El Programa S T A B L E.

Cuidados Post-reanmacion y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos
Gua para Personal de Salud Neonatal - 5

a
Edicin
Cuidados Post-reanimacin y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos
Gua para Personal de Salud Neonatal 5
a
Edicin
Ma n u a l d e l E s t u d i a n t e
Kr i s t i n e A. Ka r l s e n
Este programa educativo provee guas generales para la evaluacin y estabilizacin de (os neonatos
enfermos durante el perodo post-reanimacin y pre-transporte. Estas guas estn basadas en las
recomendaciones de la medicina basada en la evidencia de textos de neonatoga y literatura
adicional. Cuando fue necesario, las prcticas comunes de cuidado para la estabilizacin neonatal
fueron evaluadas e incorporadas a este programa. Los cambios que se realicen en el cuidado de los
neonatos pueden impactar las recomendaciones contenidas en este programa; tales cambios deben
ser evaluados con regularidad. Durante el cuidado de los neonatos enfermos, el personal de salud
pueden encontrarse con situaciones, condiciones y enfermedades no descritas en este manual . Se
recomienda fuertemente consultar material adicional de enfermera y mdico, as como tambin
con expertos neonatlogos cada vez que sea necesario. Antes de implementar las guas
recomendadas en este programa, el contenido de este manual debera ser revisado y aprobado para
su uso por los correspondientes comits de su institucin o lugar de trabajo.
Va l o r e s N e o n a t a l e s De La bo r a t o r i o portada frontal interior
I n t r o d u c c i n 1
Filosofa del Programa 1
Metas del Programa 1
Introduccin al Transporte del Neonato 1
La Mnemotcnica S.T.A.B.L.E 2
El ABCs 3
Mo d u l o U n o G L U C O S A y C U I DA DO S E G U R O 5
Glucosa y Cuidado Seguro - Objetivos del Mdulo 6
Cuidado Seguro del Paciente 7
Glucosa - Guas Generales 8
Preparacin para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa
despus del Nacimiento 9
Tres Factores Importantes que Influyen en la Gl ucosa Sangu nea despus del Naci mi ent o 9
Reservas de Gl i cgeno Inadecuadas: Grupos de Al to Riesgo 10
Hi peri nsul i nemi a: Grupos de Al to Riesgo 12
Increment o de la Utilizacin de la Gl ucosa: Grupos de Alto Riesgo 13
SUMARIO: Neonatos con alto riesgo de hipoglicemia 14
Monitoreo de la Glucosa 15
Moni t oreo de Gl i cemi a al Lado de la Cama 15
Signos de Hipoglicemia 16
Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos .16
Terapia con Lquidos IV 17
Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catteres Umbilicales . .22
Uso Seguro de Hepari na 26
Modulo de Glicemia - Puntos Claves 28
Abordaje General para los Lquidos iniciales y el Manejo de la Glucosa en Neonatos Enfermos .28
Apndice 1.1 VINCULO: Malrotacin y Volvulus 29
Apndice 1.2 Clasificacin de Recin Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento Intrauterino
y Edad de Gestacin 30
Apndice 1.3 VINCULO: Insercin IV 31
Apndice 1.4 Asegurando un Catter IV Perifrico 32
Apndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Insercin del Catter Umbilical Usando una
Frmula Matemtica* 34
Apndice 1.6 Determinar la Localizacin de la Punta del Catter Usando un Grfico 35
Apndice 1.7 Ejemplo: Cmo Usar la Medicin del Hombro al Ombligo en el Grfico
para Calcular la Profundidad de la Insercin del Catter Arterial Umbilical? 36
Apndice 1.8 VINCULO: Posicin Incorrecta de Catteres Umbilicales 37
Apndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localizacin de un Catter Arteria!
Umbilical En Posicin Incorrecta 39
Apndice 1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterizacin Umbilical 40
Apndice 1.11 Asegurando el Catter Umbilical 42
Mo d u l o Do s T E MP E R A T U R A 4 3
Temperatura - Objetivos del Mdulo 44
Introduccin 44
Conceptos Claves 44
RESUMEN: Neonatos con riesgo alto para hipotermia 45
Cul es la Temperatura Central Normal y qu se Considera Hipotermia? 46
Respuesta Normal al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino 46
Mecanismos de Prdida de Calor 49
Prdidas de Cal or por Conducci n 50
Prdida de Cal or por Convecci n 51
Prdida de Cal or por Evaporaci n 52
Prdidas de Cal or por Radi aci n 53
Gananci a de Cal or Radi ante 54
Respuesta Fisiolgica a la Hipotermia en Neonatos a Trmino y Prematuros 55
La Norepi nefri na y la Vasoconstri cci n Perifrica 56
Norepi nefri na y Vasoconstri cci n Pul monar 57
Efectos Perjudiciales de la Hipotermia 58
Recalentamiento en Neonatos Hipotrmicos 59
Mt odo de Recal entami ento en la Incubadora 60
Cal or Radi ante Mt odo de Recal entami ento 61
Modulo de Temperatura Puntos Claves 61
Mo d u l o T r e s VI A A E R E A 6 3
Va Area - Objetivos del Mdulo 64
Va Area - Guas Generales 64
Evaluacin y Monitoreo del Paciente 65
Evaluacin de la Dificultad Respiratoria 66
Grados de Dificultad Respiratoria 66
Frecuencia Respiratoria 67
Taqui pnea y PCO2 Bajo 68
Taqui pnea y PCO2 Alta 68
Obstruccin de la Va Area 70
Neumotorax 70
Transi l umi naci n para la Det ecci n del Neumot orax 71
Neumoperi cardi o 73
Tratami ento del Neumot orax 74
Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio 75
Requerimiento de Oxgeno 76
El proceso de Intercambi o Gaseoso 76
Hipoxia Tisular y Met abol i smo Anaerbi co 78
Moni t oreo de la Saturaci n de Ox geno Pre- y Post Ductal 79
Evaluacin de los Gases Sanguneos 81
Interpretacin de los Gases Sanguneos Usando el Normograma del Equilibrio
Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguneos 82
Las Reglas S. T. A. B. L. E. para Gases Sangu neos 83
Causas de Acidosis Metabl i ca 86
Tratami ento de la Acidosis Metabl i ca 86
Causas de Acidosis Respiratoria 87
Tratami ento de la Acidosis Respiratoria 87
Ventilacin con Bolsa y Mscara 91
Mo d u l o De . . . 43
Temperatura - Objetivos del Mdulo 44
Introduccin 44
Conceptos Claves 44
RESUMEN: Neonatos con riesgo alto para hipotermia 45
Cul es la Temperatura Central Normal y qu se Considera Hipotermia? 46
Respuesta Normal al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino 46
Mecanismos de Prdida de Calor 49
Prdi das de Cal or por Conducci n 50
Prdida de Cal or por Convecci n 51
Prdida de Cal or por Evaporaci n 52
Prdidas de Cal or por Radi aci n 53
Gananci a de Cal or Radi ante 54
Respuesta Fisiolgica a la Hipotermia en Neonatos a Trmino y Prematuros 55
La Norepi nefri na y la Vasoconstri cci n Perifrica 56
Norepi nefri na y Vasoconstri cci n Pul monar 57
Efectos Perjudiciales de la Hipotermia 58
Recalentamiento en Neonatos Hipotrmicos 59
Mt odo de Recal entami ento en la Incubadora 60
Cal or Radi ante Mt odo de Recal ent ami ent o 61
Modulo de Temperatura Puntos Claves 61
Mo d u l o T r e s VI A A E R E A 6 3
Va Area - Objetivos del Mdulo 64
Va Area - Guas Generales 64
Evaluacin y Monitoreo del Paciente 65
Evaluacin de la Dificultad Respiratoria 66
Grados de Dificultad Respiratoria 66
Frecuencia Respiratoria 67
Taqui pnea y PCO2 Bajo 68
Taqui pnea y PC0
2
Alta 68
Obstruccin de la Va Area 70
Neumotorax 70
Transi l umi naci n para la Det ecci n del Neumot orax 71
Neumoperi cardi o 73
Tratami ento del Neumot orax 74
Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio 75
Requerimiento de Oxgeno 76
El proceso de Intercambi o Gaseoso 76
Hpoxia Tisular y Met abol i smo Anaerbi co 78
Moni t oreo de la Saturaci n de Ox geno Pre- y Post Ductal 79
Evaluacin de los Gases Sanguneos 81
Interpretacin de los Gases Sanguneos Usando el Normograma de Equilibrio
Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguneos 82
Las Reglas S. T. A. B. L. E. para Gases Sangu neos 83
Causas de Acidosis Met abl i ca 86
Tratami ento de la Acidosis Metabl i ca 86
Causas de Acidosis Respiratoria 87
Tratami ento de la Acidosis Respiratoria 87
Ventilacin con Bolsa y Mscara 91
Intubacin Endotraqueal 92
Equi po 92
Asistiendo la Int ubaci n 93
Localizacin del Tubo Endotraqueal (TE) en una Radiografa de Trax 99
Soport e Ventiatorio Inicial 100
Sesin Prctica: Interpretacin de Gases Sanguneos 102
Control del Dolor con Analgsicos 109
Medicacin Analgsica 110
Apndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiracin del Trax con
Aguja e Insercin de Tubo de Trax 111
Apndice 3.2 VINCULO: Condicin Respiratoria y Cambios en en la Va Area
Hernia Diafragmtica Congnita, Fstula Traqueoesofgica, Atresia Esofgica,
Atresia de Coanas, Secuencia Pierre Robn 115
Apndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociacin de la Oxihemoglobina 119
Apndice 3.4 VINCULO: Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP) 120
Apndice 3.5 VINCULO: Presin Positiva de Vas Areas (CPAP) 124
Apndice 3.6 VINCULO: Resucitador de pieza en T 125
Apndice 3.7 VINCULO: Sesin de Prctica de Gases Sanguneos 126
Apndice 3.8 VINCULO: Evaluacin del Dolor 127
Mo d u l o C u a t r o P R E S I N A R T E R I A L 129
Presin Arterial - Objetivos para el Mdulo 130
Qu es Choque? 130
Hay Tres Tipos de Choque Hi povol mi co, Cardi ogni co, Spt i co 1 30
Choque Hi povol mi co 1 30
Choque Cardi ogni co 131
Choque Spti co (di stri buti vo) 1 32
Los Principios del Gasto Cardaco 136
Factores Negat i vos que Afectan la Funci n Cardi aca 1 36
Tratamiento del Choque 136
Tratami ento del Choque Hi povol mi co (bajo vol umen sangu neo) 1 38
Tratami ento del Choque Cardi ogni co (falla cardi aca) 140
Tratami ento del Choque Spt i co (di stri buti vo) 140
Medicamentos Utilizados para el Tratamiento del Choque Cardiognico y Choque Sptico .140
Vol umen de Infusin 140
Sol uci n de Bi carbonat o de Sodi o al 4.2% (0.5 mEq/ mL) 140
Dopami na Hi drocl orada 141
Las Dosis de Dopamina para Neonatos 142
Como Calcular una Concentracin Estndar Final de 800 Microgramos por mi de Lquido fV .142
Regl as para Sa infusin de Dopami na 144
Sesin de Prctica: Velocidad de Infusin de la Dopamina 145
Apndice 4.1 VINCULO: Evaluacin de la Inflamacin del Cuero Cabelludo 147
Apndice 4.2 VINCULO: Estudio de Caso: El recin Nacido Juan
No son Slo los Pulmones: Presentacin de Caso 149
Mo d u l o C i n c o E X A M E N E S DE LA B O R A T O R I O 155
Exmenes de Laboratorio - Objetivos del Mdulo 156
Exmenes de Laboratorio - Guas Generales 156
Evaluacin de Laboratorio 158
Antes del Transporte 158
Despus del Transporte 158
Infeccin Neonata! 159
Infecci n Bacteri ana 159
Interpretacin del Conteo Tota! de Glbulos Blancos (CTB) 159
Maduraci n de los Neutrfi l os 1 60
Cont eo Absol uto de Neutrfi l os ( CAN) 161
La Rel aci n de Neutrfilos Inmaduros y Totales (l /T) 1 64
Cont eo de Pl aquetas Valores Normal es en Neonat os 165
Terapia Antibitica Inicial en Neonatos Enfermos 166
Preparndose para la Admi ni straci n de Anti bi ti cos 166
Anti bi ti cos y sus Dosis - Ampi ci l i na y Cent ami ci na 166
Exmenes de Laboratorio - Puntos Claves 168
Sesin de Prctica: Exmenes de Laboratorio 168
Apndice 5.1 Infeccin por Estreptococo del Grupo B 173
Apndice 5.2 Prevencin de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo B 174
Apndice 5.3 Indicaciones de Profilaxis Antibitica Intraparto para Prevenir la Enfermedad
Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal Prenatal en Cultivos
Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a 37 Semanas de Gestacin . . . .175
Apndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con
Amenaza de Parto Prematuro 176
Apndice 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han
Recibido Antibiticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de Enfermedad por
EGB o con Sospecha de Corioamnionitis 177
Apndice 5.6 VINCULO: Actualizacin de las Guas 2002 del CDC para EGB 178
Mo d u l o Se i s S O P O R T E E MO C I O N A L 179
Soporte Emocional - Objetivos del Mdulo 180
Introduccin 180
Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere Transporte 181
Peri odo de Estabilizacin Inicial 181
Cuando llega el Equi po de Transporte 1 82
Cui dado de la Familia Despus del Transporte del Neonat o 184
Apndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres 187
Mo d u l o Si e t e ME J O R A DE LA C A LI DA D 189
Mejora de la Calidad - Objetivos del Mdulo 190
Introduccin 190
Evaluacin de la Mejora de la Calidad 190
Clasificacin de los Errores 193
Apndice 7.1 Estudio de Caso del Recin Nacido Juan Prez: Aplicacin del Tipo de Errores .195
Apndice 7.2 Estudio de Caso 2 197
Apndice 7.3 Auto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT) . .201
Re f e r e n c i a s 205
Ta bl a de C o n ve r s i n de Li br a s a Gr a m o s dentro de l a cubierta posterior
Tabl a de Co n ve r s i n de Fa r e n he i t F a Ce n t gr a d o s C . . .dentro de la cubierta posterior
Filosofa del Programa
Todos los hospitales que proveen servicios de materni dad
necesitan estar preparados para la reani maci n, estabilizacin
y transporte de neonatos enfermos y/ o prematuros. Los
hospitales sin servicio de materni dad deberan tambi n estar
preparados para la llegada inesperada de neonatos enfermos
y/ o prematuros en el depart ament o de urgencias. Un proceso
simple, uni forme y estandarizado del cui dado y un abordaje
en equi po puede mejorar la estabilidad gl obal de! neonato,
su seguri dad y su pronstico.
