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Relación médico paciente

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LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Introducción

La relación médico - paciente es el primer y más antiguo de los capítulos de la medicina, analizado en forma permanente desde distintas perspectivas. Para el Médico de Familia que tiene internalizado el modelo bio-psico-social desarrollar empatía y generar confianza en los pacientes es la base para brindar un cuidado de calidad y excelencia. El aprendizaje de cómo establecer, desarrollar y optimizar la relación con nuestros pacientes puede hacerse en forma empírica, a través de la experiencia; de hecho es como la mayoría de los profesionales lo hacen. A pesar de ello en los últimos años comenzó a ser una prioridad en la formación universitaria de pregrado y en los programas de postgrados. Hemos comprendido que es un área que requiere de habilidades, destrezas, valores y conocimiento que nos dan los aportes interdisciplinarios provenientes de la Teoría de la Comunicación, Psicología Cognitiva, Teoría del Significado, Teoría Sistémica, etc.. Si aprendemos metodológicamente como desarrollar una adecuada relación médicopaciente no solo enriquecemos nuestra práctica sino que los pacientes mejoran sus posibilidades de resolver sus problemas de salud. Es como hablar y escribir sin saber gramática, pero el conocerla nos permite una producción lingüística de mayor calidad. Objetivos de la Unidad Temática  Comprender los niveles de implicancia de los médicos de familia.  Internalizar las premisas básicas del abordaje familiar.  Conceptualizar la relación Médico-Paciente basada en el modelo biopsicosocial de la enfermedad.  Conocer el concepto de relación triangular.  Relacionar el concepto de relación triangular y la teoría general de sistemas.  Comprender la Teoría del Significado y su aplicación a la relación médico - paciente.  Adquirir los conocimientos básicos sobre la comunicación humana.  Comprender el Lenguaje Verbal y No Verbal como componentes de la relación médico-paciente.  Conocer los tipos de relación Médico-Paciente (Paternalista, Autoritaria, Sacerdotal, Antagónica, Colaborativa). Contenidos 1. Premisas Básicas de la relación medico-paciente. 2. Aspectos de la comunicación en la relación medico-paciente. 3. Tipos de relación medico-paciente.

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1. Premisas Básicas de la relación medico-paciente. Como mencionamos en la unidad temática N° 1 "Introducción a la Medicina Familiar" uno de los elementos fundamentales del perfil de un médico de familia es el de optimizar la relación médico-paciente a través del entrenamiento y adquisición de habilidades; utilizándola, muchas veces como herramienta terapéutica. El despertar confianza en el otro, el respeto, la empatía, y el saber escuchar son imprescindibles en cualquier relación humana, que adquieren una elevada importancia cuando nos referimos a nuestra práctica. Llamamos relación médico-paciente al modo en que interaccionan el profesional y el paciente y/o su familia, al trato que se dispensan ambos. Esta interacción es, básicamente, un proceso de comunicación, de intercambio entre personas; por esto para cada paciente, para cada profesional puede representar significados diferentes. (3) ¿Cuáles son las premisas básicas que el médico de familia debe considerar en la relación médico - paciente? Existen 4 premisas básicas que el médico de familia debe considerar (1): 1. El cuidado de la salud se basa en el modelo Bio-psico-social. Esta premisa esta basada en la teoría de sistemas. La naturaleza esta organizada en base sistemas. Un Sistema es un orden dinámico de partes y procesos que mantienen mutuas interacciones (Von Bertallanfy). La célula funciona como un sistema con una organización particular. Un Tejido (formado por un conjunto de células que interactúan entre si) también es un sistema con propia organización y leyes en su funcionamiento; una Persona es, en si misma, un sistema; la Familia es un sistema y el planeta tierra es un gran sistema (orden dinámico de partes y procesos que mantienen mutuas interacciones.) El método reduccionista creía que fragmentando los elementos en pequeños pedazos, aislándolos de su ambiente se podía comprender el funcionamiento. La teoría general de sistemas propone lo contrario. El todo es muy diferente a la suma de las partes. En 1980, Engel describió la jerarquía de sistemas que permite la comprensión del modelo. Cualquier problema de salud debe ser visto en un contexto más amplio que un órgano o tejido enfermo. Analicemos, por ejemplo, la Diabetes desde distintos sistemas: Sistema molecular: podríamos estudiar como es la estructura de la molécula de insulina, el Péptido C, que antígenos de histocompatibilidad (DR4, DR3) y que anticuerpos (ICA) estarían involucrados. Sistema Celular: veríamos cuales son las características de las células B del páncreas involucradas en la secreción de insulina. Sistemas Fisiológicos: aquí sería Jerarquía de sistemas. importante conocer el rol de la insulina Engel. 1978. en los distintos tejidos, su producción American Psychiatric Association pancreática, su regulación hormonal (rol del glucagón), etc.

