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Captulo
Manejo de Lquidos en el Paciente
Peditrico
Karthikeyan C, Rebecca Jacob, Sajan Philip George
El manejo de lquidos en infantes y nios es
muy diferente del de los adultos. Existen algunas
prcticas aceptadas que han soportado el paso
del tiempo, otros deben ser cuestionados por
su veracidad y re-evaluados por su utilidad.
El requerimientos de lquidos en nios se
correlaciona con su metabolismo aumentado
y los requerimientos para mantenimiento son
mucho mas altos que en los adultos. En la sala
de operaciones, los requerimientos de lquidos
pueden variar rpidamente necesitando de
clculos frecuentes y modificaciones; esto es
dependiente del tipo de ciruga, prdidas
sanguneas, prdidas de tercer espacio, as como
cambios en la temperatura y metabolismo.
(Tabla 7.1).
Tabla 7.1. Compartimientos lquidos (% peso corpo-
ral) y cambios en el volumen con la edad. Notar que el
volumen plasmtico permanece constante en
proporcin al peso corporal
Componente Prematuro Neonato Infante Adulto
LEC 50 35 30 20
LIC 30 40 40 40
Plasma 5 5 5 5
Total 85 80 75 65
El lquido del compartimiento extracelular
en relacin con el tamao corporal en
prematuros e infantes a trmino es mayor
cuando se lo compara a los adultos (Tabla 7.1).
El volumen de sangre intravascular o plasma y
lquido intersticial forman el lquido
extracelular funcional (ECF), compartimiento
con la misma composicin de electrolitos pero
separados uno del otro por el endotelio vascular.
La mayor diferencia entre estos dos
compartimientos es el contenido de protenas
del plasma. El lquido se mueve libremente entre
el intersticio y el espacio intravascular,
dependiendo solamente en las fuerzas mecnicas
como son las presiones hidrostticas y
oncticas. El movimiento hacia adentro o hacia
fuera del compartimiento extracelular requiere
de energa y es asociado con el correspondiente
desplazamiento de electrolitos. Entonces, el
compartimiento intravascular cuyo tamao
monitorizamos por cambios hemodinmicos en
las presiones arteriales y venosas centrales es
actualmente una extensin del compartimiento
grande de ECF, el mismo que ayuda a mantener
el volumen intravascular. Cuando los sntomas
de hipovolemia son obvios, indica que el gran
compartimento amortiguador del ECF est
tambin depleccionado y no puede rellenar el
volumen intravascular contrado. Para ilustrar
esto clnicamente, debemos observar en los
signos de deshidratacin (Tabla 7.2).
Adicionalmente, el desarrollo incompleto del
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74 Entendiendo la Anestesia Peditrica
miocardio y sistema simptico inmaduro hacen
que los nios e infantes sean ms sensibles a
hipovolemia.
La contractilidad miocrdica, compliance
ventricular y tono vascular estn ms bajos y
menos variable, haciendo que la taquicardia sea
el mecanismo primario de compensacin
durante la prdida de volumen. El gasto
cardiaco disminuye cuando el lmite de la
taquicardia se ha alcanzado. La depresin por
anestsicos acenta an ms la hipovolemia.
De esta forma el mantenimiento del volumen
vascular efectivo es esencial para mantener la
funcin circulatoria y la perfusin de rganos
vitales.
La infusin de excesivos volmenes de
soluciones salinas balanceadas disminuye la
concentracin de protenas plasmticas en el
lquido celular extracelular funcional y da lugar
a un mayor volumen de lquido secuestrado, a
menudo visto durante y por un periodo de
tiempo despus de la ciruga. La
sobrehidratacin en un neonato a trmino o
prematuro usualmente causa diuresis debido a
falta de reabsorcin de agua por las clulas
tubulares renales inmaduras y por la
imposibilidad de concentrar orina. La
sobresaturacin del plasma y los
compartimientos intersticiales y celulares
pueden causar edema generalizado necesitando
tiempo para que los riones eliminen el exceso
de lquidos. Esta sobrehidratacin tambin
tiene otros efectos indeseables tales como edema
pulmonar, ductos arterioso persistente e
insuficiencia cardiaca congestiva.
Determinando los requerimientos de
lquidos
Howland en 1911 midi el consumo de
energa en nios y concluy que los menores
de un ao de edad (3-10 kg) metabolizan
100 kcal/kg/dia y nios mayores 75kcal/kg/da,
mientras que los adultos metabolizan solamente
35 kcal/kg/dia.