Todos los hospitales deben estar preparados para
reanimacin, estabilizacin y transporte de los
recin nacidos enfermos y/o prematuros
Un proceso uniforme, simple y estandarizado del
cuidado del recin nacido y un enfoque de transporte
en equipo puede mejorar, sobretodo, la estabilidad
del paciente, su seguridad y su pronstico de vl d e ^
D Proveer una gula concisa de las actividades de
estabilizacin post-reanlmacin y pre-transporte:
Q En un formato ptimo para memorizarlo y recordarlo
o Enfocando la mayora de problemas neonatales
encontrados
1
1
Mejorar le seguridad del paciente a travs de
Procesos estandarizado del cuidado neonatal
-"> Animando a trabajar como equipo de trabajo
Identificando reas donde los errores mdicos
pueden ocurrir
" Reduciendo y/o eliminando efectos adversos
prevenibles a travs de ofrecer guias para ct cuidado
seguro de los pacientes vulnerables
Metas del Programa
El Programa S.T.A.B.L.E. est di seado para proveer
informacin i mportante acerca de la estabilizacin para
personal de salud mat erna/neonat al en todos los niveles -
desde los hospitales comuni tari os y hospitales con atenci n
de parto hasta las salas de urgencias y los ambi entes
hospitalarios ms compl ejos.
Me t a 1: Organi zar esta i nformaci n usando l a
mnemot cni ca, para ayudar con la retencin y
recuerdo de las actividades de estabilizacin que
son crticas en el perodo post-reani maci n y pre-
transporte de los neonatos enfermos.
Me t a 2: Mejorar la seguridad del paci ente recin naci do por medi o de: (a) usar procesos
estandarizados para la eval uaci n y cui dado, (b) ani mar a trabajar en equi po, (c) identificar
reas donde los errores mdi cos pueden ocurrir y, (d) reducir y eliminar los eventos
adversos prevenibles.
Introduccin al Transporte del Neonato
Ideal mente, las madres que han sido diagnosticadas con embarazo de alto riesgo deberan dar a luz
en un centro de tercer nivel con facilidades de cui dado perinatal; as, ellas tendran acceso al cui dado
materno y neonatal por parte de especialistas. Sin embargo, cerca del 30% al 50% de los problemas
neonatales que requieren cui dados intensivos no estn presentes hasta el periodo intraparto tardo o
neonatal t emprano, esto evita el transporte materno seguro antes del parto. Por otro lado, es
i mportante que el personal de salud en el hospital de naci mi ento estn preparados para reanimar y
estabilizar a un neonato enfermo, y/ o un prematuro inesperado. La adecuada preparaci n del
personal de salud en el hospital de naci mi ento incluye educaci n y entrenami ento en reani maci n y
estabilizacin e i nmedi ato acceso al equi po necesario para realizarlo (AAP, 2002). La combi naci n de
una eval uaci n y acci ones adecuadas, como tambi n la preparaci n, contribuirn a optimizar los
esfuerzos en estabilizacin antes de la llegada del equi po de transporte.
La me t a de t odos los e qui pos de t r a ns por t e n e o n a t a l es t r a ns por t a r a un n e o n a t o
a d e c u a d a me n t e est abi l i zado. Est a met a es al canzada de l a mej or ma n e r a c u a n d o el c ui da do
es pr ovi st o a t i e mp o , de ma n e r a or ga ni za da y c ompr e ns i va por t odos los mi e mbr o s del
e qu i p o del c ui da do de l a sal ud.
La Mnemotcnica S. T . A. B. LE . Por qu Usar una Nemotcnia?
Debi do a que el nmero de neonatos sanos rebasa al nmero
de aquellos que nacen enfermos, en algunas ocasiones el
personal de salud pueden tener dificultades para recordar que
hacer con el recin naci do enfermo. La mn e mo t c n i c a
" S. T . A. B. L. E . " fue creada para ayudar con la i nformaci n que
se debe recordar y para estandarizar y organizar el cui dado en
el perodo post-reani maci n y pre-transporte.
Recordar "que nacer" puede ser difcil
* f
1
en momentos crticos con poca oportunidad
de buscar informacin
A
La nemotcnica puede realzar
\$ o El aprendizaje
. ir L memoria
Li La organizacin de la informacin
p o r G L U C O S A y C U I DA DO S E G U R O
Esta seccin revisa la terapia inicial de lquidos intravenosos (IV) para neonatos enfermos,
neonatos con riesgo de hipoglicemia y el tratamiento IV de la misma. Se incluye las indicaciones
para el uso de los catteres umbilicales y su empleo seguro.
El cui dado seguro del paci ente, incluso la reducci n de errores prevenibles, se enfatiza a lo
largo de todo el programa. Si empre que es posible, se enfatiza en los mt odos para proveer
cui dado seguro. Este smbolo / j \ es usado a travs del programa para llamar la atenci n en
aspectos de seguridad y precauci ones.
por T E MP E R AT U R A
Esta seccin revisa las necesidades trmicas especiales de tos neonatos, incluyendo las formas en
que pierden calor corporal, cmo reducir las prdidas de calor, consecuencias de la hipotermia,
mtodos y precauciones para el recalentamiento de neonatos hipotrmicos.
por VI A AE RE A
Esta seccin revisa la evaluacin de la dificultad respiratoria, cambios en las vas areas, deteccin
y tratamiento del neumotorax, interpretacin de gases sanguneos, signos de falla respiratoria y
cuando incrementar el nivel de soporte respiratorio, como asegurar un tubo endotraqueal oral,
parmetros iniciales de ventilacin y evaluacin bsica de radiografas de trax.
por P R E S I N ART E RI AL
Esta seccin revisa la evaluacin y tratamiento de las tres principales causas de choque en los
neonatos: hipovolmico, cardiognico, y sptico.
por E X A ME N E S DE LABORAT ORI O
Esta seccin se enfoca principalmente en la infeccin neonatal e incluye la interpretacin del
conteo compl eto de clulas sanguneas y el tratamiento antibitico en una sospecha de
infeccin.
p o r S O P O R T E E MO C I O N A L
Esta seccin revisa la crisis que conlleva el nacimiento de un neonato enfermo y como ayudar a
los familiares durante este periodo emocional y estresante.
El ABCs
Cuando el personal de salud se enfrentan a un neonato
enfermo i nesperado, frecuentemente preguntan " Por dnde
empi ezo?" En cualquier situacin de cui dado crtico, la
eval uaci n rpida del neonato y la i nmedi ata reani maci n son
necesarias. Cuando avancemos a travs de la mnemotcni ca
de S. T . A. B. L. E . , recuerde que el ABCs de la reani maci n
Va area, Respiracin y Circulacin son la prioridad. Es por
ello que la mnemot cni ca de este programa esta basada en:
ABC^ S. T . A. B. L. E .
Recuerde que lo Bsico Viene Primero!
Airway - Breathing - Circulation
Vfa area- Respiracin - Circulacin
Un recurso excel ente para la reani maci n neonatal es el Texto
de Reanimacin Neonatal de la Asoci aci n Ameri cana del Corazn y la Academi a Ameri cana de
Pediatra, t ambi n conoci do como el Programa de Reanimacin Neonatal o NRP (www.aap.or g).
Sin embargo, un curso de reani maci n no es un pre-requisito para participar en S.T.A.B.L.E.,
se recomi enda que los participantes compl et en el NRP o un curso similar antes de estudiar
este programa.
Nota: A travs de este manual el trmino "neonato" ser usado para describir a recin nacidos desde el primer da hasta
los 28 das de vida.
_
S G L U C O S A y C U I DA DO S E G U R O
Suqof
T E M P E R A T U R A
Temper a t ur e
A V I A A E R E A
Ak wa y
B P R E S I N A R T E R I A L
L E X A M E N E S DE LA B C
La b Wor l c
E S O P O R T E E M O C I N
Emo t i o n a l S' j ppor c
GLUCOSA Y CUIDADO SEGURO - Obj et i vos del Mdulo
Compl et ado este mdul o, los participantes tendrn un
mayor entendi mi ento acerca de:
Glucosa / Cuidado Seguro
Objetivos del Mdulo
1
1. Los mtodos para el cui dado seguro del paci ente y la
reducci n de errores en a salud del neonato durante la
atenci n del parto.
El participante obtend conocimiento acerca de:
i Seguridad del paciente y reduccin de errores
r Recin nacidos de riesgo para hipogllcemia
o Sntomas de hipoglicemia y su monitoreo
Terapia intravenosa inicial apropiada para recin nacidos
2. Las tcnicas para aumentar la oportuni dad de
proporcionar un cui dado seguro a los neonatos enfermos.
enfermos yro prematuros
Tratamiento intravenoso de (a hipoglicemia
3. Los neonatos con riesgo aument ado de desarrollar
hipoglicemia, con atenci n especial al prematuro, al
pequeo para edad de gestacin y a los hijos de madre diabtica.
4. Las bases fisiolgicas del metabol i smo aerbi co y anaerbi co.
5. Recomendaci ones para el moni toreo de la glucosa sangunea.
6. Los signos de hi pogl i cemi a.
7. La terapia de lquidos intravenosos para neonatos enfermos.
8. Los principios de la terapia intravenosa de glucosa para la hipoglicemia y la eval uaci n
post-tratamiento.
9. Las indicaciones para la col ocaci n de los catteres umbilicales arterial y venoso.
10. Los principios de seguridad para el uso seguro de los catteres umbilicales arterial y venoso.
Cuidado Seguro del Paciente
Las personas esperan recibir cui dado seguro y de calidad
cada vez que ellos se relacionan con el personal y los sistemas
de salud. Los neonatos sanos son mucho mayor en nmero
que los neonatos que nacen enfermos, pero el personal
responsable del cui dado de la salud materna y del recin
nacido debe estar preparado para atender a los neonatos
inesperados enfermos y/ o prematuros. La adecuada
preparaci n incluye educaci n, adquisicin de habilidades,
equi po adecuado y entrenami ento del personal. Es tambi n
i mportante conocer como activar la cadena de mando para
resolver probl emas.
El cui dado simple y estandarizado a travs de protocolos de
proceso y el uso de guas mejoran la efectividad de! cui dado
y segundad del paciente y evi tan confiar en la memori a. Los
neonatos vulnerables requieren mayor tecnol oga,
medi cament os, tratamientos y procedi mi entos - todo lo cual
aument a e! potenci al de comet er un error. La sobrevida a
corto y largo plazo puede ser afectada por las acci ones que
se t omen en las primeras horas y das despus del
naci mi ento. Un diagnstico certero, moni toreo y
comuni caci n contri buye a la seguridad del paci ente y a
mejorar su sobrevida. Ms i nformaci n acerca de errores y
eventos adversos sern discutidos en el mdul o siete,
Garanta de la Cal i dad.
Un n a c i m i e n t o s e gu r o y c a l i d a d e n e l c u i d a d o d e l
p a c i e n t e e s l a m x i m a p r i o r i d a d p a r a e l P r o gr a m a
S . T . A . B . L. E .
El Programa S.T.A.B.L.E. enfatiza la seguri dad del paci ente.
Si empre que sea posible, se identifican reas potenciales
donde los errores pueden ocurrir y de esta manera se puede
tomar un cui dado adi ci onal .
Seguridad del Paciente
Los pacientes merecen y esperan una atencin y
cuidado seguro
O El cuidado de la salud durante e! nacimiento es
extremadamente complejo
Errores
O Pueden ocurrir virtualmente durante todos lo*
procesos que involucran la atencin dei nacimiento
<J Puede resultar en darto
Es difcil determinar la magnitud total del problema en
el cuidado de la salud
I n t i t u l o be Vt odi rt n* (35CK> &nr = hwni.
I r aO i t o *- Mt i t f l m R003J >miU irS
Seguridad del Pdente
O Efecto adverso prevenible
O El darto puede ser causada por el manejo medico
o de enfermera mas que por la enfermedad o
condicin subyacente
Seguridad del paciente
O Definido como la libertad de un darto'
Inmuno Je .VmbrtntfMOO) &=r n femares.
