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MIR INTENSIVO - T02_S172

MIR INTENSIVO - T02_S172

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Sección 17 (II

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ENFERMEDADES
DEL APARATO
DIGESTIVO II.
HEPATOLOGIA.
Autor
Dr. JUAN RAMON LARRUBIA MARFIL
Residente de Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid
Jefe de Servicio: Prof. Díaz-Rubio

INDICE
HEPAT OLOGIA
Capítulo I. ANATOMIA HEPATICA Y
EMBRIOLOGIA

Anatomía y unidad funcional: lobulillo hepático
Embriología
Capítulo II. FISIOLOGIA HEPATICA
Metabolismo de los hidratos de carbono
Metabolismo de los lípidos
Metabolismo de los aa y proteínas
Metabolismo de fármacos
Capítulo III. TECNICAS DIAGNOSTICAS
HEPATOBILIARES
Estudios bioquímicos
Técnicas de imagen
Biopsia hepática
Capítulo IV. HIPERBILIRRUBINEMIA DE
ORIGEN HEPATICO

Metabolismo de la bilirrubina
Hiperbilirrubinemia de predominio no
conjugado
Hiperbilirrubinemia de predominio conjugado
Colestasis intra y extrahepática
Capítulo V. HEPATITIS AGUDA
Hepatitis aguda viral
Hepatitis aguda por tóxicos
Hepatitis aguda alcohólica
Capítulo VI. HEPATITIS CRONICA
Clasificación anatomopatológica.
Hepatitis crónica viral
Hepatitis crónica activa autoinmune
o idiopática

Capítulo VII. CIRROSIS HEPATICA
Concepto
Clasificación
Manifestaciones clínicas
Cirrosis alcohólica
Cirrosis postnecrótica
Cirrosis biliar
Cirrosis cardíaca
Complicaciones
Capítulo VIII. NEOPLASIAS HEPATICAS
Tumores hepáticos benignos
Tumores hepáticos malignos
Metástasis hepáticas
Capítulo IX. ENFEMEDADES DE DEPOSITO
O INFILTRACION HEPATICA

Hígado graso macrovesicular
Hígado graso microvesicular
Otros depósitos lipídicos
Depósito de minerales
Infiltración granulomatosa
Amiloidosis hepática
Déficit de alfa-1 antitripsina
Porfirias hepáticas
Capítulo X. ALTERACIONES VASCULARES
Síndrome de Budd-Chiari
Enfermedad venoclusiva del hígado
Enfermedad de la arteria hepática
Fístulas arterio-portales
Trombosis espleno-portal
Capítulo XI. TRASPLANTE HEPATICO
Trasplante hepático

INDICE

Capítulo XII. ENFERMEDADES DE
LA VESICULA BILIAR

Colelitiasis
Colecistitis aguda
Colecistitis crónica y otras entidades
Complicaciones de las colecistitis
Colecistosis hiperplásicas
Cáncer de vesícula biliar
Capítulo XIII. PATOLOGIA DE LA VIA BILIAR
Coledocolitiasis
Colangitis esclerosante
Tumores de la vía biliar
Parasitosis.
Malformaciones congénitas
Capítulo XIV. EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA
DEL PANCREAS

Embriología
Histología
Anatomía

Capítulo XVIII. PANCREATITIS CRONICA
Concepto
Epidemiología
Etiología
Anatomía patológica
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Capítulo XIX. CARCINOMA DE PANCREAS
Concepto
Epidemiología
Etiología
Anatomía patológica
Clínica
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Tumores quísticos pancreáticos

Capítulo XV. FISIOLOGIA PANCREATICA
EXOCRINA

Secreción de agua y electrólitos
Secreción enzimática
Regulación de la secreción
Capítulo XVI. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PANCREATICAS

Pruebas funcionales
Técnicas morfológicas

Capítulo XX. TUMORES ENDOCRINOS
DE PANCREAS.

Concepto
Epidemiología
Anatomía patológica
Clínica
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico
Tratamiento

Capítulo XVII. PANCREATITIS AGUDA
Concepto y Epidemiología
Etiología
Anatomía patológica
Patogenia
Clínica
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Complicaciones

Capítulo XXI. OTRAS ENFERMEDADES
PANCREATICAS

Páncreas anular
Páncreas divisum
Lipomatosis pancreática
Macroamilasemia
BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS

Capítulo I

AN AT OMIA HEPATICA Y
EMBRIOLOGIA
Indice
Anatomía y unidad funcional: lobulillo hepático

Embriología

Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ

ANATOMIA. UNIDAD FUNCIONAL:
LOBULILLO HEPATICO
Está recubierto por la cápsula de Glisson. Consta de lóbulo
hepático derecho (LHD) e izquierdo, separados por lig. falciforme. En cara inferior de LHD separados por el hilio hepático se
hallan el lóbulo caudado (dorsal) y el cuadrado (ventral, adyacente a la vesícula). Vías biliares: conducto hepático derecho e
izquierdo, conducto hepático común, unión del conducto cístico
y colédoco.
Doble irrigación: vena porta (70-90% de irrigación, 50% de
oxigenación) y arteria hepática (10-30% irrig, 50% oxig.).
Unión de sangre venosa y arterial en el sinusoide hepático, vena centrolobulillar, 3 venas suprahepáticas y cava inferior.

Lobulillo hepático: unidad anatómica con forma hexagonal
formada por el espacio porta, donde se halla el tejido conectivo, las fibras nerviosas y la tríada portal de Glisson (rama de a.
hepática, rama de v. porta y capilar biliar), y los sinusoides hepáticos con hepatocitos, células de Kupffer (macrófagos), células endoteliales (pared del sinusoide), células de Ito (lipocitos
que acumulan vitamina A, con capacidad fibrogenética).
EMBRIOLOGIA
Hígado y vías biliares origen endodérmico a partir de la 4.a
semana. Derivan de divertículo ventral del intestino anterior
primitivo.
897

Capítulo II

FISIOLOGIA HEPATICA

Indice
Metabolismo de los hidratos de carbono

Metabolismo de los aa y proteínas

Metabolismo de los lípidos

Metabolismo de fármacos

Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ

METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE
CARBONO

METABOLISMO DE LOS AA Y PROTEINAS

La glucosa da glucógeno (glucogenogénesis). Lípidos y aminoácidos (aa) dan glucógeno (neoglucogénesis) -estimulado
por hipoinsulinemia e hiperglucagonemia-.
El glucógeno se transforma en glucosa (glucogenólisis) y la
glucosa en pirúvico (glucólisis).

El catabolismo de aa: reacciones de transaminación y desaminación oxidativas. El amonio generado se elimina en el ciclo
de la urea (ciclo de Krebs-Henseleit) y con la síntesis de glutamina. El hígado sintetiza numerosas proteínas: albúmina (produce 11-14 g./día), factores de la coagulación (fibrinógeno factor I, factor V, factores vit K dependientes -protrombina o factor II, factor VII, IX y X), reactantes de fase aguda (prot. C, haptoglobina, ceruloplasmina, transferrina...).

METABOLISMO DE LOS LIPIDOS

METABOLISMO DE FARMACOS

Síntesis de lipoproteínas VLDL y LDL (apoproteínas). Síntesis
de colesterol (enzima limitante: HMG-CoA reductasa). Síntesis
a partir del colesterol de ácidos biliares por la colesterol 7-alfa
hidroxilasa. Metabolismo de los ácidos grasos: 1 formación de
TG, 2 esterificación del colesterol (LCAT (lecitín colesterol acil
transferasa)), 3 fabricar fosfolípidos, 4 oxidación (lipólisis). Cataboliza las LDL.

Reacciones de fase I: inactivan al fármaco, aunque algunos
son activados (ej., cortisona da cortisol). La realizan citocromos
(b5, P-450). Son inducidas por (barbitúricos) o inhibidas (cloranfenicol)
Reacciones de fase II: Convierten sustancias liposolubles en
otras hidrosolubles al conjugarlas con radicales glucurónico,
sulfato. La reacción más frecuente es la catalizada por la UDP
glucúronil transferasa microsómica.

898

HEPATOLOGIA

17
1

1.
2.
3.
4.
5.

Célula de Kupffer.
Célula de Ito.
Hepatocito.
Células epiteliales ductales.
Células endoteliales.

2
En el ayuno, el hígado contribuye a mantener la glucemia utilizando aminoacidos, en especial alanina, procedentes del catabolismo de proteinas musculares para sintetizar glucógeno. ¿Este proceso se denomina?:
1.
2.
3.
4.
5.

Glucogenolisis.
Glucogenogénesis.
Neoglucogénesis.
Glucolisis.
Glucuronización.

3
Señale a partir de qué molécula comienza la síntesis del colesterol y cuál
es el enzima limitante de la síntesis:
1.
2.
3.
4.
5.

Ac. acetoacético / Hidroxi-metil-glutaril-sintetasa (HGM-sintetasa).
Lactato / Lecitin-colesterol-acil-transferasa (LCAT).
Acetato ( HGM-hidroxilasa.
Acetil-CoA / HGM-transferasa.
Acetil-CoA / HGM-reductasa.

4
Señale cuál de estos factores de la coagulación que sintetiza el hígado
disminuye menos en el caso de colestasis extrahpeática:
1.
2.
3.
4.
5.

Protrombina.
Factor X.
Factor V.
Factor IX.
Factor VII.

5
Señale cuál de estas sustancias puede ser inhibidora y activadora de la
actividad enzimática del sistema del citocromo P-450.
1.
2.
3.
4.
5.

Etanol.
Barbitúricos.
Cloranfenicol.
Alopurinol.
Cimetidina.

RESPUESTAS: 1: 2; 2: 3; 3: 5; 4: 3; 5: 1.

Notas

Señale cuál de estas células es l responsable de la fibrogénesis hepática:

899

Capítulo III

TECNICAS
DIAGNOSTICAS
HEPAT OBILIARES
Indice
Estudios bioquímicos
Técnicas de imagen

Biopsia hepática

Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ

ESTUDIOS BIOQUIMICOS
Bilirrubina
Bi directa (conjugada) <0,25 mg.%. Bi total <1 mg.%. Elevación precoz en colestasis y tardía en insuficiencia hepática
avanzada.
Transaminasas
GPT (ALAT) más específica del hígado que la GOT (ASAT) -riñón, hígado, cerebro, músculo- . Indicadores de citólisis con
ascensos máximos en hepatitis aguda viral, por tóxicos; poca
elevacion en colestasis, enfermedad hepática crónica -cirrosis,
metástasis hepáticas...-. No hay relación entre nivel de transaminasas y gravedad/pronóstico de la hepatopatía. Generalmente ambas enzimas ascienden en paralelo, salvo en hepatitis alcohólica (relación GOT/GPT mayor a 2). La uremia puede
dar niveles falsamente bajos de transaminasas.
900

Fosfatasa alcalina
Poco específica -hueso, placenta, intestino-. Se eleva en enfermedades del árbol biliar, con ascensos máximos en colestasis y menores en cirrosis, infiltraciones hepáticas y obstrucción
parcial de las vías biliares. Elevaciones importantes en embarazo, crecimiento, enfermedades óseas. Para confirmar el origen
hepático de la enzima es útil determinar la 5’-nucleotidasa.
5’-Nucleotidasa
Indica colestasis. Se usa para confirmar el origen hepático
de la F. alcalina (aunque no siempre van paralelas).
Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT)
No es específica pero sí es muy sensible -es el indicador
más sensible de enfermedad del árbol biliar-. Aumenta cuando
se induce el sistema microsomal (alcohol, fármacos) y se considera un marcador de alcoholismo.

HEPATOLOGIA

17
Proteínas séricas
Indices de función hepatocelular (síntesis hepática). Poco
sensibles (gran reserva funcional hepática), con elevación tardía.
La albúmina tiene vida media larga (14-20 días) y no es útil
como índice de afectación aguda de la función hepática; en la
hepatopatía crónica es un indicador de severidad.
Los factores de la coagulación tienen vida media corta, por
lo que son útiles como indicadores de daño hepático agudo. Se
sintetizan en el hígado el factor I (fibrinógeno), factor V y los
vitamina K dependientes -factor II (protrombina), factor VII, IX,
X-. Las globulinas generalmente están elevadas en las hepatopatías crónicas, sobre todo a expensas de la fracción gamma.
Asociaciones: IgM—> CBP, IgG—> hepatitis autoinmune,
IgA—> hepatopatía alcohólica.

6
Qué diagnóstico le sugiere un cociente GOT/GPT superior a 2:
1.
2.
3.
4.
5.

Hepatitis vírica aguda.
hepatitis alcohólica.
Hepatitis tóxica.
Síndrome de Budd-Chiari.
Cirrosis de Laennec.

7
En un paciente que empieza a desarrollar colestasis señale cuál de estos
enzimas se elevaría más precozmente:
1.
2.
3.
4.
5.

Lipoproteína X
Lipoproteína anómala que aparece en colestasis mecánicas.

Fosfatasa ácida.
Gamma-glutamiltranspeptidasa.
Isoenzima hepática de la fosfatsasa alcalina.
5'-nucleotidasa.
Lactico-deshidrogenasa.

TECNICAS DE IMAGEN

8

Rx de abdomen

¿Cuál es el método más idoneo para detectar colelitiasis?:
1.
2.
3.
4.
5.

Util para detectar lesiones calcificadas (15% de los cálculos
biliares son visibles), aire (aerobilia, neumoperitoneo).
Ultrasonidos
De 1.a elección para estudio de vías biliares y vesícula. Detecta lesiones hepáticas a partir de 1 cm. de tamaño y distingue si es sólida o líquida. Valora la permeabilidad de vasos
(porta, suprahepáticas) y la ascitis.
TAC

Ex simple de abdomen.
Ecografía abdominal.
Gammagrafía con HIDA.
Colangiografía oral.
Colangiografia retrógrada endoscópica.

9
Ante un paciente con dilatación moderada de la vía biliar intrahepática y
dilatación marcada de la vía extrahepática con mala visualización del
colédoco distal, qué exploración realizaría primero:
1.
2.
3.
4.
5.

Colangiografía oral.
Gammagrafía con Tc99.
Colangiografía retrógrada endoscópica.
TAC abdominal.
Resonancia Magnética Nuclear.

Es más precisa que los ultrasonidos para identificar la localización y la causa de una obstrucción biliar. Generalmente
puede distinguir entre un absceso y un tumor. Usando contraste i.v. valora lesiones vasculares y tumores. Tiene menos utilidad en las enfermedades difusas hepáticas, aunque hay procesos con imagen característica, como la infiltración grasa (hipodensidad) y la hemocromatosis (hiperdensidad).

10

RMN

¿Qué técnica diagnóstica de entre las siguientes tiene mayor sensibilidad
para detectar lesiones sólidas en el hígado?:

Gammagrafía hepática
Valora la anatomía y función del hígado y vías biliares. Poco
sensible y específica. Tecnecio marca a las células de Kupffer
(áreas frías), galio marca células tumorales e inflamatorias
(áreas calientes), Hida y Pipida se excretan por vía biliar.

1.
2.
3.
4.
5.

Ecografía abdominal.
TAC abdominal.
RMN.
TAC abdominal con contraste intravenoso.
Gammagrafía con Galio.

RESPUESTAS: 6: 2; 7: 2; 8: 2; 9: 3; 10: 3.

Mayor sensibilidad para detectar masas hepáticas que la
TAC. No detecta los cálculos en colédoco.

901

TECNICAS DIAGNOSTICAS HEPATOBILIARES

Colangiografía

BIOPSIA HEPATICA

Rellenar de contraste la vía biliar. Si las vías biliares están
dilatadas es posible realizar la colangiografía transhepática
percutánea. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no requiere dilatación y permite valorar páncreas y
vía biliar distal.

Con aspiración (PAAF).- Escaso material. No valora la arquitectura hepática.
Biopsia con trucut.- Cilindro de tejido. Sí valora la arquitectura hepática.
Las indicaciones más frecuentes: hepatomegalia de causa
desconocida, alteración persistente en analítica hepática, estudio de lesiones focales hepáticas, colestasis de origen no filiado, diagnóstico y control de enfermedades infiltrativas, por
depósito, postrasplante hepático y hepatitis crónica. Contraindicaciones: alteración en hemostasia, colangitis, ascitis a tensión, infección pleural derecha.

Arteriografía
Diagnóstico de lesiones vasculares, tumores. Utilidad terapéutica (embolizacion, quimioterapia...).

902

Capítulo IV

HIPERBILIRRUBINEMIA
DE ORIGEN HEPATICO
Indice
Metabolismo de la bilirrubina
Hiperbilirrubinemia de predominio no conjugado

Hiperbilirrubinemia de predominio conjugado
Colestasis intra y extrahepática

Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA (BI)
Origen: 80-85% hematíes viejos (S. Retículo-endotelial SRE), 15-20% médula ósea (eritropoyesis ineficaz) e hígado
(catabolismo de proteínas hem: citocromos...).
Pasos metabólicos: Hemoglobina—> globina + HEM—> biliverdina—> bilirrubina no conjugada o indirecta (no hidrosoluble) -no eliminación por orina-.
Transporte unida a albúmina—> captación hepática con liberación de la albúmina y unión a proteína Y (ligandina) y Z.
Conjugación por la enzima glucuronil-transferasa en dos pasos
(monoconjugado y diconjugado de Bi) -Bi conjugada o directahidrosoluble y eliminable por la orina. Excreción a la bilis: paso
limitante del metabolismo hepático de la Bi.
En intestino, parte de la Bi conjugada (no absorbible) se excreta en las heces y parte se transforma por acción bacteriana
en urobilinógeno, que se reabsorbe pasando a la circulación
enterohepática, excretándose parte a la bilis y otra parte por la
orina.

En la orina se elimina: urobilinógeno, Bi conjugada, Bi no
conjugada después de fotoisomerización.
HIPERBILIRRUBINEMIA DE PREDOMINIO
NO CONJUGADO
Son bien toleradas en el adulto, pero incrementan el riesgo
de litiasis biliar pigmentaria (cálculos de Bi), sobre todo en las
situaciones de aumento de producción de Bi. En período neonatal si existe hiperBi mayor de 20 mg.% hay paso de BHE y
depósito en los ganglios basales dando kernicterus (encefalopatía bilirrubínica).
Orígenes:
Por aumento de producción de Bi
Hemólisis intra o extravascular (anemias hemolíticas, infarto
tisular, grandes hematomas, eritropoyesis ineficaz...). Hay aumento de urobilinógeno fecal.
903

HIPERBILIRRUBINEMIA DE ORIGEN HEPATICO

Por alteración en la captación
Medicamentos: ácido flavaspídico (anti-cestodos), contrastes colecistográficos.
Por alteración en la conjugación
Disminución en la actividad de la glucuronil-transferasa debido a:
Inmadurez de la enzima: Ictericia fisiológica
del recién nacido
Nunca presente en el momento del parto, aparece entre 2.°
y 5.° día. Es leve, pero si coexiste hemólisis puede dar kernicterus. Para inducir actividad de la enzima se puede lograr dando a la madre fenobarbital.

dos y de coproporfirina I en orina (normalmente predomina copro III), lo cual sirve para detectar a los homocigotos.
Síndrome de Rotor
Autosómico recesivo. Se debe a disminución de la capacidad hepática de almacenamiento de Bi -no hay alteración en
excreción-. AP: no hay pigmento oscuro en hepatocitos. Dx: La
colangiografía sí visualiza el árbol biliar y no existe elevación
tardía de BSP; predominio de monoconjugados; hay aumento
de la excreción urinaria de coproporfirinas totales.
Colestasis benigna recurrente familiar. S. de
Summerskill
Episodios repetidos de colestasis sin objetivarse obstrucción
biliar.

Déficit hereditario de la enzima
Síndrome de Gilbert (déficit ligero)
Es la ictericia constitucional no hemolítica más frecuente y
afecta al 2-5% de la población general, benigna, de herencia
autosómica dominante. Se manifiesta a partir de 2. a década
por ayuno, ingesta de alcohol, fiebre. AP: normal. Diagnóstico:
generalmente de exclusión, test del ayuno (aumenta la Bi no
conjugada). El fenobarbital es eficaz.

Ictericia recurrente del embarazo o colestasis
intrahepática del embarazo
Ictericia y prurito generalmente a partir del primer trimestre,
cediendo 1-2 semanas tras el parto. Se debe a sensibilidad aumentada al efecto sobre la excreción hepática que tienen los
estrógenos y progestágenos. Suele reaparecer en posteriores
embarazos pero no siempre.

Síndrome de Crigler-Najjar tipo II (déficit moderado)

Colestasis intrahepática debida a fármacos

Herencia autosómica dominante. Hay monoconjugados en
plasma. AP: normal. Respuesta al fenobarbital.

Anticonceptivos orales (en 1/3 de los casos hay antecedentes de ictericia recurrente del embarazo), metiltestosterona,
cloranfenicol.

Síndrome de Crigler-Najjar tipo I (déficit total)
Autosómico recesivo, desde período postnatal. No hay monoconjugados. AP: normal
No hay respuesta al fenobarbital. Mal pronóstico con muerte precoz.

Hepatitis/ cirrosis
Obstrucción biliar extrahepática
Se elevan la F. alcalina y la Bi conjugada en mayor cuantía
que en la obstrucción intrahepática.

Déficit adquirido de la enzima
Fármacos (cloranfenicol), sustancia inhibidora en la leche
materna (ictericia de la lactancia), hipotiroidismo.

COLESTASIS INTRA Y EXTRAHEPATICA

HIPERBILIRRUBINEMIA DE PREDOMINIO
CONJUGADO

Consiste en alteración del flujo de bilis desde hepatocito
hasta duodeno y se pueden distinguir, a modo de resumen, las
siguientes causas:

Síndrome de Dubin-Johnson

Colestasis intrahepáticas

Autosómico recesivo. Hay alteración en la excreción de Bi
conjugada, de bromosulftaleína (BSP), de contrastes y de coproporfirinas. Desde asintomático hasta hepatomegalia dolorosa. AP: pigmento oscuro en hepatocitos centrolobulillares.
Diagnóstico: La colangiografía no visualiza el árbol biliar y es
típica la elevación tardía (a los 90 min.) de la eliminación biliar
de BSP por rebosamiento; es típico que la F. alcalina esté normal; hay predominio de diconjugados sobre los monoconjuga-

Hepatocelular

904

Hepatitis aguda (vírica, tóxica, etílica), cirrosis.
Defecto excretor
Colestasis medicamentosa, colestasis del embarazo, colestasis postoperatoria, síndrome de Summerskill, fibrosis quística, déficit de alfa-1 antitripsina.

HEPATOLOGIA

17
Lesiones en conductos intrahepáticos

Compresión en conductos intrahepáticos
Cáncer primario o metastásico de hígado, granulomatosis
hepática.
Colestasis extrahepáticas
Benignas
Litiasis coledocal, pancreatitis aguda y crónica, quiste hidatídico, ascaridiasis, fasciola hepática, hemobilia, divertículo
duodenal, ulcus duodenal.
Malignas
Carcinoma periampular (ca. de cabeza de páncreas, ca. coledocal), cáncer ampolla de Vater, colangiocarcinoma, ca. de vesícula, procesos en vecindad de vía biliar extrahepática de naturaleza maligna.

11
Señale cuál de estas sustancias no se elimina por vía urinaria:
1.
2.
3.
4.
5.

Urobilinógeno.
Bilirrubina indirecta.
Bilirrubina directa.
Fotoisómeros de bilirrubina indirecta.
Coproporfirina III.

12
En cuál de estos trastornos el aumento de bilirrubina es de predominio directo:
1.
2.
3.
4.
5.

Síndrome de Rotor.
Ictericia por lactancia materna.
Ictericia por consumo de cloranfenicol.
Síndrome de Gilbert.
Ictericia fisiológica del recién nacido.