En 1957, Holliday y Segar hicieron una
revisin de datos los cuales correlacionaban
requerimientos calricos con metabolismo basal
y necesidades. Concluyeron que los infantes en
el hospital requirieron la mitad de las caloras
para metabolismo basal y la mitad para
crecimiento.. En el infante, los requerimientos
para crecimiento son ms que para el nio
mayor. Ellos sugirieron que los requerimientos
calricos son:
0-10 kg = 100 kcal/kg/dia
10-20 kg = 1000 kcal + 50 cal/kg sobre
los 10 kg pero menor que 20 kg
20 kg y mas = 1500 kcal + 20 cal por
cada Kg sobre los 20 kg
Tabla 7.2. Determinacin clnica de la deshidratacin
Signos y sntomas Ligera Moderado Severa
Prdida de peso <5% 5-10% >10%
Condiciones generales Alerta/inquieto Sed/letargo Fro/sudoroso
Pulso Volumen y frecuencia normales Rpido/dbil Rpido/dbil
Respiracin normal Rpido Rpida/profunda
Presin sistlica Normal Normal/baja No perceptible
Fontanella Anterior Normal/hundida Hundida Muy hundida
Ojos Normal/hundidos Hundidos/secos Muy hundidos
Turgencia de la piel Normal Disminuda Marcadamente disminuda
Mucosas Hmedas Secas Muy secas
Gasto urinario adecuado Menor, color obscuro Oliguria, anuria
Llenado capilar Normal <2 seg >3seg
Dficit estimado 30-50 ml/kg 60-90 ml/kg 100 ml/kg
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Manejo de Lquidos en el Paciente Peditrico 75
El metabolismo de 1 calora produce 0.2
ml de agua y consume 1.2 ml de agua, caloras
y consumo de agua son considerados iguales.
Por ejemplo, un nio de un ao de edad
que pesa 10 kg requiere de 100 kcal/kg./dia de
energa y 100 ml/kg/dia de agua.
Llevando esto en una base horaria:
0-10 kg = 4 ml/kg/h de lquidos
10-20 kg = 40 ml + 2 ml/kg/h sobre los
10 kg pero menor que 20 kg
>20 kg = 60 ml + 1 ml/kg/h
La fiebre incrementa los requerimientos
calricos en un 10-12% por cada grado de
aumento de la temperatura por encima de lo
normal.
El clculo del estado de lquidos es una
parte muy importante del manejo de lquidos,
tal como se muestra en la Tabla 7.2
Investigaciones que confirman el tipo de
deshidratacin
Osmolaridad srica y sodio plasmtico
Estado cido-base, pH srico y dficit
de base
Potasio srico comparado con el pH
Gasto urinario (descartar necrosis
tubular aguda)
La investigaciones sealadas revelarn el
tipo de deshidratacin por ejemplo
hiponatrmica (osmolaridad srica <270 mosm/
L, sodio srico <130 mEq/L)isonatrmica
(osmolaridad srica 270-300 mosm/L, sodio
srico 130-150 mEq/L) o hiperntremica
(osmolaridad srica >310 mosm/L, sodio srico
>150 mEq/L).
La correccin del dficit de lquidos en
deshidratacin moderada a severa puede ser
llevada en tres fases.
Fase de emergencia: resucitacin inicial
con un bolo de cristaloides isotnicos 20-
30 ml/kg en 10-20 minutos, esto debe
ser hecho para restaurar la circulacin y
perfusin renal an antes de que los
resultados de laboratorio se encuentren
disponibles.
Fase I de replecin: 25-50 ml/kg (o la
mitad del dficit) en 6-8 horas.
Fase II de replecin: Lo que queda del
dficit en 24 horas.
La correccin de la deshidratacin
moderada se hace por va oral. En pacientes no
quirrgicos quienes presentan deshidratacin
moderada, la terapia oral se ha hecho el mtodo
de eleccin. La frmula de la OMS y UNICEF
es un envase con: glucosa (20g/L agua) y tres
sales bsicas: ClNa (3.5 g/L), ClK (1.5 g/L agua)
y citrato de trisodio (2.9 g/L agua) o
bicarbonato de sodio (2.5 g/L agua).
Mecanismos compensatorios
Varios mecanismos en el cuerpo tratan de
compensar por las prdidas de lquidos y
ayudan a mantener la circulacin. Pueden ser
definidos como temporales o definitivos.
Mecanismos temporales de compensacin
Vasopresores endgenos (ADH,
angiotensina II y catecolaminas).
