
Diazepam: nios, 0.2 a 0.5 mg/kg
Pueden readministrarse cada 10 a 15 minutos.
Alternativa: Midazolam: 0.05 a 0.1 mg/kg por dosis.
> 20 minutos
Nios : Fenitoina 20 mg / kg Observar hipotensin y arritmias.
Si continan convulsiones se puede administrar un adicional de 5 a 10 mg
/ kg.
> 30 minutos
Status Epilepticus Carga de segundo agente de larga duracin
Fenobarbital 10 mg dosis stat, Dosis adicional: 5 a 10-mg/kg cada 20 min.
Mximo total: 40 mg / kg o 1 gr
Iintubacin / UTIP . preparar la referencia a otro establecimiento de mayor
complejidad.
Evaluar resultados de exmenes.
> 60 minutos
Coma Barbitrico
Pentobarbital: Bolos de 5 - 10mg/kg (1 -2 hrs). Mxima dosis: 30 - 40
mg/kg.
Infusin continua: 1- 5 mg/kg/hr
Anestesia General.
CRITERIOS DE ALTA

1.- Luego de permanecer en observacin una convulsin febril, durante 6 horas en sala
de observacin de emergencia, alta a consideracin, previa interconsulta y evaluacin
con neurologa caso contraro debe hospitalizarse para estudio.
2.- Paciente afebril, estable
3.-Durante las 48 horas no haya presentado alguna convulsin, en el servicio
hospitalizacin.
PRONOSTICO. No hay evidencia que la convulsin febril simple ocasione
dao neurolgico, o alteracin de neurodesarrollo.
Las convulsiones de peor pronstico se da en aquellos casos dficit neurolgico
posterior a la crisis, incluyendo aqu al compromiso del sensorio, ataxia, edema de papila.
La refractariedad de la crisis a la medicacin anticonvulsiva.
El riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin general
(0,4%). En este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia,
existencia de alteracin neurolgica previa y crisis febriles complejas niveles de
anticonvulsivantes).

VII. COMPLICACIONES

Cuanto mas prolongada sea la crisis mas difcil ser su reversibilidad y peor su
pronostico.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

REFERENCIA
- Status convulsivo.
- Paciente entubado.
- Sospecha de MEC Bacteriana complicada.
- Sospecha de tumores y /o hemorragias
- Evaluacin por neurocirujano
CONTRAREFERENCIA
- Paciente estable, con el control de sus convulsiones recibiendo toda la
informacin del caso.








IX. FLUXOGRAMA


















SI
SI




NO NO

















X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
NIO CONVULSIONANDO

Status epilptico Preparar referencia.
Mientras tanto ir administrando:
- Pentotal - Manitol 1 gr. C/6 h
- Corticoide Dexametasona 0.5 10 mgKgd
- La referencia debe ser con el paciente
Entubado .
Persisten las
convulsiones
Administrar Diazepan
Brindar cuidados
generales 0.2-
0.5mg/kg/dosis
Administrar
Fenobrbital
10
mg/kg/stat
Ceden
las
conv.
Control en
emerg. 24
hrS..FNB 2da
dosis hasta
20mg/kg/dosis
,tx. Ambulatorio
por servicio de.
Neurologa
Si no ceden en
30 minutos
preparar la
referencia
Control y observ. En emerg.
Durante 6 hors. Alta y
seguimiento ambulatorio por
Neurologa.