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Sistema Persona: en este sistema nos importaría saber que le pasa a un paciente diabético, como su vida cambia con el problema, como siente estos cambios, como se adapta, etc. Sistema Familiar: ¿Cómo aborda la familia esta crisis vital? ¿Cuál es el impacto del diagnóstico y los cambios en el grupo familiar? ¿Cómo es su apoyo y comprensión del problema? ¿Cómo se adapta la familia a los nuevos hábitos? ¿Se producen o no disfunciones familiares?. Sistema Social o Comunitario: ¿Como la sociedad trata el tema? ¿Discrimina?, ¿Comprende? ¿Participa en las posibles soluciones?. Sistema País: Aquí veríamos las medidas que los organismos gubernamentales toman. ¿El Sistema de Salud cubre la insulina? ¿Realiza prevención? ¿Qué leyes existen para ayudar a resolver el problema? ¿Cuál es el impacto epidemiológico? Sistema Mundial: ¿Como se enfrenta el problema a nivel mundial?. ¿Cual es la experiencia en otros países? ¿Hay medidas de organismos internacionales sobre el tema? Todo problema de salud tiene, con mayor o menor predominio, su expresión en todos los sistemas, por lo que debería generar respuestas en los distintos niveles. En los últimos años aprendimos que creer que porque los médicos conocemos la fisiopatología, el diagnóstico y la terapéutica, manejamos eficientemente el problema a nuestros pacientes, es una creencia ingenua y peligrosa. Por esto es imprescindible tener una visión integradora desde un abordaje interdisciplinario que contemple el contexto biopsicosocial de nuestros pacientes y sus problemas. 2. El eje vital de la atención brindada por el médico es el paciente considerado en su contexto familiar. Esta premisa esta relacionada con la estructura y dinámicas familiares de nuestros pacientes. ¿Por qué es importante considerar a nuestros pacientes en su contexto familiar? Porque . . . A. En la familia aprendemos para bien o para mal, nuestras principales creencias y pautas de comportamiento. B. Los cambios relacionados al ciclo vital familiar (Casamiento de los hijos, muerte del cónyuge, nacimiento, etc.) pueden expresarse como síntomas. C. Los síntomas a veces cumplen una labor adaptativa en la familia y son mantenidos como patrones de comportamiento familiar. (la crisis asmática del hijo ante la pelea de sus padres, etc.) D. Las familias son un inestimable y, a veces, único recurso para el tratamiento de la enfermedad. 3. El paciente, la familia y el médico son corresponsables en la resolución de los problemas de salud. Hasta hace poco tiempo, y aún hoy, se habla de la Relación Médico-Paciente. Pero esta visión bidireccional de dos componentes es reemplazada por una perspectiva "Triangular" formada por el Paciente, la Familia y el Médico (Doherty y Baird). Cada uno de los elementos influye directamente sobre la relación de los otros dos. Por ejemplo en el manejo y tratamiento de un paciente diabético es imprescindible realizar un consejo familiar con la esposa del paciente sobre la dieta, ejercicio y signos de alarma, porque ella es la encargada de cocinar