13
En una de estas causas de ictericia el tejido hepático es normal al microscopio óptico:
1.
2.
3.
4.
5.

Síndrome de Dubin-Johnson.
Ictericia recurrente del embarazo.
Síndrome de Crigler-Najjar Tipo I.
Cirrosis biliar primaria.
Hepatitis aguda vírica.

14
Señale el enunciado incorrecto:
1.
2.
3.
4.
5.

El síndrome de Crigler-Najjar tipo I siempre produce kernicterus.
En el síndrome de Rotor se visualiza la vesícula en la colecistografía oral.
El precursor nmediato de la bilirrubina indirecta es la protoprofirina IX.
En el síndrome de Dubín-Johnson la colangiografía oral no visualiza la vesícula.
En el síndrome de Gilbert existe elevación tardía de la curva de
eliminación de bromosulftaleína.

15
En relación con la colestasis señale el enunciado correcto:
1.
2.
3.
4.
5.

La ictericia recurrente del embarazo suele aparecer en el primer
trimestre.
En las colestasis intrahepáticas suelen estar normales la fosfatasa alcalina y la GGT.
El síndrome de Summerskill o colestasis benigna recurrente familiar se debe a hipersensibilidad a los estrógenos.
El síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor no son
ejemplos de colestasis.
En la enfermedad de Caroli rara vez existe colestasis.

RESPUESTAS: 11: 2; 12: 1; 13: 3; 14: 3; 15: 4.

CBP, enf. injerto contra huésped, síndrome del aceite tóxico,
colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli (dilatación congénita de vía biliar intrahepática), litiasis intrahepática, colangiocarcinoma.

905

Capítulo V

HEPATITIS AGUDA
Indice
Hepatitis aguda viral
Hepatitis aguda por tóxicos

Hepatitis aguda alcohólica

Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ

HEPATITIS AGUDA VIRAL
Infección sistémica por distintos virus hepatotropos (virus
A,B,C,D,E) y no hepatotropos (CMV, VEB,...). Virus no parenterales (feco-oral) son el A y E, parenterales el B, C y D.
Agentes etiológicos
Virus A
Transmisión feco-oral. Incubación corta (15-45 días). RNA
(picornavirus). Antígeno: AgVHA. Anticuerpos: anti-VHA IgM infección aguda-, IgG -infección antigua-.

ble en suero (a las 4 semanas), suele desaparecer en
1-2 meses con la aparición del anti-HBs. No es detectable en todos los pacientes -en 1-5% tiene títulos indetectables-.
— AgHBe (en la nucleocápside). Aparición simultánea o
poco después que AgHBs. Es un marcador de replicación viral e infecciosidad, junto con DNA polimerasa y
DNA viral. Su presencia indica alto riesgo de contagio
perinatal (90% de contagio si AgHBs+ y AgHBe+, 15%
de riesgo si AgHBs+ y AgHBe-).
— AgHBc (core). No detectable en suero.
Anticuerpos

Virus B
Transmisión parenteral -percutánea, sexual y perinatal sobre todo si AgHBe +-. Incubación larga (60-180 días). DNA (hepadnavirus).
Antígenos
— AgHBs (superficie). Puede estar como virión completo
o como exceso de revestimiento del virus (partículas
tubulares o esféricas). Es el primer marcador detecta906

— Anti-HBs. Anticuerpo protector, implica desaparición
de AgHBs, aunque en 10-15% de pacientes existen
ambos simultáneamente (antiHBs de baja afinidad)
— AntiHBc. IgM infección aguda (dura 6 meses), IgG infección antigua.
— AntiHBe. Indica cese de la replicación viral.
Virus D
Transmisión por vía parenteral. Incubación media (15-60

HEPATOLOGIA

Virus C
Transmisión por vía parenteral -es la causa principal de hepatitis postransfusional-; la sexual y perinatal son importantes,
sobre todo si hay alta viremia (ej., infección HIV simultánea);
en gran porcentaje de pacientes (40%) no se conoce la forma
de contagio. Incubación larga (30-180 días). ARN (flavivirus).
Antígenos: VHC, C-100, C-22, C-33. Anticuerpos: antiVHC
(no protector) (ver diagnóstico).
Virus E
Transmisión feco-oral, con incubación similar al virus A.
ARN (calicivirus). Anticuerpo: antiVHE. Virus poco frecuente en
nuestro medio (Asia, India., etc.)

17
16
Uno de los siguientes marcadores serológicos es imprescindible para diagnosticar una infección aguda por el virus B de la hepatitis:
1.
2.
3.
4.
5.

17
Un paciente con hepatitis crónica por virus B sufre un cuadro de hepatitis
aguda. Los marcadores víricos dan los siguientes resultados: Ag HBs+,
anti HBc IgG+, AgHBe+, DNA virus B+, anti VHC-, Ag VHD+, anti VHD
IgM-. Señale que enunciado le parece más correcto:
1.
2.
3.
4.

Patogenia
Estudiada más con el virus B. La lesión hepática parece estar mediada por el sistema inmunitario (linfocitos T citotóxicos), que atacaría a los hepatocitos infectados. Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis B estarían mediadas por
inmunocomplejos.
Anatomía patológica
Datos comunes a todas las hepatitis víricas: necrosis panlobulillar con infiltrado inflamatorio linfocitario e hiperplasia de
células de Kupffer, con hinchazón hepatocitaria y degeneración
acidófila que produce los cuerpos de Councilman.
Datos característicos: Virus C escaso infiltrado inflamatorio,
presencia de esteatosis hepática. Virus A necrosis periportal,
colestasis.
La necrosis en puentes en la hepatitis aguda no es un factor
pronóstico, a diferencia de las hepatitis crónicas.
Clínica
En general los adultos son más sintomáticos que los niños.
Las formas anictéricas son más frecuentes. Las hepatitis B y C
suelen ser más insidiosas que la hepatitis A, la cual suele cursar con ictericia.
Se distingue:
Período prodrómico (1 semana antes)
Anorexia, náuseas, pérdida de olfato, astenia, fiebre (más frecuente en hepatitis A y en la B si tiene enfermedad del suero).

DNA del virus B.
Ag HBs.
Ag HBe.
Anti-HBe.
Anti-HBc de tipo IgM.

5.

Se trata de una reactivación de la infección crónica por virus B.
Es un caso claro de coinfección por virus D
Es una sobreinfección por virus D en un paciente con hepatitis
crónica B en fase replicativa.
No tenemos datos suficientes para hacer un diagnóstico de certeza.
Se trata de una sobreinfección delta en laque hay riesgo de hepatitis fulminante agravada por el hecho de estar la hepatitis crónica B en fase de replicación activa.

18
La detección de ac. anti HBc IgG de forma aislada en un paciente asintomático puede corresponder a:
1.
2.
3.
4.
5.

Infección aguda por virus B.
Infección curada por virus B.
Hepatitis crónica B.
Período ventana en la infección aguda por el virus B.
Fase de replicación activa del virus B.

19
Con qué test serológico diagnosticaríamos más precozmente una infección
aguda por el virus de la hepatitis C:
1.
2.
3.
4.
5.

Ag VHC.
Anti VHC (C-100).
Anti VHC (C-22).
Anti VHC (C-33).
RNA del virus C.

20
Señale cuál es el mejor marcador de replicación del virus B:
1.
2.
3.
4.
5.

Ag HBe.
Ag HBs.
Actividad DNA-polimerasa.
Titulación de DNA-virus B.
Aumento de las transaminasas junto con Ag HB.

RESPUESTAS: 16: 5; 17: 5; 18: 2; 19: 5; 20: 4.

días). ARN defectivo que requiere presencia de virus B. Antígeno: agVHD (detección ocasional). Anticuerpo: antiVHD IgM e
IgG; desaparece cuando lo hace el virus B.

907

HEPATITIS AGUDA

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F g 1 Sero og a en a n ecc ón aguda por v rus A

Período sintomático

Enfermedad del suero

Aparición de ictericia (suelen disminuir los síntomas generales, aunque persiste la astenia), coluria (previamente a la aparición de ictericia), acolia, hepatomegalia dolorosa, rara la esplenomegalia.

Aparece raras veces (5-10%) durante la fase prodrómica de
la hepatitis B y cursa con fiebre, artralgias, erupción cutánea;
mediada por inmunocomplejos.
Diagnóstico. Datos de laboratorio

Período de recuperación
Normalidad clínica y analítica en 1-2 meses en hepatitis A,
3-4 meses en la B.
La hepatitis fulminante puede ocurrir con todos los virus de
hepatitis, pero sobre todo se asocia más con virus B, D y E. La
sobreinfección de una hepatitis B con el virus D aumenta el
riesgo de hepatitis fulminante (hasta 20%) y no aumenta el
riesgo de cronificación. La coinfección es indistinguible de la
hepatitis B aguda. La hepatitis E puede dar hepatitis fulminante hasta en un 20% de los casos que aparecen en mujeres embarazadas.
Las manifestaciones extrahepáticas
Pueden verse sobre todo en relación con el virus B y son:
Síndrome de Gianotti-Crosti
Cuadro clínico que a veces aparece en niños con hepatitis
aguda B caracterizado por erupción papular no pruriginosa en
cara y miembros y adenopatías.
908

Ver figs. 1, 2 y 3.
Aumento de GPT y GOT en 10-100 veces su valor normal
(<35-40 UI).
El grado de aumento no tiene valor pronóstico. Hiperbilirrubinemia mixta, si mayor de 2.5 mg./dl. da ictericia visible. Puede detectarse neutropenia-linfopenia transitorias, que se siguen de linfocitosis, con linfocitos atípicos (2-20%) iguales a
los de la mononucleosis infecciosa. Se debe determinar el
tiempo de protrombina: si está alargado, es signo de mal pronóstico (necrosis hepatocelular extensa).
En la fase aguda se pueden detectar anticuerpos variados:
ANA, factor reumatoide, anti-LKM; también puede detectarse
alfafetoproteína aumentada.
Para diagnosticar la etiología de la hepatitis se realiza serología para los distintos virus; en el virus C el antiVHC engloba:
— Anti C-100 (análisis de 1.a generación): tarda en aparecer 1-3 meses después del comienzo de la hepatitis
aguda.
— Anti C-22/ C-33 (2.a generación): aparecen durante la

HEPATOLOGIA

hepatitis aguda (más precozmente); es el más usado y
cuando es positivo se realiza la confirmación con RIBA. Sin embargo, el marcador más precoz para diagnosticar la infección es el RNA del virus C detectable
con técnica PCR a los pocos días.
Complicaciones y pronóstico
Hepatitis fulminante
Necrosis hepática masiva con encefalopatía aguda, ictericia, ascitis, t de protrombina alargado. Mortalidad elevada. Recuperación total. Más riesgo en la sobreinfección por virus D y
en la hepatitis E en embarazadas.
Manifestaciones extrahepáticas

17
21
Cuál de estas variables es la más importante para predecir la supervivencia
del fallo hepático fulminante:
1.
2.
3.
4.
5.

Edad del paciente
Nivel de bilirrubina total.
Actividad de protrombina.
La etiología del fallo hepático fulminante.
La aparición de encefalopatía.

22
En un paciente de 55 años con hipertransaminasemia de 5 años de evolución que actualmente presenta astenia y GOT 78 y GPT 190, ¿qué marcador serológico no pediría?:
1.
2.
3.
4.
5.

Ag HBs.
Anti VHC C-22.
Anti VHD.
Anti HBc IgM.
Ag HBe.

La mayor parte en relación con estado de portador crónico
del virus B: Panarteritis nodosa (aparece en menos del 1% de
portadores del virus B, pero el 30% de los pacientes con PAN
tienen AgHBs+), glomerulonefritis, síndrome de Guillain Barré,
crioglobulinemia mixta esencial (más en relación con el virus C).

23

Evolución a cronicidad

Un paciente con cirrosis de etiología vírica desarrolla un hepatocarcinoma.
¿Cuál de estas respuesta es incorrecta?:

Nunca con virus A y E (no existe estado de portador), 5-10%
con virus B y más del 50% con virus C. En estos dos últimos
casos puede ser portador asintomático (AgHBs+/RNA virus C
sin alteraciones bioquímicas) o producir hepatitis crónica. Es
más frecuente que el virus B se cronifique en las siguientes situaciones: Síndrome de Down, PAN, leucemia, enf. de Hodgkin, hemodiálisis, ADVP, HIV+, infección perinatal por virus B.
Hepatocarcinoma
Sólo existe asociación con los virus B y C.
Complicaciones raras
Miocarditis, pancreatitis, anemia aplásica.

1.
2.
3.
4.
5.

Es posible que tenga una infección crónica por virus B.
Puede ser que exista infección por virus C y B.
La infección del hígado por el virus A puede haber influido en la
aparición del tumor.
El virus de la hepatitis E no está relacionado con la aparición de
hepatocarcinoma.
El hepatocarcinoma podría haber aparecido en un hígado no cirrótico.

24
¿Qué profilaxis llevaría a cabo en un recién nacido de una madre con infección por virus B con Ag HBe positivo?:
1.
2.

Tratamiento

3.

Es sintomático. No requiere hospitalización, salvo la hepatitis fulminante, en la que está indicado valorar la necesidad de
trasplante hepático. Los glucocorticoides no son útiles ni en
hepatitis aguda ni en fulminante.

4.
5.

Es improbable la infección en el recién nacido por lo que no hay
que hacer nada.
Iniciar ciclo completo de vacunación del virus B inmediatamente
después del nacimiento.
Poner la primera dosis de la vacuna del virus B y una semana
después administrar inmunoglobulina anti-HBs.
Administrar inmediatamente después del nacimiento la inmunoglobulina con anti-HBs por vía intramuscular.
Nada más nacer poner por vía IM una dosis de inmunoglobulina
anti-HBs y seguir con un ciclo completo de vacunación.

25
Hepatitis A
Medidas higiénicas. Inmunoprofilaxis pasiva con antiVHA.
Inmunoprofilaxis activa con vacuna atenuada.
Hepatitis B
Inmunoprofilaxis pasiva con antiHBs. Vacuna recombinante
(AgHBs): uso posible en embarazo, 3 dosis (0-1-6 meses), más
del 90% inmunizados durante más de 5 años.

En una de estas situaciones clínicas es improbable que se cronifique una
infección aguda por virus B:
1.
2.
3.
4.
5.

Infección en un enfermo de síndrome de Down.
Coinfección por el virus D.
Infección en paciente HIV.
Infección por transfusión en el período perinatal.
En un paciente en hemodiálisis periódica.

RESPUESTAS: 21: 3; 22: 4; 23: 3; 24: 5; 25: 2.

Profilaxis

909

HEPATITIS AGUDA
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F g 2 Sero og a en a n ecc ón aguda por v rus B
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hg
hg
hg
hg
hg

F g 3 Sero og a en a n ecc ón aguda por v rus C

910

HEPATOLOGIA

17

Hepatitis C

HEPATITIS AGUDA POR TOXICOS
2 tipos de reacciones hepáticas ante un tóxico:
— Toxicidad directa: predecible, dosis dependiente, período de latencia corto, no tienen respuesta de hipersensibilidad (artralgias, fiebre, eosinofilia, rash cutáneo).
Son ejemplos: tetracloruro de carbono, tetraciclina,
Amanita phalloides, paracetamol (dosis letal > 25 gr.;
tratamiento: N-acetilcisteína).
— Toxicidad idiosincrásica: impredecible, no dosis depenciente, período de latencia variable -a veces después de terminado el tratamiento-, un 25% tienen reacción de hipersensibilidad. Son ejemplos: isoniazida,
halotano, metildopa, eritromicina, cotrimoxazol, difenilhidantoína.
Lesiones hepáticas y tóxico responsable
Hepatitis aguda: Halotano, paracetamol, salicilatos y AINES.
Hepatitis crónica: Halotano, isoniazida, metildopa (a veces
dan hepatitis crónica activa).
Esteatosis: Eritromicina, ácido valproico, amiodarona.
Colestasis: Anticonceptivos, anabolizantes, eritromicina.
Granulomas: Fenilbutazona, alopurinol, sulfamidas.
Hepatopatía alcohólica-like: Amiodarona (con cuerpos de
Mallory).
Lesiones vasculares: Anticonceptivos orales —-> síndrome
de Budd-Chiari. Anabolizantes—-> peliosis hepática.
Fibrosis: Metotrexate, vitamina A.
Tumores: Anabolizantes, anticonceptivos (ambos relacionados con adenomas, y muy rara vez con hepatocarcinoma), Cloruro de vinilo (angiosarcoma).
HEPATITIS AGUDA ALCOHOLICA
El alcohol es tóxico hepático muy habitual en nuestro medio.
El daño hepático viene determinado por duración, dosis diaria
de consumo y cierta susceptibilidad individual (en general, >60
gr./día en varones y > 30-40 gr./día en mujeres durante 10
años dan evolución a cirrosis).
Tres lesiones hepáticas por el alcohol:
Hígado graso
Macrovacuolas en hepatocitos, hepatomegalia poco o nada
dolorosa. Puede haber ligero aumento de GPT. Totalmente reversible.

26
En la hepatitis fulminante está indicado todo lo siguiente excepto:
1.
2.
3.
4.
5.

Trasplante hepático.
Reposo en cama.
Glucocorticoides en los casos severos.
Administración de vitamina K parenteral.
Infusión IV de plasma fresco congelado.

27
Uno de estos fármacos produce fundamentalmente un cuadro colestásico,
señálelo:
1.
2.
3.
4.
5.

Isoniacida.
Paracetamol.
Ibuprofeno.
Eritromicina.
Alopurinol.

28
Se relaciona con la aparición de hepatocarcinoma todo lo siguiente, excepto:
1.
2.
3.
4.
5.

Anticonceptivos orales.
Infección crónica por el virus C.
Hepatitis crónica activa por virus B.
Ingesta crónica de AINEs.
Anabolizantes.

29
¿Cuál de estas afirmaciones es incorrecta?:
1.
2.
3.
4.
5.

La hepatitis vírica aguda puede cursar con linfocitosis atípica indistinguible de mononucleosis infecciosa.
Un hallazgo frecuente en la histología de la hepatitis C es la presencia de esteatosis.
La presencia de necrosis en puentes en la hepatitis aguda vírica
es un factor de mal pronóstico que implica un mayor riesgo de
desarrollo posterior de cirrosis.
El síndrome de Gianotti-Crosti y la crioglobulinemia mixta esencial son manifestaciones extrahepáticas que pueden verse en la
hepatitis B y C respectivamente.
La coinfección de una hepatitis aguda B con el virus delta no aumenta el riesgo de desarrollar hepatitis crónica.

30
Un paciente alcohólico presenta fiebre, ictericia y hepatomegalia dolorosa.
En base a la anamnesis y a los datos analíticos es diagnosticado de
hepatitis alcohólica aguda iniciandose el tratamiento de sostén con vitaminas K y del grupo B, así como nutrición hipercalórica. En las siguientes 24 horas desarrolla encefalopatía y presenta Bi total= 13
mg.%, GOT= 240, actividad de protrombina= 48%. ¿Cuál de estos tratamientos estaría más indicado?:
1.
2.
3.
4.
5.

Infdusiòn intravenosa de N-acetilcisteína.
Prednisona oral.
Administración intravenosa de suero glucosado al 20% con tiamina.
Infusión intravenosa de nueva dosis de vitamina K.
Administrar D-penicilamina.

RESPUESTAS: 26: 3; 27: 4; 28: 4; 29: 3; 30: 2.

Actualmente sólo podemos extremar la vigilancia en donantes.
Tabla I.-Principales características de las hepatitis virales
agudas.

911

912

15-160 días

(2,5 meses)

30-180 días

(2-3 meses)

15-60 días

VHC

RNA,
flavivirus

VHD

RNA

VHE

(1 mes)

(2-3 meses)

DNA,
hepadnavirus

DNA,
calicivirus

30-180 días

VHB

(1 mes)

14-45 días

VHA

RNA,
heparnavirus

Incubación

Virus/
Genoma

Feco-oral

Sexual

Parenteral

Parenteral

Perinatal
Sexual

Parenteral

Feco-oral

Transmisión

AgVHE

AgVHD

AgVHC

AgHBc
AgHBe

AgHBs

Ag VHA

Antígenos

Anti VHE

AntiVHD (IgM, IgG)

Anti C100, C33, C22

Anti VHC

AntiHBc (IgM, IgG)
Anti HBe

Anti HBs

AntiVHA
(IgM, IgG)

Anticuerpos

TABLA I
Principales características de las hepatitis virales agudas

20% embarazadas

1-2%

20% Sobreinfección

5% Coinfección

0,1%

0,1-1%

0,1%

Hepatitis
fulminante

Nunca

10% Sobreinfección
Posible hepatoma

100% Coinfección

Posible hepatoma

Más del 50%

90% neonatos
Posible hepatoma

1-10%

Nunca

Cronicidad

HEPATITIS AGUDA

HEPATOLOGIA

17

Hepatitis alcohólica aguda
Sucede tras ingesta aguda excesiva. Cursa igual que una
hepatitis aguda viral y puede ser desde oligosintomática hasta
hepatitis fulminante (si aparecen signos de encefalopatía indica mal pronóstico).
En más del 50% de los casos cursa con fiebre alta >39°C.
AP
Infiltrado de predominio PMN y linfocitos junto con necrosis
hepatocitaria; los hepatocitos lesionados presentan acúmulos
perinucleares eosinófilos (cuerpos de Mallory) que no siempre
aparecen y no son patognomónicos -también en obesidad mórbida, derivación yeyuno-ileal, DM, enfermedad de Wilson, hepatopatía por amiodarona-. Se considera que esta entidad clínica es precursora de cirrosis, sobre todo si existe depósito de
colágena perivenular centrolobulillar.
Datos de laboratorio

31
Un paciente alcohólico presenta hepatomegalia blanda sin otro síntomas.
¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?:
1.
2.
3.
4.
5.

Fibrosis hepática.
Esteatosis hepática.
Cirrosis alcohólica de larga evolución.
Hepatitis alcohólica aguda.
Hepatitis vírica aguda.

32
Respecto la hepatopatía alcohólica, una de las siguientes respuestas es
falsa:
1.
2.
3.
4.

Las mujeres son más susceptibles para desarrollar hepatopatía
alcohólica.
Del total de alcohólicos, sólo un 10-15% desarrolla cirrosis.
Las alteraciones histológicas del hígado graso alcohólico revierten al cesar el consumo etílico.
La detección de hialina de Mallory en el tejido hepático es específica de hepatopatía alcohólica.
La cirrosis alcohólica puede ser clínicamente silente.

Aumento típicamente no muy marcado de las transaminasas
-en general menor de 400 UI/l-, predominando la GOT (cociente GOT/GPT >2), leucocitosis, datos de daño de la función hepática -alargamiento t protrombina, trombopenia, albúmina baja, hipergammaglobulinemia con ascenso marcado de IgA.

33

Pronóstico

Señalar la lesión anatomopatológica que parece indicar con mayor fiabilidad la evolución de hepatitis aguda alcohólica a cirrosis:

Tratamiento
En los casos severos están indicados los glucocorticoides;
en el resto, medidas sintomáticas, nutrición y vitaminas.
Cirrosis alcohólica ( o de Laenec)
Ver capítulo 7.

1.
2.
3.
4.
5.

Presencia de hialina de Mallory.
Fibrosis en espacio porta.
Fibrosis centrolobulillar.
Intensa colestasis con trombos de bilis en el sinusoide hepático.
Esteatosis masiva.

34
¿Cuál de estas inmunoglobulinas suele estar elevada característicamente
en la hepatopatía alcohólica?:
1.
2.
3.
4.
5.

IgM.
IgG.
IgE.
IgA.
IgD.

35
¿Qué dato de los siguientes no es muy compatible con hepatitis alcohólica
aguda?:
1.
2.
3.
4.
5.

