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mircoles, 09 de junio de 2010

INFORME DE INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE DOS


TRABAJADORES DE LA EMPRESA QUIMONSA LTDA.
DURANTE LA EJECUCIN DEL MANTENIMIENTO AL TANQUE
54000-2 DE LA BATERA CRETACEOS EN CAMPO DINA DE
ECOPETROL S.A.
OCURRIDO EL 27 DE MAYO DE 2010
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EQUIPO INVESTIGADOR
Ivn Guerrero Gomez Gerente Tcnico Refinera de Barrancabermeja (Lder)
Diana Paola Romero Jaramillo Especialista en Salud Ocupacional (Prof. DHS)
Luis Enrique Farfn Superintendente de Operaciones Huila Tolima (rea afectada)
Jose Marn Moreno Representante Comit Paritario Salud Ocupacional (CPRSO)
Jose Frankly Monje Tamayo - Gerente QUIMONSA LTDA.
Presentacin Accidente 3
DATOS IMPORTANTES
Fecha: 27 de Mayo de 2010
Hora: 3:50 p.m.
Tipo de Accidente: OCUPACIONAL - FATALIDAD
Sitio: Batera Cretceos
Dependencia: Superintendencia de Operaciones Huila - Tolima
Presentacin Accidente 4
PERDIDAS
Personas: Fatalidad de dos trabajadores de la Empresa
QUIMONSA LTDA. YON JAIRO GOMEZ ARIZA Y BENJAMIN
GONZALEZ AGUIRRE; Valoracin VH
Econmica: 100M$ Y 1000M$
Ambiente: NINGUNA PERDIDA
Cliente: NINGUNA PERDIDA
Imagen: NACIONAL
A B C D E
Personas Economica Ambiental Clientes
Imagen de la
Empresa
No ha ocurrido
en la Industria
Ha ocurrido en la
Industria
Ha ocurrido en la
Empresa
Sucede varias
veces al ao en
la Empresa
Sucede varias veces al
ao en la Unidad,
Superintendencia o
Departamento
Una o mas
fatalidades
Catastrofica
> $10M
Contaminacin
Irreparable
Veto como
proveedor
Internacional 5 M M H H VH
Incapacidad
permanente
(parcial o total)
Grave
$1M a $10M
Contaminacin
Mayor
Prdida de
participacion en el
mercado
Nacional 4 L M M H H
Incapacidad
temporal (>1 da)
Severo
$100k a $1M
Contaminacin
Localizada
Prdida de clientes
y/o
desabastecimiento
Regional 3 N L M M H
Lesin menor
(sin incapacidad)
Importante
$10k a $100k
Efecto Menor Quejas y/o
reclamos
Local 2 N N L L M
Lesin leve
(primeros
auxilios)
Marginal
<$10k
Efecto Leve Incumplir
especificaciones
Interna 1 N N N L L
Ninguna lesin Ninguna Ningn efecto Ningn impacto Ningn impacto 0 N N N N N
PROBABILIDAD
CONSECUENCIAS
Presentacin Accidente 5
VALORACIN RAM DEL EVENTO
ANTECEDENTES
8 de Septiembre de 2009: Inicio de actividades tanque K 54000-2, El objeto del
mantenimiento era realizar la limpieza y recuperacin de lminas del cuerpo
que evidenciaban deformaciones por fuera de norma, cambio o reparacin de
lminas del piso y techo, Aforo aprobado por el Ministerio de Minas.
30 de Diciembre de 2009: Suspensin de actividades en el tanque K 54000-2,
debido a la finalizacin del ao fiscal.
26 de Febrero de 2010: Finalizacin del Contrato 4022554.
1 de Marzo de 2010: Inicio actividades nuevo contrato 4025983.
ANTECEDENTES
15 de Marzo de 2010: Inicio de actividades en tanque TK 54000-2, con el
contrato 4025983, Objeto del mantenimiento cambio de lminas del cuerpo que
no se pudieron recuperar con el contrato anterior, sanblasting y pintura a la
estructura del tanque, aplomo de la estructura del tanque que presentaba
inclinacin en sus columnas, Aforo aprobado por el Ministerio de Minas ya que
no se pudo realizar en el contrato anterior por no poder recuperar la totalidad
de las lminas.
El da 17 de Marzo de 2010: se inicia corte de lminas del techo a cambiar.
El 24 de Marzo de 2010: se incluye en el objeto del mantenimiento del tanque,
la reposicin de vigas de 6 y cambio de todos los pernos que sujetaban las
vigas de 6 y 8 ya que se encontraban reventados, adems del
desmantelamiento y recuperacin de las vigas de 8 que se evidenci en el
cambio de lminas del techo, siendo as se procedi a desmontar todo el techo
para mantenimiento total de estructura.
El da 9 de Abril de 2010: se inicio el descenso de las lminas del techo.
El da 29 de Abril de 2010:, se termin el descenso de las lminas del techo.
ANTECEDENTES
El da 24 de Mayo de 2010: se inici montaje de lminas del techo al tanque
TK-54000-2
El da 25 de Mayo de 2010: se termina montaje de lminas e inicio de
alineacin y punteo.
El da 28 de Mayo de 2010: se tena programado la terminacin de la
alineacin y punteo de lminas.
ANTECEDENTES
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LINEA DE TIEMPO
S
e
p
.

