Acta Mdica volumen 1 nmero 1 2007 20

El dolor abdominal agudo es un motivo importante

de consulta en la prctica peditrica y la apendicitis
aguda (AA) es la causa que, con mayor frecuencia,
precisa de resolucin quirrgica. Su diagnstico debe
ser siempre considerado y descartado, ya que de no
ser tratada oportunamente, puede derivar en graves
complicaciones.
El examen clni co cui dadoso en manos
experimentadas debera llegar a un diagnstico
adecuado en un alto porcentaje de casos, en especial
cuando la exploracin fsica es repetida en el transcurso
de las horas desde los primeros sntomas
[1]
. A pesar
de ello, ha demostrado ser no concluyente entre un
20-30% de los casos en algunas series
[2,3]
.
La AA es una enfermedad dinmica y progresiva
a cualquier edad y en el nio menor, la evolucin
ocurre con mayor rapidez. Las manifestaciones tanto
clnicas como de imagen dependern del momento
de la evolucin fsiopatolgica.
La ultrasonografa (US) es una importante
herramienta en la aproximacin diagnstica del
nio con dolor abdominal agudo, y en la prctica ha
llegado a ser un complemento del examen fsico. Sin
embargo, en la etapa precoz la enfermedad plantea
un gran desafo diagnstico.
Aun cuando muchos centros ven como aceptable
un 20% de laparotomas negativas, las imgenes han
reducido este porcentaje a un 4-8%
[4-6]
.
Causas de dolor abdominal en el paciente
peditrico
Las causas son diversas y van desde procesos
autolimitados hasta patologas quirrgicas como la
AA y pueden variar segn la edad del paciente. Es as
como las infecciones y malformaciones congnitas
son ms comunes en nios menores y la AA, la
causa ms importante, aunque no la ms frecuente,
en nios mayores (Tabla I).
Antecedentes histricos
Hasta el siglo XVII se describa la infamacin del
apndice vermicular slo en autopsias. Fue Franois
Melier en Francia quien en 1827 sugiri que este
cuadro poda ser responsable del dolor en fosa ilaca
derecha
[7]
. Posteriormente Fitz en 1886, describi
el curso de la infamacin aguda del apndice y el
desarrollo de peritonitis, introdujo el trmino apendicitis
y recomend la apendicectoma. Mc Burney, en 1889,
describi las manifestaciones clnicas y propuso la
localizacin del sitio de incisin quirrgica en la piel.
Posteriormente Nelly public su libro El Apndice
Vermiforme y describi el espectro de la enfermedad
apendicular.
Apendicitis aguda: Perspectiva desde las
imgenes
Dr. Jos D. Arce V.
Mdico Radilogo.
Servicio de Radiologa e Imgenes. Clnica Santa Mara.
jdarce@csm.cl
Tabla I. Causas de dolor abdominal en el paciente
peditrico segn edad.
1. Lactantes y nios menores
a. Causas mdicas: virosis respiratoria alta,
neumona-pleuroneumona, otitis aguda,
gastroenteritis aguda, infeccin urinaria.
b. Causas quirrgicas: hernia inguinal atascada,
invaginacin intestinal, obstruccin intestinal,
malrotacin intestinal, divertculo de Meckel
complicado.
2. Preescolares y escolares
a. Dolor refejo (amigdalitis aguda, virosis,
neumona-pleuroneumona)
b. Dolor abdominal funcional
c. Gastroenteritis aguda
d. Apendicitis aguda
e. Infeccin o litiasis urinaria
f. Parasitosis
g. Constipacin
h. Patologas del tracto genital femenino
i. Colecistitis aguda
j. Hepatitis aguda viral
k. Pancreatitis aguda
l. Sndrome hemoltico urmico
m. Dolor de origen traumtico
Anatoma y desarrollo
El apndice es visible a partir de la octava semana
de gestacin en el futuro polo cecal, y el tejido linftico
de su pared se hace evidente en la semana 14-15.