Guas mdicas de tratamiento, del Instituto Nacional del nio. ,
MANUAL DE PEDIATRIA-UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE. ...
www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIAS/pediatria.htm - 42k
MedlinePlus Enciclopedia Mdica: Convulsiones febriles en los .
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ ency/article/000980.htm - 33k..
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000980.htm#Tratamiento
Enciclopedia Mdica: Convulsiones febriles en los nios ...
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ print/ency/article/000980.htm - 17k
Casado J . Convulsiones y status convulsivo. En: Casado Flores, Serrano A,
editores. Urgencias y tratamiento de nio grave. Madrid, Ergn, 2000, pgs. 321-
325.
Haslam RA. Nonfebrile seizures. Pediatr Rev 1997; 18:39-49.
Hirtz DG. Febrile seizures. Pediatr Rev 1997; 18:5-8.
Kaafiz A, Kissoon N. Status epilepticus: current concepts. Pediatr Emerg Care
1999; 15:119-129.
Sabo-Graham, Alan SR. Management of status epilepticus in children. Pediatr Rev
1998; 19: 306-309.
Tasker RC. Emergency treatment of acute seizure and status epilepticus. Arch Dis
Child 1998; 79:78-83.
Terndrup TE. Clinical issues in acute childhood seizures management in the
emergency department. J Child Neurol 1998;13:7-10, 30-32.146

XI. ANEXOS.



XII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Septiembre 2010 a septiembre 2012




ADENITIS CERVICAL
I. NOMBRE Y CODIGO : ADENITIS CERVICAL I 88.9

II. DEFINICION
Alteraciones del tamao y / o consistencia de los ganglios linfticos. Se
consideran aumentados de tamao los ganglios cervicales mayores de 1
centmetro (0.5cm en neonatos). Tambin son patolgicos los ganglios
ptreos o de superficie irregular,, aquellos en los que existe ulceracin
cutnea o fijacin a planos profundos. Cuando aparecen signos
inflamatorios locales hablamos de adenitis. En la mayora de las
adenopatas son reactivas a infecciones respiratorias, principalmente de
etiologa vricas y suelen regresar en unas semanas.
Epidemiologa :
Se calcula que existen adenopatas cervicales en el 55% de los nios que
consultan por otro motivo, principalmente en localizacin laterocervical. La
incidencia real de la adenitis cervical no se conoce pues la mayora de los
casos aparecen en el contexto de infecciones respiratorias altas y son
autolimitadas.
Se palpan ganglios en las regiones cervical, axilar o inguinal en nios
sanos, se pueden encontrar ganglios en el 34% de Recin nacidos y en el
57% de los lactantes.
Alrededor del 55% de los nios de todas las edades y el 80-90% de los
nios de 4 -8 aos, tienen adenopatas cervicales palpables.
Etiologa
Muy variada y habitualmente benigna. Clsicamente se han dividido los
casos de linfadenitis cervical en tres grupos: aguda, bilateral la ms
frecuente, aguda unilateral y subaguda- crnica. Se consideran de
evolucin aguda los casos de menos de 7-21 das de evolucin segn los
autores. Los casos subagudos/crnicos evolucionan durante semanas 7
meses.



ETIOLOGIA Y CLASIFICACION DE ADENOPATIAS CERVICALES
CLASIFICACION ETIOLOGIA
ADENITIS AGUDA BILATERAL Virus Respiratorios : VRS, Adenovirus, Influenza
Otros Virus: VEB, CMV, VHS, Sarampin, Parotiditis,
Rubeola.
Faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes.


ADENITIS AGUDA
UNILATERAL


Bacterias Frecuentes: Staphylococcus aereus,
Streptococcus pyogenes.Streptococcus Agalactiae,
anaerobios.
Bacterias poco frecuentes: Brucella, Yersinia,
Salmonella, Shigella, Haemophilus Influenzae,
Francisella Tularensis y Corynebacterium diphtheriae.
Enfermedad de Kawasaki.
ADENITIS SUBAGUDA Y
CRNICA
Infecciosa (Lo ms frecuente): VEB, CMV,
Micobacterias atpicas, Tuberculosis, enfermedad por
araazo de gato. Otras patologas menos frecuentes,
toxoplasmosis, brucelosis, fiebre botonosa
mediterrnea, infeccin por VIH, histoplasmosis y
actinomicosis.
Tumoral : linfomas, leucemia, metstasis.
Otros Enfermedad de Rosai-Dorfiman, sndrome
PFAPA, enfermedad del suero, reaccin a frmacos, (
captopril, hidralazina, carbamazepina, fenitoina,
penicilina cefalosporina,) hipotiroidismo, enfermedad de
addison, sarcoidosis, enfermedades de depsito,
amiloidosis , histiocitosis, posvacunal, enfermedad de
castleman, enfermedad granulomatosa crnica,
emnfermedad de Kikuchi, enfermedad del colgeno
(LES, Artritis reumatoide )