0
8
/
0
9
D
i
c
.

3
0
/
0
9
F
E
B

2
6
/
1
0
M
A
R

0
1
/
1
0
M
A
R

1
5
/
1
0
M
A
R

1
7
/
1
0
M
A
R

2
4
/
1
0
A
B
R
.

0
9
/
1
0
A
B
R

2
9
/
1
0
M
A
Y
.

2
4

/
1
0
M
A
Y
.

2
5
/
1
0
M
A
Y
.

2
7
/
1
0
3
:
5
0

p
.
m
.

DESCRIPCION DE LOS HECHOS
El da 27 de mayo a las 7:00 a.m. el equipo de trabajo conformado por los
trabajadores Edgar Gomez (Soldador IA), Edwin Daz (Soldador IA), Albeiro
Snchez (Ayudante Tcnico), Luis Alfredo Tapiero (Ayudante Tcnico), Ramiro
Rojas (Ayudante Tcnico), John Alexander Suarez (Soldador II), Benjamn
Gonzlez (Ayudante Tcnico) y Yon Jairo Gomez (Ayudante Tcnico), de
la empresa QUIMONSA LTDA. a cargo del supervisor Alfonso Luna, inician sus
labores del da dando continuidad al proceso de alineacin y punteada de las
lminas del techo del tanque TK 54000-2 .
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DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Previo al inicio de turno, se revalida el permiso de trabajo, seguidamente se
realiza la charla de seguridad, la revisin del ATS Desmontaje y Montaje de
Lminas de Techo y Cuerpo, Estructura y Alineacin de Columnas, Instalacin
y Retiro de Andamios Mnsula, la inspeccin pre operacional al arns, por
cada uno de los trabajadores y la inspeccin de las lneas de vida la realiza
Fabio Nelson Quintero, quien se desempea como ayudante tcnico y hace
parte de la Brigada de rescate, a sta gestin un Supervisor HSE, un Inspector
HSE y un Viga HSE, realizaban acompaamiento y verificacin al
cumplimiento de los estndares HSE .
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DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Durante el da los trabajos transcurrieron sin ninguna novedad.
Para la ejecucin de las actividades en el techo del tanque, se haban
conformado tres frentes de trabajo, dos de ellos estaban punteando con
soldadura las lminas y el otro estaba acomodando y alineando las lminas en
su sitio definitivo, para que luego el soldador procediera a puntearlas.
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DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Cerca de las 3:40 p.m., los Srs. Yon Jairo y John Alexander, se disponan a
mover la lmina nmero 30 halndola con un lazo amarrado al manhole de
esta, y poder posicionar las lminas 20 y 25, por lo que Benjamn que se
encontraba trabajando con Edwin y Ramiro, observ que Yon y Alexander
necesitaban ayuda y procede a apoyarlos, ubicndose junto a Yon Jairo sobre
la lmina 33A , quedando Alexander apoyando un pie en la lmina 27A y el
otro en la lmina 33A, es de anotar que en sta posicin los tres trabajadores
no estaban anclados a la lnea de vida y la Lamina 33 A no estaba asegurada.
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DESCRIPCION DE LOS HECHOS
HIPOTESIS : La lmina 33A, estaba soportada por una viga y un vrtice de
ella estaba soportada en otra viga ( parcialmente soportada ).
Una vez Alexander retira el pie sobre la lmina 33A quita el peso que ejerca
sobre sta, causando desequilibrio en la lmina y el peso de Yon y Benjamn
hacen flectar levemente la lmina, ocasionando que el vrtice de sta pierda su
soportacin, se incline y caigan al vaco junto con Yon y Benjamn de una
altura de 14,63 m.
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DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Posteriormente y de acuerdo a lo contemplado en el Medevac del Contratista, a
los trabajadores se les prest primeros auxilios, fueron inmovilizados y
transportados en una camioneta JMC, hasta la Clnica Saludcoop de Neiva,
donde se report el fallecimiento de Yon Jairo Gmez sobre la 4:10 p.m. y el
fallecimiento de Benjamn Gonzlez a las 10:30 p.m. ( Pendiente confirmar con
acta de defuncin )
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TK- 54000-2
UBICACIN TANQUE TK 54000-2 EN BATERIA CRETACEOS
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN: FOTO DEL TECHO DEL
TANQUE ( VISTA INTERIOR )