El apndice fetal presenta una base de implantacin
amplia con un origen en la parte posteromedial del
ciego, 3 cm bajo la vlvula ileocecal, independiente
de la ubicacin que tenga el resto del apndice en
el abdomen.
La cantidad de plexo mientrico en el apndice
normal es similar a la del intestino grueso desde el
perodo neonatal hasta los tres aos y posteriormente
radiologa 21 Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Acta Mdica 2007; 1: 20-30.
disminuye en forma signifcativa
[8]
.
Su longitud promedio es de 9 cm (rango: 5-35
cm) y su posicin es variable, lo que es de extrema
importancia a considerar en el momento de la
exploracin con imgenes. Segn algunos estudios,
un alto porcentaje ocupara una situacin retrocecal
[9]
.
Se agrega adems la existencia de un meso que le
otorga movilidad(Figura 1).
refejas y luego vmitos, a diferencia de la gastroenteritis
aguda donde stos preceden al dolor. La congestin
de la pared apendicular produce obstruccin de
capilares y vnulas. Cuando la presin intraluminal
excede la presin arteriolar, se produce isquemia
con compromiso de la mucosa y posterior invasin
bacteriana de las capas profundas. Una vez que la
infamacin se extiende a la serosa se localiza el
dolor en fosa ilaca derecha (FID).
La extensin de la isquemia hacia el borde
antimesentrico produce la perforacin, luego de lo
cual, el dolor disminuye y pueden aparecer signos
peritoneales. Ocurrida la infeccin peritoneal hay
absorcin de toxinas y tejido necrtico con febre
leve, taquicardia y leucocitosis. En esta etapa hay una
peritonitis localizada con formacin de un fegmn o
absceso localizado, en algunos casos con extensin
de la infeccin a la cavidad peritoneal lo que ocurre
especialmente en nios menores de 4 aos, ya que
tienen un mesenterio ms corto.
En esta etapa, en el hemograma, la leucocitosis
y/o desviacin a izquierda estn asociadas a la AA en
nios mayores de un ao. Sin embargo, un hemograma
normal, aun cuando tiene un alto valor predictivo
negativo, no descarta este diagnstico
[10]
.
La secuencia fisiopatolgica descrita toma
aproximadamente 24-36 horas y es generalmente
inevitable. La investigacin antomo-patolgica,
sin embargo, informa a menudo sobre cicatrices
apendiculares que sugieren la resolucin espontnea
de cuadros agudos, considerando que la obstruccin
causada por fecalitos o hiperplasia linfoide se puede
resolver espontneamente
[11]
.
De esta forma las manifestaciones clnicas, de
laboratorio e imgenes, tienen directa relacin con
el tiempo de evolucin del proceso patolgico y la
ubicacin del apndice (Figura 2).
Figura 1. Esquema demostrando las diferentes ubicaciones
que el apndice puede tener en el abdomen (Modifcado
de referencia 7).
Figura 2. Esquema representativo de la fsiopatologa
evolutiva de la apendicitis aguda.
Cuanto ms prolongada sea la evolucin de la
enfermedad, mayor ser la posibilidad de perforacin y
por tanto mayor ser la morbilidad, siendo la peritonitis
Fisiopatologa
El conocimiento de la fsiopatologa permite un
mejor entendimiento de la progresin clnica y su
representacin en imgenes.
En la mayora de los casos un primer hecho
fundamental es la obstruccin del lumen sea sta
por fecalitos, hiperplasia linfoide, semillas de frutas o
vegetales, parsitos, o cualquier material extrao. Los
fecalitos son la causa ms frecuente de obstruccin y
estn presentes en un 11-52% de las AA. El fecalito
calcifcado o apendicolito es menos comn pero cuando
est presente, es ms frecuente la perforacin.