Llenado trans-capilar con
desplazamiento de lquidos desde el
compartimiento intersticial al
compartimiento intravascular.
Hormona antidiurtica (ADH). Debido
a la reabsorcin de agua libre desde el
tbulo distal la ADH tiende a producir
varios grados de hiponatremia.
Mecanismos definitivos de compensacin.
Estos son a travs del sistema renal. El 25%
del gasto cardiaco pasa a travs de los riones.
Cuando hay dficit de sodio y agua hay casi
completa reabsorcin del filtrado glomerular
por los tbulos colectores y dstales, vistos
clnicamente como una reduccin en el gasto
urinario y un aumento en la densidad urinaria.
Un bajo volumen sanguneo, baja presin
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76 Entendiendo la Anestesia Peditrica
arterial o bajo sodio en los tbulos produce
activacin del sistema renina angiotensina
aldosterona, que garantiza la reabsorcin del
sodio y agua para restaurar a un estado
normovolmico y un sodio srico normal.
Manejo perioperatorio normal de fludos
Guas de ayuno (Table 7.3)
ltimamente, las guas NPO han sido
modificadas, especialmente para la ingesta de
lquidos claros. Sorbos de lquidos claros
estimulan la peristaltis pero no estimulan la
secrecin gstrica si no se dan protenas. Los
lquidos claros descritos como aquellos lquidos
translcidos, diluyen el cido gstrico y hacen
que el lquido resultante pase luego al duodeno,
usualmente en minutos. Los nios a quienes se
les da lquidos claros dos horas antes de la
induccin de la anestesia tienen disminucin
de sed, volumen gstrico, y hambre
comparados con los nios que hacen ayuno
desde la noche anterior Sin embargo, el estrs y
dolor pueden demorar el vaciamiento gstrico.
Tabla 7.3. Guas de ayuno
Edad Leche y grasa libre de slidos Lquidos
< 6 meses 3-4 horas (leche materna) 2 horas
>6 meses 6 horas (frmulas) 2 horas
>6 meses 8 horas (grasas o slidos)
El cuerpo requiere de dos tipos de lquidos:
1. Lquidos de mantenimiento
2. Lquidos de reposicin
Los lquidos de mantenimiento son
hipotnicos y se requieren por cuatro razones
bsicas:
Evaporacin de la piel, parte esencial de
la termorregulacin.
Eliminacin de productos de desecho
desde el rin y las heces
Prdida de agua desde el tracto
respiratorio
Crecimiento
La combinacin de lquidos de
mantenimiento y requerimientos de electrolitos
da lugar a una solucin electroltica hipotnica,
que generalmente es un cuarto a un tercio que
la salina normal. En las salas de hospitalizacin,
es a menudo combinada con glucosa. Aunque
no es recomendable, o requerido
intraoperatoriamente (ver abajo). El
mantenimiento de los requerimientos de
lquidos pueden ser calculados por la frmula
4/2/1 basado en un esquema horario como se
discuti antes, usando soluciones salinas
balanceadas como Lactato de Ringer.
Los lquidos necesarios para compensar
los dficits causados por el ayuno: Es
importante tener un estimado real de los
lquidos requeridos para cubrir este tiempo.
Por ejemplo, un nio de 8 aos podra irse a
dormir a las 9 PM y despertarse a las 6 AM
cuando el recibe una taza de agua o leche
(200 ml). Calculando sus requerimientos por
ayuno en base a la regla 4/2/1, de Holliday
& Segar significara que el debera de recibir
innecesariamente casi 1000 ml. Por ello es
importante recordar que hay indicaciones
especficas para dar ms lquidos para cubrir
los requerimientos del ayuno:
El nio ms pequeo con un
metabolismo basal ms alto.
El ayuno que ocurri inadvertidamente
o sin necesidad.
En veranos muy calientes donde la
evaporacin es mayor.
El nio febril con un metabolismo
mayor y evaporacin aumentada.
En policitemias cuando hay riesgo de
deshidratacin que predispone a
trombosis.
En general, los dficits son calculados
multiplicando los requerimientos de
mantenimiento /hora por el nmero de horas
de restriccin de lquidos. De ese volumen total,
el 50% se repone en la primera hora y el 25%
en cada una de las siguientes dos horas.
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Manejo de Lquidos en el Paciente Peditrico 77
Reposicin de prdidas de lquidos. Las
Tablas 7.4 y 7.5 escriben la composicin
electroltica de los lquidos corporales, el tipo
de prdidas lquidas y una forma adecuada de
solucin salina balanceada que puede ser
administrada como reposicin.