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y quizás nos pueda ayudar en la implementación del ejercicio. O en una paciente obesa es muy común el abandono de la dieta por presión de la familia para cocinar "otras cosas". Formar un Equipo con otros miembros del grupo familiar puede ser muy valioso y reconfortante. Los médicos podemos realizar el mejor diagnóstico y planificar el más efectivo tratamiento, pero nuestro contacto siempre es por un tiempo corto; la mayoría de nuestras indicaciones se realizaran en la casa de nuestros pacientes y serán las familias quienes nos ayuden a cumplir con los objetivos. 4. El Médico se considera "parte integrante" del sistema. En general los médicos se comportan como observadores objetivos y externos del problema de salud que están tratando. Cuando las indicaciones no se realizan adecuadamente solemos echar la culpa al incumplimiento o falta de compromiso del paciente antes de revisar que herramientas no usamos y que cosas no dijimos para que eso se produzca. El médico de familia es parte integrante del sistema pacientemedico-familia, y debe entrenarse en las herramientas y habilidades básicas para este abordaje.

¿Cual es el grado de importancia que el médico le otorga a la familia en el abordaje de los problemas de salud? Si bien el compromiso de ser médicos ya implica una serie de actitudes, en la practica nos comprometemos de diferente manera con nuestros pacientes; esto esta directamente relacionado a la dedicación que uno brinda en su atención pero especialmente con el grado de entrenamiento que cada uno de nosotros tiene. Para responder podemos orientarnos con los aportes de Doherty y Braid quienes describieron cinco niveles de implicancia en que los médicos pueden desarrollar su atención. NIVEL 1 El médico le otorga a la familia una importancia mínima y se relaciona solo con el paciente, busca a la familia solo en situaciones médico-legales. Ejemplo: La firma para la autorización quirúrgica por el familiar mas directo. NIVEL 2 El médico centra su atención en problemas biomédicos, y se comunica con la familia para comentarlos. (como los problemas afectan o son afectados por la esfera psicológica y social no son de su interés) Ejemplo: - Sra. Perez su marido tuvo un infarto. - ¿Que? - Si, un infarto, el ECG muestra que se obstruyo una arteria coronaria, la descendente anterior, le sacamos sangre para ver enzimas y esperamos continuar con otros estudios, estará unos días internado, bla, bla, etc. NIVEL 3 Al médico le interesa los afectos, emociones, sentimientos y preocupaciones del paciente y su familia con respecto al problema. Lo hace de manera activa y empática; no se

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limita solo a recoger información biológica sino que indaga las esferas psicológica y social. Ejemplo: - Sr. Rivas como le esta afectando la noticia de su diabetes. - Sra. Rivas, su preocupación por el problema de diabetes de su marido es importante; esa preocupación demuestra su cariño, quisiera que venga a las próximas consultas con el, así podrá preguntarme todas sus dudas al respecto. NIVEL 4 El médico no solo aborda problemas biopsicosociales sino que realiza intervenciones con el objetivo de modificar patrones de conducta y de interacción familiar. Este nivel requiere entrenamiento, dominar técnicas y adquirir habilidades específicas. Ejemplo: Tratamiento de paciente fumador, abordaje de crisis vitales, cambios de hábitos dietéticos familiares, modificación del sedentarismo, etc. NIVEL 5 Este nivel se relaciona con la Terapia Familiar destinadas a modificar las pautas disfuncionales de la dinámica familiar. Ejemplo: Tratamiento de disfunciones familiares. ¿Cuáles es la utilidad de los niveles de implicancia? Los niveles de implicancia nos permiten comprender mucho más nuestro rol en la atención familiar. La mayoría de los médicos centran su práctica en los niveles 1 y 2, pero a pesar que muchos médicos de familia centran su práctica solo en el nivel 3 debemos recordar que un médico de familia entrenado adecuadamente debe actuar eficientemente a nivel 4. El nivel 5 requiere formación de postgrado que brinde entrenamiento calificado y adquisición de habilidades.