La secrecin diaria de mucus por el apndice es
de 2-3 ml y la capacidad del lumen apendicular es de
1 ml. Adems, las fbras colgenas horizontales de
la pared apendicular permiten una mnima distensin
pasiva del lumen. Estos factores predisponen a que
la obstruccin produzca un aumento de la presin
intraluminal, causando dolor epigstrico o periumbilical
por un perodo de tiempo variable entre cuatro y seis
horas. La distensin apendicular produce nuseas
Acta Mdica volumen 1 nmero 1 2007 22
apendicular la complicacin ms grave. Esto ocurre
particularmente en edades extremas. En nios
menores de cinco aos, en los cuales el diagnstico
es mas difcil y tardo, ya sea por la incapacidad
para comunicar con precisin los sntomas como
por la superposicin de stos con otras patologas
comunes a esta edad, en que la perforacin tiene
una incidencia de 40-57%. En adultos mayores sta
es de 55-70%
[11]
.
Diagnstico
Teniendo como objetivo: disminuir las laparotomas
en blanco, establecer un diagnstico lo mas precoz
posible (para evitar perforaciones) y, establecer un
adecuado diagnstico diferencial, sin duda la principal
herramienta diagnstica es la clnica (antecedentes
y un examen fsico). Las imgenes y el laboratorio
son una herramienta de apoyo.
Adems de la secuencia dolor periumbilical-
nuseas-vmitos-migracin del dolor a FID, un nio
con AA generalmente presenta anorexia y vmitos
no continuos como son los que se presentan en la
gastroenteritis.
El examen fsico es variable y est en relacin
al tiempo de evolucin y a la ubicacin anatmica
del apndice. Puede ser especialmente inespecfco
en edades extremas y durante el embarazo. Puede
haber distensin abdominal variable, grados diversos
de defensa muscular y signos peritoneales. Se han
descrito varios signos que en manos experimentadas y
en exmenes seriados logran muy buenos resultados
(Signo de Blumberg, defensa muscular, signo de
Rovsing, signo del psoas, signo del obturador).
Ante un examen poco concluyente la observacin y
el seguimiento sern de gran utilidad. Algunos autores
consideran que el estudio con imgenes es de poca
utilidad
[1]
, en cambio, otros lo recomiendan. En nuestra
experiencia, el examen fsico puede ser totalmente
discordante con los hallazgos de las imgenes aunque
en un porcentaje menor de casos.
Imagen diagnstica
En distintas latitudes se usan modalidades
diferentes de apoyo al diagnstico con diferentes
objetivos y de acuerdo a disponibilidad y criterios
locales.
Radiograa (Rx) simple de abdomen: puede
ser normal o mostrar signos sugerentes de AA, como
ausencia de gas o masas de partes blandas en fanco
o fosa ilaca derecha, asa centinela o leo localizado.
Tambin puede mostrar hallazgos muy inespecfcos
como leve distensin intestinal o escoliosis antilgica.
El apendicolito es un signo altamente especfco de
AA en un cuadro clnico compatible, pero se identifca
en no ms del 10% de los casos. Este examen puede
mostrar adems, evidencias de neumona en una
Figura 3 a-d. Radiografas de abdomen simple. a: Ausencia
de gas en colon derecho y parte proximal del transverso,
representando una contraccin refeja al compromiso
inflamatorio apendicular. b: Proyeccin localizada
demostrando apendicolitos. c-d: Peritonitis apendicular:
ntese la distensin de asas con niveles lquidos y la
presencia de un apendicolito en la proyeccin decbito
(Flecha en d).
de las bases pulmonares o derrame pleural, que
determinan dolor abdominal referido.
En la AA complicada con perforacin, se puede
observar un apendicolito, aumento de densidad de
partes blandas en FID, signos de leo con distensin
de asas y niveles hidroareos, signos sugerentes de
engrosamiento de la pared intestinal, borramiento
de la grasa preperitoneal y del psoas derecho. Aun
con el alto porcentaje de perforacin apendicular
que existe en pacientes peditricos, el hallazgo de
neumoperitoneo es extremadamente infrecuente,
ya que, en la gran mayora de los casos, sta es
cubierta (Figura 3).
