Bronquiolitis

Definicin:
Es la expresin clnica de una inflamacin aguda y difusa de las vas areas inferiores, de
naturaleza infecciosa, y que se manifiesta con obstruccin de la pequea va area .
Epidemiologa:
De etiologa viral. os agentes etiolgicos m!s frecuentes son"
#irus sincicial respiratorio $%&'( predomina en otoo, invierno.
)nfluenza $es m!s frecuente en invierno(.
*arainfluenza $ es m!s frecuenten al finalizar el invierno(.
+denovirus $Es m!s frecuente en invierno y primavera(.
,inovirus
Es patologa propia del lactante , con un franco predominio en los lactantes menores de - meses y
prevalente en los meses fros. En nuestro medio la mayora de los casos se producen entre los meses
de mayo y septiembre.
a mortalidad es ba.a, menos del /' en los pacientes sin factores de riesgo que requieren
internacin ,y que representan entre un 0 y un 1 ' de los lactantes. a necesidad de internacin
puede aumentar al 1&' cuando existen factores de riesgo tanto del nio como del ambiente familiar.
a mortalidad aumenta ante la presencia de enfermedades de base. *uede ascender a 0%' en los
que est!n afectados por alguna cardiopata congnita , y 2asta un 31' en los prematuros con
displasia broncopulmonar.
Cuadro clnico:
4anifestaciones previas" 5ntomas de infeccin respiratoria alta / a 0 das previos
+l comienzo del cuadro de obstruccin bronquial.
,inorrea
6ongestin
7os improductiva
8iebre de escasa magnitud
5ntomas de obstruccin bronquial $59:( de la pequea va area de 1 o - das de duracin"
7aquipnea
,etraccin intercostal, supraesternal
7ira.e de grado variable
Espiracin prolongada
5ibilancias
,ales subcrepitantes, y en ocasiones tambin crepitantes
7os seca de timbre agudo
*roduccin de apneas, m!s frecuentes en los menores de 0 meses
de edad.
5i se agrava o persiste la incapacidad ventilatoria pueden agregarse sntomas de insuficiencia
respiratoria"
+lteraciones del sueo y del sensorio
Excitacin
etargo
Depresin; coma
6ianosis peribucal, subungueal, generalizado
5ntomas cardiovasculares $taquicardia, extrasstoles,
bradicardia(
De acuerdo al grado de compromiso de la obstruccin bronquial se determinan distintos grados de
severidad de la incapacidad ventilatoria. *ara determinarla se utiliza la escala de 7+, que con la
medicin de varios par!metros demuestra una mayor correlacin con la aparicin de insuficiencia
respiratoria. a evaluacin debe ser realizada estando el nio despierto, tranquilo, respirando aire
ambiental y con temperatura menor de 0%.1<.

Escala de Tal
Puntaje
FC FR Sibilancias so musc! accesorios
" m "m
# $%&# '# $(# no no
% %&% a %'# '%)** (% a '* Fin espiracin Tiraje le+e intercostal
& %'% a %"# *"),# '" a "# -nsp! . Espiracin Tiraje generali/ado
( 0%"# ,# 0"# Sin estetoscopio Tiraje generali/ado
1 aleteo nasal
+ mayor gravedad mayor punta.e"
2e+e" / a 3 puntos 5e correlaciona con saturacin de oxgeno = >1' respirando aire ambiental
3oderada" 1 a ? puntos @ >A a >1' @
4ra+e " > o mas puntos @ B >A' @
6riterios de internacin"
7odos los pacientes que presenten uno o varios de los criterios de gravedad para padecer
infeccin respiratoria aguda ba.a grave $),+9 grave(.
Edad menor de 0 meses
*rematurez ; ba.o peso al nacer
Desnutricin moderada o severa
6ardiopata congnita
)nmunodeficiencia congnita o adquirida.
*atologa pulmonar crnica" E*:6 post viral, enfermedad
fibroqustica, displasia broncopulmonar.
Enfermedades neuromusculares
*roduccin de apneas.
*resencia de cianosis.
7odos los pacientes con > o m!s del score de 7al.
8alta de respuesta al tratamiento ambulatorio en los pacientes con 59: moderado $punta.e de 7+ entre
1 y ?(.
Dificultad o imposibilidad de alimentarse.
Des2idratacin.
7rastornos en el sueo.
os pacientes provenientes de familias de alto riesgo.
+mbiente familiar desfavorable que no garantice el cumplimiento de las indicaciones mdicas $ madre
adolescente, analfabeta o analfabeta funcional, escolaridad primaria incompleta, falta de controles
adecuados, vacunaciones incompletas(.
4ala accesibilidad al sistema de salud.