La reposicin de prdidas acuosas son
aquellas causadas por trauma (incluyendo
ciruga), quemaduras, peritonitis, sangrado y
prdidas desde el tracto gastrointestinal. Todas
estas prdidas pueden ser consideradas como
una prdida de soluciones salinas balanceadas
y deben ser repuestas con fluidos conteniendo
aproximadamente 140 meq/L de sodio. El
lactato de Ringer es ligeramente hipotnico y
la salina normal ligeramente hipertnica pero
para fines prcticos son considerados como
soluciones salinas balanceadas.
El trauma quirrgico produce salida de
lquido del volumen lquido extracelular
funcional (FEFV) al compartimiento no
funcional y debe ser reemplazado con
soluciones salinas balanceadas. El volumen
perdido de esta forma y lo necesario para
reponer depende en la severidad del trauma
quirrgico.
La eleccin del lquido de reposicin
depende de la condicin del paciente, trauma
quirrgico y hematocrito. La resuscitacin con
lquidos para cualquier paciente que requiere
terapia con fluidos en el Perioperatorio es
solucin salina balanceada. Sin embargo,
grandes volmenes de de solucin salina
pueden causar acidosis hiperclormica y grandes
volmenes de lactato de Ringer puede causar
una disminucin en la osmolaridad srica que
no es de beneficio para los pacientes con
disminucin de la compliance intracraneal. Las
transfusiones sanguneas dependen del
hematocrito.
La pregunta frecuentemente hecha es si
necesitamos de separar dos lneas IV para el
mantenimiento y reposicin de lquidos
considerando que uno es hipotnico y el otro
Tabla 7.4 Composicin electroltica de los lquidos corporales
Electrolitos mEq/L Gstrico Pancretico Bilis Ileostomia Diarrea
Na
+
70 140 120 130 50
K
+
5-15 5 5 15-20 35
Cl
-
120 50-100 100 120 40
HCO
3
0 35 40 25-30 50
Tabla 7.5. Composicin de los fluidos utilizados frecuentemente en nios: Electrolitos en mEq/L
Electrolito N Salina Ringer Isolyte Plasmalyte Dextrosa Albumina Almidones Gelofusin
P A 5% 5% 6%
Na
+
154 130 26 140 145+15 154 154
K
+
4 21 5 <2.5
Cl
-
154 109 21 98 100 154 120
Ca
++
3
Mg
++
3 3
Acetato 24 27
Lactato 28
Glucosa (mg%) 5
Fosfato (mg%)
Osmolaridad 308 274 295 252 330 310 274
mosm/L
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78 Entendiendo la Anestesia Peditrica
hipertnico?. Empezando con dos lneas IV es
a menudo engorroso y una solucin salina
balanceada puede reemplazar las prdidas
acuosas esperadas y no esperadas. De manera
que no es necesario dar fluidos hipotnicos en
el intraoperatorio (Tablas 7.5, 7.6). La
excepcin a esta es el neonato, el nio quien
est severamente mal nutrido con reservas
disminuidas de glucgeno y aquellos nios con
alimentacin parenteral. En estos pacientes una
solucin balanceada se usa para corregir los
dficits, prdidas del tercer espacio y prdidas
sanguneas, y una pequea solucin de reserva
conteniendo glucosa es administrada por goteo
rpido o por bomba para evitar hipoglicemia
no reconocida.
Monitorizando la prdida de lquidos y su
reposicin: En general, el monitoreo rutinario
(pulsioxmetro, ECG, estetoscopio precordial
y presin arterial no-invasiva) es suficiente para
una prdida sangunea de hasta 15-20%. Hay
que recordar que en un infante pequeo, la
presin sangunea es un excelente reflejo del
volumen sanguneo. Si la prdida de sangre va
a ser igual o a exceder el 20% de volumen de
sangre o si la prdida sangunea es
potencialmente incontrolable, entonces hay que
considerar la monitorizacin de la presin
arterial invasiva, hematocrito, electrolitos, y
gases arteriales mediante un alinea de presin
venosa central y catter intra-arterial. El gasto
urinario debe ser medido tambin.
Un hematocrito normal se define como un
hematocrito dentro de dos desviaciones
estndares para la edad. Si el hematocrito est
por debajo de dos desviaciones el nio puede
an ser aceptable para cirugas menores pero
esto no lo(a) hace normal y la razn debe de
ser investigada.