Parte del techo punteada
Parte del techo donde se distribuyeron
lminas aun sin puntear y donde
trabajadores se posicionaban para
alinearlas
VIGAS SOPORTE TECHO
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN: FOTO DEL TECHO DEL
TANQUE ( VISTA EXTERIOR )
Yon Jairo
Benjamn
Alexander
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN :
ESQUEMA DE LA HIPTESIS
LAMINA 33A
LAMINA 27 A
Viga Soporte
Viga Soporte
14, 63 m
33A
27A
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN: FOTO DEL SITIO DEL ACCIDENTE
PARTE INTERNA DEL TANQUE
Viga Soporte
Hiptesis: Ubicacin Lmina 33A
Ubicacin Yon y Benjamn
instante antes del accidente
Ubicacin Alexander instante
antes del accidente
Yon Jairo
Benjamn
Alexander
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:
FOTO LMINA 33 A DESPUS DEL ACCIDENTE
LAMINA IMPACTADA EN PISO
DEL TANQUE
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:
FOTO LMINA 33 A DESPUS DEL ACCIDENTE
EVIDENCIAS DE PARTES
CONDICIN SUBESTANDAR IGUAL A LA HIPTESIS PLANTEADA DEL
ACCIDENTE
VIGAS SOPORTE DEL TECHO
LAMINAS DEL CASOCO
FATALIDAD DE
DOS
TRABAJADORES
TRABAJADORES
SIN ANCLARSE
INTENTO
INAPROPIADO DE
AHORRAR
ESFUERZO
DISCIPLINA
INADECUADA
TOLERANCIA DEL
DESEMPEO
INAPROPIADO
MOTIVACION
INADECUADA
CONFIANZA
EXCESO DE
CONFIANZA
INDIVIDUAL
LAMINAS SOBRE
VIGAS, NO
VISUALIZACIN
DEL VACIO
1
ACCESO
LIMITADO A LA
LINEA DE VIDA
DISEO
INADECUADO DE
UBICACIN DE
LINEAS DE VIDA
LIDERAZGO Y
SUPERVISIOn
INADECUADA
LAMINAS
SUELTAS Y
SUPERPUESTAS
OPTIMIZACIN
DE RECURSOS:
GRUA (PH)
DEFICIENCIA EN
PLANEACION Y
PROGRAMACION
PROCEDIMIENTO
DE MONTAJE
GENERICO
FALTA
EXPERIENCIA EN
CAMBIO 100%
TECHO DE
TANQUES
50KBLS
LAMINA SIN
PUNTO DE
APOYO
INEXISTENCIA
DE INGENIERIA
DE MONTAJE
DISEO
INADECUADO
1
1
Causa Bsica
Causa Inmediata
Consecuencia
Causa Sin Definir
CAUSAS INMEDIATAS:
ACTOS SUBESTNDAR: FALTA DE ASEGURAR:
ANCLAJE DE TRABAJADORES: En el momento previo a la cada de
los trabajadores accidentados, stos no se encontraban anclados a la
lnea de vida.
CONDICIONES SUBESTNDAR: PROTECCIONES Y BARRERAS
INADECUADAS:
LAMINAS SUELTAS Y SUPERPUESTAS: Se evidenci que
aproximadamente el 60% de las lminas que estn sobre el techo del
tanque estn sueltas.
LAMINA SIN PUNTO DE APOYO: La lmina 33 A y algunas otras
lminas que estn sobre la estructura del tanque no est
adecuadamente soportadas.
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CAUSAS BSICAS:
FACTORES DE TRABAJO: MOTIVACIN INADECUADA: Se evidenci que
el personal que laboraba contaba con certificacin para trabajos en alturas,
igualmente QUIMONSA Ltda. Contaba con un sistema de gestin donde est
establecido un programa de capacitacin, sensibilizacin y entrenamiento al
personal, as mismo diariamente se realizaban las inspecciones
preoperacionales de Arns, lneas de vida y equipos, reforzndose temas HSE
mediante las charlas diarias previo al inicio del turno. Adicionalmente dentro de
la estructura organizativa para realizar el trabajo se contaba con tres
Profesionales HSE en sitio. Sin embargo, se evidenci que en momentos
durante el desarrollo de las actividades de alineacin y punteo de las laminas
del techo del tanque, algunos trabajadores estaban sin anclarse a la lnea de
vida con complacencia de equipo. ( Ver video de las cmaras de seguridad
2:20 PM del da del accidente )
PERSONAL EN TECHO DEL TK 54000-2 SIN
ANCLARSE, 1hr 26min. PREVIOS AL ACCIDENTE
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:
Tomado del video de cmaras de seguridad
ESLINGA DOBLE SIN
ENGANCHAR A LINEA DE VIDA
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:
Tomado del video de cmaras de seguridad
PERSONAL EN TECHO DEL TK 54000-2 SIN ANCLARSE, 1hr
26min. PREVIOS AL ACCIDENTE
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CAUSAS BSICAS:
FACTORES DE TRABAJO:
LIDERAZGO Y SUPERVISIN INADECUADA:
Identificacin y Evaluacin Deficiente de Exposiciones a
Prdida: Para el trabajo sobre el techo se contaba con una lnea de vida