GOT= 620 UI/l.
GPT= 145 UI/l.
Hiperlipemia y aumento de bilirrubina no conjugada.
Leucocitosis con desviación izquierda.
Hipoalbuminemia.

RESPUESTAS: 31: 2; 32: 4; 33: 3; 34: 4; 35: 1.

Bueno si cesa la ingesta.

5.

913

Capítulo VI

HEPATITIS CRONICA

Indice
Clasificación anatomopatológica
Hepatitis crónica viral

Hepatitis crónica activa autoinmune o idiopática

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA

Hepatitis crónica lobulillar

Concepto
Conjunto de trastornos hepáticos de etiología y gravedad diversa que se caracterizan por provocar inflamación y necrosis
hepática durante al menos seis meses. La clínica no es suficiente para diferenciar los distintos tipos histológicos, de ahí
que sea necesaria la biopsia. Actualmente se pone en duda si
la anatomía patológica tiene significado pronóstico.

Anatomía patológica
Presenta focos de necrosis e inflamación lobulillar y portal. La
arquitectura lobulillar se encuentra conservada y la placa limitante no muestra alteraciones. La fibrosis periportal es escasa.
Clínica

Hepatitis crónica persistente

Similar a la clínica presentada por la hepatitis crónica persistente, aunque son frecuentes los episodios de reagudización.
Habitualmente no evoluciona a cirrosis.

Anatomía patológica

Hepatitis crónica activa

Infiltrado del espacio porta por células mononucleares sin
afectación del lobulillo hepático. Escasa fibrosis periportal y la
placa limitante está intacta. Hay hepatocitos dispuestos en
empedrado (signo de regeneración). No hay focos de cirrosis.
Clínica

Anatomía patológica

Suele ser en forma asintomática con escasa elevación de
las transaminasas. La afectación extrahepática es rara y con
poca frecuencia evoluciona a formas más graves.
914

Inflamación portal, periportal y lobulillar con un infiltrado
monocítico y en los casos de etiología autoinmune con células
plasmáticas. Hay necrosis hepática y fibrosis con destrucción
de los hepatocitos en la periferia del lobulillo y erosión de la
placa limitante de los hepatocitos que rodean a las tríadas portales (necrosis en sacabocados). Se forman tabiques de tejido
conectivo que rodean a los espacios porta y se extienden por

HEPATOLOGIA

17
el lobulillo. Cuando unen espacios porta entre sí, o espacio
porta y vena centro lobulillar, se define como necrosis en
puente (signo clásico de mal pronóstico). Zonas de regeneración hepatocelular con formación de rosetas y pseudolobulillos. En las zonas periportales hay signos de necrosis colicuativa y cuerpos de Councilman. Todo este conjunto de alteraciones produce destrucción de la arquitectura lobulillar. Para poder hablar de hepatitis crónica activa es necesaria la presencia
de necrosis en sacabocados.

36
El diagnóstico de hepatitis crónica es eminentemente:
1.
2.
3.
4.
5.

Clínico.
Ecográfico.
Histológico.
Inmunológico.
Serológico.

Clínica
La mayoría de los pacientes presentan síntomas generales.
Es frecuente la ictericia, la hipertensión portal y el aumento de
las transaminasas. La evolución a cirrosis es habitual.
HEPATITIS CRONICA VIRAL
Hepatitis crónica por VHB
Clínica
Espectro amplio de manifestaciones clínicas, presentándose desde paciente asintomático a hepatitis fulminante. La astenia y la ictericia intermitente son frecuentes. Las manifestaciones extrahepáticas son debidas a fenómenos autoinmunes
por depósito de inmunocomplejos produciendo artralgias, artritis, glomerulonefritis, púrpura cutánea (vasculitis leucocitoclástica), poliarteritis nodosa.
Pruebas complementarias
Elevación moderada de las transaminasas con más elevación de G.P.T. que de G.O.T. La FA suele ser normal y hay elevación discreta de bilirrubina. Si la hepatitis es grave, se produce hipoalbuminemia y alargamiento del tiempo de protrombina. A diferencia de la hepatitis autoinmune, no hay hipergammaglobulinemia ni autoanticuerpos circulantes.
Pronóstico
El 90% de las infecciones por VHB en el neonato se cronifican, en el adulto sólo el 2%. La tasa de supervivencia a los 5
años es: 97% H.C. persistente, 86% H.C. lobulillar y 55% H.C.
activa. No obstante, se debe evaluar el grado de replicación
para valorar el pronóstico; Fase replicativa- HBeAg y ADN VHB
en suero, HBcAg intrahepatocitario; Fase no replicativa- Ac antiHBe y ADN VHB integrado en genoma hepatocitario. La fase
replicativa es más grave y suele coincidir con hepatitis crónica
activa. Del 10 al 15% de las hepatitis pasan de fase replicativa
a no replicativa anualmente, produciéndose un aumento de las
transaminasas como si se tratase de una hepatitis aguda. El
riesgo de hepatocarcinoma es elevado, sobre todo si la infección se adquiere en la infancia.

37
¿Qué no es típico de la hepatitis crónica persistente?:
1.
2.
3.
4.
5.

Infiltrado mononuclear en zonas portales.
Disposición en empedrado de los hepatocitos.
Ausencia de inflamación del lobulillo hepático.
Necrosis en sacabocados.
Puede existir minima fibrosis.

38
¿Qué no es cierto respecto a la hepatitis crónica lobulillar?:
1.
2.
3.
4.
5.

En el 90% de los casos se inicia como una hepatitis aguda.
Son frecuentes las recurrencias.
Tiene un buen pronóstico.
La arquitectura lobulillar se encuentra conservada.
Es habitual la afectación extrahepática.

39
La infección neonatal por el VHB tiene un riesgo de cronicidad de:
1.
2.
3.
4.
5.

1%.
2%.
50%.
90%.
0%.

40
En los pacientes con hepatitis crónica por VHB en fase replicativa no se
observa:
1.
2.
3.
4.
5.

Ag HBe positivo.
DNA del VHB hepatocitario extracromosómico.
Ag HBc intrahepatocitario.
Ac anti HBe positivo.
DNA del VHB en suero.

Tratamiento
RESPUESTAS: 36: 3; 37: 4; 38: 5; 39: 4; 40: 4.

Está indicado en pacientes con hepatitis crónica por VHB
bien compensados, en fase replicativa, seleccionados por cri-

915

HEPATITIS CRONICA

TABLA II
Clasificación de la hepatitis crónica autoinmune

Tipo I

Tipo IIA

Tipo IIB

Epidemiología

Mujer joven

Varón mayor

Hipergammaglobulina
Características
luopoides
ANA
LKM
Tratamiento

Positivo
Positivo

Mujer joven
Europa. Reino Unido
Positivo
Negativo

Positivo
Negativo
Glucocorticoides

Negativo
Positivo
Glucocorticoides

Negativo
Negativo
Interferon alfa

terios histológicos y elevación de las transaminasas. El fármaco de elección es el interferon α . Seroconvierten a fase no replicativa el 40%. Recaen el 2% de los que seroconvierten. Son
criterio de buena respuesta al interferon α: la tasa baja de
ADN y cifras elevadas de transaminasas. En último caso el
trasplante hepático está indicado en pacientes con hepatopatía terminal.
Hepatitis crónica por VHC
Clínica
Es similar a la hepatitis crónica por VHB, aunque la ictericia
es rara y aparecen menos complicaciones extrahepáticas, a excepción de la crioglobulinemia mixta esencial.
Pruebas de laboratorio
Algunos enfermos con hepatitis crónica por VHC tienen Ac.
anti LKM1 dirigidos contra la isoenzima p450 IID6. Las transaminasas están más bajas que en la hepatitis crónica por VHB.
Pronóstico
Se cronifica en el 50% de los casos y un 20% de éstos evoluciona a cirrosis. El pronóstico a largo plazo es relativamente
bueno, con una evolución lenta hacia la cirrosis. Existe relación
con la aparición décadas después de hepatocarcinoma.
Tratamiento
El interferon α induce respuesta tras 6 meses de tratamiento en el 50% de los pacientes, pero la remisión sólo se mantiene en el 25%. Los glucocorticoides no están indicados. En
fase terminal el trasplante es la única posibilidad, y aunque la
916

Negativo
Negativo

reinfeccion es la norma, la probabilidad de expresar el VHC es
mínima.
Hepatitis crónica por VHD
Clínica
Es similar a la clínica de una hepatitis crónica por VHB. La
coinfección por VHB y VHD no incrementa la posibilidad de
aparición de hepatitis crónica, pero si se produce una sobreinfeccion por VHD de un paciente con hepatitis crónica por VHB
la infección por VHD también se mantiene en el tiempo.
Pruebas de laboratorio
Anatomopatológicamente se suele producir una hepatitis
crónica activa. Son frecuentes los Ac. anti LKM3 que van dirigidos contra microsomas del hígado y riñón.
Tratamiento
El interferon no modifica la evolución de la enfermedad. Los
glucocorticoides no son útiles. El trasplante hepático tiene mejor resultado que en los pacientes con h. crónica por VHB.
HEPATITIS CRONICA ACTIVA AUTOINMUNE
O IDIOPATICA
Definición
Necrosis hepatocelular, fibrosis y evolución a cirrosis e insuficiencia hepática con manifestaciones extrahepáticas de autoinmunidad y alteraciones seroinmunológicas. El término idiopático puede ser más adecuado, pues no todos los casos presentan Ac.

HEPATOLOGIA

17
Inmunopatogenia
Ataque inmunitario mediado por células contra los hepatocitos con una predisposición genética que es desencadenada por
factores ambientales. En el hígado encontramos células T citotóxicas y plasmáticas. Hay auto Ac. circulantes, hipergammaglobulinemia y FR positivo. Mayor incidencia de otras enfermedades autoinmunes. Son más frecuentes los haplotipos (HLA
B1-B8-DRW3-DRW4). La respuesta al tratamiento con glucocorticoides y azatioprina es buena.

41
Con respecto al tratamiento de la hepatitis crónica por VHB ¿que es falso?:
1.
2.
3.

Autoanticuerpos
Contra componentes nucleares: ANA con patrón homogéneo,
ASMA; contra microsomas hepáticos y renales: anti LKM. Contra el Ag. hepático soluble (citoqueratina): anti SLA y por último Ac. contra el receptor específico de la asialoglicoproteína.
Clínica

4.
5.

El tratamiento con interferón alfa independientemente de la histología produce en un 40% de los casos una seroconversión a
fase no replicativa.
La tiroiditis autoinmune que puede aparecer con el tratamiento
con interferón siempre revierte al suspenderlo.
En algunos casos puede estar indicado el tratamiento con glucocorticoides e interferón.
Los portadores asintomáticos sin replicación no deben ser tratados.
En los pacientes en estadío terminal el trasplante hepático es la
única posibilidad.

42
¿Qué no es cierto sobre la evolución de la hepatitis crónica por VHC?:
1.
2.
3.

El pronóstico a largo plazo es bueno.
No evoluciona hacia hepatocarcinoma.
El 50% de las hepatitis agudas por VHC desarrollan hepatitis
crónica por VHC.
El 20% de las hepatitis crònicas por VHC post-transfusionales
desarrollan cirrosis.
Los valores de las transaminasas son fluctuantes.

Cursa como una hepatitis crónica viral, ya sea de forma brusca, subaguda o en brotes. Un subgrupo de pacientes que suelen
ser mujeres muestra rasgos lupoides con ANA+ a títulos altos e
hipergammaglobulinemia. En ocasiones la FA se eleva bastante,
confundiéndose en estos casos con una C.B.P. Las manifestaciones extrahepáticas incluyen: artritis, colitis, anemia, serositis,
erupción en alas de mariposa y síndrome seco.

43

Pronóstico

¿Qué autoanticuerpo es frecuente encontrar en la hepatitis crónica por
VHC?:

Es muy variable. Las formas graves son el 20% y sin tratamiento la tasa de mortalidad a los 6 meses es del 40%. Son
signos de mala evolución el colapso multilobulillar y que la bilirrubina no descienda tras dos semanas de tratamiento.
Clasificación de la hepatitis crónica autoinmune
Ver tabla II.
Tratamiento
Los glucocorticoides son la base del tratamiento. Se puede
asociar azatioprina para reducir la dosis de corticoides. La histología es el mejor marcador para valorar la respuesta al tratamiento. El trasplante se efectúa en casos terminales.

4.
5.

1.
2.
3.
4.
5.

Anti LKM1.
Anti LKM3.
Anti DNAss.
Anti DNAds.
Anti histona.

44
¿Cuál de los siguientes datos de laboratorio no aparece en la hepatitis
crónica autoinmune?:
1.
2.
3.
4.
5.

Hipergammaglobulinemia.
Anticuerpos antinucleares con patrón heterógeno.
Anticuerpos anti-LKM.
Anticuerpo anti-músculo liso dirigidos contra la actina.
Anticuerpos anti-asialoglicoproteina.

45
Hepatitis viral aguda. Enfermedad de Wilson. Cirrosis postnecrótica. CBP. Enfermedades reumáticas.

La hepatitis crónica autoinmune se asocia a las siguientes patologías menos:
1.
2.
3.
4.
5.

Artritis reumatoide.
Colitis ulcerosa.
Síndrome de Sjögren.
Mieloma múltiple.
Tiroiditis autoinmune.

RESPUESTAS: 41: 2; 42: 2; 43: 1; 44: 2; 45: 4.

Diagnóstico diferencial

917

Capítulo VII

CIRROSIS HEPATICA

Indice
Concepto
Clasificación
Manifestaciones clínicas
Cirrosis alcohólica

Cirrosis postnecrótica
Cirrosis biliar
Cirrosis cardíaca
Complicaciones

CONCEPTO

ficiencia hepatocelular con alteración del metabolismo de proteínas, grasas y glúcidos y disminución de la eliminación por el
hígado de sustancias tóxicas, fármacos u hormonas. El cirrótico está desnutrido, con disminución del vello corporal, descenso de la libido, arañas vasculares cutáneas, equimosis, fetor
hepático, ascitis, ictericia moderada, hipotensión y en ocasiones alteraciones neuropsiquiátricas.
En las pruebas de laboratorio destaca: Hipoalbuminemia por
baja síntesis hepática. Hipergammaglobulinemia policlonal por
paso de antígenos a la circulación sistémica a través de shunts
portosistémicos. Trombopenia por hiperesplenismo. Anemia
multifactorial [sangrado por varices, déficit vitamínicos en alcohólicos, hemólisis intraesplénica, patología de la membrana
eritrocitaria por alteración del metabolismo del colesterol en
alcohólicos (síndrome Zieve)]. Alargamiento del tiempo de protrombina por déficit de absorción y de síntesis de factores vit-K
dependientes. Elevación de transaminasas (citólisis), FA, G-GT
y bilirrubina. Hipokaliemia por hiperaldosteronismo secundario

Enfermedad hepática crónica, progresiva e irreversible, definida anatomopatológicamente como la fibrosis del parénquima
hepático con aparición de nódulos de regeneración.
CLASIFICACION
Atendiendo a la etiología en: alcohólica, biliar, obstrucción
del flujo venoso hepático (fallo cardíaco, síndrome Budd-Chiari), postvirales, metabólicas, inmunológicas e idiopáticas. Clasificación anatomopatológica: micronodulares, macronodulares
y mixtas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Similar en todas las cirrosis independientemente de su etiología. La mayoría de los síntomas y signos son debidos a insu918

HEPATOLOGIA

en pacientes con ascitis e hiponatremia dilucional por tercer
espacio. El metabolismo hidrocarbonado está alterado y puede
aparecer intolerancia a la glucosa por resistencia a la insulina
y en fases avanzadas aparece hipoglucemia por descenso de la
glunoneogénesis hepática, hiperinsulinemia y resistencia al
glucagón.
CIRROSIS ALCOHOLICA
Causa más frecuente de cirrosis en Europa occidental. El alcohol antes de producir cirrosis provoca hígado graso y hepatitis alcohólica, entidades comentadas en el capítulo 5 de esta
sección.

17
46
La hialina de Mallory nobo aparece en:
1.
2.
3.
4.
5.

47
Con respecto a la hepatopatía alcohólica, es cierta:

Anatomía patológica

1.

Degeneración, balonización y necrosis de hepatocitos. Infiltrado linfomonocitario. En los hepatocitos lesionados aparece
material eosinófilo formado por filamentos intermediarios (hialina de Mallory) (Ver cap. 5). Depósito de colágeno en torno a
las venas centrales (esclerosis hialina central). Tabiques de tejido en las zonas pericentrales y periportales que finalmente se
unen entre sí. Dentro de la red de tejido conectivo aparecen
pequeños nódulos de regeneración (cirrosis micronodular).

2.

Diagnóstico
Clínica compatible y antecedentes de consumo excesivo de
alcohol durante un tiempo prolongado. Las pruebas de imagen:
ecografía mostrará un hígado heterogéneo, fibrotico y pequeño.
La biopsia confirmará el diagnóstico, pero no es siempre necesaria.

Cortocircuito yeyuno-ileal.
Cirrosis alcohólica.
Obesidad Morbida.
Porfiria cutánea tarda.
Enfermedad de Wilson.

3.
4.
5.

La ascitis y los edemas son frecuentes en el hígado graso alcohólico.
La cirrosis alcohólica puede ser silente desde el punto de vista
clínico.
Solo un 10% de los pacientes con hepatitis alcohólica presentan
esplenomegalia.
La relación ALT/AST es mayor de dos.
La contractura de Dupuytren es una consencuencia específica de
la cirrosis.

48
¿Cuál de las siguientes alteraciones metabólicas no suele aparecer en el
paciente cirrótico?:
1.
2.
3.
4.
5.

Hipopotasemia.
Hipomagnesemia.
Hiperglucemia.
Alcalosis respiratoria.
Hiperfosfatemia.

Pronóstico

Tratamiento
Abstinencia de alcohol. Dieta con 1 gm./kg. de proteínas ricas en aminoácidos ramificados. Tratamiento de las complicaciones. Actualmente existe controversia sobre el papel de la
colchicina, propiltiouracilo y corticoides.
CIRROSIS POSTNECROTICA
Etiologia
La mayoría son debidas a hepatitis virales previas. El 20%
de las hepatitis por VHC llegan a cirrosis. Del 1-10% de las hepatitis agudas por VHB se cronifican y de éstas un 20% terminan en cirrosis.

49
La anemia de la cirrosis alcohólica no se debe a:
1.
2.
3.
4.
5.

Anemia hemolítica por alteración de la membrana eritrocitaria.
Hiperesplenismo.
Déficit de ácido fólico.
Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Supresión de la médula ósea por el alcohol.

50
La cirrosis potnecrótica no se caracteriza morfológicamente por:
1.
2.
3.
4.
5.

Aparición de pequeños nódulos de regeneración.
Pérdida amplia y confluente de hapatocitos.
Anchas bandas de tejido conectivo.
Nódulos irregulares de hepatocitos en regeneración.
Colapso del estroma y fibrosis.

RESPUESTAS: 46: 4; 47: 2; 48: 5; 49: 4; 50: 1.

Así como la esteatosis hepática alcohólica revierte con la
abstinencia y la hepatitis alcohólica puede desaparecer a los 6
meses de no tomar alcohol, la cirrosis evoluciona con un pronóstico sombrío a corto plazo. La mortalidad a los 5 años es
del 50%.

919

CIRROSIS HEPATICA

TABLA III
Cirrosis biliar primaria. Anatomía patológica

Fase de colangitis
destructiva no
supurativa crónica

Afecta a la tríada portal
Infiltrado inflamatorio agudo y crónico
con ligera fibrosis.
Destrucción de conductos biliares de pequeño calibre.
Granulomas periductales.

Fase proliferativa

Menos infiltrado inflamatorio.
Disminuye el número de conductillos
biliares.
Proliferan conductillos biliares de
pequeño calibre.

Fase precirrótica

Reducción de conductos interlobulillares.
Pérdida de hepatocitos.
Extension de la fibrosis periportal.

Fase de cirrosis

Puede ser macro o micronodular

Otras causas de cirrosis postnecrótica.

Diagnóstico

Infecciosas

Clínica más epidemiología. La biopsia confirmará el diagnóstico de cirrosis macronodular.

Brucella, Esquistosoma, equinococo, toxoplasma, CMV.
Pronóstico
Alteraciones metabólicas
Hemocromatosis, galactosemia, déficit de -1 antitripsina, tirosinemia, enfermedad de Wilson, síndrome de Fanconi.
Tóxicas

Mortalidad del 75% a los 5 años.
Tratamiento
Tratar la enfermedad de base si es posible.

Metotrexate, metil-dopa, alcaloide pirrolínico (enfermedad
venooclusiva), anticonceptivos orales (síndrome Budd-Chiari),
isoniacida.

CIRROSIS BILIAR

Miscelánea

Obstrucción prolongada de la vía intra y/o extrahepática con
destrucción del parénquima y fibrosis.

Sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal.
Anatomía patológica
Pérdida confluente y amplia de hepatocitos con colapso del
estroma y aparición de grandes bandas de tejido conectivo que
engloba espacio porta. Aparecen nódulos de regeneración de
diferentes tamaños. El hígado se hace atrófico.
920

Concepto

Cirrosis biliar primaria
Afectación de la vía intrahepática.
Etiopatogenia
Desconocida. Pudiera ser de causa autoinmune. Se asocia a

HEPATOLOGIA

enfermedades autoinmunes: enfermedad de CREST, tiroiditis
autoinmune o acidosis tubular renal.
Anatomía patológica
Consta de cuatro fases (tabla III. Cirrosis biliar primaria. A.
patológica).
Clínica
Mujer entre 35-60 años. Síntoma inicial: prurito. Más tarde
aparece ictericia y oscurecimiento de la piel (melanosis). Esteatorrea y déficit de vitaminas liposolubles A,K,D. Xantomas y
xantelasmas, ceguera nocturna, alteraciones de la coagulación
y osteoporosis.
Pruebas complementarias
Fosfatasa alcalina elevada de 2-5 veces. 5-nucleotidasa elevada. Anticuerpos antimitocondriales tipo Ig G contra el complejo piruvato deshidrogenasa positivos (son muy sensibles y
específicos de esta enfermedad, apareciendo en el 90% de los
casos). Aumento de la bilirrubina y colesterol esterificado. Discreto aumento de las aminotransferasas y la lipoproteína X.
Diagnóstico
Clínica más alteraciones analíticas sugiere el diagnóstico.
La biopsia hepática confirma el diagnóstico.
Tratamiento
Azatioprina, colchicina y metotrexate tienen cierta eficacia.
La ciclosporina enlentece la evolución. No es útil la D-penicilamina ni los corticoides. La colesteramina y el ácido ursodesoxicólico producen mejoría sintomática. El trasplante ortotópico
es la única posibilidad curativa.
Cirrosis biliar secundaria
Etiología
Estenosis postoperatoria, coledocolitiasis, colangitis infecciosa, colangitis esclerosante idiopática, pericolangitis, atresia
biliar, fibrosis quística.
Anatomía patológica
Estasis biliar, necrosis centrolobulillar y después periportal.
Dilatación de los conductos biliares, infiltración por polimorfonucleares. Colangitis estéril o infecciosa.
Ensanchamiento de los espacio porta y fibrosis. Lagos de bilis rodeados por células xantomatosas. La cirrosis suele ser micronodular.

17
51
¿Cuál de las siguientes alteraciones inmunológicas aparece en la cirrosis
biliar primaria?:
1.
2.
3.
4.
5.

Auto anticuerpos anti-mitocondriales tipo IgM.
Concentraciones elevadas de IgG.
Concentraciones bajas de IgM.
Crioproteinas capaces de activar la vía del complemento.
Concentraciones elevadas de IgE.

