Censo Estudiantil

A. DATOS DEL ESTUDIANTE

Ao Escolar _________________ Paralelo _________________
Jornada _________________
A1. Numero De Cedula __________________________________
A2. Apellidos __________________________________
A3. Nombres __________________________________
A4. Fecha De Nacimiento (Da ________ Mes ________ Ao ________)

B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

B1. Provincia __________________________________
B2. Cantn __________________________________
B3. Direccin de la vivienda ( escribe la direccin de manera detallada y exacta)
sealar un lugar de referencia si fuera necesario
__________________________________________________________________________________________
B4. Telfono Convencional (escribir la direccin de manera detallada y exacta)
sealar el lugar de referencia si fuera necesario
________________________________________________________________

C. REPRESENTANTE LEGAL
C1. Es Usted (Estudiante) su propio representante legal?
(Recuerde que debe ser mayor de 16 aos para auto representarse marca con
una X la respuesta correcta)

Si

No

Si la respuesta es no sigue al literal C2, si la respuesta es si termina el

censo.
C2. Numero de cedula __________________________________
C3. Apellidos __________________________________
C4. Nombres __________________________________
C5. Parentesco ( marcar con la X la respuesta correcta
C6.
Padre

Madre

Otros: __________________________________

Abuelo

Ta

Hermanos