Un hematocrito aceptable es el que es
tolerado por infantes y nios sin la necesidad
de transfusin sangunea. Los nmeros son ms
bien arbitrarios y dependen mucho en el juicio
clnico. Debe de entenderse que si el infante o
nio tiene una condicin mdica subyacente
que involucra al aparato respiratorio o
cardiovascular, que limita ya sea la capacidad
para aumentar el gasto cardiaco o la habilidad
para saturar la hemoglobina, entonces valores
mas altos para la hemoglobina pueden ser
requeridos( Referirse tambin al Cap 8).
Las guas para un hematocrito aceptable
constan en la Tabla 7.7.
Desequilibrio hidroelectroltico en el
perioperatorio
Sodio
Requerimientos Normales de
sodio(infante a trmino)= 2-3 mEq/kg/
da
Prdidas neonatales en deposiciones= 1
mEq/kg/da
Uso para crecimiento= 0.5mEq/kg/dia
Hiponatremia (<130 mEq/L). Hipo-
natremia es el trastorno ms frecuente en el
periodo postoperatorio. Es un potencial
problema para cualquiera que ha sido sometido
a trauma tisular y recibe lquidos hipotnicos
en el postoperatorio. Las complicaciones
Tabla 7.6. Ejemplos de reposicin de fluidos en el
intraoperatorio
Trauma Tipo de Reposicin
quirrgico ciruga de lquidos
Mnimo Hernia inguinal 1-2 ml/kg/h
Moderado Re implantacin de
urter 4 ml/Kg./h
Severo Escoliosis, obstruccin
intestinal >6 ml/kg/h
Tabla 7.7. Hematocritos normales y aceptables en
pacientes peditricos
Normal Aceptable
Mediana Rango
Prematuro 45 40-45 35
Recin nacido 54 45-65 30-35
3 meses 36 30-42 25
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Manejo de Lquidos en el Paciente Peditrico 79
anestsicas como vmitos son parte del
problema. Puede ocurrir en 2-24 horas, y esta
es de tres tipos:
Hiponatremia hipovolmica: El liquido
extracelular est diluido (hipotnico) y
contrado mientras que el lquido
intracelular se mantiene isotnico. Los
lquidos se mueven desde el medio extra
al intracelular por osmosis. Esto puede
resultar en edema cerebral.
Hiponatremia hipervolmica: si se
sutilizan soluciones hipotnicas,
especialmente en el postoperatorio, que
dan insuficiente sodio, entonces se libera
hormona antidiurtica para mantener un
volumen dando lugar a hipovolemia
dilucional, aumentando el volumen del
lquido extracelular.
Hiponatremia isovolmica: aqu hay un
lquido extracelular normal, por ej.
Sindrome de secrecin inapropiada de
Hormona Antidiurtica; terapia con
glucocorticoides.
Obnubilacin y convulsiones ocurren si el
sodio es menos de 120 mEq/L. Sntomas
cardiacos aparecen si el sodio es menor a
100 mEq/L.
Manejo: La velocidad de correccin debe
ser suficientemente rpida como para revertir
la manifestacin de hipotonicidad pero al
mismo tiempo no debe de ser amenaza para
desmielinizacin. Es corregida por infusin de
salina hipertnica (3 o 5%), (las infusiones de
sodio al 5% es 855 mEq/L, 3% es 513 mEq/L
y 0.9% es 154 mEq/L).
Si un nio est severamente hiponatrmico,
el objetivo en el sodio srico es llegar a un sodio
de 125-130 mEq/L. La correccin no debe
exceder 8 mEq/L por 24 horas con el fin de
evitar la mielinolisis pontina. La mitad de la
correccin del volumen puede administrase en
12-24 horas y el resto en 1-3 das. Sin embargo,
determinaciones frecuentes de sodio deben ser
hechas durante la correccin.
Aumento deseado en el sodio requerido
(ASR), en mEq/L= valor ideal del sodio
en suero sodio srico observado.
Agua corporal total
= 60% del peso corporal en kg
0.6 (0.7 en infantes)
mEq de sodio requeridos para la
correccin
=ASR x 0.6 x peso corporal (PC)
= X mEq de sodio requerido
volumen de 3% salina a ser
administrado para la correccin
= (L)
X
513
1000 ml admministrados
Ejemplo:
Un nio de 20 kg con un sodio de 110
mEq/L presenta para su correccin:
ASR 0.6 PC = (125-100) 0.6 20
= 15 0.6 20
= 180 mEq de sodio requerido
1000 ml de 3% de salina contiene
513 mEq/L de sodio/L (1000 ml)
Volumen de 3% salina requerido para
reponer 180 mEq/L de sodio:
=
180 1000
513
360 ml
La hiponatremia crnica se ve en pacientes
con terapia crnica con diurticos con
problemas nutricionales variados. El dficit debe
ser manejado de manera conservadora puesto
que la correccin muy rpida puede dar lugar
a sndrome de desmielinizacin.
