HMT

0905 8653 F2012 OR

C219
NOTA DE EGRESO

EDAD: 2 AOS
SEXO: FEMENINO
FECHA DE INGRESO: 26/06/14
FECHA DE EGRESO: 28.05.14
DIAGNOSTICO INGRESO: TRAUMATISMO CRANEOCEFALICO LEVE
DIAGNOSTICO EGRESO: TRAUMATISMO CRANEOCEFALICO LEVE REMITIDO


RESUMEN CLINICO.
REFIERE MADRE INICIAR SU PADECIMIENTO HACE DOS DIAS (24.06.14) AL PRESENTAR CAIDA
DE SEGUNDO ESCALON DE ESCALERAS DE SU DOMICILIO, PRESENTANDO GOLPE EN REGION
FRONTAL CON PRESENCIA INMEDIATA DE HEMATOMA A MISMA NIVEL, SIN PERDIDA DEL
ESTADO DE ALERTA ACUDE A CRM DONDE ES VALORADA POR MEDICO QUIEN LA EGRESA CON
RECOMENDACIONES GENERALES, REFIERE MADRE UN DIA POSTERIOR PRESENTAR
SOMNOLENCIA, IRRITABILIDAD, ASI COMO VOMITO EN 3 OCASIONES COMENTANDO QUE
PRESENTA UN DESVANECIMIENTO CON PERDIDA DEL ESTADO DE ALERTA QUE DURO
SEGUNDOS (REFIERE LA MADRE) POR LO QUE ACUDE DE FORMA INMEDIATA A ESTA UNIDAD
DE SALUD.
SE RECIBE EN EL AREA DE URGENCIAS CON GRALSGOW DE 15 SIN DETERIORO DEL ESTADO DE
ALERTA SE INGRESA AL AREA DE PEDIATRIA QUIRURGICA PARA CONTINUAR CON SU
VIGILANCIA ESTRECHA, SOLICITANDOLE LA REALIZACION DE TAC DE CRANEO, ACTUALMENTE
SIN DATOS DE HIPERTENSION INTRACRANEAL, NO NAUSEAS, VOMITO Y/O CEFALEA. SE
SOLICITA TAC EL CUAL SALE SIN ANORMALIDADES SIN ALTERACION. ACTUALMENTE SE
ENCUENTRA NEUROLOGICAMENTE ESTABLE POR LO CUAL SE DECIDE SU EGRESO.

EXPLORACION FISICA:
SE ENCUENTRA , DESPIERTA, ACTIVA, REACTIVA A ESTIMULOS, CABEZA CON HERIDA EN REGION FRONTAL SIN
DATOS DE INFECCION. GLASGOW DE 15 PUNTOS, CON ADECUADA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS,
PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS, MUCOSA ORAL NORMOHIDRATADA, FARINGE NORMAL. SE
ENCUENTRA CON CUELLO SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES. CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, CON
CORRECTA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE. PRECORDIO RITMICO DE BUENA INTENSIDAD SIN FENOMENOS
AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO, DEPLESIBLE NO DOLOROSO, SIN VISCEROMEGALIAS PALPABLES, PERISTALSIS
PRESENTE, EVACUACIONES AL CORRIENTE. GENITALES DE ACUERDO A EDAD, SIN ALTERACIONES.
EXTREMIDADES INTEGRAS Y FUNCIONALES, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES Y BUEN LLENADO CAPILAR.
MACULAS EN EXTREMIDADES Y TRONCO SIN DATOS DE INFECCION, ERITEMA EN TOBILLO DERECHO Y MANO
IZQUIERDA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES.

INDICACIONES.
1. ALTA A DOMICILIO.
2. CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO NECESARIO
3. DICLOACILINA 250 MG / 5 ML DAR 3 ML CADA 6 HORAS X 5 DIAS
4. PARACETAMOL 1.5ML VO CADA 6 HORAS
5. LORATADINA 2 ML VO CADA 24 HORAS



FECHA: 24.06.14
HORA: 12:00 HRS
FC: 120 X
FR: 24 X
T:36.0C