Estabilizacin Pre-Transporte
n Si es posible y seguro -transportar a la madre antes del
nacimiento hacia un centro especializado en el cuidado de
la madre y de! recien nacido
o El transporte materno (in tero) es a menudo el mtodo
ms seguro para el beb (feto)
Bajo todas las circunstancias, en todos los escenarios -
los proveedores del
cuidado de la salud deberan
O Anticipar
O Reconocer rpidamente
O- Manejar efectivamente de
los problemas tal como
surjan
Estabilizacin Pre-Transporte
La meta del equipo de transporte neonatal > transportar
lo ms estable posible al recin nacido
o Reducir la posibilidad de eventos adversos los cuales
afectaran el pronstico de vida
Lo mejor puede lograrse cuando en la estabilizacin:
o Se incluye a todos los
miembros del equipo
o Se coordina
O Se es oportuno
O Se organiza
O Se es consistente
I I I . A l gu n o s n e o n a t o s t i e n e n r i e s go i n c r e m e n t a d o d e ba j o n i ve l d e a z c a r
s a n gu n e a ( gl u c o s a ) o " hi p o gl i c e m i a . "
Los prematuros (menores de 37 semanas de gestaci n), los neonatos pequeos para edad de
gestacin ( PEG) , los grandes para edad de gestacin ( GEG) , los neonatos hijos de madre diabtica
( HMD) , y los neonatos estresados y enfermos tienen un riesgo aument ado de hipoglicemia.
Adems, al gunos me d i c a me n t o s a d mi n i s t r a d o s a la muj e r e mba r a za d a i ncrementan el riesgo
de hi pogl i cemi a en el neonato. Estos medi cament os i ncl uyen:
r Beta-si mpati comi mti cos (tales como la terbutalina y ritrodrina; utilizado para el
tratamiento de una amenaza de parto prematuro);
Beta bl oqueadores (e. g. labetalol o propranol ol ,
utilizado para el tratami ento de la hi pertensi n);
Cl orpropami da (utilizado para el tratamiento de la
diabetes tipo 2);
Benzotiazida, diurtico; y
Antidepresivos Tricclicos cuando son administrados
en el tercer trimestre.
Preparacin Para la Vida Extrauterina
In tero el feto es Incapaz de
elaborar su propia glucosa -
depende completamente de la
transferencia de la placenta y de los
nutrientes de la madre
El valor de glucosa del feto depende
aproximadamente 70 a 80% del valor
do la madre
Preparacin para la Vida Extrauterina y
Factores que Afectan la Estabilidad de
la Glucosa despus del Nacimiento
Como preparaci n para la vida extrauterina, el feto al macena
glucosa en forma de glicgeno. El feto tiene una capaci dad
limitada para convertir el gl i cgeno en glucosa, y depende
pri mari amente de la transfusin fetal de glucosa y
ami noci dos para enfrentar las demandas energti cas in
tero. Cuando el cordn umbilical es cortado, el neonat o no
recibe ms glucosa proveni ente de la madre. Es entonces que
se acti van las enzimas que convi erten el gl i cgeno en
molculas de glucosa y que llegan al torrente sanguneo. Este
proceso hace que la glucosa est disponible para enfrentar las
demandas energti cas del neonato despus del naci mi ento.
T r e s Fa c t o r e s I m p o r t a n t e s q u e I n f l u y e n e n l a
G l u c o s a S a n gu n e a d e s p u s d e l N a c i m i e n t o
Tres factores principales que afectan negati vamente la
habilidad del neonato para mantener los niveles normales de
glucosa sangunea despus del naci mi ento i ncl uyen:
Reservas de gl i cgeno i nadecuadas
Hiperinsulinemia
Incremento en la utilizacin de la glucosa
i Las reservas de glucosa del Teto se
realizan en forma de glicgeno en el
ltimo trimestre - especialmente el
ltimo mes de gestacin
Postnatal
Reservas de glicgeno
Actividad de las enzimas que transforman el
glicgeno en molculas de glucosa
La glucosa llega al flujo sanguineo para mantener los
niveles de azcar en sange
La tasa normal de utilizacin
de la glucosa de un neonato
de trmino es de - A - 6 mg
por kg por minuto
Postnatat * Factores que
en tos Niveles de Glucosa
Reservas Inadecuadas de glicgeno
Hiperinsulinemia
Incremento en ta utilizacin de
la glucosa
Re s e r va s d e Gl i c ge n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo
que
influyen
P r e ma t u r o s en hs Niveles de Glucosa
El gl i cgeno es al macenado en el hgado, corazn, Reservas inadecuadas de glicgeno ^Hj fcifei^
pul mones V mSCUlo esqueltico. El Contenido de
D
Neonatos deaKo riesgo
, , o Prematuros V * J
gl i cgeno Se i ncrementa l entamente durante IOS O Pequeos para edad de _
primeros dos trimestres del embarazo y la mayora del fSSSSSS!^
gl i cgeno es el aborado y al macenado en el ultimo mes Incremerto del riesgo para hlpogllcemta
. . . .. . r , , en neonatos de termino P E G
del tercer tri mestre. Al term no, las reservas de ,
i n c r e m e r i t 0 d e )
^
gl i cgeno son aproxi madament e del 5% al 8% del premaiuros PEG _
peso del hgado y mscul o, y 4% del peso del mscul o
cardaco. Los neonatos prematuros pueden tener muy i ^ ^ ^ ^ ^ I
poco gl i cgeno, sus reservas de gl i cgeno son rpi damente
depl etadas, col ocndol os en un riesgo el evado de desarrollar hipoglicemia.
P e qu e o p a r a e d a d d e ge s t a c i n ( P E G ) c o n p a t r o n e s d e c r e c i mi e n t o s i mt r i c o
y a s i mt r i c o
Los neonatos PEG son definidos como aquellos con un peso al naci mi ento por debajo del
percentil 10 para su edad de gestaci n. Los neonatos PEG pueden tener un pobre creci mi ento in
tero por una vari edad de razones. El creci mi ento in tero es influenciado por la genti ca, por la
habilidad de la pl acenta para proporci onar oxgeno y nutrientes y factores de creci mi ento
intrauterino y hormonas. Al gunas causas que permi ten el creci mi ento insuficiente del feto
incluyen lo siguiente:
Factores Maternos
Estado nutricional antes y durante el embarazo
Estado de salud: enfermedades crnicas, enfermedad congni ta del corazn, anemi a
Factores uterinos: anat om a, t amao, gestaci n mltiple
Funci n i nadecuada de la placenta e inhabilidad para transportar oxgeno y nutrientes: preeclampsia, hipertensin, diabetes Ingestin de toxinas: tabaco, abuso de drogas, alcohol Factores familiares y genticos para el t amao del neonato Factores tnicos Factores Fetales
Anormal i dades genti cas y cromosmi cas
Infeccin viral intrauterina, esoeci al mente en la nestacin temorana
Re s e r va s de Gl i c ge n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo
P r e ma t u r o s
Postnatal Factores que Influyen
en los Niveles de Glucosa
Reservas inadecuadas de glicgeno
Neonatos de alto riesgo
o Prematuros
o Pequeos para edad de
gestacin (PEG) - patrn de
crecimiento simtrico y asimtrico
i Incremento del riesgo para hlpogllcemia
en neonatos de termino P E G
: Dramtico incremento del riesgo en
prematuros P E G
El gl i cgeno es al macenado en el hgado, corazn,
pul mones y mscul o esqueltico. El conteni do de
gl i cgeno se i ncrementa l entamente durante los
primeros dos trimestres del embarazo y la mayora del
gl i cgeno es el aborado y al macenado en el ultimo mes
del tercer trimestre. Al trmi no, las reservas de
gl i cgeno son aproxi madament e del 5% al 8% del
peso del hgado y mscul o, y 4% del peso del mscul o
cardaco. Los neonatos prematuros pueden tener muy
poco gl i cgeno, sus reservas de gl i cgeno son rpi dament e
depl etadas, col ocndol os en un riesgo el evado de desarrollar hi pogl i cemi a.
P e q u e o p a r a e d a d d e ge s t a c i n ( P E G ) c o n p a t r o n e s d e c r e c i mi e n t o s i mt r i c o
y a s i mt r i c o
Los neonatos PEG son definidos como aquellos con un peso al naci mi ento por debajo de!
percentil 10 para su edad de gestaci n. Los neonatos PEG pueden tener un pobre creci mi ento in
tero por una vari edad de razones. El creci mi ento in tero es influenciado por la genti ca, por la
habilidad de (a placenta para proporci onar oxgeno y nutrientes y factores de creci mi ento
intrauterino y hormonas. Al gunas causas que permi ten el creci mi ento insuficiente del feto
i ncl uyen lo siguiente:
factores Maternos
Estado nutricional antes y durante el embarazo
Estado de salud: enfermedades crnicas, enfermedad congni ta del corazn, anemi a
Factores uterinos: anatoma, t amao, gestaci n mltiple
Funci n i nadecuada de la placenta e inhabilidad para transportar oxgeno y nutrientes:
preeclampsia, hipertensin, diabetes
Ingestin de toxinas: t abaco, abuso de drogas, alcohol
Factores familiares y genti cos para el t amao del neonato
Factores tnicos
Factores Fetales
Anormal i dades genticas y cromosmi cas
Infeccin viral intrauterina, especi al mente en la gestacin temprana
Un f et o c r n i c a me n t e e s t r e s a do puede usar l a mayora, si
no toda, de la glucosa transportada por la placenta para
crecer y sobrevivir. Esto limita la habilidad de elaborar o
al macenar gl i cgeno para su uso despus del naci mi ento. El
riesgo de hipoglicemia en los neonatos a trmino PEG es
esti mado en el 25%, los prematuros PEG presentan mayor
riesgo. Cuando se comparan con los neonatos de adecuado
peso para edad gestacional ( AEG) los neonatos PEG
presentan tasas ms el evadas de compl i caci ones, i ncl uyendo
la muerte.
Cul es la diferencia entre los patrones de
crecimiento asimtrico y simtrico?
Restriccin de crecimiento simtrico (o PEG
simtrica) frecuentemente resulta de causas
genticas y cromosmicas, infeccin intrauterina en
la gestacin temprana o enfermedad materna
crnica presente durante la mayora del tiempo del
embarazo. PEG simtricos sern neonatos de najo
peso, talla y permetro ceflico para su edad de
gestacin. Cuando estos parmetros son marcados
en un grfico, cada uno estar por debajo de (a
percentila 10.
Neonatos PEG asimtricos pueden parecer
"envejecidos", largos y delgados. Su peso ser bajo
para su edad de gestacin, seguido por un impacto
en la talla, pero con un apropiado permetro
ceflico. Este patrn asimtrico de crecimiento
resulta de condiciones mdicas maternas o pobre
funcin placentaria que interrumpe la entrega
adecuada de oxgeno y nutrientes al feto durante el
ltimo trimestre del embarazo.
Postnatal Factores que Influyen
en tos Niveles de Glucosa
Reservas inadecuadas de glicgeno
Tip Clnico
Hi p e r i n s u l i n e m i a * : Grupos de Alto Riesgo
Hi j o d e ma d r e d i a bt i c a ( H MD)
El nivel de glucosa en el feto es aproxi madament e el
70% al 80% del nivel de glucosa materna. Dado que
la insulina no cruza la pl acenta, el hijo de una madre
diabtica puede i ncrementar la producci n de insulina
en respuesta a los el evados niveles de gl ucosa,
Cuando el cordn umbilical es cortado, el suministro
de glucosa es det eni do abrupt ament e, y los niveles de
insulina en el neonato an per manecen el evados. Esto
puede causar que la glucosa disminuya rpi damente.
Los niveles de insulina permanecen el evados por un perodo de das, durant e los cuales la
glucosa IV puede ser requerida.
Neonat os gr andes par a edad d e Gest aci n ( C E G )
Los neonatos GEG son definidos como aquellos con peso al nacer mayor que la percentil a
90 para su edad de gestaci n. Un neonato GEG puede ser hi peri nsul i nmi co an si l a madre
no tiene el di agnsti co de di abetes por gestaci n o i nsul i no-dependi ente (en otras pal abras
;
la madr e no ha sido reconoci da que es di abti ca, o puede haber causas genti cas de
hi peri nsul i nemi a). Dado que la insulina es la hormona principal del creci mi ento en el
feto, demasi ada insulina puede causar que el feto sea ms grande de lo normal para su
edad de gestaci n.
Si un n e o n a t o es G E G e hi pe r i ns ul i nmi c o, los niveles de glucosa sangunea pueden caer
rpi damente cuando el cordn umbilical es cortado. Es recomendado realizar una eval uaci n
temprana de la hipoglicemia de la siguiente manera.
1. Evaluar la glucosa sangunea entre los primeros 30 a 60 minutos despus del naci mi ento y
l uego cada 1 a 3 horas basado en el nivel de glucosa y el estado de salud del neonato (e.g.,
habi l i dad del neonato para alimentarse versus que el neonato requiera terapia IV).
2. Cuando la glucosa sangunea demuestra un patrn de estabilizacin y se manti ene
consi stentemente en un rango normal de 50 a 110 mg/ dL (2.8 a 6.0 mmol / L), el moni toreo
de la glicemia puede ser espaci ado. No es infrecuente que un neonato hijo de madre
diabtica requiera moni toreo de glicemia tan largo como de 24 a 72 horas despus del
naci mi ento.