52
¿Qué es falso en la cirrosis biliar primaria?:
1.
2.
3.
4.
5.

El síntoma inicial suele ser el prurito.
El 90% de los pacientes sintomáticos son mujeres de más de 35
años.
Pocos casos se diagnostican casualmente al encontrarse la fosfatasa alcalina elevada.`
En las zonas cutáneas expuestas aparece melanosis.
La ictericia parece al cabo de meses o años.

53
¿Qué manifestación clínica no parece en la cirrosis biliar primaria?:
1.
2.
3.
4.
5.

Dolor oseo.
Ceguera nocturna.
Xantomas.
Dermatitis.
Pioderma gangrenoso.

54
¿Qué tratamiento no utilizaria en la cirrosis biliar primaria?:
1.
2.
3.
4.
5.

Corticoesteroides.
Acido ursodesoxicólico.
Colchicina.
Azatioprina.
Metotrexate.

55
¿Cuál de las siguientes entidades no suele desarrollar cirrosis biliar secundaria?:
1.
2.
3.
4.
5.

Colangitis esclerosante idiopática.
Colangicarcinoma.
Fibrosis quística.
Atresia biliar congénita.
Quiste de colédoco.

Clínica
RESPUESTAS: 51: 4; 52: 3; 53: 5; 54: 1; 55: 2.

Similar a la C.B.P. (cirrosis biliar primaria).

921

CIRROSIS HEPATICA

H.D.A. por rotura de varices esofágicas
Cirrosis

Varices
esofágicas

Elevación
de
resistencia

H.T.P.

Aumento del
flujo esplácnico

Dilatación

Rotura

Circulación
colateral

Shunt

Aumento del
gasto cardíaco

Sustancias
vasodilatadoras

Fig. 4. Fisiopatología.

Pruebas complementarias

Diagnóstico diferencial

Se eleva la FA, 5-NT, bilirrubina y lipoproteína X. Anticuerpos antimitocondriales negativos

Hemocromatosis, amiloidosis, síndrome de Budd-Chiari, enfermedad venooclusiva.

Diagnóstico

Tratamiento

Ante la sospecha clínica, la colangiografía percutánea o la
retrógrada endoscópica ponen de manifiesto el proceso subyacente.
Tratamiento
Resolución de la obstrucción; si no es posible, se debe instaurar tratamiento antibiótico para evitar el riesgo de colangitis.
CIRROSIS CARDIACA
Etiología
Insuficiencia cardíaca derecha. Pacientes con pericarditis
constrictiva, cor pulmonale o valvulopatía.
Clínica
Hepatomegalia dura indolora, a diferencia de la congestión
aguda. En la insuficiencia tricuspídea el hígado se palpa pulsátil. Rara la hemorragia por varices. Frecuente la ascitis y la encefalopatía.

El de la enfermedad de base.
COMPLICACIONES
Hipertensión portal
Concepto
Presión en la vena porta superior a 30 cm. de agua. Puede
ser: Postsinusoidal (síndrome Budd-Chiari), sinusoidal (cirrosis),
o presinusoidal (trombosis de la vena porta). La hipertensión
portal se produce por obstrucción al flujo o por hiperaflujo. La
causa más frecuente de HTP es la cirrosis seguida de la trombosis de portal.
Clínica
Esplenomegalia con trombopenia, varices esofágicas, HDA
secundaria a su rotura, ascitis, encefalopatía por shunt portosistémico.
Diagnóstico
Esofagoscopia. Tránsito esofagogástrico. Se mide la presión
portal directamente vía percutánea o indirectamente vía transyugular.

Anatomía patológica
Isquemia por congestión centrolobulillar, con necrosis y posterior fibrosis. Macroscópico. Zonas congestivas (rojas) y zonas
de fibrosis (pálidas) (hígado en nuez moscada).
922

Tratamiento
Encaminado a evitar la rotura de varices. Profilaxis con βbloqueantes. Si existe trombopenia severa: esplenectomía.

HEPATOLOGIA

17

Hemorragia digestiva por rotura de varices
esofágicas (fig. 4)

56

Concepto

En la cirrosis cardíaca se produce primero:

Complicación de la HTP, que provoca la apertura de colaterales portosistémicas, una de las cuales son las varices esofágicas (Pedículo porto-cava superior). La intensidad de la HTP,
el diámetro de la variz y el escaso grosor de la pared favorecen la rotura de la variz.

1.
2.
3.
4.
5.

Necrosis de los hepatocitos periportales.
Fibrosis del espacio porta.
Necrosis de la zona 1 del acino de Rappaport.
Rotura del espacio de Disse.
Necrosis de hepaticitos centrolobulillares.

Clínica
Hematemesis masiva con compromiso hemodinamico. Melenas.
Diagnóstico
Esofagogastroscopia. La localización más frecuente de las
varices es la unión gastroesofágica.

57
¿Cuál es la causa más frecuente tras la cirrosis de hipertensión portal en
nuestro medio?:
1.
2.
3.
4.
5.

Trombosis de la vena hepática.
Enfermedad venooclusiva.
Obstrucción de la vena porta.
Esquitosomiasis.
Intoxicación por vitamina A.

Tratamiento
Endoscópico
Se inyectan sustancias esclerosantes vía endoscópica. Controla el 90% de las H.D.A. por varices. No prolonga la supervivencia. Puede provocar estenosis, ulceraciones, absceso periesofágico, perforación esofágica. Una vez que la variz sangra,
se puede realizar escleroterapia profiláctica.
Médico
Administración de sustancias vasoconstrictoras. La vasopresina en perfusión controla el 80% de los casos. Asociar a dinitrato de isosorbide para evitar complicaciones isquémicas. La
somatostatina y el octeótrido son tan eficaces como la vasopresina. Si la hemorragia es masiva y no se controla, se realiza
taponamiento con balón de Sengstaken Blackmore o Minesota.
El riesgo de rotura esofágica y aspiración es alto.
Quirúrgico
Creación de un shunt portosistémico. Pueden ser:
— Selectivos: Solo descomprime la variz. Menos riesgo
de encefalopatía. (esplenorrenal distal).
— No selectivo: Descomprimen todo el sistema portal.
Alto riesgo de encefalopatía. Son la anastomosis portocava terminolateral, laterolateral y el esplenorrenal
proximal. No prolonga la supervivencia. Actualmente
se pueden crear derivaciones intrahepaticas portosistémicas vía transyugular (TIPS).
Ascitis
Concepto

58
Ante un paciente cirrótico con varices esofágicas grado IV que nunca han
sangrado y un gradiente de presión portosistémica de 20 mm. de Hg,
¿qué tratamiento realizaria?:
1.
2.
3.
4.
5.

Esclerosis endoscópica.
Shunt espleno-renal distal.
Ligadura endoscópica.
Derivación intrahepática portosistémica por vía transyugular.
Propranolol.

59
Ante un paciente cirrótico con ascitis y edemas en miembros inferiores,
¿cuál será la pérdida de peso diario que pretenderemos conseguir
con el tratamiento?:
1.
2.
3.
4.
5.

0,5 kg.
1 kg.
1,5 kg.
2 kg.
Depende del peso del paciente.

60
¿Cuanto volumen de líquido es necesario en el peritoneo para detectarlo
clinicamente?:
1.
2.
3.
4.
5.

100 ml.
200 ml.
300 ml.
400 ml.
500 ml.

No está clara la fisiopatogenia de la ascitis. Hay tres teorías:
RESPUESTAS: 56: 5; 57: 3; 58: 5; 59: 2; 60: 5.

— Llenado insuficiente: El territorio esplácnico acumula

923

CIRROSIS HEPATICA

Ascitis
Cirrosis
HTP

Hipoalbuminemia

Descenso P. oncotica

Vasodilatación esplácnica

Aumento P. hidrostática

Disinuye volumen eficaz

Activación ADH

Riñón

Sist. simpático

Exudación de linfa
SRAA

Retención de sodio y agua
Ascitis

Fig. 5. Fisiopatogenia de la ascitis.

volumen por la HTP, con lo que se reduce el volumen
efectivo sistémico y como respuesta el riñón retiene
agua y sodio.
— Rebosamiento: Es el riñón el que se altera y retiene
agua y sal a pesar de no haber reducción de volumen.
— Vasodilatación: Efecto de llenado insuficiente y la retención de agua y sal (fig. 5).

quirúrgico con shunt portosistémico o la colocación de shunt
peritoneovenoso están prácticamente abandonados.
Peritonitis bacteriana espontánea
Concepto
Infección espontánea del líquido ascítico que aparece en cirróticos con ascitis sin causa desencadenante aparente.

Clínica
Detectable cuando supera los 500 ml. A tensión puede provocar compromiso respiratorio y hemodinámico.

Clínica
Puede ser casi asintomática o cursar como un cuadro infeccioso con dolor abdominal con peritonismo, fiebre y escalofríos.

Diagnóstico
Exploración física: matidez en los flancos del abdomen, signo
de la oleada positivo. La técnica diagnóstica más sensible es la
ecografía. En el primer episodio de ascitis se debe realizar una
paracentesis diagnóstica y también ante cualquier empeoramiento de la enfermedad. Así, en el Síndrome de Budd-Chiari
encontraremos en el líquido alto nivel de proteínas, en la peritonitis bacteriana espontánea habrá un recuento celular elevado y en caso de neoplasia el líquido podrá ser hemorrágico.
Tratamiento
Reposo en cama. Restricción de sal y líquido. Si con esto la
diuresis no es correcta, se iniciará tratamiento farmacológico
con diurético antialdoesterónico como son la espirolactona,
amilorida o triamtireno. Si se necesita más efecto diurético se
añadirá furosemida. El siguiente paso es la paracentesis terapéutica con reposición intravenosa de albúmina. El tratamiento
924

Diagnóstico
Más de 500 leucocitos con neutrofilia en el líquido ascítico.
Contenido en proteínas bajo. Germen más frecuente: los bacilos gramnegativos entéricos (E. coli) seguidos por neumococo.
Tratamiento
Cefotaxima o ampicilina más gentamicina. Recidiva en el
70% de los casos. Se recomienda tratamiento profiláctico con
norfloxacino en pacientes con ascitis con proteínas bajas en líquido.
Síndrome hepatorrenal
Concepto
Insuficiencia renal progresiva, con hipotensión, taquicardia,
descenso de la diuresis, sedimento normal y sodio urinario ba-

HEPATOLOGIA

17

jo (frecuentemente inferior a 5 mmol/l). No existe alteración a
nivel del parénquima hepático

61

Epidemiología

Si en el análisis del líquido ascítico de un paciente cirrótico encuentra 600
leucocitos con un 50% de polimorfonucleares, su actitud será:

Pacientes con cirrosis avanzada. Puede existir una causa
desencadenante: tratamiento diurético, paracentesis copiosa, hemorragia digestiva, sepsis, también aparece espontáneamente.
Fisiopatogenia

1.
2.
3.
4.
5.

No se conoce bien. Parece debido a alteración de la hemodinámica renal por desequilibrio entre PG y TX.
Tratamiento
Suele ser ineficaz. Probar administración de albúmina.
Encefalopatía hepática
Concepto
Síndrome neuropsiquiátrico formado por alteración de la
conciencia, conducta, personalidad y asterixis. Presenta cuatro
grados (tabla IV: Estadios de la encefalopatía hepática).
Fisiopatogenia
Shunts portosistémicos que permiten el paso de sustancias
tóxicas para el sistema nervioso: amoniaco, mercaptanos, ácidos grasos de cadena corta, fenol, GABA, neurotransmisores
falsos (Octopamina). Lo desencadenan:

Diagnosticará una bacteriascitis monomicrobiana.
Iniciará tratamiento profiláctico con norfloxacino.
Iniciará tratamiento con cefotaxima durante dos semanas.
Cultivará el líquido ascítico e iniciará tratamiento si crece algún
germen.
Calculará el gradiente de albumina plasma-ascitis para asegurar
el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea.

62
No es característico del síndrome hepatorrenal:
1.
2.
3.
4.
5.

Concentración urinaria de sodio inferior a 5 mmol./L.
Hipotensión y taquicardia.
Biopsia renal normal.
Sedimiento patológico.
Oliguria progresiva.

63
¿Cuál de las siguientes sustancias no favorece la encefalopatía hepática?:
1.
2.
3.
4.
5.

Acido gammabutírico.
Mercaptano.
Aminoácidos ramificados.
Acidos grasos de cadena corta.
Octopamina.

— Sobrecarga de sustancias nitrogenadas
Favorecen la formación de NH3 como ocurre en la hemorragia digestiva, estreñimiento, hiperazoemia o consumo excesivo
de proteínas.
— Alteraciones electrolíticas
Hipokaliemia, alcalosis, hipoxia, hipovolemia.
— Fármacos

64
¿Cuál de los siguientes factores puede desencadenar encefalopatría hepática en un paciente cirrótico?:
1.
2.
3.
4.
5.

Hiperpotasemia.
Dieta pobre en proteínas.
Acidosis respiratoria.
Tratamiento con diuréticos de asa.
Sobrecarga hídrica.

Benzodiacepinas, opiáceos, diuréticos.
— Infecciones
Clínica
Cualquier manifestación neurológica. Aunque es rara la focalidad neurológica, aparece en estadios avanzados. Es típico
en el electroencefalograma la afectación difusa con ondas lentas de 2-4 ciclos/seg. y alto voltaje. En los grados I-III aparece
asterixis.

65
En un paciente con encefalopatía grado III, esperaría encontrar:
1.
2.
3.
4.
5.

Euforia, astérexis negativa, electroencefalograma normal.
Depresión, astérexis positiva, electroencefalograma normal.
Confusión intensa, astérexis positiva, electroencefalograma
anormal.
Coma, astérexis positiva, electroencefalograma anormal.
Coma, astérexis negativa, electroencefalograma anormal.

Diagnóstico
RESPUESTAS: 61: 3; 62: 4; 63: 3; 64: 4; 65: 3.

Es eminentemente clínico tras exclusión de otras posibilidades.

925

CIRROSIS HEPATICA

TABLA IV
Estadios de la encefalpatía hepática

ESTADIO

ALTERACIONES MENTALES

ASTEREXIS

E.E.G

ESTADIO
I

Euforia o depresión, habla confusa y
alteración del sueño.

+/–

Normal

ESTADIO
II

Letargo. Confusión

+

Anormal

ESTADIO
III

Confusión profunda. Dormido pero puede
despertar.

+

ESTADIO
IV

Coma

-

Anormal

Anormal

Diagnostico diferencial:

Tratamiento

Delirium tremens, Wernike Korsakoff, hematoma subdural,
meningitis, enfermedad de Wilson, hipoglucemia y otras encefalopatías metabólicas.

Eliminar factores desencadenantes. Disminuir aporte proteico. Aumentar la velocidad de tránsito colónico con lactulosa.
Destrucción de la flora intestinal con neomicina.

926

Capítulo VIII

NEOPLASIAS HEPATICAS

Indice
Tumores hepáticos benignos
Tumores hepáticos malignos

Metástasis hepáticas

TUMORES HEPATICOS BENIGNOS

10% de los adenomas, sobre todo los mayores de 10 cm. y los
múltiples.

Hemangioma
Tumor benigno más frecuente. Aparece entre el 0,5 al 7%
de la población, sobre todo en la mujer. Suele ser un hallazgo
casual. La hemorragia es rara y nunca degenera.
Adenoma hepatocelular
Tumoración frecuente en mujeres entre 30 y 40 años que
toman anticonceptivos orales. En ocasiones los adenomas son
múltiples y se relacionan con la glucogenosis tipo I. Están formados por hepatocitos normales o ligeramente atípicos con alto contenido en glucógeno.
Clínica
Masa palpable dolorosa, en ocasiones puede presentarse
como un shock por hemorragia.
Diagnóstico
Ecografía, TAC, arteriografía y gammagrafía con tecnecio 99
(área fría, pues no hay células de Kuppfer). Se maligniza el

Tratamiento
Suspender los anticonceptivos orales, evitar el embarazo
por el riesgo de hemorragia. Si es grande y accesible se debe
resecar.
Hiperplasia nodular focal
Más frecuente en mujeres. No se asocia a la ingesta de anticonceptivos orales, aunque éstos aumentan el riesgo de sangrado. Es rara la rotura o la hemorragia. Es más frecuente en
lóbulo derecho y está formado por hepatocitos atípicos, epitelio biliar y células de Kuppfer (en la gammagrafía muestra imagen caliente). No se debe intervenir.
Hiperplasia nodular regenerativa
Nódulos hepáticos formados por hepatocitos regenerativos
periportales. Se asocia a conectivopatías o tumores sólidos.
Causa más frecuente de hipertensión portal sin cirrosis.
927

NEOPLASIAS HEPATICAS

TUMORES HEPATICOS MALIGNOS
Hepatocarcinoma
El 2% de los tumores sólidos malignos en Europa Occidental. Mucho más frecuente en Asia y África subsahariana.
Etiología
Cualquier causa que estimule las mitosis hepatocitarias: hepatopatía crónica (VHB, VHC, alcohólica), cirrosis, hemocromatosis, déficit de α1 antitripsina, tirosinemia, aflatoxina β1 (induce una mutación en el codon 249 que codifica el gen supresor tumoral p53), sustrato hormonal (Andrógenos).

co precoz en grupos de riesgo mediante seguimiento con Ecografía y niveles de αFP. Otras terapéuticas hoy experimentales
son la embolización con quimioterápicos, necrosis con frío o alcohol, inmunoterapia. El trasplante es una opción, aunque el
riesgo de recidiva es alto.
Carcinoma fibrolamelar
Aparece en adulto joven. Tumor circunscrito con laminillas
fibrosas en su interior. Crecimiento lento y buen pronóstico
tras la cirugía (50% de supervivencia a los 5 años tras la cirugía).
Hepatoblastoma

Clínica
Paciente entre la 5.a-6.a década con cirrosis. Dolor en hipocondrio derecho. Soplo sobre el hígado. Puede haber ascitis
hemorrágica que nunca tiene células malignas. Ictericia rara, a
no ser que haya obstrucción de la vía biliar o cirrosis muy
avanzada. Infrecuentes los síndromes paraneoplásicos. Poliglobulia, hipercalcemia por PTH like.
Pruebas de laboratorio
Elevación de la FA y αFP mayor de 500 mg./L. La αFP también se eleva en pacientes con metástasis de carcinoma de
colon, gástrico, hepatitis aguda o crónica) Los hepatocarcinomas producen una protrombina anormal, la discarboxiprotrombina.

Tumor de la infancia. Caracterizado por presentar αFP muy
elevada. Tiene mejor pronóstico que el hepatocarcinoma tras
la cirugía.
Angiosarcoma
Tumor de estirpe vascular. Relacionado con cloruro de polivinilo, arsénico, dióxido de torio (Thorotrast), andrógenos.
Hemangioendotelioma epitelioide
Tumor en el límite de la malignidad. Expresa en superficie el
Ag. del factor VIII.
METASTASIS HEPATICAS

Diagnóstico
Ecografía (Detecta nódulos de más de 3 cm.). TAC. RMN. Arteriografía. Gammagrafía con Tc99. Si es accesible, se debe
hacer PAAF, aunque en ocasiones es necesaria la laparotomía
para realizar biopsia. No obstante, imagen compatible con αFP
elevada se considera diagnóstico.
Evolución
Sin tratamiento fallecen entre los 3 y 6 meses. La cirugía es
el único tratamiento curativo, pero pocos tumores son resecables en el momento del diagnóstico. Es necesario el diagnósti-

928

Son el tumor maligno más frecuente del hígado y la segunda
causa de muerte por enfermedad hepática tras la cirrosis. Todos los tumores malignos, a excepción de los primarios del
SNC, pueden metastatizar en el hígado. Los más frecuentes
son los gastrointestinales, pulmón, mama y los melanomas.
Los menos frecuentes son los de tiroides, próstata y piel. Clínicamente pueden ser silentes o comportarse como una hepatomegalia dolorosa, es frecuente la elevación de la FA con el
resto de parámetros hepáticos normales. Diagnóstico. Ecografía, TAC, Gammagrafía. Es muy útil la PAAF guiada por ecografía o TAC. Tratamiento simplemente sintomático.

Capítulo IX

ENFERMEDADES DE
DEPOSIT O O
INFILTRACION HEPATICA
Indice
Hígado graso macrovesicular
Hígado graso microvesicular
Otros depósitos lipídicos
Depósito de minerales
Infiltración granulomatosa

Amiloidosis hepática
Déficit de alfa-1 antitripsina
Porfirias hepáticas

Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ

HIGADO GRASO MACROVESICULAR

HIGADO GRASO MICROVESICULAR

Acumulación de triglicéridos en el citoplasma hepatocitario
en forma de macrovacuolas. Carácter benigno y reversible al
corregir la causa. Las etiologías más habituales son: alcohol
(causa más frecuente en nuestro medio), obesidad, diabetes
mal controlada, malnutrición calórico-proteica, derivación yeyuno-ileal, glucocorticoides. La diabetes mal controlada tipo I
generalmente produce infiltración por glucógeno, y la de tipo II
da aumento de triglicéridos en hígado. Generalmente cursa como hepatomegalia no dolorosa. Puede haber mínima alteración
en las pruebas de función hepáticas con ascenso leve de F. alcalina y/o transaminasas. Las pruebas de imagen confirman el
diagnóstico (ECO/TAC/RMN).