2. Aspectos de la comunicación en la relación médico-paciente Comunicación proviene del latín communis que significa “en común” . Cuando nos comunicamos siempre queremos establecer algo en común con el otro (alguna idea, información, sentimiento, etc.). Una gran parte de los fracasos en el manejo de los problemas de salud de nuestros pacientes radica, no en la intervención realizada, sino en una mala comunicación entre ambos. Podríamos tomar la siguiente definición: “La Comunicación es el proceso por el cual un conjunto de acciones (interaccionadas o no) de una persona son percibidas e interpretadas significativamente por otra. Es decir, alguien ejerce una acción que alguien interpreta significativamente”. Es importante la incorporación del concepto de significados ya que a través de ellos interpretamos el mundo. Las cosas se comprenden gracias a la construcción de significados. La teoría de la comunicación (1948, Weiner y Shannon) nos aporta una base para comprender las bases de la relación medico-paciente. Esta teoría señala que el proceso de comunicación requiere de tres elementos básicos: El Emisor, El Mensaje y El Receptor. El emisor intenta establecer “algo en común” con el receptor a través del mensaje. El Emisor codifica su mensaje, las ideas, conceptos o sentimientos que tiene no pueden ser transmitidas hasta que no son codificadas de manera que puedan serlo de la forma más fácil y eficaz posible. Luego el Emisor transmite el Mensaje, el Receptor recibe el Mensaje y El Receptor decodifica el Mensaje.

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En este simple proceso podemos ver los múltiples puntos en los cuales puede haber problemas. Pensemos en la relación medico-paciente y apliquemos los conceptos de la teoría de la comunicación.¿Qué pasaría ....? Si el emisor no tiene su mensaje claro y adecuado. Si el mensaje no esta completo. Si el mensaje no esta correctamente codificado. Si la transmisión del mensaje es inadecuada, o lenta o muy rápida. Si hay interferencias. Si el mensaje no es decodificado por el receptor. Si el mensaje es decodificado incorrectamente. Si el receptor no es capaz de descifrar el mensaje de tal forma que se produzca la respuesta deseada. ¿Cómo nos comunicamos? Una primera aproximación práctica a la comunicación interpersonal es la que se basa en la comunicación Verbal y No Verbal que establecemos al relacionarnos con el otro. El lenguaje verbal esta constituido por la palabra en sí misma y el lenguaje No Verbal es aquel constituido por la mímica, gestos, posturas del cuerpo, distancia, símbolos sociales (ropa-objetos-etc-). Pero también el tono, el volumen, el ritmo, la frecuencia de la palabra se consideran pertenecientes al lenguaje no verbal. El lenguaje verbal La esencia de la palabra es transmitir significados. Cuando nos comunicamos con nuestros pacientes a través de palabras transmitimos significados. Parece sencillo, pero no siempre es así. Las palabras tienen dos tipos de significados:  Compartido : Dado por el consenso general sobre la palabra en cuestión  Privado : Dado por las creencias, valores, experiencias previas y significados relacionados Imagínese un paciente que concurre a la consulta, usted debe comunicarle que durante el último control de salud que realizó, los análisis evidenciaron una glucemia en ayunas de 240 mg% por lo cual usted se prepara para abordar el tema “Diabetes” La palabra Diabetes tiene un significado Compartido y otro significado Privado usted y sus pacientes. Diabetes Significado para el medico para