* Otras causas de hiperinsulinemia (usualmente acompaada de hipoglicemia severa persistente) puede ser el
resultado de otra condicin gentica o crornosmica, incluyendo a incompatibilidad Rh, Sndrome de
Beckwith-Wiedemann, Adenoma de clulas isla, y nesidhblastosis (tambin llamada hipoglicemia
Ivpernsulinmica persistente de la infancia). Estas causas estn fuera del objetivo de este programa y no
sern discutidas en este mdulo.
I n c r e m e n t o d e l a U t i l i z a c i n d e l a G l u c o s a :
Grupos de Alto Riesgo
T o d o s l os n e o n a t o s e n f e r mo s i n c l u y e n d o los
p r e ma t u r o s y n e o n a t o s p e qu e o s par a e d a d d e
ge s t a c i n as c o mo l os n e o n a t o s c o n i n f e c c i n ,
c ho qu e , e n f e r me d a d c a r d a c a y r e s p i r a t o r i a ,
hi p o t e r mi a , o hi p o xi a
Bajo condi ci ones aerbicas, cuando el conteni do de
oxgeno en la sangre es suficiente para satisfacer las
necesidades de los tejidos, la glucosa es metabolizada
a energa. Neonat os enfermos o estresados tienen
el evadas necesidades de energa y pueden rpi damente
Postnatal * Factores que Influyen-
en los Niveles de Glucosa
Incremento en la utilizacin de la glucosa
Neonatos enfermos
o Estrs al nacimiento
o Infeccin
c- Choque
o Enfermedad respiratoria
O Enfermedad cardiaca
- Hipoxia r glicolisis anaerbica
* Hipotermia
o- Prematurez
o Pequeo para edad de gestacin
depl etar sus reservas de gl i cgeno. Los n e o n a t o s hi pxi cos (aquellos con entrega insuficiente
de oxgeno a los tejidos, menos de lo que la clula necesita para funcionar normal ment e),
pueden recurrir a la glicolisis anaerbi ca para la producci n de energa. La glicolisis
anaerbi ca es ineficiente: se consumen grandes canti dades de glucosa para producir poco
rendi mi ento de energa. Por perodos de ti empo cortos - slo minutos - este tipo de
metabol i smo puede proveer suficiente energa para sustentar la funcin celular. La Figura 1.1
y 1.2 ilustran la producci n de energa bajo condi ci ones aerbicas y anaerbicas.
Figura 1.1. Modelo de metabolismo aerbico. Bajo condiciones aerbicas, adecuadas
cantidades de oxgeno estn presentes dentro de la clula para permitir el metabolismo de la
glucosa en adenosin trifosfato (ATP). Por cada molcula de glucosa que es metabolizada por
la va del ciclo de Krebs (intracelular) se producen 36 molculas de ATP como energa.
Figura 1,2. Modelo de metabolismo anaerbico. Bajo condiciones anaerbicas, cuando el
contenido de oxgeno en la clula es bajo, solo dos molculas de ATP son producidas por
cada molcula de glucosa que es metabolizada. La glucosa es metabolizada fuera de la
clula en piruvato que ms tarde es metabolizado en cido lctico. Evidencia de gliclisis
anaerbica es vista en los gases sanguneos como un pH bajo, bajo valor de bicarbonato y
altos niveles de dficit de base.
SUMARI O
N e o n a t o s c o n a l t o r i e s go d e hi p o gl i c e mi a :
Prematuros (< 37 semanas)
Pequeos para edad de gestacin ( PEC)
Hijos de madre diabtica ( HMD)
Grandes para edad de gestacin ( GEG)
Neonat os enfermos, estresados, especi al mente aquellos
que tienen una historia de estrs perinatal, dificultad
respiratoria, hipoxia, choque, hipotermia, sepsis, y
Revisin * Reden Nacidos de Riesgo
Para Hipoglicemia
* Reswva*. ill _4-,-mo
enfermedad cardaca
Neonatos expuestos a ciertos medi cament os maternos:
Beta-si mpatomi meti cos, como la terbutalina y ritodrina el cual es utilizado para amenaza de
parto prematuro
Beta bl oqueadores los cuales son utilizados para el tratami ento de la hipertensin
Cl orpropami da el cual es utilizado para el tratami ento de la diabetes Ti po 2
Diurticos Benzotiazdicos
Antidepresivos tricclicos cuando son admi ni strados en el tercer trimestre
Monitoreo de la Glucosa
Los carbohidratos, tales como el azcar comn, son el mayor recurso de energa metablica para el
recin naci do. La glucosa es el principal azcar simple: es transportada de los rganos y tejidos a la
sangre y es tambi n el principal "azcar en la sangre". El estndar de oro para el moni toreo de los
niveles de azcar en sangre es el valor de glucosa srica. Sin embargo, la medi ci n de la glicemia
requiere una muestra de sangre completa para ser enviada y procesada por el laboratorio. La evaluacin
de la glucosa en la sangre por medio de tiras reactivas puede ser realizado al lado de la cama y es usado
en la mayora de las salas de neonatos como un estimado del nivel de azcar en sangre.
Mo n i t o r e o d e G l i c e m i a a l La d o d e l a C a m a
Cuando un neonato est enfermo o tiene factores de riesgo
para hipoglicemia la eval uaci n del azcar en sangre puede
ser medi da por medi o de cualquiera de los mt odos que su
sala de neonatos haya sel ecci onado (por ejempl o, Sure-
St ep, l -St at , One- t ouch, ACCU- CHEK etc.) o por
medi ci n de glucosa sangunea en el laboratorio,
Tamizajede Glucosa en Sangre
1 Hacerlo frecuentemente!
o Medir cada 16 - 30 minutos hasta que sea mayor de
60 mg/dL en dos pruebas consecutivas
Si es baja, obtener glucosa srica
* Pero no retarde el tratamiento;
Si es mayor de 150 mg/dL en dos pruebas
consecutivas
o Considerar el estrs o la premature.
Contabilidad de la evaluacin de los valores
de glucosa sangunea
Es importante reconocer que un valor de tamizaje
de la glucosa sangunea puede ser 1S% mas bajo
que el valor de glucosa srica. Adems, cuando e
valor actual de azcar en sangre es bajo, la
evaluacin al lado de la cama, puede ser menos
seguro; esto puede resultar en menor o
sobre-tratamiento en el neonato. No obstante si la
evaluacin de azcar en sangre es bajo, es til
confirmarlo con anlisis srico. Sin embargo, no
retrase el tratamiento mientras espera los
resultados del laboratorio.
/A Para mejorar la seguridad de los resultados,
notifique al laboratorio que una. muestra de. sangre
completa ha sido enviada para medicin de
glicemia y que debe ser procesado tan pronto sea
recibida la muestra.
Tip Clnico
Signos de Hipoglicemia
Al gunos neonatos pueden tener hi pogl i cemi a y no presentar
signos. No obstante si el neonat o esta enfermo o tiene
factores de riesgo de hi pogl i cemi a, es i mport ant e conti nuar
el moni t oreo de la glicemia por medi ci ones al l ado de la
cama con tiras reactivas rpi das. Si se observan los
siguientes signos, el azcar en sangre puede estar bajo y el
neonat o necesitar tratami ento de emergenci a con glucosa
i ntravenosa. Recuerde que muchos de estos signos pueden
estar presentes t ambi n debi do a otras condi ci ones clnicas:
Temblores
Irritabilidad
Hipotona
Letargia
Llanto dbil o agudo
Hipotermia
Pobre succin / coordi naci n
Taqui pnea
Cianosis
Apnea
Convulsiones
Sntomas de Hipoglicem
o Temblores
Irritabilidad
O Hipotona, letarga
Llanto agudo o dbil
Hipotermia
Pobre succin / coordinacin
- Taquipnea
o Cianosis
'.' Apnea
^ Convulsiones
Nivel de Glicemia Recomendado para
Neonatos Enfermos que Requieren
Cuidados Intensivos
Manteniendo el Nivel de Glucosa
n Para neonatos enfermos que requieren transporte o
cuidados intensivos y para proveer cuidado uniforme
y seguro
El Programa S.T.A.8.L.E. define hipoglicemia como "la
entrega o disponibilidad de glucosa que es i nadecuada para
enfrentar las demandas". El valor exacto de glicemia para
definir hipoglicemia sigue siendo controversial. Sin embargo,
los valores de glicemia tolerados por cada neonato
i ndi vi dual mente pueden variar debi do a sus diferentes
diagnsticos y condi ci ones clnicas. Si un recin naci do tiene
un valor bajo de glicemia, no implica que un dao
permanent e ocurrir, pero si indica que deben tomarse las acciones respectivas para restaurar la
normogl i cemi a, que es la concentraci n normal de glucosa sangunea.
Mantener glucosa srica
50-110 rngML
(2.8-6.0 mmol/L)
W
U V
Dada la controversia que consti tuye el valor de hi pogl i cemi a, la glucosa sangunea (de
sangre compl eta o srica) menor o igual a 50 mg/ dL (2.8 mmol / L) no necesari amente
implica un rango normal o hi pogl i cmi co. Un val or de glucosa (por cualquier mt odo de
anlisis) de 50 mg/ dL (2.8 mmol / L) ser el val or debajo del cual el Programa S.T.A.6.L.E.
recomi enda terapia correctiva para neonatos enfermos que no pueden ser al i mentados.
La meta del tratamiento es restaurar los valores de glicemia a rangos normales para neonatos,
general mente consi derados entre 50 y 110 mg/ dL (2.8 mmol /L y 6.0 mmol / L). La eval uaci n inicial
de la edad del paci ente y causa de la hipoglicemia debe ser considerada en todos los casos. Esta
recomendaci n es consistente con la mayora de las recomendaci ones en la literatura publ i cada. El
tratamiento de la glicemia menor de 50 mg/ dL (2.8 mmol / L) es mostrado en la Tabla 1,2,
Terapia con Lquidos IV
Se debe establecer un acceso intravenoso (IV) y administrar
Sol uci n de Dextrosa al 10% (DioVV), sin electrolitos, y a una
vel oci dad de infusin de 80 mi por kilogramo por da
(80 ml /kg/d a). Esto provee glucosa a una infusin de
5.5 mg/kg/mi nut o lo cual es similar a la tasa de producci n
de glucosa por el hgado en neonatos sanos a trmi no 4 a
6 mg/kg/mi nut o.
Di oW sin electrolitos*
80 mi por kilogramo por 24 horas (80 ml /kg/da)
Administrada por bomba de infusin
*5; el neonato es mayor de 24 horas de vida, puede ser
necesario aadir electrolitos a ios lquidos IV
Figura 1.3. Manejo inicial de lquidos en neonatos enfermos.
Velocidad de Lquidos V toac/es
D,
0
W sin electrolitos
. Piense en la glucosa como una
medicacin
80 rnt/kg/dla > provee una dosis de
glucosa de 5.5 mg/kg/minuto
Peso en kg
Multipiiquelo por 80
c Divida en 24 (horas)
o Equivalente a mi por hora a administrar IV
(en bomba de infusin >
kgx 80

24
mlmr
Velocidad de Lquidos IV Iniciales
UsuBfrnanta
adecuado en
ausencia de
hlperinsullnlsmo,
PEG o a- marcado de
-rttltzacldn de glucosa
ml/kg/dla
Tat a ce
Infusion de
glucosa
mg/ifgffllin
5.5
I Pueda necesitar una
Unes central
solucin incluya
I otras sustancias
Si hay historia de choque y
normoglicemia * restringir aporte
de lquidos
En ausencia de condi ci ones relacionadas con la
hiperinsulinemia, para neonatos con reservas limitadas de
gl i cgeno o sin ellas (por ejempl o, prematuros y pequeos
para edad de gestaci n), o aquellos con aument o significativo
de la utilizacin de la glucosa, una infusin de 80 ml /kg/da
de Di oW, o 5.5 mg/kg/mi nut o, debera mantener los niveles de glicemia arriba 50 mg/ dL
(2.8 mmol / L). La Figura 1.3 y 1.4 resumen la terapia inicial de lquidos IV a administrar a neonatos
enfermos y como calcular la tasa de infusin por hora. La Tabla 1.1 demuestra la glucosa que es
provista al variar la tasa de infusin de lquidos y la concentraci n de dextrosa.
4.2
5.2
6.2
Evaluacin por ei equipo de transporte
Cuando el equipo de transporte llegue, revisaran
historia del paciente, el diagnstico y la condicin
actual, entonces ellos decidirn si es necesario
cambiar la terapia de lquidos y su velocidad de
infusin; no se alarme por cualquier cambio que
sea realizado por et equipo, es esperado que
hagan los cambios pertinentes para continuar el
proceso de estabilizacin.
Tip Clnico
Ve l o c i d a d d e s e a d a : 80 ml / k g/ d a
Paso 1. Multiplique el peso en kilogramos por 80 (mi );
kg x 80
Paso 2. Encuentre la velocidad por hora, divida este
nmero entre 24 (horas): (kg x 80) -H 24 =
velocidad de infusin en mi por hora de lquido IV
E J E MP LO: Peso 1800 gr amos (1. 8 kg)
P a s o l . 1.8 x 80 = 144 (mi )
144 (mi ) divido entre 24 (horas) = 6 (mi por hora)
Redondee hasta el nmero entero mas cercano
Sesin Prctica
: kg x 80 ml/kg/dia = ml/hr
3.B kg x 80 ml/kg/dla- ml/hr
0.3 kg x 80 mg/dia = ml/hr
o Recin nacido de 1 da, 3.2 kg la infusin ordenada
a 19 ml/hr
! Cunto liquido le ser dado ml/kg/dia?