Triglicéridos en pequeñas vacuolas. Más agresiva que la anterior. Causas: Síndrome de Reye, hígado graso del embarazo,
toxicidad por ácido valproico y tetraciclinas.
El síndrome de Reye es un cuadro grave, poco frecuente,
que aparece exclusivamente en niños menores de 15 años en
relación con cuadros virales (gripe, varicela) y/o ingesta de salicilatos. Es una insuficiencia hepática aguda sin icteria con alteraciones del SNC. AP: hinchazón mitocondrial en hepatocitos
y neuronas, infiltración grasa en hígado y en túbulos renales.
Mortalidad del 50%.
Hígado graso del embarazo: aparece al final del embarazo y
cursa con insuficiencia hepática aguda con ictericia. En 50%
se asocia preeclampsia.
929

ENFERMEDADES DE DEPOSITO O INFILTRACION HEPATICA

OTROS DEPOSITOS LIPIDICOS
Enfermedad de depósito lisosómico (síndrome de Gaucher con
acúmulo de glucosilceramida y síndrome de Niemann-Pick con
esfingomielina y colesterol). Hiperlipoproteinemias tipo I y V.
DEPOSITO DE MINERALES
Enfermedad de Wilson
Enfermedad rara, autosómico recesivo (gen localizado en
cromosoma 13), caracterizada por déficit de la excreción hepática de cobre.
Patogenia
Incapacidad del hígado para eliminar Cu y para sintetizar ceruloplasmina con acúmulo de Cu hepático y liberación a la sangre y acumulación en cerebro, riñón.
Anatomía patológica
En electrónico: alteraciones mitocondriales específicas. Necrosis neuronal y aparición de células de Opalski y de Alzheimer tipo II.
Clínica
Las manifestaciones iniciales pueden ser hepáticas, del
SNC y en raras ocasiones como amenorrea, abortos de repetición o anillo de Kayser-Fleischer. Hígado: puede debutar como
hepatitis aguda, como hepatitis fulminante (que es muy grave
y se suele acompañar de anemia hemolítica debida a la liberación de Cu de los hepatocitos necrosados), como hepatitis crónica activa y como cirrosis previamente asintomática. SNC:
Trastorno neurológico (temblor de reposo, espasticidad, rigidez, corea, Babinski) y trastorno psiquiátrico (esquizofrenia,
psicosis maniaco-depresiva). Siempre que hay manifestaciones
del SNC existe anillo de Kayser-Fleischer, que es cobre depositado en la membrana de Descemet de la córnea.
Diagnóstico
Historia clínica y para confirmarlo: Ceruloplasmina menor de
20 mg./dl. y anillo de K-F, o ceruloplasmina menor de 20
mg./dl. y biopsia hepática con más de 250 microgr. de Cu por
gr. de tejido seco.
Tratamiento
Penicilamina por vía oral de por vida (tiene efecto antipiridoxina, por lo que hay que suplementar con vitamina B6). Necesario realizar controles analíticos por los efectos secundarios
del fármaco (citopenia, reacciones de hipersensibilidad, síndrome de Good-Pasture, síndrome de lupus-like, síndrome nefrótico), que a veces aparecen después de años de haber iniciado
el tratamiento. Si intolerancia a este fármaco: trientina.
930

Hemocromatosis
Enfermedad por acumulación de Fe en los tejidos debido a
aumento de la absorción intestinal. Los órganos más dañados
son: hígado, páncreas, corazón e hipófisis.
Etiología
Hemocromatosis primaria o hereditaria (autosómica recesiva ligada a un gen del cromosoma 6, asociación a HLA-A3 en
70% de los casos; los heterocigotos no tienen enfermedad pero pueden tener aumento del Fe en analítica -sideremia y % de
saturación de transferrina-). Hemocromatosis secundaria (eritropoyesis ineficaz, porfiria cutánea tarda, aumento de la ingesta de Fe, macrodosis de vit. C, todas estas situaciones aumentan la absorción intestinal de Fe-, politransfusiones, tratamientos con Fe parenteral).
Patogenia
Aumento precoz del Fe plasmático con aumento de la transferrina y aumento del depósito del Fe en los tejidos -ascenso
de la ferritina- y posterior daño tisular.
Anatomía patológica
Hepatomegalia nodular. Inicialmente aumento de ferritina y
hemosiderina en hepatocito periportal, después fibrosis perilobulillar y proliferación de conductillos biliares. Al final, cirrosis
macronodular o mixta. La hemosiderosis se produce en los casos de sobrecarga yatrogénica y consiste en aumento del Fe tisular, sobre todo en cel. de SRE pero sin daño en el tejido.
Clínica
Aparición de síntomas en general a partir de los 40 años y
más tardíamente en mujeres (pérdidas hemáticas). Los síntomas de inicio pueden ser cardíacos (15%), cansancio, oscurecimiento cutáneo, pérdida de la libido, síntomas de diabetes. En
la enfermedad avanzada existe hepatomegalia (95%) con signos de insuficiencia hepática; el 30% de los pacientes con cirrosis desarrollan hepatocarcinoma -no aparece en los no cirróticos-, pigmentación cutánea (90%), DM (65%) que tiene mayor incidencia de resistencia insulínica, artropatía (20-50%)
que suele afectar inicialmente a la 2.a y 3.a metacarpofalángicas y después a muñecas, cadera, rodillas, tobillos; a veces
tienen clínica aguda de pseudogota, cardiopatía, siendo la insuficiencia cardíaca congestiva la manifestación más frecuente, también puede dar arritmias, sobre todo auriculares y bloqueo A-V. También produce hipogonadismo hipogonadotropo
por afectación de hipófisis.
Diagnóstico
Historia clínica y demostración de aumento de Fe mediante:
Sideremia y % de saturación de la transferrina (en general
>50%), aumento de ferritina (en general >500 microgr./l.),

HEPATOLOGIA

biopsia hepática diagnóstica si >3.000 microgr. de Fe por gr. de
tejido seco, y TAC y RMN son útiles para valorar sobrecarga
férrica pre y post-tratamiento.
Importante el estudio familiar (analítica férrica y tipificación
HLA) y el tratamiento precoz para evitar la cirrosis, ya que el
hepatocarcinoma sólo aparece si hay cirrosis.
Tratamiento
Flebotomías inicialmente uni o bisemanales hasta que ferritina y % de saturación de transferrina se normalicen; después
se suele controlar realizándolas cada 3 meses. Los quelantes
del Fe (desferroxiamina parenteral) eliminan poco Fe, pero están indicadas si existe anemia, hipoproteinemia severa u otra
causa que contraindique la flebotomía. Con el tratamiento mejora la esperanza de vida, se corrige la insuficiencia cardíaca,
mejora la fibrosis hepática -no la cirrosis- y se reduce la hiperpigmentación; sin embargo, la artropatía y el hipogonadismo
no mejoran.
INFILTRACION GRANULOMATOSA
Enfermedades sistémicas
Sarcoidosis, linfomas, enfermedad de Crohn, cirrosis biliar
primaria, granulomatosis de Wegener.

17
66
Todas las siguientes situaciones pueden producir hígado graso macrovesicular, sin embargo, la más frecuente de ellas es:
1.
2.
3.
4.
5.

67
¿Cuál de los siguientes datos no esperaría encontrar en un paciente con
síndrome de Reye?:
1.
2.
3.
4.
5.

Respecto a la enfermedad de Wilson, una de las siguientes afirmaciones
es incorrecta:
1.
2.
3.

TBC (causa más frecuente de granulomatosis en SIDA), Micobacterium avium intracelullare (también frecuente en SIDA),
Brucelosis, CMV, V. de Epstein-Barr, sífilis, esquistosomiasis.

4.
5.

Fármacos

AMILOIDOSIS HEPATICA
En 75-90% de pacientes con amiloidosis existe depósito hepático de amiloide, tanto en amiloidosis primaria (depósito de
amiloide AL formada por cadenas ligeras de Ig) como en amiloidosis secundaria (amiloide AA formada por proteína SAA,
reactante de fase aguda). Se deposita material birrefringente
en los espacios de Disse periportales; si existe depósito en las
paredes de las arteriolas hepáticas es muy sugerente de amiloidosis primaria. Suele cursar como hepatomegalia sin ictericia ni hipertensión portal; la única alteración analítica suele
ser la elevación de F. alcalina.

Bilirrubina total mayor de 10 mg.%.
Antecedentes de infección por virus de la varicela.
Encefalopatía grado II.
Aumento de fosfatasa alcalina.
Actividad de protrombina de 60%.

68

Infecciones

Sulfamidas, alopurinol, isoniazida.
Gran rendimiento de la biopsia hepática en el diagnóstico.
En 20% no se logra identificar causa; si se acompaña de FOD,
se habla de hepatitis granulomatosa idiopática, que se trata
con esteroides.

Corticoides.
Diabetes mellitus.
By-pass yeyunoileal.
Obesidad.
Alcohol.

Es una enfermedad de origen genético.
Puede cursar con síntomas neurológicos secundarios a la afectación de la función hepática sin que exista daño neuronal.
Siempre que hay síntomas derivados del sistema nerviso central
existe anillo de Kayser-Fleischer.
El tratamiento con D-penicilamina se tiene que pautar de por vida.
El diagnóstico de certeza se obtiene detectando nivel de ceruloplasmina menos de 20 mg.% junto con anillos de Kayser-Fleischer.

69
El tratamiento de elección en la hemocromatosis es:
1.
2.
3.
4.
5.

Desferroxiamina.
D-penicilamina.
Flebotomías periódicas.
Colchicina.
Esteroides.

70
Uno de estos enunciados acerca de la porfiria cutánea tarda es incorrecto:
1.
2.
3.
4.
5.

No está ligada a la aparición de hepatocarcinoma.
Es un trastorno del metabolismo del HEM que suele ser adquirido.
Hay alta prevalencia de aumento de Fe hepático y de virus C.
El tratamiento médico de elección es el mismo que en la hemocromatosis
Generalmente debuta clínicamente con síntomas cutáneos en
las zonas expuestas al sol.

DEFICIT DE ALFA-1 ANTITRIPSINA
RESPUESTAS: 66: 5; 67: 1; 68: 2; 69: 3; 70: 1.

Existen varios genes que producen niveles bajos de alfa-1

931

ENFERMEDADES DE DEPOSITO O INFILTRACION HEPATICA

antitripsina, pero los que producen enfermedad son los genes
Z y S. Los homocigotos ZZ o SS expresan la enfermedad; 10%
de los niños homocigotos tienen enfermedad hepática clínica
(desde hepatitis hasta cirrosis). En adultos la manifestación
hepática más frecuente es la cirrosis asintomática macro o micronodular; puede complicarse con hepatocarcinoma. La enfermedad hepática está presente habiendo o no enfermedad pulmonar.
PORFIRIAS HEPATICAS
Las porfirias son enfermedades metabólicas debidas a déficit de alguna enzima de la síntesis del HEM. En general el déficit es hereditario, pero en la porfiria cutánea tarda es más frecuente que sea adquirido. El daño tisular se debe a acumulación de porfirinas en los tejidos (piel, hígado) y casi siempre se
requiere un factor desencadenante para que la enfermedad se
exprese. Las porfirias que cursan con afectación hepática clínica son la P. cutánea tarda (PCT) y la protoporfiria (PP).
La PCT es por déficit de uroporfirinógeno decarboxilasa con
acumulación de uroporfirinas; puede ser hereditario, habiendo

932

déficit de la enzima en todos los tejidos y adquirido (más frecuente) que sólo tiene déficit el hígado. Suele haber factores
desencadenantes de enfermedad clínica: alcoholismo, toma de
estrógenos, toma de Fe, fármacos enzimoinductores, virus C.
Alta prevalencia de virus C y de hemosiderosis en los pacientes con PCT. Clínicamente suele debutar con afectación cutánea de las zonas expuestas al sol y posteriormente afectación
hepática, que suele ser asintomática con elevación de transaminasas y GGT y sideremia alta. Histológicamente en el hígado
podemos encontrar múltiples lesiones: esteatosis macrovacuolar, hemosiderosis, necrosis lobulillar periportal, hepatitis crónica persistente y activa, cirrosis sobre la que puede desarrollarse hepatocarcinoma; se aprecian cristales intracitoplásmicos de uroporfirinas que producen fluorescencia roja con la luz
ultravioleta. El tratamiento consiste en flebotomías repetidas
que no mejora las lesiones inflamatorias hepáticas pero sí los
depósitos de porfirina y hemosiderina. La protoporfiria se debe
a déficit congénito de ferroquelatasa o hem sintetasa con acúmulo de protoporfirina IX, que produce daño cutáneo y a veces
hepático en forma de alteración histologica asintomática y moderada alteración bioquímica.

Capítulo X

ALTERACIONES
VASCULARES
Indice
Síndrome de Budd-Chiari
Enfermedad venooclusiva del hígado
Enfermedades de la arteria hepática

Fístulas arterio-portales
Trombosis espleno-portal

Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ

SINDROME DE BUDD-CHIARI
Hepatomegalia dolorosa congestiva en ausencia de signos
de insuficiencia cardíaca derecha, producida por obstrucción
de las venas suprahepáticas o vena cava inferior por encima
de las venas suprahepáticas.
Causas
Trombosis de venas suprahepáticas (causa más frecuente).
Estados de hipercoagulabilidad: policitemia vera, hemoglobinuria paroxística nocturna, anticonceptivos orales.
Invasión tumoral.- cáncer renal, hepatocarcinoma.
Obstrucción membranosa idiopática de cava inferior. Causa
más frecuente en Japón.
Clínica
Cursa con hepatomegalia dolorosa, signos de insuficiencia
hepática, ascitis refractaria y puede ser de instauración aguda
o crónica. Es muy característico la hipertrofia del lóbulo caudado visible en ECO y por gammagrafía hepática, que se debe a

indemnidad de este lóbulo, ya que drena su sangre directamente en la cava inferior.
Tratamiento
El tratamiento suele ser quirúrgico (derivaciones portosistémicas) con resultados variables; se debe intentar el tratamiento trombolítico en los casos agudos, ya que si se instaura precozmente puede ser curativo. El trasplante hepático se debe
considerar si se descarta malignidad y ausencia de trombosis
portal.
ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA DEL HIGADO
Se produce por endoflebitis de vénulas centrolobulillares
con posterior fibrosis. Las causas son: radioterapia y tratamiento con inmunosupresores (en nuestro medio) y toma de alcaloides de la pirrolicidina (en países subdesarrollados).
ENFERMEDADES DE LA ARTERIA HEPATICA
La variante anatómica de la normalidad que se puede en933

ALTERACIONES VASCULARES

contrar más frecuentemente es la a. hepática derecha naciendo de la a. mesentérica superior. Otras anomalías pueden ser
aneurismas, atresia...
FISTULAS ARTERIO-PORTALES
Pueden ser con a. hepática, esplénica o mesentérica, por
traumatismos, de causa yatrogénica, por neoplasias (sobre todo el hepatocarcinoma) o congénitas. Si son de pequeño flujo
suelen ser asintomáticas; si mayor flujo, originan hipertensión
portal por hiperaflujo. Diagnóstico: angiografía. Tratamiento:
embolización o quirúrgico.
TROMBOSIS ESPLENOPORTAL
Es la causa más frecuente de hipertensión portal prehepática. La etiología más habitual es el hepatocarcinoma, que complica a una cirrosis; otras causas son: infección intraabdominal, pileflebitis, anticonceptivos, tromboflebitis migrans, pancraetitis crónica, ca. cabeza de páncreas (estas dos últimas
causas suelen dar trombosis esplénica). En más del 50% es
idiopática. Suele debutar clínicamente con hemorragia por varices esofágicas; otros síntomas son encefalopatía hepática,
signos de hiperesplenismo, es rara la aparición de ascitis. Tratamiento muy poco efectivo.

71
¿Cuál de estas causas es la más frecuente en nuestro medio de síndrome de Budd-Chiari?:
1.
2.
3.
4.
5.

Obstrucción de vena cava inferior por membranas congénitas.
Invasión tumoral por hepatocarcinoma.
Trombosis de vena suprahepática por hemoglobinuria paroxística nocturna.
Insuficiencia cardíaca derecha de larga evolución.
Trombosis de venas suprahepáticas por toma de anticonceptivos orales.

72
Todo lo isguiente respecto al síndrome de Budd-Chiari es cierto, excepto:
1.
2.
3.
4.
5.

Se asocia a patología hematológica.
Es muy típica la hipertrofia del lóbulo caudado en los casos
crónicos.
Produce ascitis que suele responder al tratamiento diurético.
En los casos agudos está indicado el tratamiento trombolítico.
Es una patología susceptible de trasplante hepático.

73
En nuestro medio, ¿cuál es la causa más frecuente de hipertensión portal prehepática?:
1.
2.
3.
4.
5.

Esquistosomiasis en vena porta.
Fístula arteriovenosa a nivel esplénico.
Trombosis esplenoportal.
Hiperensión portal idiopática.
Membranas congénitas en vena porta.

74
Respecto a la enfermedad venooclusiva es incorrecto:
1.
2.
3.
4.
5.

Las causas más frecuentes son la ciclofosfamida, azatioprina,
etopósido y la radioterapia sobre el hígado.
Suele aparecer después de 1-3 meses de dar la radioterapia.
Anatomopatológicamente existe fibrosis del espacio porta.
Es causa de hipertensión portal post-sinusoidal.
Los alcaloides de la pirrolidicina pueen producirla.

75
La arteria hepática común se bifurca produciendo las a. hepáticas izquierda y derecha aunque a veces hay variantes anatómicas. Señale cuál es la más frecuente:
1.
2.
3.
4.
5.

A. hepática común naciendo de la a. gastrica izquierda.
A. hepática izquierda naciendo de la vena porta.
A. hepática derecha como rama de la a. esplénica.
A. hepática izquierda originándose del tronco celíaco.
A. hepática derecha naciendo de la a. mesentérica superior.

RESPUESTAS: 71: 5; 72: 3; 73: 3; 74: 3; 75: 5.
934

Capítulo XI

TRASPLANTE HEPATICO

Indice
Trasplante hepático

TRASPLANTE HEPATICO
Resumido en la tabla V (Indicaciones de trasplante hepático)
y VI (Contraindicaciones del trasplante.)

935

TRASPLANTE HEPATICO

TABLA V
Candidatos a trasplante: toda hepatopatía irreversible sin otro
posible tratamiento

Niños

Adultos

Atresia biliar
Hepatitis neonatal
Fibrosis hepática congénita
Enfermedad de Alagille
Enfermedad de Byler
Déficit de alfa-1 antitripsina
Trastornos hereditarios
metabólicos:
— Enfermedad de Wilson
— Tirosinemia
— Glucogenosis
— Enfermedades lisosómicas
— Protoporfiria
— Enfermedad de Criger-Najjar

Cirrosis biliar 1.ª y 2.ª
Budd-Chiari
Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad de Caroli
Cirrosis criptogenética
Trombosis de la vena hepática
Hepatitis fulminante
Cirrosis alcohólica
Tumores hepáticos:
— Hepatocelulares primitivos
— Adenomas hepáticos

TABLA VI
Contraindicaciones al trasplante hepático

Absolutas

Relativas

Enfermedad sistémica grave
Infección bacteriana o fúngica
grave.

Edad superior a 60 años
Hepatitis B con alta tasa de
replicación.

Enfermedad pulmonar o cardiovascular
grave

Trombosis de la vena porta

Anomalía congénita no
corregible

Nefropatía previa

Tumor maligno metastásico
Abuso actual de drogas o alcohol.

Infección intrahepática o biliar
Hipoxemia severa por shunt derechaizquierda.
Cirugía hepatobiliar previa extensa
Trastorno psiquiátrico grave

Infección por V.I.H.

936

HEPATOLOGIA

17
76

1.
2.
3.
4.
5.

Tumor maligno metastásico.
Trombosis portal.
Abuso actual de alcohol.
Enfermedad pulmonar grave.
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

77
¿Cuál de las siguientes situaciones no se considera contraindicación relativa para el trasplante hepático?:
1.
2.
3.
4.
5.

Hepatitis B con elevada tasa de replicación.
Infección intrahepática.
Infección extrahepática no controlada.
Síndrome hepato-pulmonar.
Trastorno psiquiátrico grave no controlado.

78
¿Cuál es la causa más frecuente de trasplante hepático en niños?:
1.
2.
3.
4.
5.

Atresia biliar.
Hepatitis neonatal.
Fibrosis hepática congénita.
Nefropatía.
Enfermedad de Byler.

79
Actualmente la supervivencia a los 5 años del trasplante hepático se encuentra en:
1.
2.
3.
4.
5.

50%.
75%.
20%.
90%.
60%.

80
¿En qué caso no indicaría el trasplante hepático?:
1.
2.
3.
4.
5.

Cirrosis biliar primaria.
Colangitis esclerosante primaria.
Hepatitis fulminante.
Hepatocarcinoma con metástasis a distancia.
Adenoma hepático.

RESPUESTAS: 76: 2; 77: 3; 78: 1; 79: 5; 80: 4.

Notas

¿Cuál de las siguintes situaciones no es una contraindicación absoluta para
el trasplante hepático?:

937

Capítulo XII

ENFERMEDADES DE LA
VESICULA BILIAR
Indice
Colelitiasis
Colecistitis aguda
Colecistitis crónica y otras entidades

Complicaciones de las colecistitis
Colecistosis hiperplásicas
Cáncer de vesícula biliar

COLELITIASIS

descenso en la actividad de la 7 α-hidroxilasa (limitante de la síntesis hepática de ácidos biliares 1.°).
Descenso de la secreción hepática de sales biliares y
fosfolípidos como ocurre en la xantomatosis cerebrotendinosa. Alteraciones en la circulación enterobiliar
(resecciones del íleon terminal, sobrecrecimiento bacteriano, ileítis terminal)
Una vez que la bilis se encuentra saturada es necesario un
proceso de nucleación del monohidrato de colesterol que es
favorecido por glucoproteínas y lisinfosfatidilcolina. Se oponen
a la nucleación la lecitina y la apolipoproteína AI, AII.

Concepto y etiología
Presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar. Hay
tres tipos de cálculos:
Cálculos mixtos y de colesterol
80% de todos los cálculos. Compuestos por monohidrato de
colesterol, sales biliares, proteínas, ac. grasos y fosfolípidos.
Más frecuentes en mujeres y en países occidentales. Se producen cuando aumenta la relación entre colesterol y sales biliares:
— Aumentan la secreción de colesterol: obesidad, dieta
rica en calorías, medicamentos como el clofibrato, aumento de la actividad de la HMGCoA reductasa (limitante de la síntesis hepática de colesterol)
— Disminuyen la secreción de sales biliares: Trastornos
de la conversión de colesterol en ácidos biliares por
938

Cálculos pigmentarios
Son el 20% de las litiasis biliares. Formados por bilirrubinato cálcico (sales biliares no conjugadas que son insolubles).
Más frecuente en países orientales, en Occidente la causa
más frecuente de cálculos pigmentarios es: hemólisis crónica,
hepatopatía alcohólica. En la bilis infectada la β-glucuronidasa
bacteriana desconjuga la Bb (Bilirrubina) y favorece la formación de estos cálculos.

HEPATOLOGIA

17
Clínica

Diagnóstico
Rx simple de abdomen.- Detecta cálculos radiopacos (15%
de los mixtos y de colesterol, 50% de los pigmentarios). Ecografía hepática: Identifica cálculos de hasta 2 mm. y barro biliar. Alta sensibilidad y especificidad. Es el método de elección. Colecistografía oral: Util pero superada por la ecografia.
Falsos negativos en un 5-10%. Colecistografía isotópica con
HIDA marcada con Tc99: Aunque puede servir para el diagnostico de colelitiasis, en la práctica queda reservada para la confirmación de colecistitis aguda.
Evolución
En pacientes asintomáticos el riesgo de complicaciones es
bajo (no se recomienda en estos casos la colecistectomía).
Mayor riesgo de complicaciones en joven o diabético o colelitiasis sintomáticas.
Tratamiento
Quirúrgico
Indicaciones:
— Síntomas frecuentes o intensos.
— Antecedentes de complicaciones (Colecistitis, pancreátitis, colangitis).
— Enfermedad vesicular subyacente con riesgo elevado
de provocar complicaciones (Colesterolosis, vesícula
de porcelana, vesícula calcificada).
— Cálculo mayor de 2 cm.
La colecistectomía de urgencia está indicada en pacientes
con complicaciones (empiema, colecistitis enfisematosa, perforación). La colecistectomía precoz (24-72 horas) es el tratamiento de elección (mortalidad del 0,5%), frecuentemente por
vía laparoscópica. La cirugía tardía queda relegada para casos
con mala situación clínica con elevado riesgo quirúrgico, o pacientes con diagnóstico dudoso.
Complicaciones de la cirugía: atelectasias, abscesos subfrénicos, hemorragia interna, fístula enterobiliar. Hay una serie de
síndromes postcolecistectomía que remedan la clínica de cólico biliar: Estenosis biliar, cálculo biliar retenido, síndrome del
muñón cístico (remanente del conducto cístico de 1cm.), estenosis o discinesia del esfínter de Oddi. La causa más frecuente
de persistencia de la clínica tras la colecistectomía es un mal
diagnóstico.

81
Ante un paciente de 20 años que ingresa en urgencias por dolor cólico en
hipocondrio derecho con nauseas y vómitos, con una ecografía abdominal que muestra colelitiasis y un hemograma con 8.600 leucocitos/ml. (70% neutrófilos), hemoglobina 11 g./l., hematocrito 35%, volumen corpuscular medio 90 fl. y la concentración de hemoglobina corupscular media de 38 g./l., ¿cuál sería su diagnóstico?:
1.
2.
3.
4.
5.

Colecistitis aguda.
Esferocitosis congénita.
Ictericia obstructiva.
Colangitis aguda.
Cólico biliar secundario a cálculo de colesterol.

82
¿Cuál de las siguientes situaciones dificulta la formación de cálculos de
colesterol?:
1.
2.
3.
4.
5.

Aumento de la actividad de la HMGCoA reductasa.
Descenso de la actividad de la 7 alfa hidroxilasa.
Consumo de clofibrato.
Consumo de lecitina.
Sobrecrecimiento bacteriano.

