FORM-002

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

D I R E C C I N D E T A L E N T O H U M A N O
DECLARACIN DE DOMICILIO POR EL AO 2011
APELLIDOS Y NOMBRES DEL SERVIDOR:
LOAYZA OCAA MARIA FERNANDA
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DECLARO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE EN CONOCIMIENTO DE LAS PENAS QUE PUDIERAN
SOBREVENIRME POR FALSA DECLARACIN Y CONOCIDA LA OBLIGACIN DE EXPONER
NICAMENTE LA VERDAD.
LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN LA CIUDAD DE SU DOMICILIO
CIVIL:
CALLES: BUENAVISTA Y LEBER FRANCO ESQUINA
PROVINCIA: EL ORO CIUDAD: MACHALA PARROQUIA: LA PROVIDENCIA
NMERO: .. MAN!ANA: ".. SOLAR: " LOTE"" BLOQUE:""""
CON#UNTO PRIVADO""""""""""""""""""""""""".
TELEFONO CONVENCIONAL: 0$2%2121& TELEFONO CELULAR: 0&1'&12(&
)N*+,: A-./0+,1 2*34, -5 6, 2,1+466, -56 76+48* 3,9* -5 6/: * ,9/,;
LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN UNA CIUDAD DISTINTA A LA DE
SU DOMICILIO CIVIL:
PROVINCIA: """......................CIUDAD:""""""""".CALLES:""""""""""""""
NMERO: MAN!ANA: """"".. SOLAR: """""" BLOQUE:"""."""""""..
CON#UNTO PRIVADO""""""""""""""""""""""""".
TELEFONO CONVENCIONAL: """""""""" TELEFONO CELULAR: """"""".
)N*+,: A-./0+,1 2*34, -5 6, 2,1+466, -56 76+48* 3,9* -5 6/: * ,9/,;
CC: 0$0<1$<('& FECHA: 2( DE MAYO DEL 2011
EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA COMPENSACIN POR RESIDENCIA= LOS DATOS
CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SER>N OB#ETO DE VERIFICACIN POR EL DIRECTOR
REGIONAL= DELEGADO PROVINCIAL O SU REPRESENTANTE= PREVIA SOLICITUD DE LA
DIRECCIN DE TALENTO HUMANO.
NOTA: LA DECLARACIN DE DOMICILIO DEBER> SER PRESENTADA EN EL MES DE ENERO DE
CADA AO.
EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR DE RESIDENCIA DONDE EL
FUNCIONARIO LABORA= DEBER> INFORMARSE A ESTA DIRECCIN EN FORMA INMEDIATA.
FOTOGRAFIA
RECIENTE