E s muy poco? E s demasiado?
Cules son las consecuencias?
Paso 2.
Paso .
Paso 4. Administre los lquidos en una bomba de infusin a
6 mi por hora
Figure 1,4. Clculo de la velocidad de infusin por hora para
proveer 80 ml/kg/da.
De xt r os a Ve l o c i d a d d e I nf usi n
m g/ k g por mi n u t o
(mg/ kg/ mi n)
D
1 0
W
60 ml/kg/da 4.2
Di oW
80 ml/kg/da
(usual velocidad de inicio)
5.5
(usual dosis de inicio)
Di oW
100 ml/kg/da 6.9
Dvz.sW
60 ml/kg/da 5.2
Di2.sW
80 ml/kg/da 6.9
D i
2 5
W
100 ml/kg/da 8.7
D
I 5
W
60 ml/kg/da 6.3
D
1 5
W
80 ml/kg/da 8.3
P i
S
W 1 00 ml/kg/da 10.4
Tabla 1.1. Efecto de la variacin en las concentraciones de dextrosa y la velocidad de infusin en
la glucosa que es administrada en mg/kg/minuto pot 24 horas.
Tabla 1.2. Gua del Programa S.T.A.B.LE. para el tratamiento IV cuando la glicemia o la evaluacin
por tira reactiva de glucosa es menor o igual a 50 mg/dL (2.8 mmol/L).
La si gui ent e i nf or maci n acer ca del t r a t a mi e nt o IV de l a gli cemi a me nor de 50 mg/ d L (2. 8
mmo l / L) ya sea por sangr e compl et a o por tira r eact i va r pi da es c onc e r ni e nt e a ne ona t os qu e
no p u e d e n ser al i ment ados or a l me nt e o por sonda. Ne ona t os c o n val or es bajos de gli cemi a pe r o
que por o t r o lado se e nc ue nt r a n saludables p u e d e n usual ment e t ol er ar la al i ment aci n, a me nos
que el val or sea muy baj o, en c uy o caso necesi t ar an t er api a IV.
Si ta evaluacin por tira reactiva es menor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L), proceda con el siguiente
tratamiento. Confirme el nivel bajo de glicemia por tira reactiva con valores sricos, pero no retrase el
tratamiento mientras espera los resultados.
Paso 1. Inicie una infusin de Di o W a 80 mt/kg/da.
Paso 2. Administre un bolo a 2 ml/kg of Di qW a una
velocidad de 1 mi por minuto (esta dosis es igual a
200 mg/kg or 3.3 mg/kg/mi nuto). La figura 1.5
muestra como calcular el bolo.
A\ Para prevenir la hiperglicemia y la hipoglicemia
de rebote, no administre boto de dextrosa al 25%
(D
2
sW)ool 50%(DsoW).
Paso 3. Verifique la glucosa por tira reactiva cada 15 a 30
minutos despus de cualquier administracin de bolo
de glucosa o incremento en la velocidad de lquidos IV.
Paso 4. Si el resultado de la tira reactiva es igual o menor de
50 mg/dL (2.8 mmol /L), repita el bolo de
2 ml/kg de D
] 0
W.
Paso 5. Si el valor de glucosa no se estabiliza por arriba de
50 mg/dL (2.8 mmol /L) despus de dos bolos, repita
el bolo e incremente la velocidad de infusin de los
lquidos IV a 100 o 120 mi por kg por da o considere
incrementar la concentracin de dextrosa si el
neonato no es un candidato a recibir grandes
cantidades de vol umen. La Figura 1.6 muestra como
calcular una mayor velocidad de infusin.
Not a: Si el neonato es hipoglicmico debi do a una hiperinsulinemia, puede ser necesario
aumentar la concentracin de dextrosa para que una velocidad de infusin de 12 a 15
mg/kg/mi n de glucosa sea proporcionada. Esto puede conllevar que la concentracin sea mas
alta que una solucin al 1 2.5%. Soluciones que contienen mas de D12.5W deben ser
infundidas por una va central (catter venoso umbilical, catter central percutaneo, o catter
central insertado quirrgicamente).
Paso 6. Contine evaluando la glicemia cada 30 a 60 minutos hasta que sea mayor de 50 mg/dL
(2.8 mmol /L) en al menos dos evaluaciones consecutivas. Dle seguimiento al monitoreo de
la glicemia y use el juicio clnico para decidir cuando puede ser disminuida con seguridad.
Paso 7. Si la glicemia se mantiene persistentemente baja despus de estos pasos, llame al mdi co de
planta o al mdico del equipo de transporte para su evaluacin adicional.
Glucosa < de 50 mg/dL (2.8mmol/dQ
Tratamiento IV - neonatos enfermos que no pueden
tenar alimentacin antera)
Iniciar infusin IV de D, 0 W a 80 ml/kg/dla
Dar bolo IV de D,0 W (2 ml/kg) despus de algunos
minutos
Tamlzae de glucosa en sangre cada 15- 30 minutos
despus del bolo
o Documentar la respuesta al
tratamiento - han desaparecido
los sntomas una vez
que esta normogllcmico??
i Si ta Glucosa Contina < 50 mg/dL
I (< 2.8 nunolt
Repetir bolo IV ^2 ml/kg D, a W
1
^
B Otras opciones
O Si aun no lo ha realizado, T la Infusin IV a 100
ml/kg/dla
O T Infusin IVde Dextrosa al 12.5% o Dextrosa
al 15% a 100 ml/kg/dla
!. No Infundir en venas perifricas mas de D1 l s W
-i las lineas centrales estn indicadas
t Monitoreo continuo de los niveles de glucosa
especialmente si hay hipernsulinemia o P E G
f podra necesitar bolos adicionales
Consideraciones especiales
para prematuros
Re qu e r i mi e n t o de l qui dos: Los
prematuros pueden requerir ms
volumen de lquidos IV que los
neonatos a trmino debido al
incremento en las prdidas de
lquidos a travs de su piel delgada y
menos desarrollada. Existen varios
factores que incrementan las prdidas
de agua, incluyendo la inmadurez de
la piel, ia provisin de cuidados bajo
una cuna de calor radiante y el uso
de luces de fototerapia.
HI PERgl i c e mi a : Los prematuros,
especialmente aquellos de menos de
32 semanas de gestacin, pueden
desarrollar hiperglicemia (glucosa en
sangre mayor de 150 mg/dL o 8.3
mmol/L) cuando ellos reciben una
infusin de 80 ml/kg/da de D10W.
Esto ocurre debido a la inmadurez de
su sistema endocrino. Si la glicemia
es persistentemente elevada, consulte
con el especialista en cuidados
intensivos para el uso de lquidos IV.
Los prematuros pueden necesitar una
concentracin ms baja de dextrosa
y un incremento en los lquidos
administrados debido a intolerancia a
la glucosa y al aumento de prdidas
insensibles de agua.
Dosi s d e s e a d a : bo l o d e 2 ml / k g d e D i
0
W
Esto es igual a 200 mg de glucosa por kg o 3.3 mg/kg/mi nuto
de velocidad de infusin de glucosa.
P a s o 1. Multiplique el peso en kilogramos por 2
P a s o 2. Infunda este vol umen de Di oW intravenosa a una
velocidad de 1 mi por minuto
E J E MP LO: Pe s o 1.8 kg
1.8 (kg) x 2 (mi ) = 3.6 (mi )
Administre 3.6 mi de D70W IV en cuatro minutos
(velocidad de 1 mi por mi nuto)
Figura 1.5. Como calcular los bolos de DinW.
Ve l o c i d a d d e I nf usi n d e s e a d a : 100 ml / k g/ d a
P a s o 2. Divida este nmero entre 24 (horas) para calcular
la velocidad de infusin por hora
(Peso en kg multiplicado por 100), dividido entre
24 = la velocidad de infusin por hora
Pe s o 4.2 kg
4.2 (kg) X 100 = 420 (mi )
420 (mi ) dividido entre 24 (horas) = 1 7.5 ml/hora,
redondee a 18 ml/hora
Administre lquidos IV a 18 ml/hora en bomba
de infusin
E J E MP LO:
Pa s o 1.
Pa s o 2.
P a s o 3.
Tip Clnico
Ve l o c i d a d d e i nf usi n d e s e a d a : 120 ml / k g/ d a
Pa s o 2. Divida este nmero entre 24 (horas) para calcular
la velocidad de infusin por hora
(Peso en kg multiplicado por 120), divida entre 24
= velocidad de infusin por hora
E J E MP LO: Peso 4.2 kg
Pa s o 1. 4.2 (kg) X 120 = 504 (mi )
Pa s o 2. 504 (mi ) divida entre 24 (horas) = 21 ml/hora
Pa s o 3. Administre los lquidos IV a 21 ml/hora en bomba de
infusin continua
Figura 1.6. Como calcular una velocidad de infusin mayor.
Acceso intravenoso
Notas para enfermeras de cuidados
intensivos neonatales sobre el inicio de
Prevenga las lesiones producidas por las
agujas, utilizando los sistemas protectores
de agujas siempre que sea posible!
los lquidos IV
1. Dos personas deben trabajar para iniciar los lquidos IV, Una debera atender y confortar al neonato
mientras que la otra prepara los materiales y coloca el catter IV.
2. Este es un procedimiento doloroso. Si el neonato est en la facultad de succionar un pacificador, ste
podra disminuir la incomodidad durante el procedimiento. Cuando sea posible, sacarosa debera ser
administrada va oral para el dolor y la comodidad del neonato. Si no es capaz de tomar sacarosa va
oral y si hay monitoreo y otra ruta IV disponible, considere dar medicacin para el dolor antes de iniciar
la nueva canalizacin de la va IV.
3. Utilice un buen transiluminador, para que la piel no vaya a ser quemada o una buena lmpara de luz
brillante que sea reflejada sobre las manos o pies para ayudar en la visualizacin de las venas.
4. Limpie cuidadosamente la piel con alcohol antes de insertar fa va IV.
5. Cuando coloque la va IV en el cuero cabelludo, limpie la piel inmediatamente con el alcohol antes de
puncionar la vena. Esto ayudara brevemente en la dilatacin de la vena. Debido a que el alcohol seca
rpidamente puede ser que el neonato no sienta ni una picadura.
6. Palpe la pulsacin arterial antes de colocar la va IV en las venas del cuero cabelludo. Si siente una
pulsacin, el vaso es una arteria y no debera ser utilizado. Si la piel se palidece una vez que es insertado
el catter IV, indica que fue colocado en una arteria y debe ser retirado, Aplique presin en el sitio por
al menos unos minutos hasta estar seguro que el sangrado a parado.
7. Muvalo gentilmente y sea paciente. El retorno venoso puede ser muy lento en neonatos que estn
hipotensos o con otro compromiso clnico. Una vez que usted vea el retorno de la sangre, adelante
lentamente el catter IV y retire el estilete de la vena.
8. Use todos los materiales de proteccin provistos junto con su equipo de canalizacin para protegerse
de pinchaduras accidentales con agujas y descarte las mismas inmediatamente en el depsito
correspondiente.
9. Cuando use una aguja en el cuero cabelludo, pentrela en la piel aproximadamente 0.75 centmetros
antes del lugar donde inicia la vena. Esto ayudar en la estabilizacin del catter IV una vez que es
colocado. Una vez que usted vea el retorno sanguneo no intente introducir ms all la aguja por que
puede atravesar la vena y producir infiltracin.
Tip Clnico
Indicaciones para el Cateterismo
Umbilical y el Uso Seguro de los
Catteres Umbilicales
En el perodo post-reani maci n y pre-transporte, puede ser
necesario insertar un catter venoso umbilical ( CVU) , un
catter arterial umbilical ( CAU) , o una lnea arterial perifrica.
Un C VU debe ser sel ecci onado si:
El acceso IV es requerido y, dada la condi ci n del
paci ente, el CVU es la mejor opci n para administrar
lquidos IV y medi cament os.
Basado en el estado de salud y condi ci n del paci ente, se
vislumbra que el establ eci mi ento de una va perifrica
ser dificultosa en un perodo razonable de ti empo.
Cuando ms de una lnea venosa es requerida.
El acceso venoso central es requerido cuando se
administran concentraci ones de dextrosa mayores
a 12.5%.
Un C AU o lnea ar t er i al per i f r i ca debe ser seleccionada para
neonatos que requieren lo siguiente:
Moni t oreo conti nuo de presin arterial.
Eval uaci n frecuente de gases sanguneos.
Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localizacin de la punta de los catteres venosos y arteriales.
La Tabla 1.5 resume las guas de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1.6
indica el uso seguro de las dosis de heparina en los lquidos de lneas centrales. La Tabla 1.7
resume las indicaciones para la col ocaci n de los catteres umbilicales arterial y venoso,
recomendaci ones de la solucin a infundir, dosis de heparina y la administracin de medi cament os
en los catteres umbilicales,
A\ En c a s o de e me r ge n c i a qu e a me n a za l a vi da,
(e.g. choque severo o estado previo paro cardaco), si no se
establece rpi damente el acceso venoso ya sea perifrico o
umbilical, considere la col ocaci n de una aguja 18
intrasea en la cara medi al de la tibia justo debajo de la
tuberosidad tibial. Medi cament os, productos sanguneos y
lquidos pueden ser administrados por va intrasea.
