Manejo mdico de pacientes con

hipertensin arterial
Dr. Jacinto Santiago Meja
Depto. de Farmacologa
Facultad de Medicina, UNAM

Octubre de 2009
Hipertensin arterial esencial, definicin
1. Elevacin sostenida de la presin arterial .
140 mmHg en presin sistlica y 90 mmHg de presin diastlica.







2. Sin causa identificable como estenosis de la a. renal,
feocromocitoma, hiperaldosteronismo, frmacos, etc.
Niveles de presin arterial en adultos
Clasificacin mmHg
sistlica
mmHg
diastlica
Normal 120 y 80
Prehipertensin 120-139 o 80-89
Hipertensin Grado 1 140-159 o 90-99
Hipertensin Grado 2 160 y 100
Manifestaciones clnicas
1. Enfermedad silenciosa,
2. 60% d hipertensos ignoran estar enfermos
3. Prcticamente asintomtica: cefalea y
mareo inconstantes. Magnitud q/no guarda
relacin con el grado de elevacin
4. Lecturas de presin constituyen:
a. nico dato p/diagnosticar hipertensin
b. Parmetro que gua el tratamiento
a. Han transcurrido varios aos desde el inicio del proceso
patolgico
b. Probablemente ya exista dao a rganos blanco: vasos
sanguneos, rin, corazn, cerebro, retina, etc.
Al acudir al mdico:
Factores determinantes
1. Componente gentico
2. Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Hipertensin dependiente de renina
Predominio de vasoconstriccin por angiotensina.
Hipertensin dependiente de volumen
Predominio volumen (lquido extracelular)
3. Sistema nervioso simptico
resistencia vascular perifrica y el gasto cardaco. TA = GC x
RVP
4. Factores vasoconstrictores como las endotelinas

Causas de hipertensin secundaria
HIPERTENSIN ESENCIAL EN ADULTOS, MANEJO
ESTILOS DE VIDA TERAPUTICA FARMACOLGICA
Normal Mantener
Prehipertensin Modificar Sin frmaco
Hipertensin Grado 1 Modificar Iniciar con Diurtico (tiazida), un IECA
o un Bloqueador Canales de Ca
2+.


Control de 40-70%. Frmacos
adicionales p/casos resistentes.
Hipertensin Grado 2 Modificar Combinar 2 frmacos, depende
d/complicacin coexistente:

Diurtico (tiazida) + IECA o BRA: insuf. cardiaca,
nefropata o diabetes.
Diurtico + antiadrenrgico: infarto al miocardio
Diurtico + BCC: insuficiencia coronaria
Cambio en los estilos de vida
(medidas generales)
Ejercicio aerbico, consumo moderado de
alcohol, peso, tabaquismo.
Alimentos (no suplementos) ricos: K
+

(pltano, papa), Ca
2+
(leche) y vitamina D, y
pobres en Na
2+
..
Cambios q pueden
presin en grado comparable al
observado con un solo medicamento
antihipertensivo, y
potenciar la respuesta al tratamiento
farmacolgico cuando ambas medidas
se combinan.
Relacin calcio-vitamina D en la hipertensin

Contraccin y relajacin vascular, aspectos funcionales
Blancos farmacolgicos
Cuadro 16-1
Frmacos tiles en el tratamiento
de la hipertensin arterial
1. Diurticos. Clortalidona, hidroclorotiazida
2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:
a. Inhibidores de IECA: captoprilo, enalaprilo, ramiprilo
b. Antagonistas de los receptores a angiotensina: losartn,
candesartn, valsartn
3. Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina, amlodipina
4. Inhibidores del sistema nervioso simptico:
a. Antiadrenrgicos : prazosina
b. Antiadrenrgicos : metoprolol
c. Inhibidores del tono simptico central: metildopa, clonidina
5. Vasodilatadores directos: hidralazina, nitroprusiato de sodio
Justificacin del tratamiento antihipertensivo
Cada de 20 mmHg de p. sistlica o 10 de diastlica:
al doble el riesgo de sufrir complicaciones de rganos blanco:
vasos sanguneos, rin, corazn, cerebro, retina, etc.
Objetivo: reducir la presin a menos de 140/90 mmHg.
Se estima que un Tx antihipertensivo adecuado reduce
la incidencia de:
accidente vascular cerebral en 35 a 40%,
infarto miocrdico en 20 a 25%, y
insuficiencia cardaca en ms de 50 por ciento.