3a 3b
3c 3d
La Rx simple de abdomen presenta baja
sensibilidad y especifcidad en el diagnstico de
AA y, ante la disponibilidad de otros mtodos de
imagen, puede obviarse.
Ultrasonografa (US): Esta herramienta es
cada vez ms usada en el diagnstico de AA, desde
que Puylaert introdujo la tcnica de compresin
graduada en 1986
[12]
. Su rendimiento diagnstico es
variable, de acuerdo a lo publicado por diferentes
autores
[18]
. Tiene las mismas limitaciones que el
radiologa 23 Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Acta Mdica 2007; 1: 20-30.
4a
examen fsico en la etapa precoz de la enfermedad
y debe considerarse como un complemento y no un
reemplazo de ste.
En la US, el apndice normal es visible hasta en un
86% de los nios normales segn series publicadas
[13]
.
En nuestra experiencia, este porcentaje es menor y
5a 5b
Normalidad (Figura 4).
Formacin tubular en corte longitudinal en la 1.
cual se demuestra un extremo distal romo,
redondeado.
Dimetro transversal menor a 6 mm (Rango: 2.
2-13; promedio: 4.7; mediana 4; DS: 1.51).
Forma ovoidea en seccin transversal, 3.
compresible, sin dolor al paso del trans-
ductor.
Desplazable con la compresin graduada. 4.
Mucosa ecognica y continua. 5.
Serosa ecognica y delgada. 6.
Tejidos periapendiculares normales. 7.
Ausencia o escaso fujo vascular en su pared 8.
en estudio Doppler color.
Sin alteracin de la ecogenicidad del tejido 9.
graso periapendicular.
Apendicitis aguda no complicada (Figuras 5 a 7).
Dimetro mayor de 6 mm en su parte ms gruesa (Rango 1.
6-30; Promedio: 10.8; Mediana: 10; DS: 3.79)
[1]
.
Estructura tubular con su extremo ciego en 2.
corte longitudinal o en blanco de tiro en corte
transversal.
Apndice localizado en el punto ms doloroso del 3.
abdomen.
No es compresible ni desplazable al efectuar 4.
compresin graduada.
Imagen ecognica con/sin cono acstico intraluminal 5.
correspondiente a fecalito o apendicolito en 20%
de los casos.
Aumento del fujo vascular en la pared, en estudio 6.
Doppler color
[14,15]
.
Aumento de la ecogenicidad de la serosa y/o grasa 7.
del meso apendicular o periapendicular.
Figura 4 a, b. Apndice
normal, vista en US (a)
y reformateo coronal de
TC (b).
4b
Tabla II. Criterios ultrasonogrfcos diagnsticos en apendicitis aguda.
el demostrar slo parte de un apndice normal, no
constituye un elemento para descartar AA. En todo
caso, para califcar un apndice como normal, debe
visualizarse en toda su extensin, y cumplir los criterios
de normalidad (Tabla II) que se han detallado en la
literatura (Figura 4).
Figura 5a, b. Apendicitis aguda inicial. La ultrasonografa muestra dimetro apendicular normal y mnimos cambios
infamatorios.
Acta Mdica volumen 1 nmero 1 2007 24
5c
5d
5e
6a
6b
6c
Figura 5c. US Doppler color demostrando aumento de
fujo en las paredes del apndice en AA.
Figura 5e. Histologa: Cambios infamatorios iniciales.
Figura 5d. Anatoma patolgica: Fecalito.
Figura 6a. US: Apndice con dimetro 6.5 mm (AA, seis
horas de evoloucin).
Figura 6b. US: Apendicitis aguda, seis horas de evolucin,
aumento de la ecogenicidad de la capa serosa y de la grasa
del meso; aunque no es posible apreciar en la fgura el
apndice era mvil durante la US.
Figura 6c. Pieza operatoria (AA).
radiologa 25 Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Acta Mdica 2007; 1: 20-30.
7a
7b
8b
En los casos de AA, la mayora de estos signos est
generalmente presente. La presencia de uno o ms de
ellos, en forma aislada, por s solos, no permite hacer
el diagnstico de AA. En especial, el diagnstico de
AA no debe basarse slo en el dimetro apendicular.