Criterios de atencin e inclusin en cada sector:
Seg5n ni+eles de complejidad:
%er ni+el : 6mbulatorio: $Cuardia;6onsultorios Externos(7odos los pacientes que de acuerdo al
mdico orientador y de acuerdo a la gravedad yDo complicaciones presentes
evaluar! atencin ambulatoria o internacin.
a implementacin de Eospitalizacin +breviada es una modalidad de
atencin primaria Ftil para pacientes que presenten 59: moderado $punta.e 1
a ? de la escala de 7+( sin factores de riesgo social o individual. 7iempo
m!ximo de atencin en este nivel" A 2oras.
&do! 7i+el : -nternacin sin asistencia respiratoria mec8nica 96R3:!
5ala de clnica indiferenciada 2asta la identificacin etiolgica.
+islamiento " *acientes con identificacin etiolgica.
*resencia de factores de riesgo de ),+9 grave.
6onfirmacin de sobreinfecciones bacterianas.
*resencia de complicaciones.
+islamiento en co2orte en pocas de epidemia en salas destinadas
a tal fn.
(er! 7i+el :nidad de cuidados intensi+os : os pacientes que requieran +,4 o procedimientos
teraputicos especiales.
Formas clnicas de presentacin:
eve o Crado ) " con score de 7al de / a 3 " 0&;01'
4oderado o Crado ))" con score de 7al de 1 a ? " -&;-1'
Crave o Crado )))" con score da tal de > o m!s" 0; 1'
Diagnsticos diferenciales:
Geumonas de etiologa bacteriana.
6ardiopatas congnitas.
4alformaciones de los grandes vasos.
Displasias broncopulmonares.
+denopatas.
+sma.
Enfermedad fibroqustica.
4icroaspiraciones bronquiales por reflu.o gastroesof!gico o
por transtornos de la deglucin.
6uerpo extrao intrabronquial.
7uberculosis miliar.

Procedimientos diagnsticos:
Radiologa:
Radiografa de tra; $no es imprescindible si no existen dudas diagnsticas.(
+ los pacientes ambulatorios que generen dudas , que presenten signos de
foco neumnico, o que no tengan buena respuesta a la medicacin.
+l ingreso de todos los pacientes que se internen.
+los internados que presenten evolucin trpida yDo ante la sospec2a de
sobreinfeccin bacteriana, durante su internacin y antes del egreso.
Signos radiolgicos:
Eiperinsuflacin $ Descenso del diafragma, aumento de los espacios
intercostales(.
Engrosamiento peribronquial.
)nfiltrados 2iliofugales.
+telectasias segmentarias o subsegmentarias.
6onsolidacin del parnquima en parc2es.
Deteccin etiolgica:
)nmunofluorescencia indirecta $)8)( en moco de aspirado nasofarngeo
para la deteccin de antgenos virales, al ingreso de todos los pacientes
que se internan. a muestra debe ser obtenida lo m!s precozmente posible
durante su internacin porque incide en los porcenta.es de positividad.
6ultivos celulares en los pacientes graves o de mala evolucin con )8)
negativo.
4ases en sangre: 6uando se sospec2e insuficiencia respiratoria, y la cantidad de veces
que sea necesario por su gravedad y evolucin.
<emograma" + todo paciente que ingresa a sala de internacin, y antHe sospec2a de in.
tercurrencia bacteriana.
Saturometra: 4onitoreo con oxmetro de pulso 2asta que se normalice la saturacin de
oxgeno y sea igual o mayor a >1' respirando aire ambiental, y se
mantenga estable por A3 2oras.
<emoculti+o" +nte la sospec2a de infeccin bacteriana
Tratamiento
Terapia de sost=n"
4antener una 2idratacin adecuada.
4antener en lo posible la lactancia materna.
6ontrolar la presencia de fiebre con antitrmicos" *aracetamol 0& a 1& mgDIgDda repartida en 0 tomas.
En los pacientes internados, oxigenacin adecuada. 6on c!nula nasal $bigotera( con flu.o de &.1 a /
Dmin. Debe considerarse que la congestin nasal pude impedir el flu.o adecuado de oxgeno. 6on 2alo
flu.o de - a /A Dmin.
*osicin fsica adecuada para mantener la cabeza en extensin para evitar acodaduras de la va area..
Tratamiento farmacolgico de la obstruccin bron>uial
5albutamol " dosis &,/1 a &,A1 mg D Jg D dosis K L a / gota por Jg peso de la solucin al &,1' disuelto
en 0 ml de solucin fisiolgica.