83
¿Cuál es la técnica de elección para el diagnóstico de colelitiasis?:
1.
2.
3.
4.
5.

Colecistografía isotópica con HIDA.
Tomografía axial computerizada abdominal.
Colecistografía oral.
Ecografía abdominal.
Radiografía simple de abdomen.

84
¿Qué enzima bacteriana desconjuga la bilirrubina y favorece la formación
de cálculos pigmentarios?:
1.
2.
3.
4.
5.

Beta galactosidasa.
Beta glucoronidasa.
Beta bilirrubinasa.
Lipasa.
7 alfa hidroxilasa.

85
¿Cuál sería su actitud ante un paciente varón de 60 años con diabetes mellitus que presenta dolor en hipocondrio derecho con signo de Murphy
positivo, fiebre y esalofrios, leucocitosis con neutrofilia y anillo gaseoso en la zona vesicular en la radiografía simple de abdomen?:
1.
2.
3.
4.
5.

Tratamiento antibiótico y colecistectomia en 72 horas.
Tratamiento antibiótico y colecistectomía diferida.
Colecistectomía urgente y cobertura antibiótica.
Tratamiento antibiótico solo.
Colecistectomía urgente solo.

RESPUESTAS: 81: 2; 82: 4; 83: 4; 84:2; 85: 3.

Las litiasis de la vesícula biliar frecuentemente son asintomáticas y son un hallazgo casual en pruebas de imagen. Si el
cálculo se coloca en el conducto cístico provoca: dolor visceral
en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a región interescapular y hombro derecho. Náuseas y vómitos en el 25% de
los casos.

939

ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR

Médico
Indicaciones del tratamiento con ácidos biliares:
— Cálculo radiotransparente no pigmentado.
— Tamaño inferior a 1,5 cm.
— Vesícula funcionante. Se disuelven total o parcialmente el 50% de los cálculos. Mecanismo de acción: Ácido quenodesoxicólico, disminuye la actividad de la
HMGCoA reductasa. Efecto secundario: elevación de
las transaminasas y produce diarrea. Acido ursodesoxicólico, induce una fase líquida lamelar en la bilis
que disuelve el colesterol y retrasa la nucleación.
La litotricia está indicada en pacientes con cálculos radiotransparentes, con vesícula funcionante y antecedentes de cólicos biliares. Como máximo pueden existir tres cálculos, aunque lo ideal es un solo cálculo de menos de 20 mm. No debe
presentar colecistitis aguda, colangitis, pancreatitis, obstrucción biliar o estar embarazada. El 5% de los pacientes tienen
que ser colecistectomizados de urgencia o sufrir una esfinterotomía endoscópica por aparición de complicaciones como: cólico biliar, pancreatitis y colecistitis.
COLECISTITIS AGUDA
Concepto
Inflamación de la pared de la vesícula por obstrucción por
un cálculo en el cístico que provoca: inflamación mecánica por
aumento de la presión intramural, inflamación química por acción de lisolecitina e inflamación por infección bacteriana (entre el 50%-80% de las colecistitis agudas presentan infección
por E. coli o Klebsiella o Estreptococo D o Estafilococo o Clostridium).
Clínica y diagnóstico
Dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro. Se palpa
la vesícula en el 25% de los pacientes. Anorexia. Náuseas.
Signos de peritonismo. La ictericia es rara. La detención de la
respiración en inspiración al presionar en hipocondrio derecho
es el signo de Murphy. Es típica la tríada de: fiebre, dolor brusco en hipocondrio derecho y leucocitosis. Pueden estar elevadas las enzimas hepáticas. En el 95% de los pacientes tienen
litiasis en la ecografía.

COLECISTITIS CRONICA Y OTRAS
ENTIDADES
Colecistitis crónica
Presencia de cálculos que provocan brotes repetidos de colecistitis aguda. El 25% tienen infectada la bilis. Se recomienda tinción de Gram en la colecistectomía.
Colecistitis acalculosa
En el 10% de las colecistitis agudas no se encuentra cálculo. Aparece en politraumatizados, quemados, período puerperal, postoperatorio, cirugía, vasculitis, DM, adenocarcinoma
obstructivo, torsión de vesícula, TBC, actinomicosis, CMV, sífilis, leptospirosis, salmonella, estreptococo, vibrio cólera, hiperalimentación parenteral. Ecografía abdominal, TAC e isótopos
muestran una vesícula agrandada, tensa y adinámica. Peor
pronóstico que la calculosa. El tratamiento es quirúrgico.
Colecistopatía acalculosa
Episodios repetidos de dolor en hipocondrio derecho, gammagrafía vesicular con CCK anormal, con fracción de eyección
inferior al 40%. Se reproduce el dolor al infundir CCK. Aumentan las enzimas hepáticas en episodios de dolor.
Colecistitis enfisematosa
Más frecuente en mujeres y pacientes con DM. Es una colecistitis aguda calculosa o no, que provoca necrosis en la pared
por isquemia y gangrena con infección por bacteria productora
de gas (Anaerobias: C. welchi y perfrigens. Aerobias: E. coli).
Diagnóstico: Radiografía de abdomen, gas en vesícula. Pronóstico: Alta tasa de mortalidad. Tratamiento: Antibioterapia más
cirugía de urgencia.
COMPLICACIONES DE LAS COLECISTITIS
Empiema
Infección de la bilis de la vesícula biliar, sobre todo por
gramnegativos. Clínica: fiebre, leucocitosis y dolor en hipocondrio derecho. Tratamiento: antibioterapia y cirugía urgente.

Evolución

Mucocele

El 75% remiten con tratamiento médico. El 25% restante recidivan. Toda colecistitis aguda debe ser intervenida precozmente.

Se acumula moco o trasudado claro en la vesícula, con cístico obstruido por un cálculo. Se palpa la vesícula no dolorosa.
Tratamiento quirúrgico por riesgo de empiema.

Tratamiento
Médico para estabilizar al paciente: sonda nasogástrica,
sueroterapia, dieta absoluta, antibioterapia (cefoxitina o ampicilina más aminoglucósido o ureidopenicilinas) y analgesia (petidina- opiáceo que no afecta al esfínter de Oddi). La colecistectomía precoz (24-72 horas) es el tratamiento de elección.
940

Gangrena y perforación
Isquemia de la pared y necrosis. Puede ser focal o masiva.
Favorecida por torsión, distensión de la vesícula, DM. Durante
la perforación el paciente puede sufrir alivio momentáneo con
posterior empeoramiento. Tratamiento: Colecistectomía.

HEPATOLOGIA

17
Fistulización
Se produce tras la inflamación y formación de adherencias.
La más frecuente es a duodeno. En la Rx simple de abdomen
encontramos aire en el árbol biliar, la endoscopia alta o el
tránsito gastroesofagoduodenal pueden poner de manifiesto la
fístula. Tratamiento: Colecistectomía y cierre de la fístula.
Ileo biliar
Obstrucción del tubo digestivo por un cálculo de gran tamaño que normalmente se enclava en la válvula ileocecal. Suele
alcanzar el duodeno a través de una válvula bilioentérica. Tratamiento: Laparotomía precoz con enterolitotomía.

86
¿Cuál de los siguientes organismos esperaría encontrar con más frecuencia en una colecistitis aguda?:
1.
2.
3.
4.
5.

Estreptococo del grupo B.
Ricketsia conorii.
Tropheryma whipelli.
Escherichia coli.
Estafilococo saprofiticus.

87
Leche cálcica
La precipitación de sales cálcicas en la bilis hace que aparezca ésta radiopaca en la Rx simple de abdomen. Clínicamente es asintomática, pero se recomienda colecistectomía profiláctica, pues se puede acumular en vesículas hidrópicas.

En una colecistitis enfisematosa ¿en qué microorganismo pensaría?:
1.
2.
3.
4.
5.

Estafilococo aureus.
Klebsiella neumoniae.
Clostridium perfrigens.
Pseudomona aureuginosa.
Clostridium enfisematosus.

Vesícula de porcelana
Depósito de sales de calcio en la pared de la vesícula. Colecistectomía porque puede malignizar.

88

COLECISTOSIS HIPERPLASICAS

Ante una vesícula en porcelama su actitud sería:

CANCER DE VESICULA BILIAR
El más frecuente es el adenocarcinoma. Incidencia mayor en
mujeres con una relación 4/1. Edad media de aparición: 70
años. Clínica: Dolor en hipocondrio derecho. Masa palpable,
cuadro constitucional e ictericia. Es frecuente la colangitis asociada. Cuando da síntomas, ya está diseminado y no suele ser
resecable. La mortalidad a los 5 años es del 95%.

1.
2.
3.
4.
5.

Seguimiento con ecografía.
Colecistectmía si el paciente se encuentra sintomático.
Colecistectomía electiva.
Tratamiento con ácido quenodesoxicólico.
Se trata de un hallazgo sin importancia clínica.

89
El tumor más frecuente de la vía biliar es:
1.
2.
3.
4.
5.

Adenocarcinoma.
Carcinoma epidermoide.
Apudoma.
Leiomiosarcoma.
Linfoma no Hodgkin.

90
La colesterolosis se caracteriza por:
1.
2.
3.
4.
5.

Proliferación benigna del epitelio superficial de la vesícula.
Proliferación maligna del epitelio superficial de la vesícula.
Depósito anormal de líquidos en la lámina propia de la pared vesicular.
Dar lugar a la vesícula en frambuesa.
Por la aparición de los senos de Rokitansky-Aschoff.

RESPUESTAS: 86: 4; 87: 3; 88: 3; 89: 1; 90: 3.

Proliferación excesiva de componentes normales de la vesícula. Sólo se indica colecistectomía si provoca síntomas o se
acompaña de litiasis.
Adenomiomatosis, proliferación del epitelio superficial de la
vesícula. Colecistografía oral: se ven los senos de Rokytansky
Aschoff.
Colesterolosis o vesícula en fresa, depósito anormal de colesterol en la lámina propia de la pared vesicular. Si ocurre de
forma localizada aparecen pólipos de colesterol.

941

Capítulo XIII

PAT OLOGIA DE
LA VIA BILIAR
Indice
Coledocolitiasis
Colangitis esclerosante
Tumores de la vía biliar

Parasitosis
Malformaciones congénitas

COLEDOCOLITIASIS

ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Hemocultivos positivos. Leucocitosis con neutrofilia. La colangitis no supurada responde a tratamiento antibiótico y de sostén mientras que la
supurada tiene mal pronóstico a no ser que se practique cirugía.

Epidemiología
Aparece en el 15% de pacientes con colelitiasis. La incidencia aumenta con la edad. Aproximadamente en el 5% de los
pacientes colecistectomizados se dejan litiasis en el colédoco.

Ictericia obstructiva
Fisiopatogenia
La mayoría de los cálculos son mixtos o de colesterol, se
forman en la vesícula y emigran al colédoco. Los originarios
del colédoco son pigmentarios y aparecen en anemias hemolíticas crónicas, colangitis crónica, dilatación crónica de la vía
biliar. Están muy relacionados con infección crónica del colédoco.

Suele ser dolorosa y no palparse la vesícula, a diferencia de
la ictericia obstructiva de origen neoplásico (Ley de Courvousier). Coluria, acolia. Elevación de la Bb. directa, FA, gGT.
Pancreatitis aguda
En el 15% de las colecistitis agudas y 30% de las coledocolitiasis.

Clínica
Aunque pueden ser sintomáticos, lo más frecuente es que
produzcan clínica de cólico biliar, que se puede complicar con:
Colangitis aguda o crónica
Clínica. Tríada de Charcot: Fiebre en picos con escalofríos,
942

Cirrosis biliar secundaria
Ver capítulo VII.
Diagnóstico
Ecografía abdominal y colangiografía.

HEPATOLOGIA

17
Tratamiento
Colecistectomía más coledocolitotomía, dejando un tubo de
drenaje en T. Se retira a los 10 días, pero antes se realiza una colangiografía. La esfinterotomía endoscópica seguida de extracción del cálculo se usa en los pacientes con riesgo quirúrgico.
COLANGITIS ESCLEROSANTE
Concepto
Inflamación, esclerosis y obliteración de la vía extra e intrahepática de forma progresiva.
Etiología
Primaria o idiopática. Puede aparecer de forma aislada o
asociada a otras patologías, como: enfermedad inflamatoria
intestinal, especialmente colitis ulcerosa, síndrome fibroesclerosis multifocal (estruma de Riedel, pseudotumor orbital, fibrosis retroperitoneal), S.I.D.A. asociado a infección por C.M.V. y
Criptosporidium.

91
La triada de Charcot de la colangitis aguda consiste en:
1.
2.
3.
4.
5.

Fiebre persistente, dolor en hipocondrio derecho e ictericia.
Fiebre en picos, dolor en hipocondrio derecho e ictericia.
Fiebre en picos, leucocitosis e ictericia.
Dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis e ictericia.
Fiebre persistente, leucocitosis e ictericia.

92
¿Cuál sería su diagnóstico ante un paciente ictérico sin dolor abdominal al
que se le palpa una masa en el punto cístico y que tiene coluria y
acolia?:
1.
2.
3.
4.
5.

Colelitiasis.
Coledocolitiasis.
Carcinoma de cabeza de páncreas.
Hepatocarcinoma.
Divertículo duodenal.

Clínica
Ictericia, prurito, dolor en hipocondrio derecho, episodios de
colangitis. Durante la evolución aparece una cirrosis biliar secundaria con insuficiencia hepática e hipertensión portal.
Diagnóstico
Colangiografía. Conductos engrosados con luz estrechada y
en rosario. Se realiza RCPE, pues la colangiografía trashepática percutánea es imposible por la estenosis de los conductos.

93
¿En qué entidad de ls siguientes se puede desarrollar una colangitis esclerosante?:
1.
2.
3.
4.
5.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Diabetes Mellitus.
Enfermedad de Behçet.
Neurofibromatosis.
Síndrome de Sjögren.

Tratamiento
Principalmente sintomático: Colesteramina para el prurito,
vitaminas liposolubles A, K, D y calcio. Antibioterapia para evitar colangitis. Fármacos que podrían ser útiles: ácido ursodesoxicólico, metotrexate y ciclosporina. Los glucocorticoides no
están indicados. No se conoce el papel de la colectomía total
en la colitis ulcerosa con colangitis esclerosante. El trasplante
hepático es el único tratamiento curativo.
Pronóstico

94
¿Cuál de los siguientes factores predisponen al desarrollo de colangiocarcinoma?:
1.
2.
3.
4.
5.

Lupus eritematoso sistémico.
Colitis ulcerosa.
Etilismo crónico.
Colelitiasis.
Coledocolitiasis.

Supervivencia entre 4 y 10 años tras el diagnóstico.
TUMORES DE LA VIA BILIAR

95
En la enfermedad poliquística, no aparece:

Colangiocarcinoma
Epidemiología
Tumor más frecuente de la vía biliar. Mayor incidencia masculina con predominio entre la 5.a y 7.a década de la vida.

1.
2.
3.
4.
5.

Anaeurismas intracraneales.
Quistes renales corticales.
Quistes hepáticos.
Quistes renales medulares.
Quistes sebaceos.

Factores predisponentes
RESPUESTAS: 91: 2; 92: 3; 93: 1; 94: 2; 95: 4.

Parasitosis biliar, ectasia biliar congénita, colangitis escle-

943

PATOLOGIA DE LA

VIA BILIAR

rosante, colitis ulcerosa crónica, carcinógenos biliares (derivados del caucho). La colelitiasis no se relaciona con el adenocarcinoma.

co (Echinococo). Diagnóstico. Huevos en heces. Colangiografía.
Tratamiento. Laparotomía con cobertura antibiótica y exploración de la vía biliar.

Anatomía patológica

MALFORMACIONES CONGENITAS

Puede ser difuso o nodular. El tumor nodular se sitúa en la
bifurcación de los conductos hepáticos (tumor de Klastkin).

Atresia e hipoplasia biliar

Ecografía abdominal, dilatación vía extrahepática. Colangiografía. Una estenosis focal debe considerarse de antemano como maligna.

Es la anomalía de la vía biliar con repercusión clínica más
frecuente de la infancia. Clínica. Ictericia obstructiva desde el
primer mes de vida. Diagnóstico. Exploración quirúrgica con
colangiografía intraoperatoria. Tratamiento. En el 10% de los
pacientes se puede realizar coledocoyeyunostomía en Y de
Roux, en el 90% restante se efectúa la técnica de Kasai (portoenterostomía hepática). Se restablece en parte el flujo biliar.
Pronóstico. Es malo y durante la evolución aparecen colangitis
de repetición, fibrosis hepática e hipertensión portal.

Tratamiento

Quiste de colédoco

Cuando se manifiesta clínicamente y se diagnostica, se encuentra muy avanzado y el tratamiento sólo puede ser paliativo.

Dilatación quística de la porción libre del colédoco o divertículo en la porción intraduodenal. En este último caso se produce reflujo crónico de flujo pancreático con aparición a largo
plazo de colangitis y estenosis del colédoco. Diagnóstico. ECO,
T.A.C., colangiografía. Tratamiento. Quirúrgico. Pronóstico.
Riesgo de colangiocarcinoma.

Clínica
Ictericia obstructiva indolora. Hepatomegalia. Vesícula distendida y palpable.
Diagnóstico

Adenocarcinoma de la papila de Vater
Crecimiento más lento y por tanto mejor pronóstico. El diagnóstico se hace con RCPE. Tratamiento: Si no hay metástasis,
se practica una pancreatoduodenoctomía radical (supervivencia del 40% a los 5 años).
Tumores benignos
Los tumores benignos como el cistoadenoma, papiloma,
adenomas son tumores raros. Clínica: hemobilia o ictericia
obstructiva.
PARASITOSIS
La vía biliar se puede infestar por helmintos y sus huevos,
sobre todo trematodos. Es más frecuente en Asia. Clínica: colangitis crónica y abscesos hepáticos. Parásitos que colonizan
la vía biliar: Clonorchis sinensis, Opisthorchis viversim o felineus, Fasciola hepática, Ascaris lumbricoides o quiste hidatídi-

944

Ectasia biliar congénita
Dilatación quística congénita de la vía biliar intrahepática.
Enfermedad de Caroli. Ramas de mayor calibre. Clínica: colangitis de repetición, abscesos hepáticos y cálculos intraductales. Evoluciona a cirrosis biliar 2.a. Diagnóstico. Colangiografía. T.A.C.
Fibrosis hepática congénita.- Conductos inter e intralobulillares.
Enfermedad poliquística renal. Forma del adulto (A.D). Quistes renales en la cortical y medular, aneurismas intracraneales
y quistes hepáticos. Forma de la infancia (A.R). Ectasia de los
conductos medulares renales, fibrosis hepática e hipertensión
portal. Forma del lactante (A.R). Quistes en tubo colector renal,
túbulo distal y conducto biliar intrahepático.

Capítulo XIV

EMBRIOLOGIA Y
AN AT OMIA DEL
PANCREAS
Indice
Embriología
Histología

Anatomía

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

EMBRIOLOGIA

ANATOMIA

El páncreas se desarrolla de dos divertículos de revestimiento epitelial a partir del duodeno fetal (su alteración es el páncreas anular): El mayor es dorsal y el menor es ventral.
En el desarrollo embrionario, el duodeno rota hacia la derecha y los divertículos en dirección opuesta, uniéndose para formar el páncreas (su alteración es el páncreas divisum).

El páncreas es una glándula retroperitoneal de secreción
exocrina y endocrina. Está compuesta por tres porciones:
La cefálica, enmarcada en la concavidad de la C duodenal,
en relación con el colédoco a nivel de la 2.a lumbar. Cuerpo y
cola, hacia el bazo y polo superior del riñón izquierdo.
Dos conductos: Wirsung o principal y el de Santorini o accesorio, desembocan en el duodeno junto al colédoco por la papila de Vater.
Irrigación: El tronco celíaco, mediante las pancreatoduodenales anterior y posterior irriga la cabeza. La mesentérica superior irriga el cuerpo y cola.
Drenaje venoso: Mesentérica superior.
Inervación: Simpática por los nervios esplácnicos de los
ganglios celíacos. Parasimpático por el plexo celíaco.

HISTOLOGIA
Tejido conjuntivo (colágeno I, III, IV), protocolágeno III, fibronectina y proteoglicanos. Células: En la cola fundamentalmente células endocrinas (islotes de Langerhans): Células A: glucagón (20%). Células B: insulina (75%). Células D: VIP, somatostatina (5%). Células P: polipéptido pancreático (5%). Células
exocrinas: Células acinares, producen enzimas digestivas para
la hidrólisis de los alimentos y el sistema canalicular, secreta
agua y electrólito.

945

Capítulo XV

FISIOLOGIA
PANCREATICA EXOCRINA
Indice
Secreción de agua y electrólitos
Secreción enzimática

Regulación de la secreción

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

SECRECION DE AGUA Y ELECTROLITOS
El páncreas secreta de 1,5 a 3 litros/día de un líquido transparente, isosmótico y alcalino pH>8. Existen altas concentraciones de bicarbonato, que neutraliza la producción de ácido
gástrico y crea el pH necesario para la actuación de las enzimas pancreáticas. La secretina regula la secreción de agua y
bicarbonato.

— Lipolíticas (lipasa, fosfolipasa A y colesterol esterasa),
desdoblan las grasas.
— Amilasa, hidroliza los polisacáridos (almidón) en oligosacáridos y los disacáridos en maltosa.
REGULACION DE LA SECRECION
El páncreas exocrino está bajo control:

SECRECION ENZIMATICA
— Proteolíticas; endopeptidasas (tripsina y quimotripsina); exopeptidasas (carboxipeptidasas y aminopeptidasas) y elastasa, son las encargadas de desdoblar
las proteínas en polipéptidos. Son secretadas en forma de cimógenos (inactivos), la enteroquinasa -enzima duodenal- activa el tripsinógeno a tripsina. La tripsina activa el resto de cimógenos en cascada.
946

— Hormonal: El ácido gástrico estimula la liberación de
secretina, que favorece la producción de un jugo rico
en agua y electrolitos. La liberación de colecistocinina
(CCK) en duodeno estimula una secreción rica en enzimas pancreáticas.
— Nervioso: El sistema parasimpático (vago) controla la
secreción pancreática.

HEPATOLOGIA

17
96
1.
2.
3.
4.
5.

Transparente, hiperosmótica, alcalina.
Blanquecina, isosmótica, ácida.
Transparente, isosmótica, alcalina.
Quilosa, hiperosmótica, ácida.
Transparente, isosmótica, ácida.

97
Cual es la función de la secretina:
1.
2.
3.
4.
5.

Activa el tripsinógeno a tripsina.
Desdobla las grasas.
Hiodroliza los polisacáridos en oligosacáridos.
Regula la secreción de agua y bicarbonato.
Desdobla las proteínas en polipéptidos.

98
Sólo uno de los siguientes grupos de enzimas son endopeptidasas:
1.
2.
3.
4.
5.

Carboxipeptidasa y aminopeptidasa.
Tripsina y quimotropsina.
Tripsina y carboxidasa.
Quimotripsina y aminopeptidasa.
Quimotriopsina y carboxipeptidasa.

99
Cual de las siguientes enzimas no es secretada por el páncreas:
1.
2.
3.
4.
5.

Lipasa.
Enteroquinasa.
Colesterol esterasa.
Quimiotripsina.
Amilasa.

100
El ácido gástrico estimula la liberación de:
1.
2.
3.
4.
5.

Secretina.
Colecistocinina.
Tripsina.
Lipasa.
Elastasa.

RESPUESTAS: 96: 3; 97: 4; 98: 2; 99: 2; 100: 1.