Debe tenerse en consideracin que ste puede estar
aumentado en caso de un proceso infamatorio de la
regin ileocecal o, en hiperplasia linftica sin compromiso
inflamatorio apendicular. En nuestra experiencia,
muchos de estos criterios no son absolutos y en
muchas ocasiones, los criterios cualitativos son ms
valiosos que el dimetro apendicular.
Se ha reportado la apendicitis aguda focal en el
extremo apendicular en alrededor de un 5% de los casos
en algunas series y al no considerarse esta eventualidad
puede llevar a falsos negativos
[16]
(Figura 8).
8a
Figura 7. Corresponde a imgenes US en un paciente con
apendicitis aguda. La imagen 7a es el corte longitudinal y
la 7b, el corte transversal. En ambos cortes se visualiza el
apndice distendido, con prdida de su capa mucosa y con
contenido lquido. El apndice en este caso es retroileal y
presenta moderados cambios infamatorios de la serosa y
meso adyacentes. Puede apreciarse una pequea cantidad
de lquido periapendicular.
Figura 8a. Apndice proximal que muestra normalidad
en todas sus capas
Figura 8b. US: Mismo paciente de fgura 8a, donde se
visualiza el compromiso infamatorio del apndice distal y
discontinuidad de la mucosa.
Acta Mdica volumen 1 nmero 1 2007 26
8c
Tabla III. Criterios tomogrfcos de AA.
Apndice con un dimetro mayor de 7 mm en 1.
su parte ms gruesa
Lumen apendicular dilatado con contenido 2.
lquido
Engrosamiento de las paredes del apndice 3.
que se impregnan con el medio de contraste
intra-venoso (i.v.)
Apendicolito 4.
Alteracin de los planos grasos periapen- 5.
diculares
Engrosamiento de las paredes del ciego e ileon 6.
terminal (signo de la barra cecal y de la punta
de fecha).
Tomografa computada: es un examen ampliamente
usado en Norteamrica donde han reportado buen
rendimiento. En nuestra experiencia debe ser reservada
para pacientes obesos, o con persistencia del dolor
abdominal sin haber una clara causa clnica, y como
seguimiento cuando estamos en presencia de un examen
ultrasonogrfco previo no concluyente (Figura 9).
Los criterios tomogrfcos de AA se describen en
la Tabla III.
En nios sanos el apndice normal es visible en
TC en un 50% de los casos debido a su tamao y
escasa cantidad de grasa
[17
].
El uso de medio de contraste i.v. debe ser rutinario.
En nuestra prctica la disponibilidad de la actual
tecnologa helicoidal y las indicaciones para la cual
est reservado el examen nos hacen prescindir del
contraste oral.
Figura 9c. TC: Apndice profundo en la excavacin
pelviana.
9a
9b
9c
Apendicitis aguda complicada (perforada): imagen
diagnstica
La perforacin del apndice es mas frecuente en
nios, estimndose en un metanlisis reciente que
la perforacin en casos positivos de AA en nios es
de 26.5% y en adultos 18.5%
[18]
. Dentro del grupo de
nios la frecuencia de perforacin est en relacin
inversa con la edad. En un estudio de 688 nios
Figura 8c. US: Aumento de fujo al Doppler color aumentado
en el mismo apndice.
Figura 9a. TC: Apndice de ubicacin retrocecal.
Figura 9b. TC: En un paciente obeso.
radiologa 27 Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Acta Mdica 2007; 1: 20-30.
con AA histolgicamente demostrada se encontr
perforacin en un 25.9%, siendo la edad promedio de
los nios con perforacin 9.8 aos y la de los nios sin
perforacin 11.9 aos. Considerando en este estudio
los nios menores de 5 aos la frecuencia aumenta
a 71.9%
[19]
.
Ultrasonografa
En el caso de la AA perforada (Tabla IV) los
hallazgos al examen ultrasonogrfico son ms
categricos que la AA no perforada (Figura 10).