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El significado compartido de la palabra Diabetes es que tanto el médico como el paciente, en general, conocen que es una enfermedad metabólica relacionada con los niveles de azúcar en sangre. Para el paciente el significado privado es toda la información que aprendió, escucho o vivió sobre Diabetes. Para el medico la diabetes tiene un significado privado que involucra los conocimientos adquiridos en su formación y la experiencia de haber atendido muchos pacientes diabéticos. Para el médico es una enfermedad crónica tratable que requerirá esfuerzos en la atención y cuidados especiales; sin embargo, para el paciente puede significar el miedo a una enfermedad que produjo sufrimiento en su padre al cual le amputaron un pie y falleció por un infarto a causa de ella. O sea que en este significado privado de la palabra hay un mundo de información intelectiva y afectiva que es útil conocer para poder comprender el significado del otro. Indagar los significados privados de nuestros pacientes es imprescindible para lograr una relación medico-paciente positiva. Lo que hemos considerado respecto al significado de las palabras, puede transferirse a las oraciones. O sea que ellas también tienen un significado compartido y otro privado. Si usted esta frente a distintos pacientes y dice la siguiente oración … “El SIDA es una pandemia que se transmite sexualmente y puede afectar a cualquiera” ¿Qué significado le dará cada uno? Si el que escucha es : Un religioso Un adolescente de 15 años Una persona de 74 años Una madre con hijos adolescentes Un investigador de la enfermedad Un adicto En resumen ... Explorar el mundo de significados privados de las personas es conocerlas en lo que piensan y sienten (especialmente en relación a su situación médica) y acercarse a las vivencias que sustentan esas formas de pensar y sentir. ¿Como podemos iniciar la exploración del lenguaje verbal de nuestros pacientes? El instrumento de exploración activa del lenguaje verbal son las preguntas. Las cuáles pueden ser: • Preguntas cerradas • Preguntas abiertas • Preguntas múltiples Las preguntas cerradas requieren un sí o un no. La única información que dan está en la respuesta. Ejemplo: ¿Tomó la medicación? ¿Realizó la ecografía?. En general aportan poco para explorar significados. Son útiles para verificar hechos. En la pregunta cerrada como en el otro tipo de pregunta hay que evitar inducir la respuesta. Las preguntas abiertas dan al paciente oportunidad de dar información detallada y al profesional aprender a escuchar. Ejemplo:

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Paciente.- Tengo miedo a la operación. Profesional.- ¿Cuál cree que es la causa de ese miedo? y buscaremos una forma de resolverlo. Las preguntas múltiples son una combinación de preguntas abiertas y cerradas que tratan que si el paciente a través de las preguntas abiertas no da suficiente información se le puede ayudar a que lo haga. Ejemplo: Paciente.- Tengo miedo a la operación. Profesional.- ¿ A qué aspecto de la operación tienen miedo: la anestesia, el postoperatorio u otra situación?. ¿Cuál cree que es la causa de ese miedo? ¿Cómo es ese miedo? ¿Ha sido operado en otras ocasiones? ¿Desde cuando tiene miedo a estas situaciones? ¿Cómo cree que podemos ayudarlo? En este análisis pragmático de la comunicación está presente en forma permanente una habilidad indispensable a desarrollar "la de saber escuchar". ¿Cómo se escucha? La escucha se hace con todo el cuerpo Mirando al rostro en una posición de frente. Asintiendo con leves movimientos de cabeza. Evitar “viajar”, con la mente estando ausente de la situación. Deteniéndonos en las palabras con contenido afectivo y pidiendo aclaración sobre ellas. Lenguaje No Verbal En nuestra comunicación interpersonal también utilizamos el lenguaje no verbal, constituido por la mímica, gestos, posturas del cuerpo, símbolos sociales, el tono, el volumen, el ritmo, la frecuencia de la palabra. El componente no verbal del lenguaje está estrechamente ligado a nuestros estados afectivos y expresa también la relación que tenemos con el otro. Un ejemplo evidente lo tenemos en la residencia, cuando un jefe de servicio se dirige a un residente de 1º año su lenguaje no verbal no es el mismo que utiliza el residente cuando le contesta. Estos estilos no verbales tienen una gran variedad de acuerdo a la relación que existe entre los hablantes. Repita las siguientes palabras acordes a las instrucciones: Tienes razón (afirmativamente) Tienes razón (en forma interrogativa) Tienes razón (con alegría) Tienes razón (con rabia) Tienes razón (con admiración) Tienes razón (con tristeza) ¿Qué le ha llamado la atención? Si las palabras son las mismas ¿Cómo tienen distinto significado? Lo lenguaje no verbal es un aprendizaje no consciente, aprendemos el tono de la voz de nuestros padres, las inflexiones de la voz dadas por región o país donde crecimos y casi no lo percibimos. Percibimos las inflexiones en el hablar de un mexicano, colombiano, peruano, pero no las nuestras o de nuestros pares que comparten una común geografía. El tono agudo si se acompaña de un hablar rápido, tiene tendencia a despertar ansiedad. Represéntese si en su experiencia, ha escuchado una persona hablando en tono agudo y piense si esto lo calmaba o por el contrario, le despertaba ligera ansiedad. El tono muy grave y con hablar lento tiende a producir cierto temor. En la música clásica muchos temas relacionados con la muerte se acompañan de melodías graves y lentas. El tono mediano y ligeramente pausado induce cierta tranquilidad. Se puede acariciar sin tocar, con una voz modulada en forma adecuada y acorde a cada situación. Si tuviera que transmitir el diagnóstico de una neoplasia. ¿Qué tono elegiría?