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS :

o Los ms frecuentes : infecciones virales respiratorias, infecciones bacterianas,
o Nios con patologa dentaria
o Contacto con algunos animales
o Problemas de inmunodeficiencia


IV. DIAGNOSTICO
Criterios de Diagnostico :
Datos clnicos:
Adenitis Aguda Bilateral: Es la forma ms frecuente, debida en la mayora de
casos a virus respiratorios. Las adenopatas reactivas a estas infecciones
suelen ser pequeas y sin signos inflamatorios, no supuran y tienen un curso
autolimitado, aunque en algunos casos pueden persistir durante semanas.
Las adenopatas cervicales aparecen en el 95% de las infecciones por VEB y
el 75% de las causadas por CMV, Su tamao vara entre 0,5 y 2,5 cm y se
afectan con ms frecuencia los ganglios cervicales posteriores. La
Faringoamigdalitis es ms frecuente en la infeccin por VEBA, mientras que la
hepatoesplenomegalia y el exantema se asocias principalmente a CMV.
La fiebre faringoconjuntival asociada a infecciones por adenovirus se
caracteriza por fiebre, faringitis y conjuntivitis.
La gingivoestomatitis por VHS cursa con fiebre, ulceras orales, eritema gingival
y adenopatas laterocervicales y submandibulares dolorosas.
La adenitis cervical bilateral aguda tambin aparece en el 25-50% a de los
nios con rubeola, rosola (herpes) e infecciones por coxsackie.
Adenitis Aguda Unilateral
Relacionada con infecciones bacterianas. Habitualmente son adenopatas de
tamao mayor a 2-3 cm y curso agudo (generalmente 5 das o menos),
dolorosas a la palpacin, presentando signos inflamatorios locales en la
mayora de casos. Ms del 80% de casos se deben a S.aureus, y S pyogenes.
Las infecciones por estas bacterias son ms frecuentes en preescolares,
secundarias a foco infeccioso orofarngeo o cutneo. La complicacin ms
frecuente es la abscesificacin que aparece en el 10-25% de los casos,
principalmente debidos a S.aureus. Las infecciones por anaerobios suelen
aparecer en nios mayores con patologa dentaria.
En lactantes menores de 3 meses hay que considerar la posibilidad de
sndrome e celulitis-adenitis por streptococo agalactiae, que cursa con fiebre,
afectacin del estado general e inflamacin cervical con celulitis de la piel
suprayacente. La regin submandibular es la ms afectada.