Acceso Intravenoso
Catter venoso umbilical (CVU)
Acceso a la circulacin venosa central
d Indicaciones para la insercin del m
CVU basadas en la condicin
del paciente:
o Un rpido acceso IV es necesario y el CVU es la
mejor opcin para administrar lquidos y
medicamentos de emergencia
O Incapacidad de establecer un acceso venoso
perifrico en un tiempo razonable y repetidos intentos
o Cuando se requiere de ms de un acceso venoso
* Para administar glucosa a concentraciones mayores
de 12.5%
Acceso Intravenoso
Tamaflo de catter
* Menor de 1.5 kg 3.5 French
* Mayor 1.5 kg 5 French
o Uno o doWe lumen
Un lumen
Indicaciones para el Cateterismo
Umbilical y el Uso Seguro de los
Catteres Umbilicales
En el perodo post-reani maci n y pre-transporte, puede ser
necesario insertar un catter venoso umbilical ( CVU) , un
catter arterial umbilical (CALI), o una lnea arterial perifrica.
Un C VU debe ser sel ecci onado si:
El acceso IV es requerido y, dada la condi ci n del
paci ente, el CVU es la mejor opci n para administrar
lquidos IV y medi cament os.
Basado en el estado de salud y condi ci n del paci ente, se
vislumbra que el establ eci mi ento de una va perifrica
ser dificultosa en un perodo razonable de ti empo.
Cuando ms de una lnea venosa es requerida.
El acceso venoso central es requerido cuando se
administran concentraci ones de dextrosa mayores
a 12. 5%.
Un C AU o lnea ar t er i al per i f r i ca debe ser seleccionada para
neonatos que requieren lo siguiente:
Moni t oreo conti nuo de presin arterial,
Eval uaci n frecuente de gases sanguneos.
Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localizacin de la punta de los catteres venosos y arteriales.
La Tabla 1.5 resume las guas de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1,6
indica el uso seguro de las dosis de heparina en los lquidos de lneas centrales. La Tabla 1.7
resume las indicaciones para la col ocaci n de los catteres umbilicales arterial y venoso,
recomendaci ones de la solucin a infundir, dosis de heparina y la administracin de medi cament os
en los catteres umbilicales.
/ \ En caso d e e me r ge n c i a qu e a me n a za l a vi da,
(e.g. choque severo o estado previo paro cardaco), si no se
establece rpi damente el acceso venoso ya sea perifrico o
umbilical, considere la col ocaci n de una aguja 18
intrasea en la cara medi al de la tibia justo debajo de la
tuberosidad tibial. Medi cament os, productos sanguneos y
lquidos pueden ser administrados por va intrasea.
Acceso Intravenoso '
Acceso a la circulacin venosa central
Indicaciones para la insercin del
CVU f basadas en la condicin
del paciente:
o Un rpido acceso IV es necesario y el CVU es la
mejor opcin para administrar lquidos y
medicamentos de emergencia
o Incapacidad de establecer un acceso venoso
perifrico en un tiempo razonable y repetidos intentos
o Cuando se requiere de ms de un acceso venoso
o Para admlnlstar glucosa a concentraciones mayores
de 12.5%
os
Acceso Intravenoso
Tamao de catter
o Menor de 1.5 kg > 3.5 French
* Mayor 1.5 kg -> 5 French
o Uno o doble lumen
Ca t t e r
Ve n o s o
Umbi l i c a l
( C VU )
Locali zaci n
c e nt r a l
Locali zaci n
d e
emer genci a
Lo c a l i za c i n de l a P u n t a
En la radiografa de trax, la punta debera
estar en la unin de la vena cava inferior con el
atrio derecho (unin VCI / AD). Si no esta
seguro de la localizacin, considere una
radiografa de trax lateral adems de la
proyeccin anteroposterior (AP).
Evite la colocacin en el atrio derecho
debido a que la punta puede cruzar el foramen
oval hacia el atrio izquierdo. Las complicaciones
de la localizacin en este lugar son:
Arritmias
Formacin de trombos intracardacos
Perforacin del miocardio
Derrame percrdico
Embolia pulmonar y sistmica
Endocarditis
Infarto pulmonar
Hemorragia pulmonar
El catter debe ser insertado de 2 a 4
centmetros, hasta obtener retorno sanguneo.
Esta profundidad usualmente ubica la punta del
catter por debajo del hgado.
La profundidad de la insercin esta
relacionada con el tamao del paciente.
i ! . : , En una emergencia puede que no haya
tiempo para verificar la posicin de la punta
del catter antes de infundir medicamentos
para la reanimacin. Si el catter esta situado
en el hgado o en la circulacin venosa
portal, el hgado puede sufrir dao con las
soluciones hipertnicas.
Tabla 1.3. Localizacin de la punta del catter venoso umbilical
Acceso Intravenoso
Acceso Intravenoso
Catter venoso umbilical ( CVU|
Localizacin
o En vena cava!,
o Arriba del di a/
Interseccin <
(AD) -> lo
variable para
i .La punta en el corazn -* riesgo c_
arritmias, perforacin o pasar al atrio .
izquierdo a travs del foramen oval n ^ s y
I La punta en el hgado ~* puede j f t / \
daar los tejidos AUC . s
Acceso Intravenoso
n Localizacin ba ~\ ^j T ~
O Usado en e|
hasta que o
asegurado
* Insertar 2 -
observar el N
Rujo no pulstil eri'postcton baja
-infundir liquido d e s p u s ' o V^
medicaciones
i Si es imposible obtener acceso IV
recuerde la ruta intrasea
Localizacin
O En vena cava inferior (VCI)
o Arriba de! diafragma - en !a
interseccin del atrio derecho _(AJ
- l a localizacin torcica para
cada neonato es-variable
Figura 1.7. Radiografa de trax de un neonato a trmino
mostrando la punta del Catter Venoso Umbilical (CVU)
(flecha azul) en posicin incorrecta en el atrio derecho.
La punta del catter debe ser reposicronada en la unin de la
vena cava inferior y el atrio derecho (flecha azul mas corta) y
otra radiografa de trax debe ser tomada para la evaluacin
de la localizacin de la punta, Note la posicin incorrecta del CAU
en la punta de L-1 (flecha roja sobre el abdomen izquierdo).
Figura 1,8. Radiografa abdominal de un neonato a
trmino mostrando la posicin de la punta del catter
arterial umbilical (CAU) en buena posicin, en T9.
Acceso Arterial
Catter arterial umbilical (CAU)
Acceso a la circulacin arterial central
I Indicaciones para la insercin del CAU
o Para continuar el monitoreo de la
presin arterial
'* Para ei montoreo de los gases sanguneos
^ Seleccin del catter
a Menor de 1.5 kg -> 3.5 French
< Mayor 1.5 kg-> 5 Frenen i
o Un lumen
i Acceso Arterial
Catter arterial umbilical (CALfj
Localizacin
> Posicin alta -> punta localizada entre T6 y T9
o Posicin baja -r punta localizada entre L3 y L4
: i= Confirmar la localizacin con radiografa
CAU: note su recorrido cerca de la columna vertebral
CVU: recorrido mas superficial
Ca t t e r
Ar t er i al
Umbi l i cal
(CAU)
Loc a l i za c i n de l a punt a
Li nea
Alt a
En la radiografa de trax la punta
debera estar entre las vrtebras
torcicas 6 y 9 (T6 y T9).
Li nea
Baja
En radiografa abdominal, la punta
debera estar por debajo de la aorta
abdominal, arriba de la bifurcacin
de las arterias ilacas entre las
vrtebras lumbares 3 y 4 (L3 y L4).
Tabla 1.4. Localizacin de la punta del catter
arterial umbilical.
--zjLi.-idad de catteres umbilicales.
Lfeeuna cn.ca estril cuando coloque las lneas, al
p a j a r a r las infusiones, al tomar muestras para laboratorio
i 52
~"si
r
ar lquidos.
avance el catter una vez que el campo estril se ha
f - ' . ^ ga el sistema al vaco y no permita la introduccin
: -. -. "^jjas de aire en el neonato.
-s-iz^ re todas las conexiones y use un transductor
z~~o<-e y cuando sea posible en la lnea arterial umbilical.
Sj l sistema es accidentalmente desconectado, puede
ocurrir prdida significativa de sangre, especialmente con
3; neas arteriales. Asegurar el catter en el lugar con
: ' - i a adhesiva, esparadrapo o sutura, minimiza la
usconexin accidental.
Monitoree la temperatura y el color de los dedos, piernas,
ingles, abdomen y glteos del neonato buscando signos
de espasmo arterial, cogulos o mbolos. Cualquier
anormalidad en la evaluacin fsica de la parte inferior del
cuerpo debe ser reportada al mdico a cargo o a la
enfermera neonatal. Estas complicaciones pueden ocurrir
en cualquier momento mientras el catter umbilical este
colocado, incluyendo justo despus de la insercin.
Moni toree una migracin accidental del catter por no
marcar el lugar luego de la colocacin de un catter
arterial o venoso umbilical. Reporte cualquier cambi o en la
profundidad ce fa insercin de la lnea al mdico o a la
enfermera neonatal. Es importante que el catter no migre
a una posicin insegura.
Seguridad del Catter Umbilical
- Use tcnica estenl
Mantener el sistema libre de aire - cerrar seguramente
j Cuidado con la inrusion de lquidos y el retomo
sanguneo
Conectar transductor * monitoreo continuo
de la presin arterial y su grfica
t Riesgo significativo de prdida do
sangre al desconectarlo -> ei
transductor ayuda a su deteccin
CAU
rn Monitorcar signos de espasmo arterial, cogulo,
mbolo r palidez o decoloracin de los dedos de los
pies, piernas, ingies, glteos, abdomen
Monitoreo de las
complicaciones cuando una
lnea arterial es colocada
Cuando un paciente tiene un CAU u otra lnea arterial central puede
desarrollar espasmo arterial o mbolo provenientes de pequeos
cogulos que se forman en la punta o en el rea adyacente. El rea
distal al espasmo puede mostrar signos de perfusin capilar
deficiente, Es por eso que debe documentar su evaluacin de una
decoloracin blanca, azul o negra en la piel de ia espalda, glteos,
ingles, abdomen, piernas, pies y dedos, Si alguno de esos signos son observados, reporte inmediatamente al
medico o a la enfermera neonatal para evaluar el retiro de la lnea. Si el problema esta localizado en las
extremidades inferiores o dedos, calentando la pierna contraria puede aliviar el vasoespasmo. Si el catter
para de funcionar adecuadamente o la evidencia de vasoespasmo persiste, podra haber un trombo en o
cerca de la punta. En la mayora de los casos, el catter deber ser removido, sin embargo, esta decisin
debe ser basada en la evaluacin clnica y pruebas tales como una evaluacin ultrasonogrfica.
Tip Clnico
U s o S e gu r o d e He p a r i n a
La heparina, un anti coagul ante sanguneo, es frecuentemente
usada en los lquidos de las lineas centrales para prevenir la
oclusin por formaci n de trombos. La heparina posee
diferentes concentraci ones en su presentacin, es por ello
que cada vez que un vial de heparina es abierto, debe
verificarse dobl ement e la concentraci n que fue seleccionada.
Dosi s de he p a r i n a d e s e a d a : 0.5 a 1 uni dades por mililitro
de lqui do IV (0.5 1 uni dad de heparina por mi de
lqui do IV)
E J E MP LO
Dosis deseada 1 unidad de heparina por mi de lquido IV
Sol uci n IV Di oW Bolsa de 250 mi
Conc e nt r a c i n
de hepar i na
1000 unidades por mi
Dosi s a
pr epar ar
Use una jeringa de 1 mi
Prepare 0.25 mi de heparina (igual a 250
unidades de heparina) aada esto a una
bolsa de 250 mi de solucin Di oW IV
Esto nos da una concentracin de 1 uni dad de hepar i na por
mi de lqui do IV. Si se desea una dosis de hepar i na pequea
(0.5 unidades por mi de lquido IV), aada la misma dosis
(0.25 mi de heparina) a una bolsa de 500 mi de solucin IV.
Sobredosis acci dental es un potencial riesgo cuando
se administra heparina. Est consci ente que slo
toma 50 a 100 uni dades de heparina por kg de peso
"hepari ni zar" a un neonat o, lo cual puede producir
un excesivo sangrado. Si et farmacuti co no est
disponible para medir y aadir la hepari na a los
lquidos IV, asegrese de verificar lo siguiente:
La concentraci n de heparina
La dosis y canti dad que esta cargada en la jeringa
El vol umen adecuado de lquidos IV
Los vales de heparina pueden semejar viales de otros
medi camentos usados en la sala de neonatos, descarte el
vial de heparina despus de su uso.
Heparina
o Afiadir a los lquidos IV ayuda a prevenir la formacin de
trombos en el extremo del catter o en la aorta
L: Dosis 0.5 -1 unidades de heparina por mi de liquido IV
! Si el farmacutico no est disponible, use una tcnica
asptica cuando aada los medicamentos y fluidos Y
i Veririque dos veces todas
las dosis de heparina
j Para evitar administracin
accidental deseche el vial de
heparina despus de su uso
Qu tan rpido debo remover la
sangre de un CAU en posicin alta y que
tan rpido yo debo retornar la sangre?
La mayora de los casos cuando se toma una
muestra del CAU, el volumen removido y
retornado esta entre 1 y 3 mililitros (mi)
por muestra.