7ratamiento inicial" Dosis respuesta"
+dministrar 0 dosis , / dosis cada A& minutos con m!scara que cubra nariz y boca. Deben ser realizadas
con oxgeno al /&&' con un flu.o entre - a ? l D minuto.
En los pacientes que pueden ser tratados de manera ambulatoria, se pude usar tambin el broncodilatador
en aerosoles de dosis medida $4D)( y mediante espaciadores con m!scara facial. +dministrar 0 dosis
consistentes en A disparos por vez y cada A& minutos. En este caso la dosis es de /&& ug por disparo.
Debe transcurrir /& segundos despus de cada disparo respirando a travs del espaciador. 5i no se toma
este recaudo se pierde el A&' de absorcin de la medicacin.
+ continuacin una dosis de broncodilatador cada 3 o - 2oras de acuerdo a evolucin y en el tratamiento
domiciliario 2asta tanto se le de el alta.
6orticoides " En pacientes ambulatorios considerar corticoides orales $salvo intolerancia para la ingesta(
si es necesario realizar una segunda tanda de 0 dosis de salbutamol $dosis respuesta(, cuando 2ay
antecedentes de enfermedad pulmonar crnica neonatal, si no es el primer episodio de 59:, si 2ay
antecedentes familiares de asma o atopa. 9etametasona" dosis de carga &./mgD Ig Ddosis $/ gota DIg
Ddosis( 0 dosis por da, o metilprednisona a / mg DIgD da. En internacin , 2idrocortisona por va
endovenosa a 1 mg DIg D dosis, $A& mg DIg D da ( o dexametasona a &.0mg Ig D dosis.
Paciente ambulatorio:
/. 5uficiente oferta de lquidos por boca, mantener 2idratacin.
A. 4antener la lactancia materna siempre que sea posible.
0. 6olocar al nio en posicin adecuada para mantener la cabeza en extensin $bebesit(.
3. 6ontrolar la fiebre" paracetamol 0&;1& mg DIg D da repartido en 0 tomas.
1. :xgeno por c!nula nasal $ bigotera( o mascarilla en los nios que presentan punta.e de % o
mayor, o con saturacin de :A >3 o menor.
-. 9roncodilatadores.
%. 6onsideracin de corticoides.
6on puntuacin de 7+ leve $ 3 o menor( es dado de alta con controles ambulatorios cada A3 2oras y
medicacin broncodilatadora cada 3 M - 2oras 2asta la total desaparicin de la dificultad respiratoria. 5i
se mantiene o aumenta la dificultad en el paciente tratado se indica internacin.
a Eospitalizacin +breviada es una modalidad en atencin primaria diseada para la atencin de
pacientes con 59: con gravedad moderada $punta.e entre 1 y ? del score de 7+( para pacientes entre 0
meses y A aos de edad sin factores de riesgo personal $),+9 grave( o social.
El espacio fsico adecuado puede ser actualmente en nuestro 2ospital en el !rea de Nrgencia , con
personal mdico de enfermera y Iinesiologa destinados a tal fin durante los meses de mayo a septiembre
inclusive $ poca epidemiolgica de prevalencia de la enfermedad( .
5e evalFa el paciente de acuerdo al score de 7al y se procede de acuerdo al siguiente algoritmo"
E+aluacin inicial del paciente con S?@ con el score de T62:
*unta.e 3 o menor" Enviar a su domicilio con A puff de salbutamol con espaciador o / nebulizacin
6ada - 2oras. *autas de alarma y citar para control en A3 2oras.
*unta.e 1; -" +dministrar A puff de salbutamol $A&& mcg. D cada A& min. 0 veces( o nebulizar con
salbutamol $ / gota D IgD cada A& min. 0 veces( .
6ompletar / 2ora de observacin.
*unta.e %; ?" *roceder igual que el punto anterior y administrar :xgeno.
6ompletar / 2ora de observacin.
*unta.e > o m!s" :xgeno y terapia farmacolgica. )ndicar la internacin y proceder de acuerdo a
normas de internacin.
&A e+aluacin con el score de T62"
5e realiza al completar una 2ora de observacin, y se procede de acuerdo al punta.e 2allado"
*unta.e 1 o menor"5e enva a domicilio con indicacin de salbutamol cada - 2oras. *autas de alarma y
control en A3 2oras.
*unta.e -" +dministrar salbutamol con igual esquema detallado anteriomente. 6onsiderar el
+gregado de corticoides orales $ prednisona / mg D Ig D da( o betametasona
&./ mg D Ig D dosis $ / gota D Ig D dosis( 0 dosis diarias.
6ompletar / 2ora de observacin.
*unta.e %; ?" *roceder igual que en el punto anterior y administrar :xgeno.