Adenitis Subaguda- Crnica
Aparece con ms frecuencia en escolares y adolescentes y suele estar en
relacin con infecciones por VEB, CMV, Micobacterias atpicas, tuberculosis, y
enfermedad por araazo de gato.
La afectacin habitualmente es bilateral en HIV y toxoplasmosis, unilateral en
micobacterias no tuberculosas y enfermedad por araazo de gato y variable en
tuberculosis. La adenitis por micobacterias no tuberculosas se debe en la
mayora de casos por Mycobacterium avium complex y aparecen en menores
de 5 aos. No suele existir clnica sistmica. La localizacin ms frecuente es
la submandibular.
La adenitis tuberculosa suele afectar a nios mayores y a menudo se
acompaa de fiebre y otros sntomas constitucionales. La adenitis es a veces
bilateral y puede afectar a cadenas cervicales posteriores, axilares y
supraclaviculares, el 28% -70%, de los pctes presentan alteraciones en la
radiografa de trax.
Amnanesis
Edad: las adenopatas en nios pequeos, se deben mayoritariamente a
procesos infecciosos, mientras que la frecuencia de tumores aumenta en
adolescentes.
Dentro de las patologas infecciosas, en menores de 4 aos, destacan:
Staphylococcus aureus, Streptococcus Pyogenes y micobacterias atpicas,
mientras que en los mayores de 5 aos aumenta la frecuencia de anaerobios,
toxoplasmosis, tuberculosis y enf. Por araazo de gato.
Forma de comienzo, tiempo de evolucin y velocidad de crecimiento:
aumenta rpido en infecciones bacterianas y tumores.
Ver infecciones recientes, principalmente infecciones del tracto respiratorio
superior, averiguar contactos con enfermos de TBC, infecciones respiratorias ,
VEB.
Vacunacin: ver calendario completo.
Tratamiento farmacolgico: existen frmacos que pueden producir adenitis.
Contacto con animales, viajes recientes
Sintomatologa asociada: anorexia, astenia, prdida de peso, fiebre lesiones
cutneas, artralgias, ditesis hemorrgicas.
Episodios previos similares: descartar inmunodeficiencia.
Examen fsico:
Adenopata: tamao, consistencia, movilidad, dolor a la palpacin, fstulas
cutneas, signos inflamatorios locales.
Examinar cadenas ganglionares, alteraciones cutneas, visceromegalia,
explorar articulaciones.
Signos de alarma:
Masas duras, adheridas a planos profundos, de dimetro mayor de 3 cm,
y curso rpidamente progresivo, especialmente si estn situadas en
regin supraclavicular.
Adenopatas generalizadas o confluentes.
Clnica constitucional: (prdida de peso, fiebre mayor de 1 semana,
sudoracin nocturna, artromialgias) tos, disnea, disfagia,
hepatoesplenomegalia dura, palidz, prpura, ictericia, sndrome
hemorrgico.
Diagnostico diferencial
MASAS QUE SE PUEDEN CONFUNDIR CON ADENOPATIAS CERVICALES
Quiste sebceo/pilomatrixoma
Alteraciones congnitas, quiste tirogloso
Hemangioma , linfagioma
Parotiditis y tumores de partida
Fibroma, neurofibroma
Lipoma
Costilla cervical
Ndulo tiroideo anormal, bocio
Tumor del corpsculo carotideo
Tortcolis muscular congnito
Neuroblastoma
Rabdomiosarcoma
V. EXMENES AUXILIARES

Valorar segn hallazgos de historia clnica y exploracin fsica.
SS: Hemograma, PCR, Hemocultivo Serologa: CMV, VEB, Toxoplasma, VIH,
Frotis farngeo, PPD
Radiografa de trax
Ecografa de adenopatas
Intercosulta a Ciruga, ante la sospecha de realizar una Biopsia.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Criterios de Ingreso Hospitalario:
Pacientes menores de 3 meses, lactantes con fiebre elevada, no tolerancia
oral, afectacin del estado general, gran tamao y malas condiciones socio
familiares.
Medidas generales y preventivas
Medidas antitrmicas (ibuprofeno o paracetamol).
Higiene personal
Hidratacin y nutricin adecuadas
Esquemas de eleccin: (s es de origen bacteriano)
Oxacilina (a dosis de 100mg/kg/da)
Esquemas alternativos
(En casos asociados a otras patologas: neumonas, ITU .etc.)
Oxacilina +Cefotaxima o ceftriaxona durante 10 das
(Dosis de las cefalosporinas 100mg/kg/da entre dos dosis)
Oxacilina +Clindamicina 20-40mg/Kg/da 3 dosis i/v.
Paciente grave (sptico): Debe ser referido a otro establecimiento de mayor
complejidad.
El tratamiento intrahospitalario debe ser mnimo 7das cuando ha existido
compromiso clnico considerable, ha presentado otros problemas asociados.
Cuando luego de 48 horas terapia antibitica la fiebre no desaparece y no
disminuyen los signos inflamatorios, requiere reevaluar la teraputica.
En caso de etiologa viral probable: sintomticos, observacin.
Criterios de alta
Afebril.
Disminucin del edema
Sale de alta con tratamiento ambulatorio
Tratamiento ambulatorio (al alta del paciente)
Antibiticos orales:
Dicloxacilina 50 mg/kg/da, 4 dosis.
Cefalosporinas: (Cefuroxima 30 mg/kg/da entre 2 dosis, Cefalexina 30-50
mg/kg/da entre 4 dosis, Cefadroxilo 30mg/kg entre 2 dosis)
Amoxicilina +acido clavulanico (50mg/kg/da dosis de Amoxicilina c/8 horas )
Control
A los 3 das del alta, por consultorio externo. Tanto de pediatra como ciruga si
tuvo drenaje quirrgico.
Pronstico
Bueno con internamiento y teraputica oportuna.
VII. COMPLICACIONES