central a la cual se unan tres extensiones (de 3m, 2,5m y 2m), adicionalmente
se tiene una lnea de vida perimetral, con estas facilidades de lnea de vida,
se podan mover los trabajadores a la zona donde estaban punteadas las
laminas de manera segura sin tener que desanclarse, pero moviendo las
extensiones, no obstante los trabajadores decidieron moverse hacia la zona
donde las lminas estn sueltas y donde no se tena acceso a la lnea de vida
perimetral por que aun no estaban las lminas colocadas en su sitio.
Adicionalmente el procedimiento de trabajo era genrico y no tena el nivel de
detalle del movimiento para el alineamiento de las lminas del techo, donde se
contemplaran los riesgos de esta actividad.
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:
FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
LNEA DE VIDA PERIMETRAL
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:
FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
LNEA DE VIDA PERIMETRAL
LNEA DE VIDA CENTRAL ( DIAMETRAL )
EXTENSIONES LNEA DE VIDA
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:
FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
4,10 m
DISTANCIA CON EXTENSIN + ESLINGA
LNEA DE VIDA CENTRAL
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:
FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
1,80 m
3,10 m
POSICIN APTA DE TRABAJO
DISTANCIA DESDE LNEA DE VIDA
EXTENSIN + ESLINGA
POSICIN APTA DE TRABAJO
DISTANCIA DESDE LNEA DE VIDA
PERIMETRAL ANCLADO CON
ESLINGA
LNEA DE VIDA PERIMETRAL
LNEA DE VIDA CENTRAL
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:
FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
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CAUSAS BSICAS:
FACTORES DE TRABAJO:
FALTA EXPERIENCIA
Se evidenci que el contratista posea experiencia en mantenimiento de
tanques, de acuerdo con lo requerido por ECOPETROL S.A. en los Trminos
de Referencia Precontractuales, no obstante, durante el desarrollo del trabajo
de mantenimiento del tanque, la reparacin inicial de ste se convirti en una
reparacin mayor que contemplaba el desmontaje, reparacin y montaje del
100% de las lminas del techo del tanque y la reparacin parcial de la
estructura del mismo, con sta nueva consideracin, el procedimiento de
trabajo aunque fue ajustado por el contratista y validado por la Interventora,
que es contratada, dicho procedimiento es genrico y no tiene un nivel de
detalle correspondiente con las actividades a realizar.
39
CAUSAS BSICAS:
FACTORES DE TRABAJO:
CONTINUACION..FALTA EXPERIENCIA
Adicionalmente en los soportes de la experiencia presentada por el contratista
en la propuesta no se evidencia experiencia especfica en actividades de
desmontaje y montaje del 100% de lminas de techo en tanques mayores.
50.000 Bls. de capacidad.
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CAUSAS BSICAS:
CAUSA SIN DEFINIR
DISEO INADECUADO
El equipo investigador no obtuvo los documentos donde se evidenciara
la Ingeniera para la distribucin y montaje de las lminas del techo
sobre la estructura del tanque, donde se pudiera corroborar que las
lminas quedaran adecuadamente soportadas y no se generara
inestabilidad de las mismas, que como consecuencia liberara el evento
lmite de cada de altura de las personas que sobre ellas se
posicionaran durante la ejecucin de trabajos de mantenimiento del
tanque.
> Redisear un sistema de lneas de vida que permita la movilidad y
ejecutar los trabajos en toda la superficie del techo del tanque,
minimizando los riesgos a las personas. Responsable: Jose
Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda.
> Socializar los hallazgos identificados durante el proceso de
investigacin asociados a estndares de trabajos en altura,
implementados en el tanque TK 54000-2
Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda.
(Acompaado por DHS Y Lder HSE SOH).
Espacio para reproducir el ttulo de la presentacin que va en la portada 41
RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES
ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS
> Elaborar e implementar un plan detallado de trabajo para alinear,
puntear y soldar las lminas del techo y del casco, incluyendo la
identificacin de peligros, evaluacin de riesgos y determinacin de
controles. Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo
QUIMONSA.
> Asegurar la elaboracin paso a paso del plan de rescate para
trabajos en altura en el tanque 54000-2, tanto para los trabajos a
ejecutarse en el techo, al interior y exterior del tanque; e
implementar los recursos necesarios para su operacin, aprobado
por personal certificado en rescate. Responsable: Jose Frankly
Monje Tamayo QUIMONSA LTDA.
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RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES
ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS
> Asegurar que el plan de atencin a emergencias del contratista
est alineado con el plan de atencin a emergencias de
ECOPETROL S.A. Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo
QUIMONSA Ltda. (Acompaado por DHS Y Lder HSE SOH).
RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES
ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS
Asegurar que la posicin de las lminas queden con la soportacin
adecuada para realizar el mantenimiento de forma segura, revisando
el diseo de montaje de la distribucin de las lminas en el techo del
tanque, respecto al diseo de la estructura del mismo.
Responsable: Luis Bernardo Carrera ECOPETROL S.A. Jose
Frankly Monje Tamayo QUIMONSA
Espacio para reproducir el ttulo de la presentacin que va en la portada 44
RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES
ASOCIADAS A LA CAUSA SIN DEFINIR
Integrar al programa de observacin de comportamientos basados en
calidad (CBC) de VPR, con los elementos del programa de observacin
de comportamientos en HSE de VRP, incluyendo a los contratistas.
Responsable: Luis Enrique Farfn Collazos
Asegurar la socializacin e implementacin programa de Operacin
Lder en la Superintendencia de Operaciones Huila Tolima (SOH),
incluyendo a los contratistas.
Responsable: Eduardo Lozano Guarnizo
RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS
Asegurar que los requerimientos de experiencia especfica de las
empresas contratistas y de la Interventora, solicitados en los trminos
de contratacin, as mismo la experiencia del personal estn alineados
con los requerimientos del trabajo a realizar. Responsable: Eduardo
Lozano Guarnizo
Asegurar que en la planeacin detallada para realizar trabajos de
mantenimiento, desmontaje y/o montaje de lminas en techos de
tanques, cada lmina a ser instalada deber irse asegurando
inmediatamente tan pronto se suba al techo.
Responsable: Luis Enrique Farfn Collazos
RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS
Es necesario adelantar contratos unificados para lneas de servicios
especializados de alta complejidad tcnica, con firmas especializadas y
personal competente, a nivel nacional y de forma estandarizada para
todo ECOPETROL.
Responsable: DAB
RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS
LECCION APRENDIDA
Siempre que se vaya a realizar el desmontaje y montaje de
las lminas del techo de un tanque, se debe revisar la
distribucin de las laminas sobre las columnas y asegurar
en los procesos de planeacin y ejecucin, que cada
lmina a ser instalada sobre la estructura, de manera
inmediata debe quedar asegurada y adecuadamente
soportada, de tal manera que no permita su inestabilidad y
como consecuencia alto riesgo para las personas.
LECCION APRENDIDA
Es necesario adelantar contratos unificados para lneas de
servicios especializados de alta complejidad tcnica, con
firmas especializadas y personal competente, a nivel
nacional y de forma estandarizada para todo
ECOPETROL.
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