Hipernatremia (>160 mEq/L). Esta
representa el dficit de agua en relacin a los
depsitos de Sodio. Se manifiesta como
debilidad muscular, hiperpnea, decaimiento,
insomnio, letargia y coma. La contraccin del
cerebro puede dar lugar a edema cerebral.
Manejo: Identificar y controlar las causas
subyacentes ejemplo, prdidas gastrointestinales,
o hiperglicemia inducida por diurticos. La misma
frmula anterior se usa para calcular el cambio
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80 Entendiendo la Anestesia Peditrica
en el sodio srico despus de un litro de
cualquier infusin. Solamente fluidos
hipotnicos son utilizados para la correccin.
Esta incluye dextrosa al 5% (infusin sodio
=0), 0.45% salina normal (sodio =77 mEq/L),
0.2% salina normal en 5% dextrosa (sodio=34
mEq/L) La correccin rpida produce edema
cerebral y convulsiones. La correccin no debe
ser ms de 8 mEq/L por da y la dextrosa al
5% no est generalmente recomendada de
manera de disminuir el riesgo de edema cere-
bral si se corrige de forma muy rpida.
Potasio
Requerimientos de potasio: 2-4 mEq/kg/
dia.
Los niveles estn influenciados por la
insulina, pH de la sangre y tejidos, agonistas
beta adrenrgicos y aldosterona.
Hipokalemia (<3.5 mEq/L). Los niveles
sricos de potasio no reflejan necesariamente
la homeostasis total del potasio ya que la
mayora del potasio es intracelular. Sin
embargo, una cada de 1 mEq/L se considera
significante y requiere correccin. La
Hipokalemia es usualmente causada por
prdidas gastrointestinales, renales, o trastornos
electrolticos inducido por drogas. Los sntomas
clnicos incluyen letargia, debilidad muscular,
cambios en el ECG y arritmias ventriculares.
Manejo: La correccin se indica cuando se
asocia a arritmias. La velocidad de la correccin
intravenosa no debe exceder 0.2-0.5 mEq/L/
hora y es preferible administrarla por va
central. El dficit se calcula as:
Deficit K (mEq/L) = IDK 0.3 PC
IDK Incremento deseado de K= K esperado
K observado en sangre
PC= peso corporal en kg
Es preferible monitorizar el ECG durante
la correccin de potasio y los niveles sricos
controlados en intervalos regulares.
Hiperkalemia (> 6mEq/L). Esto requiere
inmediata atencin porque puede ser fatal. Las
causas mas comunes son acidosis metablica,
insuficiencia renal aguda, administracin
exgena de potasio, transfusiones de sangre
almacenada, necrosis tisular extensa, y uso de
succinilcolina (aumento de potasio de 0.5-1
mEq/L). Es necesario notar que rabdomiolisis
puede ocurrir con ciertas situaciones despus
de la administracin de succinilcolina, como
quemaduras, distrofia muscular, injuria por
aplastamiento, etc. (Vea tambin Captulos 16
y 17). En nios normales, por cada 0.1 unidades
de aumento en sangre del pH, el potasio
aumenta de 0.2-0-4 mEq/L.
Manejo. Si hay cambios en el ECG, los
fluidos exgenos deben ser reemplazados con
solucin salina (incluyendo cualquier solucin
con potasio). La administracin de cloruro de
calcio 10-20 mg/kg o gluconato de calcio 30-
60 mg/Kg. estabilizar los efectos cardiacos del
potasio alto (antagoniza los efectos cardiacos
pero no los niveles sricos). Hiperventilar al
paciente con Ventilacin a presin positiva
intermitente para inducir alcalosis respiratoria.
La correccin de cualquier acidosis metablica
con bicarbonato de sodio desplazar al potasio
intracelularmente. Glucosa-insulina IV (0.1 U/
kg de insulina con 0.5 g/kg peso de glucosa)
tendr un efecto similar. El Salbutamol tambin
ha sido usado.