Notas

Las características de la secreción pancreática son:

947

Capítulo XVI

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PANCREATICAS
Indice
Pruebas funcionales

Técnicas morfológicas

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

PRUEBAS FUNCIONALES
Medir la secreción de electrolitos o enzimas del páncreas.

creáticas. Sus inconvenientes es que requiere aspiración duodenal tras la comida y que no diferencia entre las insuficiencias pancreáticas primarias y secundarias.

Directas

Indirectas

Se administran hormonas por vía intravenosa y se analiza el
contenido duodenal.
Secretina (estimula el jugo y el HCO3) o colecistocinina (aumenta las enzimas pancreáticas). La respuesta se relaciona
con la masa pancreática. Es la prueba más sensible para detectar enfermedad oculta. Sus inconvenientes son que precisa
intubación con aspiración duodenal, la gran reserva funcional
del páncreas, y define mal la respuesta funcional normal del
páncreas. Actualmente se realiza la estimulación con secretina
y colecistocinina (CCK) conjuntamente.

Menos precisas y específicas, ya que detectan las consecuencias directas de la falta de secreción de enzimas. No requieren sondaje duodenal:

Reflejas
Se realiza una comida de prueba o se introducen en la luz
duodenal principios inmediatos, que provocan la secreción
pancreática.
Comida de Lundh: Se da una comida de prueba y aumenta
la liberación de CCK. Se mide la tripsina. Detecta enzimas pan948

— Bz-Ty-PABA (benzoil-tirosil-p-aminobenzoico): Es un
péptido hidrolizado específicamente por la quimotripsina, liberando PABA, que se excreta por la orina. No
requiere intubación, no útil en insuficiencias pancreáticas leves-moderadas.
— Pancreolauril: Son ésteres sintéticos, que son hidrolizados por esterasas, que al absorberse se eliminan
por vía renal. Sensibilidad similar al Bz-Ty-PABA
— Medir productos intraluminales de la digestión en las
heces, son poco específicas y no distinguen entre malabsorción y mala digestión.
— En heces, descubrir fibras musculares y grasas (alteración de enzimas proteolíticas y lipolíticas).

HEPATOLOGIA

TECNICAS MORFOLOGICAS
Radiografía simple de abdomen: En pancreatitis agudas íleo
segmentario y en las pancreatitis crónicas calcificantes.
La radiografía baritada: Compresiones gástricas y en el marco duodenal, sin diferenciar etiología.
Ecografía abdominal: Primera exploración a realizar, por su
sencillez y disponibilidad, permite observar edema, inflamación, pseudoquistes, masas, etc. El gas intestinal puede dificultar la exploración
Tomografía computarizada (TC). Es la mejor técnica de elección. Tanto en pancreatitis agudas, crónicas y sospecha de neoplasias.
Angiografía selectiva: Sospecha de tumor de células de los
islotes y antes de resección pancreática o duodenal.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): Estudio de conductos biliares y pancreáticos.
Biopsia percutánea con aguja fina, dirigida por ecografía o
TC. Gran rendimiento; evita la laparotomía.

17
101
Cual es la prueba más sensible para medir enfermedad pancreática oculta:
1.
2.
3.
4.
5.

Comida de Lundh.
Bz-Ty-PABA.
Pancreolauril.
Estimulación con secretina y/o colecistocinina.
Medida de enzimas pancreáticas en heces.

102
Sólo una de las siguientes pruebas de función pancreática requiere aspiración duodenal:
1.
2.
3.
4.
5.

Pancreolauril.
Comida de Lundh.
Nitrógeno fecal.
Bz-Ty-PABA.
Medida de tripsina por radioinmunoensayo.

103
De las próximas frases una es falsa:
1.
2.
3.
4.
5.

La respuesta a la administración de secretina se relaciona con la
masa pancreática.
La comida de Lundh es una prueba indicada para diferenciar entre insuficiencia pancreática primaria y secundaria.
La sensibilidad de las pruebas de Bz-Ty-PABA y de pancreolauril
es similar.
Medir productos intraluminales de la digestión en heces no permite distinguir entre malabsorción y mala digestión.
La medida de tripsina en heces sólo se utiliza en el diagnóstico
de la fibrosis quística.

104
Que técnica de imagen sería de elección en un paciente con episodios repetidos de pancreatitis crónica que acude de nuevo al hospital con
dolor típico:
1.
2.
3.
4.
5.

Radiografía simple de abdomen.
Radiografía baritada.
Tomografía computarizada.
Angiografía selectiva.
Resonancia magnética nuclear.

105
Ante la sospecha de un tumor de las células de los islotes pancreáticos,
cuál de las siguientes exploraciones es la más indicada:
1.
2.
3.
4.
5.

Angiografía selectiva.
Ecografía abdominal.
Tomografía computarizada.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
Biopsia percutánea con aguja fina dirigida por ecografía..

RESPUESTAS: 101: 4; 102: 2; 103: 2; 104: 3; 105: 1.

— Nitrógeno fecal: aumenta al alterarse la digestión de
las proteínas.
— Medir las enzimas pancreáticas en heces; la tripsina y
la quimotripsina; se han ido abandonando, únicamente se utiliza en los niños en la fibrosis quística.
— Determinar la tripsina y la isoenzima de la amilasa
pancreática mediante radioinmunoensayo, un descenso en los niveles séricos indicaría insuficiencia pancreática.

949

Capítulo XVII

PANCREATITIS AGUDA

Indice
Concepto y epidemiología
Etiología
Anatomía patológica
Patogenia
Clínica

Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Complicaciones

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGIA
Inflamación brusca de un páncreas sano, que cursa con dolor
abdominal y elevación de las enzimas pancreáticas en sangre y
en orina, que puede curar sin secuelas o recidivar en brotes.
Epidemiología: Mayor incidencia entre 4.a y 6.a década de la
vida.
ETIOLOGIA
Litiasis biliar (50%): Causa más frecuente en mujeres. El cálculo se impacta en la papila de Vater. Alcohol (20%): Causa
más frecuente en varones. Una sola ingesta sería capaz de
provocar una pancreatitis, lo más frecuente es reagudización
sobre una pancreatitis crónica.
Idiopática (15%): En un 70% se detectan microcálculos.
Hiperlipemias: Trastorno metabólico de los lípidos o secundario al consumo de alcohol.
950

Otras causas (10%), ver tabla VII (Causas de pancreatitis
aguda).
ANATOMIA PATOLOGICA
Pancreatitis edematosa o intersticial: Son las más frecuentes, las más benignas. La glándula se encuentra tumefacta y
brillante, con congestión vascular, edema e infiltrado de PMN
(fundamentalmente interlobulillar).
Pancreatitis necrohemorrágica: Existen además áreas hemorrágicas y necróticas, con necrosis grasa que puede afectar serosas, tejido celular subcutáneo, la médula ósea y las articulaciones.
PATOGENIA
Autodigestión por las enzimas proteolíticas que se activan en
el páncreas, en lugar de hacerlo en la luz intestinal, digiriendo

HEPATOLOGIA

las membranas celulares y produciendo proteolisis, edema, hemorragia y necrosis. Actualmente se propone la posibilidad de
que los cimógenos sean activados por hidrolasas lisosómicas
de las propias células acinares cuando el pH es favorable.
CLINICA
Dolor abdominal: Brusco, de intensidad creciente en epigastrio con irradiación hacia ambos hipocondrios y como una puñalada hacia la espalda, relacionado con la ingesta (comida,
alcohol y fármacos). Mejora con la flexión del tronco.
Náuseas y vómitos: Normalmente alimentarios o biliosos,
muy raro hemorrágicos.
Distensión abdominal: Paresia intestinal, que se acompaña
de falta de emisión de heces y gases, con ausencia de los ruidos hidroaéreos.
Fiebre: Por reabsorción de los exudados y/o sobreinfección.
Shock: Hipovolemia, por vasodilatación periférica y/o aumento de la permeabilidad, debido a efecto sistémico de las
enzimas proteolíticas y lipolíticas.
Ascitis: Suele ser serofibrinosa, aunque puede llegar a ser
hemorrágica; esta última situación es indicación de cirugía
temprana.
En pancreatitis necrohemorrágica, al producirse la infiltración sanguínea del epiplón menor y del ligamento redondo, se
produce una coloración azulada periumbilical (signo de Cullen)
y/o en los flancos (signo de Turner).
Esteatosis de la grasa subcutánea, que produce nódulos eritematosos parecidos a un eritema nodoso.
Derrame pleural y atelectasias (más frecuente el izquierdo).
DIAGNOSTICO

17
106
Cual es la segunda causa más frecuente de pancreatitis aguda en España:
1.
2.
3.
4.
5.

Idiopática.
Litiasis biliar.
Medicamentosa.
Alcohol.
Hiperlipemia.

107
Uno de los siguientes medicamentos no ha sido considerado productor de
pancreatitis:
1.
2.
3.
4.
5.

Paracetamol.
Sulfamidas.
Furosemida.
Tetraciclina.
Pentamidina.

108
En que consiste el signo de Cullen:
1.
2.
3.
4.
5.

Coloración azuldada en flancos por infiltración sanguínea del
epiplon menor.
Dolor intenso en hipocondrio izquierdo desencadenado por presión en epigastrio.
Colaboración azulada periumbilical por infiltración sanguínea
del epiplon menor.
Dolor intenso en escápula izquierda desencadenado por presión
en epigastrio.
Dolor en hipocondrio izquierdo durante la inspiración profunda.

Sistemático de sangre
Leucocitosis con neutrofilia, como fenómeno reactivo. Hemoconcentración e hipernatremia por deshidratación al aumentar el tercer espacio. Hiperglucemia por disminución de la
secreción de insulina y aumento de la secreción de glucagón,
adrenalina y glucocorticoides. Hipocalcemia, que se produce
fundamentalmente por saponificación intraperitoneal del calcio y/o alteración de la respuesta de las paratiroides.

109
Alguno de los siguientes se consideran mecanismos fundamentales en la
producción de hipocalcemia en el seno de la pancreatitis:
1.
2.
3.
4.
5.

Aumento de la pérdida de calcio por la orina.
Saponificación intraperitoneal de calcio.
Alteración de la respuesta de las paratiroides.
1 y 2.
2 y 3.

Enzimas pancreáticas
110
Sólo en uno de los siguientes procesos no se produce un aclaramiento
amilasa/creatinina> 6%:
1.
2.
3.
4.
5.

Cirugía cardiopulmonar.
Colecistitis.
Cetoacidosis diabética.
Quemados.
Pancreatitis.

RESPUESTAS: 106: 4; 107: 1; 108: 3; 109: 5; 110: 2.

Amilasa; su aumento no es constante en todas las pancreatitis agudas ( 95%), y además se eleva en abdómenes agudos
no pancreáticos (37%). Como consecuencia de la lesión tubular
renal la amilasuria persiste más que la amilasemia (tabla VIII
Causas de hiperamilasemia).
Aclaramiento amilasa/creatinina > 6% pancreatitis, pero
también se eleva en quemados, cetoacidosis diabéticas y cirugía cardiopulmonar, actualmente ha perdido valor.
Isoenzimas de la amilasa: P (P1, P2, P3) sólo se produce en
páncreas. La fracción P3 casi es constante y además permanece elevada en pacientes con complicaciones. La S se produce
en el resto del organismo.

951

PANCREATITIS AGUDA

TABLA VII
Causas de pancreatitis aguda

Litiasis biliar.
Alcoholismo agudo o crónico.
Postoperatoria (abdominales, no abdominales).
Colangiopancreatografía retrógrada.
Traumatismos (más frecuente en abdominales no penetrantes).
Pancreatitis hereditaria, alteraciones metabólicas:
— Hipertrigliceridemia.
— Hipercalcemia.
— Insuficiencia renal.
— Esteatosis aguda del embarazo.
— Déficit de CII apolipoproteínas.
Medicamentos:
— Azatioprina.
— Sulfamidas.
— Furosemida.
— Estrógenos.
— Tetraciclina.
— Pentamidina.
— Dideoxinosina.
Alteraciones del tejido conectivo:
— Lupus eritematoso.
— Angeítis necrotizante.
Alteraciones estructurales duodenales y biliopancreáticas.
Infecciones:
— Parotiditis.
Idiopáticas.

Lipasa sérica se produce en páncreas, intestino, laringe, riñón
y bazo; sus elevaciones descartan origen ginecológico o salival.
Asociado con la amilasa aumenta el rendimiento diagnóstico.
Pancreatitis con hiperlipemias, las cifras de amilasa y lipasa
pueden mantenerse normales.
Tripsina y elastasa por RIA son específicas de pancreatitis.
Metemalbúmina en sangre o líquido ascítico se produce en
952

las necrohemorrágicas, no se detecta en las edematosas y en
el suero de pacientes normales.
EKG
Anormal con alteraciones en el ST y en la T parecido a la isquemia miocárdica.

HEPATOLOGIA

17

Pruebas por imágenes
Radiografía simple de abdomen: Imágenes cálcicas en hipocondrio derecho en las pancreatitis de origen biliar, en área
pancreática sobre una pancreatitis crónica. Asa centinela o
íleo difuso por atonía gástrica y del intestino delgado. Signo de
amputación del colon por distensión del colon transverso.
Radiografía simple de tórax: Derrame pleural y atelectasias
laminares en hemitórax izquierdo.
Ecografía: Edema y aumento del tamaño pancreático. Detecta complicaciones locales. Posible origen biliar. Más barato y
disponible que TC abdominal.
Tc abdominal: Indica lo mismo que la ecografia, pero es más
sensible y específico, sobre todo en las complicaciones tempranas, gravedad de la pancreatitis y posible morbimortalidad.
Colangiopancreatografía retrógrada (CPRE): Cuando se sospecha un cálculo enclavado en la papila de Vater, para realización de esfinterotomia y liberación del cálculo.
PRONOSTICO
Se utilizan los criterios pronósticos de Ramson (sobre todo
son útiles para las pancreatitis de origen etílico) . Ver tabla IX .
La amilasemia no tiene valor pronóstico.
TRATAMIENTO
Las pancreatitis requieren siempre hospitalización.
Tratamiento médico
Control de constantes (pulso, tensión arterial, temperatura,
etc.) y diuresis, para mantener el estado hemodinámico y un
balance hidroelectrolítico adecuado. Dieta absoluta para dejar
a la glándula en reposo, inhibiendo la secreción. Sonda nasogástrica; si íleo y/o vómitos. Se alivia la distensión gástrica.
Sueroterapia; abundantes líquidos para evitar la deshidratación. Evitar el dolor; pentazocina, buprenorfina, metimazol, en
casos extremos llegar a la morfina, aunque debe evitarse por
su efecto espasmódico a nivel del Oddi. Gluconato cálcico al
10% para evitar la hipocalcemia. Sulfato magnésico para la hipomagnesemia. Tratamiento antibiótico profiláctico no está
demostrado que aporte ventajas.
Tratamiento quirúrgico
Habitualmente el tratamiento de la pancreatitis es médico.
Cirugía urgente: Duda diagnóstica en el abdomen agudo.
Cirugía temprana: Drenaje evitar infecciones, sepsis biliar o
colección de material purulento.
Cirugía electiva: Sobre la etiología (litiasis, microlitiasis, hiperparatiroidismo, etc. ). Sobre las complicaciones (drenaje de
un pseudoquiste, un absceso, etc. ).

111
La lipasa sérica se produce en todos los órganos siguienes menos en uno:
1.
2.
3.
4.
5.

Laringe.
Riñón.
Intestino.
Bazo.
Epitelio ovárico.

112
Cual de las siguientes afirmaciones es falsa:
1.
2.
3.
4.
5.

Las cifras de amilasa y lipasa pueden permanecer normales en
pancreatitis con hiperlipemias.
Metalbúmina en sangre se produce en las pancreatitis necrohemorrágicas.
La fracción S de la amilasa permanece elevada en pancreatitis
complicadas.
Tripsina y elastasa por Radioinmunoensayo son específicas de
pancreatitis.
La fracción P3 de la amilasa sólo se produce en el pancreas.

113
Dentro de los criterios pronósticos de Ramson al ingreso, uno es cierto:
1.
2.
3.
4.
5.

Amilasemia > 1.500.
Leucocitos > 16.000.
LDH > 350.
AST > 120.
Edad > 55.

114
Cual de los siguientes pertenece a los criterios de Ramson en las 48 primeras horas:
1.
2.
3.
4.
5.

Calcio > 8 mg./l.
Amilasemia > 2.000.
Descenso de hematocrito > 10%.
Proteinas < 6 mg./l.
Déficit de base < 4 mEq/l.

115
En cuanto al tratamiento de la pancreatitis aguda es cierto que:
1.
2.
3.
4.
5.

No es necesario en los casos leves realizar dieta absoluta.
Conviene evitar el uso de sonda nasogástrica.
El tratamiento de elección es el quirúrgico siempre que sea posible.
La CPRE está indicado como tratamiento en las pancreatitis de
origen etílico.
No está demostrado que el tratamiento antibiótico profiláctico
aporte ventajas.

CPRE
RESPUESTAS: 111: 5; 112: 3; 113: 1; 114: 3; 115: 5.

Está indicada en pacientes con edad avanzada o contraindi-

953

PANCREATITIS AGUDA

TABLA VIII
Causas de hiperamilasemia

Causas pancreáticas:
— Pancreatitis agudas.
— Pancreatitis crónicas.
— Carcinoma de páncreas.
Causas no pancreáticas:
— Insuficiencia renal.
— Lesiones de las glándulas salivales.
— Macroamilasemia.
— Quemaduras.
— Cetoacidosis diabética.
— Embarazo.
— Morfina.
— Trasplante renal.
— Traumatismo cerebral.
Otras lesiones abdominales:
— Alteración de la vía biliar: Litiasis.
— Enfermedad intraabdominal:
• Ulcera péptica perforada o penetrada.
• Infarto intestinal.
• Rotura de embarazo ectópico.
• Peritonitis.
• Hepatopatía crónica.
• Hiperamilasemia postoperatoria.
• Aneurisma aórtico.

TABLA IX
Criterios pronósticos de Ramson

954

Al ingreso

Primeras 48 horas

Edad >55
Leucocitos > 16.000
Glucosa > 200
LDH > 350
AST > 120

Aumento de la urea > 5 mg./l.
Calcio < 8 mg./l.
PO2 < 60
Déficit de base > 4 mEq./l.
Retención de líquidos > 6 l.
Descenso de hematócrito > 10%

HEPATOLOGIA

caciones para la cirugía con cálculos enclavados en la papila
de Vater.
COMPLICACIONES
Sistémicas
Se producen en las dos primeras semanas. Shock hipovolémico, por el líquido atrapado en el tercer espacio (peritoneo
y/o retroperitoneal). Insuficiencia respiratoria, distress respiratorio del adulto. Hemorragia digestiva alta, gastroduodenitis
difusa, Mallory-Weiss, etc. Insuficiencia renal aguda, necrosis
tubular prerrenal. Hepatobiliares, obstrucción por cálculo. En
alcohólicos, cirrosis. Cardíacas, edema pulmonar, arritmias por
alteraciones hidroelectrolíticas. Sepsis, causa más frecuente
de muerte, suele ocurrir después del séptimo día de evolución.
Retinopatía de Purtcher, pérdida súbita de la visión, fondo de
ojos con manchas algodonosas y hemorrágicas circunscritas a
la papila y a la mácula por obstrucción de la arteria retiniana
posterior por granulocitos agregados.
Locales

17
116
La causa más frecuente de muerte en la pancreatitis aguda es:
1.
2.
3.
4.
5.

Distres respiratorio del adulto.
Insuficiencia renal aguda.
Shock hipovolémico.
Sepsis.
Hemorragia digestiva alta.

117
La retinopatía de Purtcher es una complicación de la pancreatitis aguda
que consiste en:
1.
2.
3.
4.
5.

Se producen entre la segunda y cuarta semana.

Manchas algodonosas y hemorrágicas circunscritas a papila y
mácula en el fondo de ojo.
Pérdida de visión lenta y progresiva a lo largo de varios meses.
Visión borrosa en el campo central.
Manchas blanquecinas en zona periférica de la retina en el fondo de ojo.
Desprendimiento de retina provocado por aglutinación de plaquetas.

Pseudoquiste pancreático

118

Colección líquida rica en enzimas pancreáticas limitado por
estucturas adyacentes. Se sospecha siempre que una pancreatitis no mejora en una semana, produce dolor por presión a estructuras vecinas. Evolucionan el 20% hacia la resolución espontánea, también pueden romperse, abscesificarse y/o producir una hemorragia. Muy pocos requieren tratamiento quirúrgico y si no se complican no antes de la cuarta o sexta semana
desde el diagnóstico, actualmente se puede realizar una punción-aspiración dirigida por ECO o TC.

Cual de las siguientes afirmaciones sobre los pseudoquistes pancreáticos
es falsa:

Abscesos
Se abscesifica el tejido necrótico pancreático. Etiología: E.
coli, Enterobacter, Proteus y Klebsiella. Se caracteriza por malestar general, fiebre, taquipnea y/o taquicardia. Los hemocultivos suelen ser positivos, en la radiografía de abdomen se visualiza una burbuja de aire retrogástrica y el diagnóstico de
confirmación es mediante punción dirigida por ECO o TC y cultivo bacteriológico. El tratamiento es el drenaje quirúrgico.
Pseudoaneurisma
Se localiza sobre pseudoquistes o colecciones de líquidos,
más frecuente en la arteria esplécnica. Debuta con un cuadro
de hemorragia digestiva alta sin causa aparente. El diagnóstico se realiza mediante TC y se confirma mediante una arteriografía.

1.
2.
3.
4.
5.

Se produce entre la segunda y la cuarta semana.
El 20% evoluciona a la resolución espontánea.
Habitualmente requieren tratamiento quirúrgico.
Producen dolor por presión a estructuras vecinas.
Se pueden tratar con punción-aspiración dirigida.

119
Los gérmenes implicados con mayor frecuencia en los abscesos pancreáticos son todos los mencionados a continuación, menos uno:
1.
2.
3.
4.
5.

E. Coli.
Enterobacter.
Proteus.
Klebsiella.
S. Aureus.

120
Cual de las siguientes complicaciones de las pancreatitis agudas se producen en las dos primeras semanas:
1.
2.
3.
4.
5.

Absceso.
Pseudoaneurisma.
Ascitis.
Retinopatía de Purtcher.
Pseudoquiste pancreático.

Ascitis
RESPUESTAS: 116: 4; 117: 1; 118: 3; 119: 5; 120: 4.

Exudativa, con amilasa > 1.000 UI/L. La causa más frecuente

955

PANCREATITIS AGUDA

es la fisuración de un pseudoquiste (80%), rotura del conducto
pancreático principal (10%), el resto se consideran idiopáticas.
El diagnóstico de localización se realiza por TC y el de confirmación por CPRE. Tratamiento consiste en inhibir la secreción
pancreática mediante somatostatina u octeótrido y evacuar la
ascitis.

956

Pseudoclusiones intestinales
Procesos de etiología funcional, que se autolimitan con la
aspiración nasogástrica y el equilibrio hidroelectrolítico. Procesos más tardíos por focos de necrosis, que con un tratamiento
adecuado se restablece el tránsito.