Shultz et al. (2003) encontraron que una
remocin de 2.5 mi de un CAU en posicin
alta (punta entre 1-6 y 1-9) en un perodo
de 40 segundos previene la desaturacin de
la hemoglobina cerebral, cuando se
retir el mismo volumen de sangre pero en
un intervalo de 20 segundos result en
desaturacin de la hemoglobina
cerebral. Otros intervalos de tiempo no
fueron evaluados.
Butt et. al. (1985) encontraron que el volumen
de lquido retornado en un CAU (punta
localizada entre L-3 a L-4) a una velocidad de
0.5 mi por cincos segundos previene el flujo
artico retrgrado y la elevacin de la presin
arterial; flujo artico retrgrado y elevacin de
la presin arterial fueron observados cuando
el tiempo de retorno fue ms rpido.
Tabla 1.6. Como calcular la dosis de heparina para su uso en
lneas centrales.
Tip Cnico
-i a colocacin y recomendaciones de la administracin de lquidos IV y
ceres arterial y venoso umbilical.
I n d i c a c i o n e s pa r a
su c o l o c a c i n
So l u c i n d e i nf usi n
r e c o me n d a d a
Dosi s de
He pa r i na
(Unidades por mi |
de liquido IV )
Me d i c a me n t o s
a d mi n i s t r a d o s
1. Para proveer
medicamentos de
emergencia durante
a reanimacin.
2. Incapacidad de iniciar
acceso IV perifrico.
3. Para proveer glucosa
en concentraciones
mayores a D12.5W.
4. Cuando un acceso IV
adicional es requerido
para la administracin
de lquidos o
medicamentos.
1. Una solucin de
Dextrosa del 5 al
20% ( D
5
W - D20WJ
es adecuada si la
punta del catter
est en buena
posicin.
0.5 a 1 unidad
por mi de
lquido IV
Si la punta del catter
esta colocada
adecuadamente en la
unin de la vena cava
inferior y el atrio derecho
(VCI/AD), entonces todos
los medicamentos
incluyendo vasopresores
(dopamina, dobutamina,
epinefrina), puede ser
dada en el CVU.
Tip Clnico: Cuando se
siente resistencia durante la
colocacin del catter,
ustalmente indica que la
punta no ha pasado ms
all del hgado.
Ca t t e r
Ar t e r i a l
Umbi l i c a l
( C AU)
1, Para el monitoreo de
la presin arterial.
2. Para permitir anlisis
frecuentes de gases
sanguneos.
Nota: Si ha sido
Imposible colocar un
catter arterial umbilical
y el acceso arterial es
requerido, existen
opciones adicionales
como la canalizacin de
la arteria radial o tibial
posterior. Solucin
Salina a 0.45 con una
Uni dad de heparina
por mi puede ser
nfundido en una lnea
arterial perifrica.
Opci ones:
1. Dextrosa del 5 al
15% (D5W - D15W)
con o sin
aminocidos.
2. Solucin isotnica de
aminocidos con
solucin salina
normal a 0.5 en flush
(ver Jackson, et. al,
2004, Pediatrks).
3 . 5olucin salina a l a
2 ml/hora para
mantener el catter
permeable.
Para la opcin 2 y 3,
una solucin
conteniendo glucosa
debe ser administrada
en una va IV alternativa.
Si no esta seguro
de cual opcin
seleccionar, consulte al
centro de tercer nivel
de referencia.
0.5 a 1 unidad l CAU no es
por mi lquido r e c o me n d a d o para la
IV administracin de
medicamentos o sangre.
/ j _ No administre
vasopresores (dopamina,
dobutamina, o
epinefrina),
indometacina, bolo de
calcio o sangre en el
CAU o en cualquier
lnea arteria!.
Seguridad de! Catter Umbilical
Medicamentos
E Venoso
p.40
:
c Si el extremo esta en posicin correcta se puede utilizar
para todo tipo de medicamentos incluyendo vasopresores
0 Para emergencias inserte de 2 a 4 cm hasta obtener
retorno sanguneo > coloque debajo del hgado hasta
que otro acceso IV sea establecido
Arterial
o Evitar administracin de
medicamentos o sangre
1 NO infusin de vasopresores
a travs del CAU o cualquier
linea arterial - dopamina,
dobutamina, epinefrina
MODULO DE GLI CEMf A - Punt os Claves
Glucosa * Puntos Claves
Sospeche hipoglicemia en P E G, GE G, HMD, neonatos
enfermos o con estrs
n Evite la alimentacin enteral (VO o NG)
Administrar lquidos IV D,
0
W a 80 ml/kg/da
Use dextrosa al 10% para los bolos
: Tamizaje de glucosa
sangunea frecuentemente
i tj Mantener glucosa srica
en 50 - 11Q mg/dL
Abordaje General para los Lquidos
Iniciales y el Manejo de la Glucosa en
Neonatos Enfermos
1. El neonato debe estar AHNO (ayuno hasta nueva orden).
No se debe administrar al i mentaci n enteral , l o cual
incluye al i mentaci n oral , por tubo o por sonda.
2. Inicie con lquidos IV de Di oW (sin electrolitos) a 80 mi
por kg por da, va vena perifrica o arterial'. Sp el neonat o
es mayor de 24 horas, usual mente se aaden electrolitos a
los lquidos IV.
3. Moni t oree la glucosa frecuentemente para mantener un nivel entre 50 a 11Q mg/ dL
(2.8 a 6.0 mmof/L).
4. Si los lquidos son administrados va CVU o CAU, aada 0.5 a 1 uni dad de heparina por mi de
lquido IV.
5. Si la glicemia es menor de 50 mg/ dL (2.8 mmol / L), administre un bol o de 2 ml /kg de Di oW
segui do de una infusin constante IV de Di oW a 80 mi por kg por da.
6. Mi da la glicemia cada 15 a 30 mi nutos:
Despus de cada bolo de glucosa
Despus del inicio de lquidos IV
En cualquier neonat o con una glicemia inicial o subsiguiente baja
7. Use el criterio clnico basado en la condi ci n del paci ente y tos factores de riesgo para
hi pogl i cemi a para determi nar que tan frecuente ser eval uada la glicemia una vez que se
ha estabilizado.
8. La concentraci n de glucosa a ser infundida por va perifrica es de D12.5W. Si se requiere de
concentraci ones mayores de glucosa o si se aade algo mas a la D12.5W (por ejempl o, para
al i mentaci n parenteral total ), deber ser i nfundi do por un catter central . Un CVU es
usual mente la mejor opci n.
9. Si la glicemia es arriba de 150 mg/ dL (8.3 mmol / L) y no di smi nuye, esto puede ser secundario a
intolerancia a la glucosa (como lo observado en prematuros), o una respuesta a estrs. Consul te
al centro de referencia.
Malrotaran Intestinal/ Vtvuh
Vbmlus * Presentacin
i- Vmitos de color verde (manchado de bilis)
i Nunca asuma que es normal > se debe pedir
una pronta evaluacin por neonatlogos expertos
Descartar
-> Obstruccin intestinal
-, Malrotacin con o sin vivulus
Examen abdominal
'" Sensibilidad y consistencia, puede o no t u d ! / . ; *
estar distendido
- Con compromiso vascular severo del intestino
O Dolor severo -* isquemia
v- Heces sanguinolentas i isquemia
> Choque y acidosis rnetablica i isquemia
Malrotacin Intestinali Vrvulo
Malrotacin
L: La arteria mesenterica falla en fijarse
a la pared abdorrtinal posterior
l En lugar de elio se Hja cn el area del
duodeno - Bandas de Ladd
Vtvulo (le intestino medio
{serpenteante)
Rotacin en contra de tas agujas
del reloj con estrangulacin - el
flujo sanguneo para el intestino
delgado es cortado
Diapositiva 2
Vlvulo de Intestino Medio
Evaluacin quirrgica
Primer tiempo
Intestino necrtico
Diapositiva 4
REGVAJUBCLN 24 HORAS
MAS tard
Algunos intestinos
recuperados
Intestino necrotico
resecado
Volvulus Diagnstico y Estabilizacin
'J Dejar en ayunas HNO
Q Decompresin gstrica con succin
intermitente - 30 a 40 cm HjO
Radiografa abdominal
;> Puede ser normal > es til slo si
es anormal
a Estudio del tracto gastrointestinal
superior (GIS)
o Realcelo en centro de tercer nivel
o Contraste soluble en agua
- Define la anotomla del intestino
delgado y si la malrotacin est presente
3 Ciruga abdominal para corregir el defecto > colocar el
intestino en su posicin y restaurar el riego sanguneo
Diapositiva 5
Diapositiva 6
Apndi c e 1.2 Clasificacin de Recin Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento
intrauterino y Edad de Gestacin
PERCENTI LAS PESO
PERCENTILAS TALLA
CLASIFICACIN DEL fECIEN NACIDO*
Tlafcm)
Grande para
Edad de Gestacin ( GEG)
( > percentila 90)
Adecuado para
Edad de Gestacin (AEG)
(percentila 10 a la 90)
Pequeo para
Edad de Gestacin ( PEG)
{ < percentila 10)
Mar que con una X el cuadro apropi ado {GEG, AEG, PEG) para peso,
pai talla y para permetro ceflico.
24 25 26 27 23 29 30 31 32 33 34 35 36 37 3fl 30 40 41 42
Edad de Gestacin (semana)
De:
1. attagliit F.C. & Lubchenco, L.O. (1967). A practical clarification of newborn infants by weight and gestational age.
journal of Pediatrics. 71:159-163.
2. Lubchenco, L.O., Hansman, C. Boyi?, E. (1966). Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from
live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics. 37: 403-408,
VINCULO: Insercin IV
Insercin Intravenosa Pejerica
Jiaposrtfva 1
insercin Intravenosa Perifrica
- ~ = ir.para de
- TI r-ôin ayuda
a kratear as venas
O Cotoque el torniquete de
tanda de goma arriba del
rea donde la aguja o el
catter ser insertedo
Inserte la aguja o el catter
en la vena
Asegure que hay retorno sanguneo > torniquete removido |
: Coloque el estilete en su propio estuche o active el sistema
para proteger la aguja
Diapositiva 3
Diapositiva 5
Insercin Intravenosa Perifrica
Fijacin de la va IV
O Si la flexin de la mueca,
codo o tobillo interfieren con la
infusin, use una tabla forrada
para estabilizar las
articulaciones
m
Fijacin da la via IV
z Coloque un pequeo trozo de cinta
adhesiva quirrgica transparente
sobre el catter hasta por arrtba del
sitio de insercin
o Si no hay cinta adhesiva
transparente, asegure con cinta
adhesiva (esparadrapo) de 1/2
pulgada
> Si est usando una aguja de
mariposa, asegure las atas de
la misma con cinta adhesiva
Diapositiva 4
Fijacin de la va IV
c Asegure el catter IV
con un trozo de cinta
adhesiva de 1/2 pulgada
Asegure el catter IV y
evite que se desplaze
con los movimientos
del recin nacido
Diapositiva 6
Infiltracin de IV
Continuamente vigile el sitio si
presenta hinchazn o rubor -
infiltracin, flebitis
Registre las observaciones cada hora
J Apariencia de (V
O C a n d de liquido infundldo
Diapositiva 7
Diapositiva 3
Apndice 1,4 Asegurando un Catter JV Perifrico
P a r a l a ma y o r a d e los n e o n a t o s i os t a ma o s a d e c u a d o s s o n :
Catter IV de medida 24 o una aguja de mariposa medida 23 o 25 (con 2 cm de
longitud de la aguja).
/ J A Para reducir el riesgo de pinchaduras con la aguja y la exposicin a patgenos de la
sangre, use una aguja o un catter con un sistema de seguridad. Cuando el procedimiento
haya sido terminado, pronto y apropiadamente coloque la aguja o estilete en los depsitos
adecuados. Lave sus manos o use una solucin antisptica de limpieza de manos.
P r e p a r a c i n p a r a l a i n s e r c i n d e u n c a t t e r I V p e r i f r i c o
Lave y seque sus manos o apliqu una solucin antisptica de manos antes de
iniciar el procedimiento. Coloqese guantes. Limpie la piel alrededor del sitio de
insercin con una solucin antisptica y deje que se seque.
Pa s o 1
Un transiluminador puede ayudar a identificar las venas. Coloque un
torniquete con una banda elstica en la extremidad, arriba del rea donde
usted desea insertar la aguja (no corte el riego sanguneo con el
torniquete). Introduzca la aguja o catter en la vena y asegure un buen
retorno sanguneo. Retire el torniquete cuando observe el retorno
sanguneo. Si usa un catter, siga las instrucciones del fabricante para
avanzar el catter y la seguridad del estilete.
P a s o 2
Si usa un catter, asegrelo
colocndole un pequeo
trozo de cinta adhesiva
semipermeable estril y
transparente sobre el
catter desde el coneclo
hacia abajo hasta el sitio de
insercin. 5 este tipo de
adhesivo no est
disponible, asegure el
conector con tela adhesiva de un 1.25 centmetros de ancho. Evite cubrir el sitio
de insercin de la aguja, esto permitir la observacin posterior del sitio de
infiltracin o enrojecimiento Si usa una mariposa, coloque la cinta adhesiva tanto
que cubra las alas.
P a s o 3
Mientras lo asegura, revise la permeabilidad. Infundiendo una pequea cantidad
de solucin salina normal (SSN) IV.