Kayexalate una resina de intercambio
inico puede ser administrada oralmente o
rectalmente en una dosis de 0.5 a 1 g/kg/dosis.
Esto se unir al potasio intraluminal. El inicio
de la accin toma varias horas. Si no se corrige
o si la correccin es urgente se indica dilisis.
Glucosa
Necesitamos administrar glucosa IV en el
intraoperatorio, o es un peligro potencial?
La glucosa puede ser potencialmente
peligrosa si en cualquier momento durante
la anestesia el paciente corre el riesgo de
hipoxia e isquemia cerebral. El problema
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Manejo de Lquidos en el Paciente Peditrico 81
ocurre si hay isquemia cerebral en presencia
de administracin previa de glucosa que dio
lugar a una glucosa mayor de 200 mg/dl. El
metabolismo anaerobio produce grandes
cantidades de acido lctico. Esto reduce el
pH cerebral que lo que a su vez aumenta el
dao cerebral. Pareciera que no hay razn
para utilizar rutinariamente glucosa pues hay
peligros potenciales en su uso.
Varios estudios muestran que los neonatos
toleran niveles ms bajos de glucosa que los
nios mayores. (Referirse a definiciones de
hipoglicemia en captulo 4) Entonces no parece
que es necesario dar glucosa en el
intraoperatorio a la mayora de los nios. Sin
embargo, hay pacientes con cierto alto riesgo
que pueden presentar hipoglicemia. Ellos son
los prematuros, quienes reciben soluciones con
glucosa, o lquidos con hiperalimentacin en
el preoperatorio, infantes o hijos de madres
diabticas, pequeos para su edad gestacional,
debilitados, desnutridos con bajas reservas de
glucgeno, y nios diabticos. En estos casos
la solucin de glucosa se administra a dosis de
mantenimiento agregada a las soluciones
balanceadas salinas utilizadas para mejorar los
dficits de lquidos, y prdidas de tercer espacio,
etc.
Uso de coloides en la prctica clnica
Un coloide es una substancia de alto peso
molecular (PM) que se mantiene
mayormente en el compartimiento
intravascular generando presin
onctica.
A mayor presin onctica, mayor la
expansin inicial de volumen.
El peso molecular de un coloide influye
directamente de su mantenimiento
intravascular al igual que su eliminacin.
La vida media plasmtica de un coloide
depende en su peso molecular, va de
eliminacin y funcin de rganos.
La albmina y gelatinas tienen un pH
fisiolgico pero otras soluciones tienen
un pH cido.
El contenido de electrolitos vara.
Potasio y calcio son mayores en las
gelatinas, sodio en albminas y
almidones.
Indicaciones perioperatorias para el uso de
coloides.
Resucitacin con volmenes ciruga
mayor, quemaduras y sepsis.
Hemodilucin aguda normovolmica
Cebado de circuitos para bypass
cardiopulmonar
Para mejorar la microcirculacin en
ciruga vascular
Porqu incluir coloides para soporte del
volumen plasmtico?
Ventajas:
Buena persistencia intravascular
Tiempo de resucitacin menor
Se requiere volumen moderado
Mejora el flujo microvascular
Presin coloideo osmtica se altera
moderadamente
Menor riesgo de edema tisular
Atenuacin del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS)
Desventajas:
Riesgo de sobrecarga de volumen
Efectos adversos en la hemostasia
Acumulacin tisular
Efectos adversos en la funcin renal
Riesgo de reacciones anafilactoideas
Costo
Productos disponibles para resucitacin por
volumen
Coloides naturales albmina, fraccin
de protenas plasmticas.
Coloides artificiales almidones,
gelatinas, dextranos.
Sangre y productos derivados
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82 Entendiendo la Anestesia Peditrica
Albmina humana (AH). Ha sido el
estndar de oro para reemplazo de coloides en
anestesia peditrica en el pasado, cuando la
experiencia con coloides artificiales era
limitada. La albmina es un Ion cargado
negativamente que contribuye al anion gap, y
es importante en el balance cido base.
Contribuye al 80% de la presin onctica
normal y es la unin principal para las protenas
de los frmacos. El aumento en el volumen
intravascular es 500 ml por cada 100 ml de
albmina al 20% transfundida y tiene una vida
media de 16 horas, persistiendo la expansin
de volumen por 24 horas. Modifica la
permeabilidad capilar.
Al 5% es preferida en neonatos e infantes
por su iso-oncosis respecto al plasma. Si es
administrada rpidamente puede causar dao
renal.