10a
Figura 10 a-d. Imgenes de US y operatorias en un paciente
con apendicitis aguda complicada. a) Coleccin lquida en
la gotera parietoclica derecha. b) Restos de apndice
infamado no perforado. c) Aspiracin de la coleccin
purulenta. d) Pieza quirrgica.
10b
10c
10d
Tabla IV.
Gas intramural, con prdida de continuidad 1.
de la mucosa
Aumento de volumen y ecogenicidad de la grasa 2.
y aglutinacin de asas intestinales en FID, con
o sin visualizacin del apndice (plastrn)
Engrosamiento de las paredes del leon y 3.
ciego
Restos de apndice identifcables 4.
Coleccin lquida en FID o periapendicular 5.
(absceso)
Asas intestinales dilatadas y aperistlticas, de 6.
paredes engrosadas, localizadas en FID o en
todo el abdomen
Colecciones lquidas intraperitoneales 7.
Acta Mdica volumen 1 nmero 1 2007 28
94% en nios y 93% en adultos y de TC de 95% en
nios y 94% en adultos
[18]
.
La relacin del riesgo de falsos negativos para US
en AA perforada versus no perforada en nios es 0.34
(mayor la sensibilidad de la US para el diagnstico
de la primera condicin).
A pesar del buen rendimiento de la TC se debe
considerar que por cada 10.000 nios de 11 aos
estudiados slo con US y no con TC, se deja de
diagnosticar una AA cada 280 casos y en 13 se elimina
la posibilidad de una futura neoplasia (prevalencia
asumida de AA 0.31). En adultos de 35 aos en
cambio, se pierde un caso de AA en 480 y se elimina
la posibilidad de neoplasia en slo 2 (prevalencia
0.40)
[18]
.
Apendicitis no aguda o recurrente
Este diagnstico usado por mucho tiempo para
explicar dolores abdominales de causa no precisada,
fue responsable en el pasado de un tercio de las
apendicectomas. Sin embargo, su mal uso lo fue
desacreditando
[21,22]
. Hay sin embargo, un grupo
de pacientes con dolor abdominal tipo clico en el
cuadrante inferior derecho, repetidos en un perodo de
al menos 2-3 semanas, sin otra causa que lo explique,
excepto que est asociado a un apendicolito. En ellos la
apendicectoma alivia los sntomas en la mayora de los
casos y existe evidencia histopatolgica de infamacin
crnica, fbrosis del apndice o normalidad.
Algunos estudios de inmunohistoqumica han
evidenciado una alteracin del plexo mientrico
apendicular que podra explicar la obstruccin
intermitente y los procesos infamatorios repetidos
[8]
.
Hemos documentado casos con apndice normal y
presencia de apendicolito demostrado por US. Sin
embargo, en apndices ms profundos o apendicolitos
pequeos la TC es de gran utilidad (Figura 12), como
demuestran algunos reportes en la literatura.
Figura 11. Apendicitis aguda complicada, TC. Restos
de apndice con apendicolito rodeados de un proceso
infamatorio del meso vecino y pequeas cantidades de
lquido.
11
Tabla V. Tomografa computada.
Apendicolito 1.
Masa de partes blandas en fanco o fosa ilaca 2.
derecha
Restos apendiculares 3.
Aire extraluminal 4.
Ascitis 5.
Colecciones lquidas intraperitoneales (simples 6.
o complejas)
Obstruccin intestinal 7.
Derrame pleural 8.
La presencia de asas intestinales (intestino
delgado y colon) distendidas, asociada a un cuadro
de dolor abdominal agudo, debe hacer plantear con
alta probabilidad una AA perforada, con peritonitis
secundaria.