Absceso
Tromboflebitis sptica de las venas yugulares
Embolia pulmonar sptico

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
REFERENCIA
Adenitis asociada a COMPLICACIONES para manejo especializado
Requiere completar tratamiento o por otras especialidades
Cuando la historia clnica y la exploracin fsico no sugieren una
etiologa infecciosa
Necesidad de realizar una biopsia .
Ausencia de respuesta al tratamiento antibitico (antib. Intravenoso)
Fluctuaccin , drenaje.
CONTRARREFERENCIA
A Establecimiento de Salud de nivel I (C.S. y P.S.) origen de
referencia para continuar tratamiento ambulatorio.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Protocolos de
Infectologa 2009 .Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica
www.aeped.es/protocolos/
Gosche J R,Vick L.Acute, subacute, and chronic cervical lymphadenitis
in childre. Semin Pediatr Surg. 200615:99-106
Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de
Infectologa Peditrica . Documento de consenso sobre el tratamiento
de la Tuberculosis extrapulmonar y formas complicadas de tuberculosis
pulmonar .An Pediatr (barc). 2008, 69 : 271-8
Linfadenopata en nios y adolescentes
www.encolombia.com/.../pediatria40305-linfadenopatia.











MANEJO DE LA URTICARIA AGUDA EN HOSPITALIZACION

I. NOMBRE Y CODIGO
URTICARIA AGUDA CIE 10:
II. DEFINICION
Es una dermatosis caracterizada por ppulas eritematosas, llamadas habones,
que se localizan en cualquier parte del cuerpo pueden ser pruriginosas y su
curso habitual es el de desaparecer en unas horas. Estas lesiones estn
formadas por extravasacin plasmtica y dilatacin de los vasos.
En ell 50% aproximadamente , solo existe afectacin de la dermis, pero puede
ocurrir que tambin se afecte el tejido subcutneo o submucoso o ambos,
apareciendo lo que llamamos angioedema. El angioedema afecta
principalmente a estructuras de la cara como lengua, labios, via respiratoria y
digestiva.
En ocasiones los pacientes con urticaria y/o angioedema pueden progresar a la
anafilaxia situacin urgente que puede comprometer la vida del individuo.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Etiologa:
U. Medicamentosa: reaccin tipo I: Penicilina, estreptomicina,
cefalosporinas, sulfonamidas.
U. Alimenticia: Alimentos que pueden empeorar una urticaria: Alimentos
ricos en histamina: queso, conservas, pescado atn sardina, mariscos,
legumbre, tomates espinaca. Alimentos liberadores de histamina :
alcohol, clara de huevo, fresa, pltano pia, cacahuate, nueces,
chocolate,
U. por inhalantes : generalmente causan rinoconjuntivitis y asma
U. por contacto: reaccin tipo I.
U. por infecciones: enfermedades virales, bacterianas, micticas e
infestaciones parasitarias.
U. por picaduras : son no inmunolgicas
U. por enfermedades sistmicas. 7% a Lupus eritematoso
Idiopticas: a pesar de la gran cantidad de etiologa, la mayora de los casos
no se sabe la causa.