La albmina ha sido implicada en la
transmisin de enfermedades como
Creutzfeldt-Jacob. En la actualidad no hay
exmenes de rastreo para excluir donantes de
sangre con este tipo de enfermedades por priones
no reconocidas, ni existe ningn mtodo de
procesamiento especial para la albmina
humana que destruya a los priones.
Gelatinas. Son derivadas de colgenos
bovinos. Hay dos variedades, ligadas a la rea
y en forma de succinatos. Son expansores de
volumen transitorios (4-6 horas) y son
excretados por el rin.
Sus desventajas incluyen potasio y calcio
altos en la variedad ligada a la urea, defectos
en la coagulacin y reacciones anafilactoideas.
Dextranos. Ya no se producen.
Almidones. Hidroxiestartach (HET). Los
productos en el mercado son:
Hexa - almidones 6% HES 450/0.7
6% HES 200/0.6
Penta - almidones 10% HES 200/0.5
6% HES 200/0.5
3% HES 200/0.5
Tetra almidones 6% HES 130/0.4
El motivo del desarrollo del HES 130/0.4
(Voluven) que es ahora el coloide ms utilizado
en Europa es que hay una marcada
disminucin en el peso molecular y del grado
de substitucin.
Esto mej ora l a farmacoci nti ca
manteniendo su eficacia. Puesto que no hay
acumulacin plasmtica y disminucin de las
reservas tisulares (hasta el 75%), permite
dosis ms altas diaria. Tambin minimiza el
efecto de la coagulacin y disminuye las
prdidas sanguneas mejorando con esto la
seguridad.
En un editorial reciente, Mills se
preguntaba si una diferencia entre la
disponibilidad de diferentes almidones podra
influir la percepcin de seguridad en relacin
con los almidones en Estados Unidos y Europa.
Las gelatinas como el Gelofusin y los
almidones como el Voluven han sido utilizados
en nios mayores pero no hay la suficiente
evidencia actual que garantice su uso en
neonatos e infantes a pesar que hay reportes en
Europa que sugieren que los almidones como
el Voluven son seguros en neonatos.
Qu ocurre cuando grandes volmenes son
administrados?
Sobrecarga de volumen
Sndromes hiperoncticos incluyendo
falla renal
Sobrecarga de flidos oncticos
intersticiales (edema pulmonar)
Efectos en la coagulacin:
Disminucin de la agregacin
plaquetaria por la albmina
potencializando la antitrombina III
Las gelatinas tienen efecto mnimo
Dextranos s tienen efecto significante
Los almidones tienen efecto moderado
relacionado con su peso molecular y la
proporcin de substitucin. Es menos
con el Voluven 130/0.4
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Manejo de Lquidos en el Paciente Peditrico 83
Qu buscamos lograr en la prctica clnica?
Brindar requerimientos basales de
lquidos (cristaloides y electrolitos)
Mantener la normovolemia y estabilidad
hemodinmica (coloides)
Compensacin para el flujo de lquidos
desde el intersticio y espacios
intracelulares (cristaloides)
Mejorar el flujo sanguneo en la
microcirculacin (coloides)
Mantener adecuada presin coloideo
osmtica (coloides)
Prevenir/moderar la activacin de los
sistemas de cascada y aumento de la
coagulacin inducida por trauma
coloides.
Garantizar adecuado transporte de
oxgeno hacia las clulas tisulares
(coloides y glbulos rojos)
Promover la diuresis(cristaloides)
Conclusin
La terapia con fluidos debe de ajustarse
a las necesidades de cada paciente de
manera individual
Los requerimientos de lquidos y energa
as como la correccin de dficits de
lquidos extracelular pueden ser logrados
por los cristaloides.
La infusin de grandes volmenes de
cristaloides para corregir dficits
intravasculares pueden causar edema,
trastornos en la coagulacin, y
disfuncin orgnica
Los dficits intravasculares deberan ser
corregidas con coloides
Infusiones de coloides demasiado
entusiastas son peligrosas
Los problemas de coagulacin
usualmente ocurren cuando los factores
de coagulacin estn diluidos por debajo
del 30% (antes en prematuros y
neonatos)
Correccin de la coagulacin necesitar
plasma fresco congelado y plaquetas
Glbulos rojos deben ser utilizados por
su capacidad en transportar oxgeno
La discusin anterior est aceptada en la
guas aceptadas de terapia de fluidos. Sin
embargo deben ser utilizadas solo como guas
pues no hay substitucin alguna para el
conocimiento fisiologa bsica y para el criterio
clnico!
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