La tomografa computada puede ser esencial-
mente til en la estrategia de eleccin de tratamiento
mdico con ciruga electiva o quirrgico inmediato
ante una apendicitis perforada (Tabla V). Adems
de confrmar el diagnstico, la TC puede mostrar
el nmero y distribucin de colecciones dentro del
abdomen (Figura 11) lo cual permitira una mayor
exactitud del pronstico del caso, ya que sera un
factor predictivo para el xito o fracaso del tratamiento
mdico
[20]
.
Imagen diagnstica: US o TC en nios?
En un metanlisis que revisa una serie importante
de casos se indica que la sensibilidad de la US para
el diagnstico de AA es de 88% en nios; 83% en
adultos y la sensibilidad de TC: es 94% en nios y
93% en adultos, con una especifcidad para US de
12a
Figura 12a. TC en paciente con apendicitis crnica con
US previa normal. Se visualiza apendicolito (asterisco) en
FID sin cambios infamatorios.
radiologa 29 Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Acta Mdica 2007; 1: 20-30.
En un cuadro de dolor abdominal con algunas 6.
horas de evolucin la exclusin de AA slo es
posible por demostracin segura del apndice
en toda su extensin, o al demostrarse con US o
seguimiento clnico una patologa alternativa.
La TC en nios debe reservarse para pacientes 7.
con sospecha clnica de AA que sean obesos o
en quienes el examen clnico, seguimiento y US
no son concluyentes. En casos de dolor agudo
recurrente localizado en fosa ilaca derecha y
exmenes ultrasonogrfcos y radiografa de
abdomen simple negativos, la TC puede ayudar
a demostrar un apendicolito no advertido.
La radiografa de abdomen simple en proyeccin 8.
nica AP en decbito presenta baja sensibilidad
y especifcidad diagnsticas en el diagnstico de
AA. Sin embargo, puede ayudar al diagnstico
en algunos casos, especialmente cuando
existe un apendicolito o un apndice retrocecal
perforado.
En situaciones clnicas donde hay discrepancia 9.
entre los hallazgos clnicos y de los mtodos de
imagen, fundamentalmente US, la interaccin
radilogo-clnico o cirujano puede ayudar para
tomar una decisin adecuada.
Agradecimientos
A los Dres. Angel Blanco y Mario Varela por las
fotografas de las piezas quirrgicas. A la Dra. Virginia
Martnez por el material histopatolgico.
Figura 12c. Corte histolgico demostrando slo el apendicolito
y ausencia de compromiso infamatorio.
12c
Los diagnsticos diferenciales ms importantes a
considerar frente a un probable cuadro de apendicitis
crnica, se muestran en la tabla VI.
Discusin
El examen clnico adecuadamente efectuado 1.
contina siendo la mejor herramienta para el
diagnstico de AA
La US en manos expertas es el mejor mtodo 2.
primario de imagen, inocuo y de buen rendimiento
en la evaluacin de nios con dolor abdominal
agudo.
Para AA, la longitud, ubicacin variable y la 3.
presencia de un meso altera la relacin del
apndice con los rganos abdominales y pelvianos
difcultando su diagnstico.
El tiempo de evolucin del proceso infamatorio 4.
apendicular determinar los hallazgos clnicos y
la eleccin de los mtodos de imagen.
Una US negativa en una evaluacin inicial precoz 5.
no descarta un proceso infamatorio apendicular
y el control clnico o con US es necesario.
Tabla VI. Diagnstico diferencial para apendicitis
crnica.
Gastroenteritis aguda (linfadenitis mesen- 1.
trica)
Ileocolitis infecciosa (linfadenitis mesen- 2.
trica)
Enfermedad de Crohn 3.
Divertculo de Meckel complicado 4.
Infarto del omento, apendagitis epiploica 5.
Invaginacin intestinal 6.
Procesos anexiales agudos en nias: torsin 7.
ovrica, quistes ovricos hemorrgicos.
Dolor abdominal referido: neumona, sacroiletis 8.
infecciosa, procesos inflamatorios de la
musculatura intrapelviana (psoas, obturador
interno, etc), osteomielitis aguda.
Infeccin del tracto urinario, litiasis urinaria 9.