Capítulo XVIII

PANCREATITIS CRONICA

Indice
Concepto
Epidemiología
Etiología
Anatomía patológica

Clínica
Diagnóstico
Tratamiento

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

CONCEPTO
Inflamación crónica del páncreas que se caracteriza por deterioro progresivo e irreversible de la anatomía y de las funciones exocrinas y endocrinas o inflamación aguda sobre un páncreas previamente lesionado, caracterizado por dolor abdominal persistente y/o malabsorción. Pancreatitis crónica obstructiva: Se mejora la función exocrina al desobstruir el Wirsung.
EPIDEMIOLOGIA
Varones entre la tercera y la cuarta década.
ETIOLOGIA
Alcohol (70%): Por acumulación de grasas y activación de
las enzimas intracelulares, se produce enlentecimiento intracanalicular, precipitación proteica, dilatación, atrofia de los ácinos, fibrosis y calcificaciones de los tapones proteicos.
Dietas: Por mala nutrición calórico-proteica. Pancreatitis tro-

pical, en población joven con dietas hipoproteicas. Hipo o hiperlipemias.
Genéticos: Se observa una mayor prevalencia en varones alcohólicos occidentales con HLA BW-39 y B-40. Pancreatitis hereditaria: Dolor epigástrico recurrente, esteatorrea y diabetes
mellitus en un paciente en edad temprana con antecedentes
familiares de pancreatitis crónicas. Mayor incidencia de carcinoma pancreático. Se relaciona con factores hereditarios (autosómicos dominantes).
Fibrosis quística: Es la causa más frecuente en los niños.
ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscópicamente: Atrofia o aumento del tamaño.
Microscópicamente: Desorganización con atrofia del tejido
exocrino. Conductos irregulares, con tramos dilatados y estenosados, con tapones cálcicos y proteicos. Las calcificaciones
pancreáticas pueden desaparecer en 1/3 de las pancreatitis
graves.
957

PANCREATITIS CRONICA

CLINICA

TRATAMIENTO

Dolor: Es el síntoma más frecuente, con frecuencia es atípico. Dolor epigástrico irradiado hacia ambos hipocondrios y hacia la espalda, que disminuye con la postura genupectoral y
que se incrementa 12-48 horas después de la ingesta de alcohol o alimentos, por lo que el paciente intenta no comer y pierde peso. No responde a antiácidos. Con el tiempo el dolor disminuye en intensidad.
Diarrea (esteatorrea): Debe existir un 90% de destrucción de
tejido. Cuando es muy intensa se acompaña de pérdida de peso y deficiencias nutricionales. Son raros los déficit de vitaminas liposolubles. La malabsorción de hidratos de carbono es
infrecuente porque la amilasa salival suple a la pancreática.
Diabetes mellitus: En estadios muy avanzados. Rara la cetoacidosis por falta de depósitos de grasas por la esteatorrea. Se
acompaña de neuropatía favorecida por el alcohol y la malnutrición. Retinopatía periférica no diabética producida por déficit de vitamina A. Precede en un 30% a las calcificaciones
pancreáticas.
Ictericia o colestasis: Al englobarse el colédoco en la inflamación o compresión de un pseudoquiste. Se sospecha por aumento de la fosfatasa alcalina más de 4 semanas.
Vómitos: Alimentarios por compresión de estructuras duodenales.
Ascitis: Es rara. Disminución de peso y aumento del perímetro abdominal. La complicación más frecuente y molesta es la
adicción a narcóticos.

Médico

DIAGNOSTICO

Suprimir el alcohol. Dolor: En los brotes agudos igual que en
las pancreatitis agudas. En el dolor continuo se inicia con analgesia menor (paracetamol) y se continúa con analgesia potente. Posteriormente puede realizarse alcoholización de los ganglios celiacos. Cuando el dolor se relaciona con la ingesta,
preparados con alto contenido en enzimas pancreáticas, las
que mejor responden son las pancreatitis crónicas leves o moderadas. Si fracasa tratamiento médico, entonces tratamiento
quirúrgico. Pérdida de peso y esteatorrea: Disminuir las grasas
y aumentar los triglicéridos de cadena media. Diabetes: Progresivo dieta-hipoglucemiantes orales-insulina.
Quirúrgico
Indicaciones: Dolor intratable, ictericia o colestasis, dificultad para el vaciamiento gástrico, pseudoquistes que no se resuelven, ascitis o fístula pancreática.
Técnicas indirectas
Son sintomáticas: Simpatectomía o esplaniectomía; el alivio
es transitorio, por lo que no se recomienda. Estenosis duodenal y/o biliar, realizar cirugía derivativa.
Técnicas directas
Derivativas

Por imágenes
Radiografía simple de abdomen: Calificaciones en el área
pancreática. Existen pancreatitis crónicas sin calcificaciones.
Ecografía y TC: Tamaño de la glándula, calcificaciones, dilataciones de los conductos pancreáticos y complicaciones (quistes, nódulos, abscesos, pseudoquistes). Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): Detecta dilataciones y obstrucciones de las vías pancreáticas y biliares. Es el método
más sensible de los morfológicos.
Pruebas funcionales
Requieren un 90% de destrucción pancreática (ver pruebas
diagnósticas). En estadios iniciales la prueba más sensible es
la de la secretina.

958

Wirsung dilatado. Son más fáciles que las resecciones y con
menor morbimortalidad: Puestow: Pancreatoyeyunostomía longitudinal. Duval: Pancreatoyeyunostomía caudal.
Resección
Wirsung no dilatado. Requieren sustitución enzimática y alta morbimortalidad. Pancreatectomía subtotal o de Child, todo
excepto una pastilla cefálica unida al duodeno. Pancreatectomía distal o de Whipple cuando existe afectación cefálica.
Pancreatectomía total.
Esfinterotomía endoscópica por CPRE
En estenosis únicas de esfínter de Oddi. Alternativa a cirugía de drenaje.

Capítulo XIX

CARCINOMA
DE PANCREAS
Indice
Concepto
Epidemiología
Etiología
Anatomía patológica
Clínica

Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Tumores quísticos pancreáticos

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

CONCEPTO
El adenocarcinoma es el tumor más frecuente del páncreas,
pudiendo ser de origen ductal o de estructuras íntimas relacionadas (como la ampolla de Vater).

crónicas. Estos dos factores de riesgo parecen demostrados,
no están claros: alcohol, dieta rica en grasas, diabetes en la juventud, colelitiasis, agentes ambientales. Se han observado
mutaciones en los genes ck-ras en sueros de cáncer pancreático.

EPIDEMIOLOGIA
ANATOMIA PATOLOGICA
Ha aumentado su frecuencia últimamente, probablemente
en relación con el aumento de la esperanza de vida. Es el más
frecuente de los tumores exocrinos (90%). Más frecuente en
varones 2:1, de raza blanca entre 60 y 80 años, muy raro antes
de los 40 años. Ocupa el 4.° o 5.° lugar dentro de los tumores
malignos en los varones y el 7.° en las mujeres.
ETIOLOGIA
Tabaco, es el factor de riesgo más consistente. Pancreatitis

Macroscópicamente: La localización más frecuente es la cabeza pancreática (70%), en el cuerpo (20%), en la cola (10%).
Los ampulomas son adenocarcinomas originados de páncreas,
papila de Vater, colédoco distal o duodeno periampular. Se caracteriza por ictericia obstructiva.
Microscópicamente: Son adenocarcinomas, el 90% de las
ocasiones se originan en el epitelio de los conductos, 10% restante se originan en los ácinos pancreáticos.
959

CARCINOMA DE PANCREAS

CLINICA

PRONOSTICO

Dolor: Es el síntoma más frecuente. Epigástrico sordo, irradiado hacia ambos hipocondrios y hacia la espalda, parecido a
la pancreatitis crónica. Cuando el dolor es muy intenso sugiere
invasión retroperitoneal e infiltración de los nervios esplácnicos, más frecuente en los tumores de cuerpo y cola.
Pérdida de peso: Anorexia, vómitos y por el propio tumor.
Ictericia: Suele ser progresiva, excepto en los ampulomas,
que es fluctuante.
Signo de Courvoisier.
Prurito.
Diabetes mellitus repentina, es rara.
Diarrea con esteatorrea.
Alteraciones psiquiátricas, fundamentalmente depresión.
Tromboflebitis migratoria.
Hemorragia digestiva alta: Los ampulomas sangran de forma intermitente o al infiltrar duodeno.
Pancreatitis aguda en un paciente mayor de 40 años sin
causa clara sospechar carcinoma pancreático.

Muy malo.
Tumor extirpado: menos del 5% a los 5 años.
Ampuloma extirpado: 50% a los 5 años, el de mejor pronóstico el de origen biliar.
Tumor irresecable: vida media menor de 6 meses.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico precoz es muy difícil.
Marcadores tumorales: Ca 19,9, en el 80%, es el más específico y el más precoz, pero aparece en otros procesos. El CEA
no es específico, elevado en el 70%. APO aparece en tumores
bien diferenciados.
Ecografía abdominal, es la primera exploración que debe realizarse ante la sospecha. Se observa una distorsión de la morfología.
TC abdominal, mayor precisión, así como diagnóstico de extensión.
RMN, no supera a la TC.
CPRE, alta sospecha con ecografía y TC normales o ambiguos, permite visualizar los conductos pancreáticos, citología
del aspirado pancreático, así como realización de biopsia. Dato
característico es la obstrucción del conducto pancreático o del
colédoco.
Punción citológica guiada por ecografía o TC, confirmación
citológica. Permite el diagnóstico diferencial con pancreatitis
crónica hipertrófica.

960

TRATAMIENTO
Unicamente es quirúrgico.
Radical
Curativo menos del 10%, y limitado a tumores de cabeza en
estadios muy tempranos. Se reserva para personas menores
de 50 años, sin metástasis y que el tumor parece resecable localmente: Pancreatectomía total; Pancreatectomía cefálica
(Whipple); Pancreatectomía regional. Son preferibles estas dos
últimas, puesto que conservan la función exocrina pancreática.
Paliativa
Supervivencia media menor de 6 meses: Derivaciones biliares, evita obstrucciones biliares (coledocoyeyunostomías). Derivaciones digestivas, evita obstrucciones intestinales. Descompresiones para evitar el dolor. Colocar una prótesis coledocal por vía endoscópica.
TUMORES QUISTICOS PANCREATICOS
Concepto: Tienen revestimiento epitelial, este diagnóstico
diferencial con pseudoquistes
Epidemiología: Son raros, 5% de los tumores pancreáticos.
Más frecuente en mujeres de edad media.
Anatomía patológica: Cistoadenoma benigno y Cistocarcinoma maligno.
Clínica: Masa palpable en epigastrio, como signo más frecuente. Igual que un adenocarcinoma.
Diagnóstico: Radiografía simple: Calcificación de la pared
del quiste 10%. Resto como adenocarcinoma. El diagnóstico
diferencial se realiza con los pseudoquistes, mediante los antecedentes del paciente.
Tratamiento: Quirúrgico.

HEPATOLOGIA

17
121

1.
2.
3.
4.
5.

La localización más frecuente es la cabeza pancreática.
El factor de riesgo más consistente es el alcohol.
El 90% se originan en el epitelio de los conductos.
Es raro en pacientes menores de 40 años.
Es el más frecuente de los tumores exocrinos.

122
Los ampulomas son adenocarcinomas originados en todas las estructuras
que se nombran a continuación, excepto una:
1.
2.
3.
4.
5.

papila de Vater.
Colédoco distal.
Duodeno periampular.
Colédoco proximal.
Páncreas.

123
Qué característica clínica le haría sospechar en un paciente con neoplasia
que se trata de un ampuloma:
1.
2.
3.
4.
5.

Ictericia intermitente.
Dolor epigástrico.
Pérdida de peso.
Tromboflebitis migratoria.
Cambios en el hábito intestinal.

124
En qué consiste la técnica quirúrgica denominada Whipple:
1.
2.
3.
4.
5.

Pancreatectomía total.
Pancreatectomía caudal.
Pancreatectomía cefálica.
Pancreatectomía regional.
Pancreatectomía subtotal.

125
En los tumores quísticos de páncreas, es cierto que:
1.
2.
3.
4.
5.

Predominan en varones.
Tienen revestimiento epitelial.
Representan el 10% de los tumores pancreáticos.
Practicamente todos tienen calcificación de la pared.
Habitualmente e tratamiento es médico.

RESPUESTAS: 121: 2; 122: 4; 123: 1; 124: 3; 125: 2.

Notas

Cual de las siguientes afirmaciones sobre el adenocarcinoma de páncreas
es falsa:

961

Capítulo XX

TUMORES ENDOCRINOS
DE PANCREAS
Indice
Concepto
Epidemiología
Anatomía patológica
Clínica

Diagnóstico diferencial
Diagnóstico
Tratamiento

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

CONCEPTO

CLINICA

Tumores originados en las células de los islotes pancreáticos. Segregan hormonas según el tipo de células en que asientan, pueden secretar cualquier hormona e incluso varias hormonas.

Producen síntomas relacionados con el exceso de secreción
hormonal más que con el crecimiento o la invasión tumoral.

EPIDEMIOLOGIA
Son tumores muy raros, siendo el más frecuente el gastrinoma, que además comprende el 10% de los tumores endocrinos
gastropancreáticos. El segundo en frecuencia es el insulinoma.
ANATOMIA PATOLOGICA
Se localizan frecuentemente en cuerpo y cola pancreática,
excepto los gastrinomas, que lo hacen más frecuentemente en
la cabeza pancreática.
962

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ver tabla X (Diagnóstico diferencial de los tumores endocrinos pancreáticos).
DIAGNOSTICO
Suelen formar parte de un síndrome neoplásico múltiple tipo I
(MEN I) —adenoma o carcinoma de paratiroides, adenoma o
carcinoma de hipófisis y tumores endocrinos de islotes pancreáticos—.
Pruebas complementarias - TC para definir anatómicamente
los tumores.- Angiografía y/o toma selectiva de muestras venosas para determinación hormonal.- Pruebas de estimulación/supresión.

HEPATOLOGIA

Para las metástasis el diagnóstico de elección es por TC o
RMN, las localizaciones más frecuentes son en hígado y ganglios linfáticos.

17
126
Cual es el tumor endocrino de páncreas más frecuente:

Tumor localizado: exéresis quirúrgica radical.
Metástasis: Estreptozocina sola o con fluoracilo y/o doxorrubicina.
Cuando no es posible la resección se utiliza como tratamiento sintomático la somatostatina u octeótrido, que bloquean la
liberación de transmisores por las células tumorales.

1.
2.
3.
4.
5.

Insulinoma.
Gastrinoma.
Glucagonoma.
Vipoma.
Somatostatinoma.

127
El eritema necrolítico migratorio es una manifestación clínica de:
1.
2.
3.
4.
5.

Vipoma.
Insulinoma.
Somatostatinoma.
Glucagonoma.
Gastrinoma.

128
Dentro de las mnifestaciones clínicas del somatostatinoma no se incluye:
1.
2.
3.
4.
5.

Diabetes mellitus.
Diarrea.
Glositis.
Esteatorrea.
Litiasis biliar.

129
El octeótrido se utiliza en el tratamiento de los siguientes tumores pancreáticos, excepto en:
1.
2.
3.
4.
5.

Gastrinoma.
Insulinoma.
Glucagonoma.
Vipoma.
Insulinoma y vipoma.

130
Una de las siguientes afirmaciones no es correcta:
1.
2.
3.
4.
5.

El somatostatinoma asienta en las células D.
El vipoma se produce a partir de las células D.
El glucagonoma surge a partir de células A.
El insulinoma se produce a partir de células B.
El gastrinoma se produce a partir de células PP.

RESPUESTAS: 126: 2; 127: 4; 128: 3; 129: 1; 130: 5.

TRATAMIENTO

963

TUMORES ENDOCRINOS DEL PANCREAS.

TABLA X
Diagnostico diferencial de los tumores endocrinos pancreáticos

Insulinoma

Glucagonoma

Enf. de Zollinger- Vipoma
Ellison
(Gastrinoma)

Somatostatinoma Tumor secretor
de polipeptido
pancreático

Células

Células B

Célula A

Célula G
Célula no B

Célula D

Célula D

Celula PP

Hormonas

Insulina

Glucagón

Gastrina

VIP
intestinal

Somatostatina

Polipéptido
vasoactivo

Clínica

90% benigno

Diabetes
mellitus leve

Hipoglucemia

Ulceras pépticas

Diarrea

Diabetes mellitus

Diarrea

Hipopotasemia

Diarrea

Maligno en el 70%

Hipoclorhidria

Esteatorrea

Glositis
Eritema
migratorio
necrolítico

Tratamiento Diazóxido
β-bloqueantes
Difenilhidramina
Octeótrido

964

Octeótrido

Litiasis biliar

Omeprazol

Octreótido
Prednisona

Estreptozocina
más
Fluoracilo
o
doxurrobicina

Eritema
necrolítico

Capítulo XXI

OTRAS ENFERMEDADES
PANCREATICAS
Indice
Páncreas anular
Páncreas divisum

Lipomatosis pancreática
Macroamilasemia

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

PANCREAS ANULAR
Se altera el desarrollo fetal, un segmento duodenal queda
englobado por tejido fibroso al existir una alteración en el desarrollo de los esbozos pancreáticos. Se asocia con el síndrome de Down.
Clínica: Obstrucción intestinal, mayor incidencia de pancreatitis y úlcera duodenal.
Tratamiento: Quirúrgico, duodenoyeyunostomía retrocólica.
PANCREAS DIVISUM
Variante anatómica más frecuente. Se altera el desarrollo
embrionario, no existe fusión entre el conducto de Santorino y
el Wirsung. El páncreas queda dividido en dos porciones, que
drenan fundamentalmente por la papila accesoria.
Clínica: Cuando se altera el drenaje de la porción dorsal se
asocia con pancreatitis agudas y crónicas
Diagnóstico: El método de elección es la CPRE.

Tratamiento: Papilotomía de la papila accesoria.
LIPOMATOSIS PANCREATICA
Los ácinos pancreáticos se sustituyen por tejido adiposo
maduro.
Clínica: Insuficiencia exocrina. Diarrea crónica, esteatorrea y
disminución de peso, no dolor abdominal, no diabetes. Se asocia con anomalías congénitas.
Diagnóstico: Mediante TC.
MACROAMILASEMIA
La amilasa sérica circula de forma polimérica y no se excreta con facilidad por el riñón.
Clínica: Asintomático, hallazgo casual.
Diagnóstico: Aumento amilasemia, disminución amilasuria.
Se demuestra por cromatografía sérica.
965

HEPATOLOGIA

BIBLIOGRAFIA
BALADRON, J.; VILLACAMPA, T.; VEGA, D.; ALDECOA, B. y cols.:
«Manual Intensivo para el Examen M.I.R.». 2.ª Edición.
Luzán 5: 301-372, 1993.
DIAZ-RUBIO, M. y ESPINOS, D.: «Tratado de Medicina Interna».
1.ª Edición. Editorial Médica Panamericana. S.A. 1994.
FARRERAS P. y ROZMAN C.; «Medicina Interna». Volumen I 12ª
Edición. Doyma, 1995.
I SSELBACHER , J.; B RAUNWALD , E.; W ILSON , J.; M ARTIN , J.;

966

FAUCI, A.; KASPER, D. y HARRISON.: «Principles of Internal
Medicine». 13.ª Edición. McGraw-Hill, Inc., 1994.
SHERLOC, S. y DOOLEY, J.: «Diseases of the Liver and Biliary
System». 9.ª Edición. Blackwell Scientific Publications.
1993.
SLEISENGER, M. y FORDTRAN, J.: «Gastrointestinal Disease.
Pathophysiology. Diagnosis. Management.». 5.a Edición.
Saunders Company. 1993.

Sección 17 (II)

INDICE
DE
MATERIAS

5’-Nucleotidasa, 900
7 α-hidroxilasa, 938
Ac. anti LKM3, 916
Acido quenodesoxicólico, 940
Aclaramiento amilasa/creatinina, 951
Adenoma hepatocelular, 927
Adenomiomatosis, 941
AgHBc, 906
AgHBe, 906
AgHBs, 906
Alfa-1 antitripsina, 931
Amilasa, 951
Amiloidosis, 931
Angiosarcoma, 928
anillo de Kayser-Fleischer, 930
anti LKM, 917
anti LKM1, 916
anti SLA, 917
Anti-HBs, 906
anti-LKM, 908
Anticuerpos antimitocondriales, 921
AntiHBc, 906
AntiHBe, 906
apolipoproteína Ai, AII, 938
Ascitis, 923

β-glucuronidasa, 938
Bilirrubina, 900
Bz-Ty-PABA (benzoil-tirosil-p-aminobenzoico), 948
Carcinoma fibrolamelar, 928
ciclo de la urea, 898
Cirrosis,
alcohólica, 919
biliar, 920
primaria, 920
secundaria, 921
cardíaca, 922
macronodular, 920
micronodular, 919
postnecrótica, 919
Colangiocarcinoma, 943
Colangitis aguda o crónica, 942
Colangitis esclerosante, 943
Colecistitis,
acalculosa, 940
aguda, 940
crónica, 940
enfisematosa, 940
colecistocinina, 948
Colecistopatía acalculosa, 940
Coledocolitiasis, 942
967

INDICE DE MATERIAS

Colelitiasis, 938
Colestasis, 904
Colesterolosis, 941
Comida de Lundh, 948
crioglobulinemia mixta esencial, 909, 916
cuerpos de Councilman, 907, 915
cuerpos de Mallory, 911
Duval, 958
Encefalopatía hepática, 925
Enfermedad,
de Alagille, 936
de Byler, 936
de Caroli, 936, 944
de Wilson, 930
del suero, 908
poliquística renal, 944
venooclusiva del hígado, 933
Fosfatasa alcalina, 900
Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT), 900
gastrinoma, 962
glucuronil-transferasa, 904
GOT, 900
GPT, 900
Hemangioendotelioma epitelioide, 928
Hemangioma, 927
Hemocromatosis, 930
Hepatitis,
aguda, 906
alcohólica, 913
crónica activa, 914
autoinmune, 916
crónica lobulillar, 914
crónica persistente, 914
crónica viral, 915
Hepatoblastoma, 928
Hepatocarcinoma, 928
hialina de Mallory, 919
Hígado graso, 911, 929
del embarazo, 929
Hiperbilirrubinemia, 903
Hiperplasia nodular focal, 927
Hiperplasia nodular regenerativa, 927
Hipertensión portal, 922
HMG-CoA reductasa, 898, 938
Ileo biliar, 941
Infiltración granulomatosa, 931
insulinoma, 962
interferon α, 916
Isoenzimas de la amilasa, 951
kernicterus, 904
LCAT, 898
lecitina, 938
Ley de Courvousier, 942
Lipasa, 952
Lipomatosis pancreática, 965

968

Lipoproteína X, 901
Lobulillo hepático, 897
Macroamilasemia, 965
Metástasis hepáticas, 928
Metemalbúmina, 952
necrosis en sacabocados, 914
Niemann-Pick, 930
octeótrido, 923
P. cutánea tarda, 932
páncreas anular, 945, 965
páncreas divisum, 945, 965
Pancreatectomía distal o de Whipple, 958
Pancreatectomía subtotal o de Child, 958
Pancreatitis adematosa o intersticial, 950
Pancreatitis necrohemorrágica, 950
Pancreolauril, 948
papila de Vater, 944
Penicilamina, 930
Peritonitis bacteriana espontánea, 924
Porfirias, 932
protoporfiria, 932
Pseudoquiste pancreático, 955
Puestow, 958
rotura de varices esofágicas, 923
Secretina, 948
shunt portosistémico, 923
signo de Cullen, 951
signo de Tumer, 951
Síndrome,
de Budd-Chiari, 933
de Crigler-Najjar tipo I, 904
de Crigler-Najjar tipo II, 904
de Dubin-Johnson, 904
de Gaucher, 930
de Gianotti-Crosti, 908
de Gilbert, 904
de Reye, 929
de Rotor, 904
de Summerskill, 904
hepatorrenal, 924
Zievel, 918
somatostatina, 923
taponamiento con balón, 923
técnica de Kasai, 944
Tríada de Charcot, 942
Tripsina y elastasa, 952
tumor de Klastkin, 944
Tumores quísticos pancreáticos, 960
vasopresina, 923
Virus A, 906
Virus B, 906
Virus C, 907
Virus D, 906
Virus E, 907
xantomatosis cerebrotendinosa, 938

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