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La mirada es una de los componentes del lenguaje no verbal que más comunican nuestro mensaje. Vivimos la mirada fija, como una situación molesta, porque evoca en nuestra memoria etológica la posibilidad de un ataque; de hecho muchos la utilizan como forma de agresión silenciosa, consciente o inconscientemente. Tenemos menos parpadeo, los globos oculares se nos mueven menos y las pupilas se nos dilatan. Una forma de producir el efecto contrario a la mirada fija es el parpadeo lento, transmite tranquilidad, afecto. Frecuentemente el que no responde con temor a una mirada agresiva lo hace por el contrario con parpadeo lento mostrando su tranquilidad en la situación. Frente a un paciente ansioso y agresivo la mirada puede ser un componente del lenguaje no verbal que transmite tranquilidad y seguridad ayudando a controlar la situación. El mirar a los pacientes en forma normal (duración de la mirada, parpadeo), es una forma de prestar atención y mostrar interés por él o ella. El no mirar cuando se nos habla, es desinterés por el otro. Esto está muy bien representado en el juego que hacen ciertos niños o adolescentes, cuando en un grupo, no escuchan o se comportan como si alguien no existiera. La persona objeto de tal acción, en general siente malestar en esta humorada del lenguaje no verbal. Muchas personas cuando hablan necesitan que las miren y el no hacerlo los lleva a creer que no se los escucha. La programación neurolinguística ha explicado muy bien estas situaciones y son su instrumento.

3. Tipos de relación medico-paciente. La relación que establecemos con nuestros pacientes es una relación social que involucra ciertas leyes de conducta. Cuando se presenta un paciente en nuestro consultorio nos preguntamos interiormente ¿cuales serán las leyes que regirán esta relación y cual será el rol que deberemos asumir para poder brindar un cuidado adecuado?. Podemos describir 4 modelos en la relación medico-paciente (Emanuel L y E. 1992). Modelo Paternal: Este es la forma tradicional de relación médico-paciente. Funciona mejor con los pacientes de menor educación y que aceptan sin resistencia la autoridad. El modelo se basa en el conocimiento del médico (poder del experto), con sus conocimientos, habilidades diagnósticas y terapéuticas decide cual es la solución más adecuada al problema y la ofrece al paciente. El médico sabe que hacer y sabe cuales son los mejores intereses para el paciente. Esto requiere una relación donde la confianza es la primera condición. Frente a distintos tipos de problemas los pacientes hacen lo que sugiere el profesional porque creen que tiene conocimientos suficientes para resolverlos. El extremo de este modelo puede devenir a una relación autoritaria donde el médico da órdenes y el paciente las cumple. Un ejemplo clásico es una emergencia, durante la cual se actúa, tomando decisiones para solucionar el problema. Modelo Informativo: Aquí el médico es el responsable de proveer información al paciente para que tome la mejor decisión posible para resolver sus problemas. Este modelo funciona mejor en pacientes jóvenes, con alto nivel educativo y más escépticos. Los pacientes ejercen mayor control que el médico, se colocan en rol de consumidores de servicios de salud por lo cual ejercen su derecho a la demanda; si estas demandas son razonables la relación funciona bien. La información brindada debe ser clara, suficiente, relevante y confiable; que le permita al paciente conocer todos los beneficios, riesgos, costos posibles de las intervenciones tanto diagnósticas como terapéuticas. Se presume que el