*unta.e > o m!s" :xgeno y terapia farmacolgica. )ndicar la internacin y proceder de acuerdo a
normas de internacin.
(A e+aluacin con el score de T62:
*unta.e 1 o menor"5e enva a su domicilio con salbutamol cada - 2oras y corticoides orales. *autas
De alarma y control en A3 2oras.
*unta.e - o m!s" 5e indica internacin y tratamiento segFn normas de internacin.
+l paciente dado de alta tratado en la modalidad de 2ospitalizacin abreviada se le indica
broncodilatador cada 3 o - 2oras y corticoide oral si lo recibi durante el tratamiento. 7ambin se le
instruye acerca de los signos de alarma y se lo cita a control a las A3 2oras.
Paciente en internacin:
/. *osicin adecuada, cabeza en extensin.
A. Eidratacin parenteral manteniendo diuresis a /;A ml. Jg. D 2ora.
0. :xgeno 2umidificado y calentado" 6on 2alo flu.o de - a /A lDmin.
6on c!nula nasal $ bigotera( flu.o de :A a &,1;/lDmin.
3. 5albutamol " comenzar con dosis respuesta con la solucin al &,1' realizado con :A
2umidificado y calentado y continuar cada 3 a - 2oras si se observa me.ora . +nte falta de
respuesta repetir una A< dosis de carga o considerar la nebulizacin continua con 9A adrenrgicos.
1. 6orticoides" Eidrocortisona a A& mgDJgD dia endovenoso repartido en 3 dosis.
-. 6onsiderar utilizacin de bromuro de ipratropium en situaciones especficas " Eipersecretores, y
limitaciones en el uso de 9A adrenrgicos $ cardiopatas, reflu.o gastroesof!gico(.
%. +minofilina" 5u uso debe ser evitado ya que su rango teraputico es muy cercano a los efectos
indeseables. 5lo administrar en los pacientes que no responden a la medicacin
anterior y que presentan fallo respiratorio agudo 2iperc!pnico $p6:A 31' o m!s(
?. +ntitrmicos.
>. +spiracin de secreciones nasales, narinas permeables.
/&. Jinesiterapia respiratoria. Debe ser realizada por Iineselogos. as maniobras bruscas pueden
aumentar la broncobstruccin.
//. actancia materna o alimentacin fraccionada y por sonda nasog!strica en los pacientes que
presentan una frecuencia respiratoria menor a -&Dmin. 5uspensin de la alimentacin con
frecuencias mayores.
-nclusin en nidad de Cuidados intensi+os!
Gecesidad de asistencia respiratoria mec!nica.
En presencia de insuficiencia respiratoria con p 6:A de 1&mm Eg. y pE %,A1 .
5aturometra persistentemente ba.a con frecuencia respiratoria alta.
+gravamiento de la dificultad respiratoria con falta de respuesta a la medicacin.
5ignos de intoxicacin medicamentosa.
Tratamiento post alta!
5albutamol en solucin realizados con nebulizador convencional o en aerosol presurizado administrado
con aeroc!mara cada - 2oras 2asta la total desaparicin de los signos de dificultad respiratoeria.
6orticoides orales , metilprednisolona o prednisona a /;A mg DJg.peso Dda durante 0 a - das si se
utilizaron corticoides durante su internacin.
-nterconsultas:
+ las distintas especialidades de acuerdo a la patologa preexistente o las complicaciones surgidas.
Enfermera:
6ontrol de signos vitales .
6ontrol de las sondas y vas para la administracin de lquidos sueros.
6ontrol de las m!scaras y c!nulas de oxgeno.
6ontrol del flu.o de oxgeno y suero.
6ontrol de cumplimiento de las medidas de aislamiento $ de contacto yDo respiratorio segFn virus
aislado( y siempre de tcnicas de barrera para evitar la infeccin intra2ospitalaria $ lavado de manos,
2igiene de aparatos, distancia entre cunas, circulacin de las madres, etc.(.
Condiciones de alta:
9uena suficiencia respiratoria.
Desaparicin de signos de dificultad respiratoria.
5aturometra igual o superior a >1' respirando aire ambiental.
Tiempo de Bospitali/acin:
*romedio" 1 a - das!
Pronstico:
8avorable >%'.
Desfavorable 0'.
Estos porcenta.es cambian en los pacientes que presentan factores de riesgo.
En las infecciones por adenovirus , cuando 2ay asociacin de virus o sobreinfecciones bacterianas
el pronstico desfavorable aumenta . a mortalidad aumenta en pacientes que presentan patologas de
base. En presencia de cardiopatas congnitas la mortalidad se puede elevar a un 0%'.
Gormas redactadas por +)6)+ 4)5),)+G