1. Diurticos antihipertensivos:
Clortalidona, hidroclorotiazida
Diurticos antihipertensivos: clortalidona,
hidroclorotiazida
Inhiben al transportador de sodio
y cloro (tbulo distal)
su reabsorcin y su excrecin
Efecto natriurtico moderado y
sostenido-til como
antihipertensivo
lquido intersticial y plasmtico:
retorno venoso, el gasto
cardiaco y la presin arterial, el
ltimo parmetro se mantiene
EAF: Na
2+
, K
+
, hiperglucemia e
hiperuricemia. Con dosis >12.5
mg para diuresis marcada q es
innecesaria para efecto
antihipertensivo.
Se prefiere a clortalidona por su t
1/2 de 47 h.
2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:

Bloquea la formacin o accin de uno de los
vasoconstrictores ms potentes
Inhibidores de ECA: captopril, enalapril

Angiotensina II:
tono simptico, secrecin aldosterona, bradicinina
(vasodilatacin) y retencin de sodio y agua
resistencia perifrica,
No el gasto, no frecuencia ni la contractilidad cardiacas
Captopril es protector cardiaco y renal (los pacientes viven ms)
RAF, inhibidores de ECA
TA de personas normotensas
Hipotensin: riesgo de sncope con 1
dosis
Hiperpotasemia, supervisar niveles
Fetotxico, tos seca c/hipersensibilidad
y ardor de garganta (5-35%).
Contraindicado en insuf. renal

Angioedema toma un IECA?
Inflamacin de dermis y tejido subcutneo/submucoso.
Mecanismo de la tos inducida por IECA
El mecanismo de la tos inducida por los IECA
permanece sin resolver, pero
probablemente involucre a los mediadores protusivos
bradicinina y sustancia P,
agentes que son degradados por la ECA, y que en caso
de su inhibicin se acumulan en el tracto respiratorio
superior o pulmones.
La bradicinina puede estimular la produccin de
prostaglandinas.

CHEST 2006;129 (Suppl):169S.
Antagonistas de receptor para angiotensina II
(ARA)
Losartan, candesartn, telmisartn
Antagonistas selectivos de AT
1
; antagoniza acciones perifricas
de angiotensina II

Reduce la resistencia perifrica
Reduce la hipertrofia cardiaca
Todos lo beneficios de los IECA?
Admn oral
Contraindicados durante el embarazo
RAF: cefalea, mareo
Precaucin al conducir y/o manejar maquinaria debido al
mareo
Los ARA, tendrn todos
lo beneficios de los
IECA?

3. Bloqueadores de los canales de calcio:

Nifedipina, amlodipina
Bloqueo canales p/calcio
Nifedipina, amlodipina, diltiazem, verapamilo
Bloquean canal tipo L (lento) en corazn y msculo liso: a.
coronarias y vasos perifricos (arterias, arteriolas y venas).
Vasodilatacin: disminuye presin total: sistlica,
diastlica, media.
Estreimiento (efecto adverso)
Usos:
hipertensin en pacientes con: asma, diabetes, enf.
coronaria, enf. vascular perifrica
Admn. oral; nifedipina en formulaciones de liberacin
prolongada
RAF del bloqueo de canales para
calcio
Dispepsia, malestar
abdominal
Dolor muscular, fatiga
No administrar verapamilo en
pacientes con enf. cardiaca
congestiva, debido a su
efecto inotrpico negativo
(bradicardia)
4. Inhibidores del sistema nervioso simptico
Antiadrenrgicos
1
: prazosina
Antiadrenrgicos
1
: metoprolol
Inhibidores del tono simptico central: metildopa, clonidina