IV. DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO: El principal sntoma de la urticaria es el prurito en la
urticaria aguda se produce una extravasacin de sustancias vasoactivas en
corto tiempo, pero de una forma intensa, lo que puede conllevar a una variada
sintomatologa general acompaante: fiebre, taquicardia, espasmos del
msculo liso (vascular, intestinal, vesical), ronquera, discreta hipotensin,
cefalea, artralgias, nauseas vrtigos.
El angioedema puede ser doloroso por la distensin de la piel. Si afecta la va
respiratoria puede provocar dificultad respiratoria, estridor, tambin puede
provocar edema del tracto gastrointestinal, con dificultad en la deglucin y dolor
abdominal.
Cmo hacemos el Diagnostico?
El diagnstico es fundamentalmente clnico, en la urticaria aguda no es preciso
realizar ninguna prueba especial. Las lesiones cutneas habones, pruriginosas
y /o angioedemas junto con una buena historia clnica, nos van a dar el
diagnstico.
Es importante poder realizar el diagnstico etiolgico para poder administrar
una teraputica adecuada, siendo en ocasiones, suficiente con suprimir la
causa. Es necesario realizar una historia detenida, donde investigar alimentos,
medicamentos ingeridos, trabajos, viajes e historia familiar, aunque en gran
parte no se localice la causa.
Diagnstico Diferencial.
Eritema polimorfo, la urticaria vasculitis, los mastocitomas, la dermatitis
herpetiforme , la urticaria pigmentosa , erupcin polimorfa .
V. EXAMENES AUXILIARES
Una buena Historia Clnica para determinar el alrgeno desencadenante, Ss.:
Hemograma, VSG, PCR.
Interconsulta al servicio de Dermatologa .


VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Casos que requieren hospitalizacin:
Clorfeniramina 0.35 mg/kg/da entre 4 dosis +Dexametasona 0.6 mg/kg/da
c/6hrs hidrocortisona 10 mg/kg/da durante 3-5 das, asociado a un
antagonista de los receptores de histamina H2 (Ranitidina a dosis de: 2-4
mg/kg/da entre 4 dosis)
S en el brote agudo se compromete la va area administrar adrenalina 1/1000
0.3-0.5ml /va subcutnea.
Antihistamnicos H1 (Grado de recomendacin=B)
Los antihistamnicos son el pilar del tratamiento de los nios con urticaria. Una
falta de respuesta a dosis altas de antihistamnicos podra sugerir la posibilidad
de un diagnstico alterno. Los antihistamnicos de 2 generacin no sedantes
tienen menos efectos adversos, por lo que son preferidos. Las combinaciones
de los antihistamnicos pueden mejorar el control de la sintomatologa, por
ejemplo: el uso de dos diferentes antihistamnicos de 2 generacin o
alternativamente antihistamnicos de 2 generacin en la maana y uso breve
de antihistamnicos de primera generacin en la tarde-noche. Por lo general se
requieren dosis mayores a las recomendadas para lograr un control adecuado
de los sntomas. La Urticaria Crnica puede hacerse presente tan temprano
como al 2 ao de vida, lo que limita el uso de algn antihistamnico.
Antagonistas de los receptores de histamina H2. (Grado de
recomendacin= C)
Slo un beneficio marginal se logra con la adicin de antagonistas de
receptores H2 a los antihistamnicos H1.
Corticosteroides (Grado de recomendacin=D)
Puede requerirse el uso de corticosteriodes orales en cursos breves para lograr
control en nios con pobre respuesta al manejo con dosis mximas de
antihistamnicos y pruebas con LTRAs y antihistamnicos H2. En las urticarias
fsicas que no responden al manejo de primera lnea, los esteroides son poco
efectivos. En pacientes con urticaria retardada por presin, los corticosteriodes
son efectivos, sin embargo, el uso prolongado resulta en efectos adversos
inaceptables.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos. (Grado de
recomendacin=C)
Hay numerosos reportes de casos en los que se demuestra que la terapia con
LTRAs (Leucotrienos) es superior a placebo en el tratamiento de nios y
adultos con urticaria crnica. LTRAs deberan ser usados solamente como
tratamiento de apoyo. Montelukast y zafirlukast son LTRAs aprobados para la
profilaxis de asma desde los 6 meses y los 12 aos, respectivamente. La dosis
recomendada de montelukast de los 6 meses a los 5 aos es de 4 mg, y
tambin est disponible como preparacin en granulado. De los 6 a los 14 aos
de edad, la dosis recomendad es de 5 mg.
Antihistamnicos de 2 generacin no sedantes.
La cetirizina y loratadina son permitidas para el tratamiento de la urticaria
crnica en nios de 2 aos de edad o mayores. La desloratadina puede
administrase en nios de 1 ao de edad o mayores. La fexofenadina y
levocetirizina estn indicadas para su uso en mayores de 6 aos. Hay datos
sobre la seguridad del uso de cetirizina en nios de 1-2 aos de edad, a dosis
de 0.25 mg/kg dos veces al da. Desloratadina y cetirizina estn disponibles
como jarabe, la ltima libre de azcar.
Antihistamnicos de 1 generacin sedantes.
Son comnmente usados, los permitidos para uso en la infancia son:
difenhidramina, hidroxicina, prometazina, clorfeniramina, pero slo la
clorfeniramina y la hidroxicina estn permitidos para uso en menores de 2 aos
de edad. A pesar que los nios pueden acostumbrarse al efecto sedante de los
antihistamnicos de 1 generacin, hay riesgo de afectacin psicomotora, que
puede causar impacto en la seguridad y educacin del nio. La ciproheptadina
tiene reportes anecdticos de ser efectiva en el uso en nios con urticaria por
fro, sin embargo es bien conocido que causa incremento del apetito.
Factores a tener en cuenta, para que no empeore la alergia:
Existe una serie de factores que puede agravar, de forma inespecfica, el
prurito (picor) o los habones en la urticaria crnica, para lo cual debe seguir
las siguientes recomendaciones:
Evitar el rascado, cualquier friccin o la presin (fajas, sujetadores,
cinturones o ropa apretada) sobre la piel.
Evitar las situaciones de estrs emocional.
Evitar el ejercicio fsico y los cambios bruscos de temperatura. Adems,
algunos alimentos y medicamentos tienen la capacidad de liberar
histamina, empeorando de forma inespecfica la urticaria. Es aconsejable
reducir o evitar su administracin y entre ellos, destacan:
Alimentos: Conservas, ahumados, congelados, chocolate, frutos secos,
ctricos, quesos fuertes, embutidos, pescado azul, marisco, condimentos,
bebidas alcohlicas ycarbonatadas.
Medicamentos: Aspirina (AAS) y otros antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), derivados mrficos como la codena y los contrastes radiolgicos.
VII. COMPLICACIONES
Anafilaxia
Compromiso Respiratorio por el angioedema larngeo.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Referencia:
En caso de urticaria severa, refractaria con compromiso respiratorio.
Contrarreferencia:
Paciente SIS, con Aseguramiento Universal, solucionado el problema debe
ser referido a su centro de salud con las recomendaciones respectivas.











IX. ANEXO






X. BIBLIOGRAFIA
Dermatologapeditrica.net/portal/images//urticaria_en_nios.pdf. Urticaria en
nios.
Curso de Actualizacin en enfermedades alrgicas en Atencin primaria- abril
2007 Manejo de la Urticaria Aguda y angioedema .
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en espaol Urticaria
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Guas de la BSACI para el manejo de la Urticaria Crnica y el Angioedema
R.J . Powell, et al. Clinical and Experimental Allergy 2007; 37: 631-650 Guas de
la BSACI para el manejo de Urticaria www.padron.connmed.com.ar.
hospitalanori.gov.co/Urgencias/10.%20Urticaria.pdf URTICARIA GU 10 - 10
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XI. FECHA DE VIGENCIA
Septiembre 2010 - Septiembre2012