Remanentes ureterales derechos (duplicidad 10.
complicada operada)
t
12b
Figura 12b. Pieza operatoria del mismo paciente de fgura
12a.
Acta Mdica volumen 1 nmero 1 2007 30
Bibliografa
1. Lander A. The role of imaging in children with suspected
appendicitis: The UK perspective. Pediatr Radiol 2007;
37: 5-9.
2. Lewis FR, Holcroft JW, Boey J, et al. Appendicitis:
A critical review of diagnosis and treatment in 1.000
cases. Arch Surg 1975; 110: 677-684.
3. Bendeck SE, Nino Murcia M, Berry GI, Jeffrey RB. Imaging
for suspected appendicitis: Negative appendectomy
and perforation rates. Radiology 2002; 225: 131-136.
4. Hernndez JA, Swischuck LE, Angel CA et al. Imaging
of acute appendicitis: US as the primary imaging
modality. Pediatr Radiol 2005; 35: 393-395.
5. Fuhi Y, Hata J, Futagami K et al. Ultrasonography
improves diagnostic accuracy of acute appendicitis and
provides cost saving to hospital in Japan. J Ultrasound
Med 2000; 19: 409-414.
6. Poortman P, Lohle PNM, Schoemaker CMC et al.
Comparison of CT and sonography in the diagnosis of
acute appendicitis: A blinded prospective study. Am J
Roentgenol 2003; 181: 1355-1359.
7. Melier F. Memoire et observation sur quelques maladies
de lappendice cecale. J Gen Med 1827; 100: 317-
343.
8. Nemeth L, Rolle U, Reen DJ, Puri P. Nitrergic
hyperinnervation in appendicitis and in appendices
histologically classifed as normal. Arch Pathol Lab
Med 2003; 127: 573-578.
9. Netter FH. Atlas of human anatomy. Masson 1996;
Ciba Geigy. New Yersey.
10. Wang LT, Prentiss KA, Simon JZ et al. The use of
white blood cell count and left shift in the diagnosis of
appendicitis in children. Pediatr Emerg Care 2007; 23:
69-76.
11. Birnbaun BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium.
Radiology 2000; 215: 337-348.
12. Puylaert JCBM. Acute appendicitis: US evaluation
using graded compression. Radiology 1986; 158:
355-360.
13. Peletti AB, Baldisserotto M. Optimizing US examination
to detect the normal and abnormal appendix in children.
Pediatr Radiol 2006; 36: 1171-1176.
14. Baldisserotto M,Peletti AB. Is colour Doppler sonography
a good method to differentiate normal and abnormal
appendices in children? Clin Radiol 2007; 62: 365-
369.
15. Lim HK, Lee WJ, Kim TH et al. Appendicitis: Usefulness
of color Doppler US. Radiology 1996; 201: 221-225.
16. Lim HK, Lee WJ, Lee SJ et al. Focal appendicitis
confned to the tip: diagnosis at US. Radiology 1996;
200: 799-801.
17. Friedland JA, Siegel MJ. CT appearance of acute
appendicitis in childhood. Am J Roentgenol 1997; 168:
439-442.
18. Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ et al. US or CT
for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults?
A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241: 83-94.
19. Rodrguez DP, Vargas S, Callahan MJ et al. Appendicitis
in young children: Imaging experience and clinical
outcomes. Am J Roentgenol AJR 2006; 186: 1158-
1164.
20. Levin T, Whyte C, Borzykowsky R et al. Non operative
management of perforated appendicitis in children:
Can CT predict outcome. Pediatr Radiol 2007; 37:
251-255.
21. Collins DC. A study of 50,000 specimens of the human
vermiform appendix. Surg Gynecol Obstet 1955; 101:
437-445.
22. Babb RR, Trollope ML. Recurrent appendicitis.
Uncommon, but it does occur. Postgrad Med 1999;
106: 135-138.
23. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mc-Cabe CJ. The
computed tomography appearance of recurrent and
chronic appendicitis. Am J Emerg Med 1998; 16:
26-33.