Antiadrenrgico
1
: prazosina

Antagonista competitivo de receptores
1
en arteriolas y venas
Accin q reduce resistencia perifrica y retorno venoso,
Efecto relativamente rpido (1-2 h) y breve (8-10 h): til en
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Alternativo en hipertensin leve-moderada, a menudo combinado
(diurtico o bloqueador, y ajustar dosis menor).
Mnimo efecto sobre gasto cardiaco, volumen renal y filtracin
glomerular
RAF: Fenmeno de primera dosis: hipotensin postural,
taquicardia, palpitaciones, sncope, vrtigo
frecuencia, contractilidad y gasto cardiaco
Inhiben liberacin de renina (antagonismo
1
en cl.
yuxtaglomerular)
Admn oral. Efecto de 1
er
paso. Latencia: varios das
Eleccin en pacientes:
<60 aos con hipertensin no complicada
Cualquier edad c/insuficiencia cardiaca, enf. coronaria o infarto
al miocardio (<2 aos).
Agente adicional para casos de hipertensin descontrolada.
Antiadrenrgicos
1
: atenolol, metoprolol
RAF, bloqueadores
Bradicardia
HDL, de triglicridos
Interrupcin abrupta, puede provocar
hipertensin
Propranolol: antagonista no selectivo (
1
y
2
)
til en temblor esencial, hiperturoidismo
Contraindicado: asma, insuficiencia cardiaca
congestiva y enf. vascular perifrica
Antihipertensivos inhibidores del tono simptico
central: clonidina, metildopa
Agonistas de receptores adrenrgicos de 2 neuronales cuyas
descargas generan la actividad simptica
Puesto que estos receptores son inhibidores, su activacin
disminuye la actividad neuronal, de lo que resulta una reduccin de
la presin arterial y de la funcin cardaca.
Clonidina, metildopa
Clonidina es un agonista 2 central, oral.
hipotensin por actividad de SN simptico,
til: hipertensin moderada resistente a otros frmacos y dao
renal
Metildopa acta mediante su metabolito metilnoradrenalina
Ninguno es antihipertensivo de 1
a
lnea, por la frecuencia de
efectos indeseables:
Ambos producen somnolencia, sequedad de boca
hipertensin de rebote al suspender el tratamiento (clonidina)
formacin de anticuerpos antieritrocitos-anemia hemoltica (metildopa:
5. Vasodilatadores directos:
Hidralazina, nitroprusiato de sodio
Nitroprusiato de sodio
Profrmaco, biotransforma en xido ntrico
Estimulante de guanilato ciclasa y produccin de GMPc en
msculo liso vascular
Efecto vasodilatador arterial y venoso
til en urgencia y emergencias hipertensivas
Necesaria infusin continua para mantener efecto
RAF: con taquicardia refleja, hipotensin por
sobredosis
No admn oral: se hidroliza a cianuro. Se trata
con hidroxocobalamina (vita. B12).

Enfermedades coexistentes
Tomar en cuenta que
se est tratando a un
paciente con otras
patologas
ENF.
COEXISTENTE
ANTIHIPERTENSIVO INDICADO
DIABETES DIURTICOS bloqueadores
INHIBIDORES
DE ECA
BLOQUEADOR
DEL RECETOR A
ANGIOTENSINA
Bloqueador del
canal de Ca2+
EVC RECURRENTE
Diurticos

INHIBIDORES
DE ECA
ANGINA DE PECHO
(RIESGO)
Diurticos BLOQUEADORES
Inhibidores de
ECA
BLOQUEADOR
DEL CANAL DE
CA2+
INSUFICIENCIA
CARDIACA
DIURTICOS

BLOQUEADORES
INHIBIDORES
DE ECA
BLOQUEADOR
DEL RECETOR A
ANGIOTENSINA
INFARTO AL
MIOCARDIO PREVIO

BLOQUEADORES
INHIBIDORES
DE ECA
ENF. RENAL
CRNICA
bloqueadores
INHIBIDORES
DE ECA
BLOQUEADOR
DEL RECETOR A
ANGIOTENSINA
Bloqueador del
canal de Ca2+

Tendencias en la prescribcin de frmacos
antihipertensivos

Stafford, R. S. et al. Hypertension 2006;48:213-218
Emergencias hipertensivas
Nifedipina, nitroglicerina e
hidralazina: no recomendadas
Reducciones sbitas
descontroladas y severas pueden
precipitar eventos isqumicos:
cerebral, renal y miocrdicos, los
cuales se asocian con resultados
fatales

Paraveresta pelcula, debe
disponerdeQuickTimey de
undescompresor.
Minimicemos las complicaciones de la hipertensin
Ateroesclerosis

Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca
Infarto al miocardio
Retinopata hipertensiva
Isquemia cerebral
Lecturas recomendadas
1. Vidrio H. Frmacos tiles en el tratamiento de la hipertensin. En: Gua de
farmacologa y teraputica. Rodrguez Carranza R, Vidrio Lpez H, Campos
Seplveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, Mxico 2007.

2. The vascular system. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ
(Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 298-320.