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paciente es autónomo en sus decisiones siendo capaz de interpretar esa información en base a sus propios valores y tomar una decisión responsable y conciente. Un ejemplo de este modelo sería un paciente que viene a consultarnos sobre el si debe hacer o no el screening de cáncer de colon, el médico más allá de su criterio debe ofrecer toda la información posible sobre la eficacia, riesgos y beneficios de las intervenciones, y el paciente decidirá si realiza o no el screening Modelo Interpretativo: En este modelo el médico no solo provee información, sino que ayuda al paciente en su interpretación del problema y sus soluciones. El poder en la interacción esta igualado entre el médico y el paciente. El medico puede intervenir con el fin de modificar los significados que los pacientes tienen de la situación. Los pacientes no son juzgados por sus valores, el médico los respeta e intenta que el paciente los resignifique e intente articularlos con las opciones disponibles. Modelo Deliberativo: El paciente y el médico interactúan a fin de no solo de deliberar sobre la información suministrada del problema sino sobre la implicancia de sus valores relacionados a las distintas opciones. El médico ayuda a desarrollar los valores del paciente. El médico guía al paciente en la consideración critica que es lo mejor o no y cual sería la decisión más adecuada. El medico busca puntos de encuentro en común en los cuales basar la toma de decisiones; no impone una opción u otra, intenta persuadir al paciente a considerar valores alternativos y sus implicancias en las decisiones que tomará. Los valores del paciente son discutidos abiertamente, existe una responsabilidad moral compartida entre el médico y el paciente. El conocimiento del paciente y su familia acumulado a lo largo del tiempo es fundamental para establecer un modelo deliberativo. Modelo Paternal Informativo Interpretativo Deliberativo Autonomía del paciente ++++ +++ ++ Importancia de los Valores del paciente ++ ++++ +++ Influencia del médico en las decisiones ++++ + ++ +++

Como vemos los 4 tipos de modelos de relación se pueden aplicar a distintos pacientes en distintas situaciones pero también se pueden aplicar al mismo paciente y situaciones diferentes. El acto inteligente es saber combinar cualquiera de ellos cuantitativa y cualitativamente acorde a los pacientes y circunstancias, tiñéndolos de comprensión y confianza. Cualquier estilo que utilicemos siempre debemos recordar que el paciente debe sentirse comprendido en su problema, en sus sentimientos y no juzgado por sus conductas y valores.

Debemos recordar los objetivos de la entrevista clínica:  Recoger información sobre las esferas biológica, psicológica y social.  Identificar problemas.  Plantear e implementar soluciones.  Supervisar las soluciones (diagnósticas o terapéuticas).  Desarrollar empatía  Despertar la confianza

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 Construir un equipo con el paciente y su familia que permita la búsqueda de soluciones a los problemas de salud. Podemos optimizar la relación médico-paciente enmarcándola en premisas básicas y entrenándonos en sus aspectos comunicacionales más eficaces. La educación médica de grado y postgrado debe equilibrarse entre la formación científica y la humanística. Salir del modelo empírico de relación médico-paciente y jerarquizar esta área de conocimiento nos proporcionara instrumentos y habilidades que son de vital importancia para brindar un cuidado de eficaz y alta calidad.

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