)
Mo n i t o r e o
Observe el sitio de insercin IV frecuentemente, la hinchazn o el
enrojecimiento pueden indicar infiltracin Si estos signos se observan, es
necesario retirarlo y colocar uno nuevo en otro sitio. Anote cada hora la
apariencia del sitio de insercin IV y la cantidad de lquidos que se han
administrado en la hora anterior. Proteja la lnea IV de desconexin alguna
cada vez que el neonato sea movido.
Apndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Insercin del Catter
Umbilical Usando una Frmula Matemtica*
C a t t e r Ar t e r i a l Umbi l i c a l ( C AU ) Ba j o
La punta colocada entre la vrtebra lumbar 3 y 4 (L3 a L4)
Longitud del CAU (en centmetros) = Peso al nacer (en kilogramos) + 7.
C a t t e r Ar t e r i a l Umbi l i c a l ( C AU ) Al t o
La punta colocada entre la vrtebra torcica 6 y 9 (T6 a T9)
Longitud del CAU (en centmetros) = [3 X Peso al nacer (en kilogramos)] + 9.
C a t t e r Ve n o s o Umbi l i c a l ( C VU )
La punta colocada en la unin de la vena cava Inferior y el atrio derecho
Longitud del CVU (en centmetros) = [0.5 X longitud de lnea AU alta
(en centmetros)] + 1.
/ I \ Estas formulas son tiles para estimar la profundidad de la insercin, sin embargo, pueden
sobreestimarla! Toda colocacin (o recolocacin) de catteres umbilicales debe ser
confirmada con radiografa como se indic. Nota: podra ser necesario evaluar ambas
radiografas, trax y abdomen, para determinar la insercin del catter arterial y venoso.
*De Shilkofski, N. (2005). Procedures. In J. Robertson and N. Shilkofski (Eds.), The Harriet Lane Handbook, (17h ed., p. 82).
Philadelphia: Elsevier Mosby.
Apndice 1.6 Determinar la Localizacin de la Punta del Catter
Usando un Grfico
8 10 12 14 16 18
Distancia Hombro-Ombligo (cm)
9 10 11 12 13 14 15 16 17
C a t t e r Ar t e r i a l Umbi l i c a l
C o l o c a c i n d e l C a t t e r :
C AU ba j o :
C AU a l t o:
C VU :
C a t t e r Ve n o s o Umbi l i c a l
La punta puede localizarse justo arriba de la
bifurcacin artica, entre L3 - L4.
La punta debera estar arriba del diafragma y abajo
de la vlvula artica (usualmente entre T6 y T9).
AORTIC VALVE = VLVULA ARTICA
DIAPHRAGM = DIAFRAGMA
BIFURCATION OF THE AORTA =
BIFURCACIN DE LA AORTA
LEFT ATRIUM = ATRIO IZQUIERDO
La punta debera estar arriba del diafragma en la
unin de la vena cava inferior y el atrio derecho. La punta no debe
estar en el atrio izquierdo, hgado o conducto venoso.
Este grfico es til para estimar la profundidad de la insercin, sin embargo, podra
sobreestimarla. Toda colocacin (o recolocacin) de catteres umbilicales debe ser
confirmada con radiografa como se indic. Nota: podra ser necesario evaluar ambas
radiografas, trax y abdomen, para determinar la insercin del catter arterial y venoso. Si
no est seguro de la localizacin de la punta del catter considere una vista lateral adems de
la vista anteroposterior.
P r o c e d i mi e n t o :
Mida desde el extremo del hombro hasta el mun del cordn umbilical usando una cinta mtrica.
Encuentre esta medida en el eje horizontal en el grfico apropiado para vena o arteria umbilical.
Trace una lnea desde la medicin hasta la posicin deseada en el eje vertical; e.g. para un catter
arterial umbilical (CAU) bajo, CAU alto, o catter venoso umbilical (CVU). Si el mun umbilical es
ms largo que 0.5 a 1 cm, entonces aada la longitud del mun umbilical (en centmetros) a la
medicin final.
Grficos reproducidos con permiso de The Harriet Lane Handbook (1993). Procedures. (1 3th ed., p. 63-65). St. Louis: Mosby-
Year Book, Inc.
Apndice 1.7 Ejemplo: Cmo Usar la Medicin del Hombro al Ombligo en el
Grfico para Calcular la Profundidad de la Insercin del Catter Arterial Umbilical?
8 10 12 14 16 18
C a t t e r Ar t e r i a l Umbi l i c a l
1. Mida la distancia del hombro al ombligo (en este ejemplo la medida es 14 centmetros).
2. Luego localice 14 cm en el eje horizontal del grfico (distancia hombro-ombligo en cm).
3. Para colocar el catter en posicin baja, a partir de la marca 14 muvase en el grfico hacia arriba
hasta encontrar la Bifurcacin de la Aorta.
4. La Bifurcacin de la Aorta estar ligeramente baja, as que aada 1 a 2 cm ms, lo que resultar
cerca efe 1 al 1 cms.
5. Para colocar el catter en posicin alta, muvase hacia arriba del grfico hasta encontrar la lnea
diafragmtica.
6. La localizacin del diafragma estar ligeramente baja, as que aada 1 a 2 cm ms, lo que
resultar cerca de 16 a 17 cms.
7. Si existe un mun umbilical largo, aada esa longitud a sus clculos.
8. Si el catter esta en posicin baja, confirme su localizacin con radiografa abdominal. Si la
posicin es alta, una radiografa de trax es la adecuada. Si el catter es reposicionado, ser
necesaria una nueva radiografa.
Apndice 1,8 VINCULO: Posicin incorrecta de Catteres Umbilicales
Diapositiva 1
Diapositiva 3
P Localizacin optima de la
posicin alta del CAU -*
T6(oT9
Localizacin optima de ta
posicin baja del ( J >
L3 to L4
Localizacin ptima de la
punta del CVU > la unin de
la vena cava inferior y el atrio
derecho (unin VCi / AD)
i, Localizacin torcica
variable para cada recin
nacido
Note el origen de:
Arteras espinales de la
aorta torcica
Tronco celiaco T11 - LI
Arteria mesenterica superior
T 12 - L1
= Arterias renales LI - L2
Arteria mesenterica inferior
L2- L3/ 4
Bifurcacin de la aorta
L3/ 4- L5
_ 1 L
Diapositiva 4
Diapositiva 6
Diapositiva 7 Diapositiva 8
Apndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localizacin
de un Catter Arterial Umbilical En Posicin Incorrecta
C AU B A J O :
La localizacin correcta es entre L3 (vrtebra lumbar 3) y L4 (vrtebra lumbar 4).
Por qu? Para evitar el dao a rganos y tejidos irrigados por ia arteria renal y las
mesentricas inferiores.
La arteria renal se origina de la aorta a nivel de L1.
La arteria mesentrica inferior se origina de la aorta a nivel de L2.
La bifurcacin de la aorta y las arterias ilacas es aproximadamente a nivel de L4 a L5.
Qu hacer con un catter en posicin incorrecta?
Si el catter est entre L2 y T O, el catter necesita ser reposicionado hacia una posicin BAJA
en L3 a L4. Una vez que se haya reposicionado, repita una radiografa abdominal adicional para
verificar la nueva posicin.
Si el catter se ha doblado en si mismo, trate de tirar de l para tratar de rectificarlo. Repita la
radiografa una vez que haya sido reposicionado. Si el catter aun esta doblado luego de varios
intentos de reposicionado, deber ser removido y un nuevo catter debe ser insertado usando
una tcnica estril.
Si el catter esta en la pierna, retrelo e introduzca uno nuevo usando una tcnica estril.
Si el catter esta demasiado bajo (debajo L4), puede estar en una arteria ilaca en la pierna.
No lo empuje! Una vez que los campos estriles han sido retirados, el catter no debera ser
empujado. Retire el catter e introduzca uno nuevo usando una tcnica estril.
C AU ALTO
Por qu? Para evitar dao a los rganos y tejidos irrigados por la arteria celiaca y las
mesentricas superiores y las arterias que provienen de la aorta en la parte alta del trax.
La arteria celiaca se origina de la aorta a nivel de T U .
La arteria mesentrica superior se origina de la aorta a nivel de T11-T12.
El arco artico y las arterias cartidas y subclavias estn localizadas arriba de T5.
Qu hacer con un catter en posicin incorrecta?
Si el catter est ms arriba de T6, extrigalo hasta que este entre T6 y T9. Repita la radiografa
de trax para verificar la posicin correcta.
S el catter est incurvado sobre si mismo, siga las instrucciones anotadas arriba.
Si el catter esta por debajo de T9, extrigalo hasta que est a nivel de L3 a L4 (i.e., esto
convierte la lnea "alta" en una "baja").
Ap n d i c e 1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterizacin Umbilical
Cateterismo de hs Vasos Umbilicales
Use tcnica estril > equipo, guantes, traje,
mascarilla, campos, cubiertas
P Tamao del catter
.* Abajo de 1.5 kg -> 3.5 French
Arriba de 1.5 kg -> 5 French
Diapositiva 1
Cateterismo de hs Vasos umbilicales
Diapositiva 3
Cateterismo de Vena Umbilical
Remueva gtfrtlroeivb cualqul w
cogulo (te la <JCIVI umbilical
Diapositiva 5
Cateterismo de Vena Umbilical
Use agua estril para
remover la solucin
antisptica
Use una base
hidrocoloide en recin
nacidos prematuros
C Aplique una cinta
adhesiva quirrgica para
asegurar el catter
G Identifique o etiquete la
lnea arterial y venosa
.:JJ=
Cateterismo de los Vasos Umbilicales
9 Calculando la profundidad de la insercin *
ODetermine la distancia antes de iniciar el
procedimiento
o Refirase al grfico en el Manual del Estudiante o
calclelo
o CAU bajo -> largo del catter AU (cm) =
peso al nacimiento (kg ) + 7
o CAU alto -> largo del catter AU (cm) =
3 X peso al nacimiento (kg) + 9
OCVU > largo del catter VU (cm) =
0.5 X largo de la linea arterial alta (cm) + 1
I 'Puedi *br*^\lfniir la pro1und!d.u4 de \i J n . r r c l n > coWrroe
U l4lwkJ.n TARI r Bd t o gr a J
Diapositiva 2
Cateterismo de los Vasos Umbilicales
Diapositiva 4
Cateterismo de
Diapositiva 6
Cateterismo de Arteria Umbilical
Mantenga el cordon umbUlul
travet do la gelatina de Wharton
ustnifo plniH curves de hemostasia
Diapositiva 7
Diapositiva 8
Apndice 1.10 (concinuadn)
Gentilmenta Introduzca una
punta de la pinza iris
Permitir la dilatacin da ta
arteria por 15 a 30 segundo;
Diapositiva 9
Cateterismo de
Diapositiva 11
Se puede sentir resistencia en ,
la Interseccin de la arteria /
umbilical con la arteria ilaca > /
aproximadamente a S - 8
centmetros desde el mun
umbilical
O Aplique presin gentil por 30
a 60 segundos
o No forc el catter en las
reas de obstruccin
Diapositiva 13
Introduzca el catter a la distancia apropiada
ti Suture con seda 0000
A travs de la Gelatina de Wharton y no en la piel!
Use agua estril para remover la solucin antisptica
Coloque cinta adhesiva quirrgica para asegurar el
catter
n Confirme la localizacin
con una radiografa
o Si es reposjcionado,
reevalecon radiografa!
Gentilmente Introduzca ambas puntas DE '
:
! pinta Iri s-t abra pi ra que *e separen
Diapositiva 12
i: Forzar el catter en las reas
de resistencia puede res
en la creacin de vias fal
ULTAR /
ISAS (
- Una sensacin de ruptura
puede indicar que el catter ]
est en una va falsa
Diapositiva 1A
i No introduzca ms el catter una vez que el
material estril ba sido retirado
i Remueva el catter si:
O La punta del catter est colocada en las
piernas o glteos
O No hay retorno sanguneo una vez que se ha
colocado
o Evidencia de
vasoespasmo
Diapositiva 9
Cateterismo de
Diapositiva 11
Cateterismo de Arteria Umbilica
Se puede sentir resistencia en
la interseccin de la arteria
umbilical con la arteria iliaca >
aproximadamente a 6 - 8
centmetros desde el mun
umbilical
o Aplique presin gentil por 30
a 60 segundos
O No forc el catter en las
reas de obstruccin
j |_ju
Diapositiva 13
D Introduzca el catter a la distancia apropiada
a Suture con seda 0000
! A travs de la Gelatina de Wharton y no en la piel'
n Use agua estril para remover la solucin antisptica
Coloque cinta adhesiva quirrgica para asegurar el
catter
Confirme la localizacin
con una radiografa
y Si es reposicionado,
reevale con radiografa!
Dispositiva 10
Catewa i(i\Artena
Diapositiva 12
_L Forzar el catter en las reas
de resistencia puede resultar
en la creacin de vas falsas
L Una sensacin de ruptura
puede indicar que el catter \
est en
Diapositiva 14
i. No introduzca ms el catter una vez que el
material estril ha sido retirado
l-, Remueva el catter si :
O La punta del catter est colocada en las
piernas o glteos
O No hay retorno sanguneo una vez que se ha
colocado
O Evidencia de
vasoespasmo
Diapositiva 15
Diapositiva 16
Apndice 1,11 Asegurando el Catter Umbilical Usando una Cinta Adhesiva
Semipermeable Estril y Transparente
Cuando sea posible, primero aplique
en a base una solucin hidrocobide
bajo la cinta adhesiva para proteger
la piel del abdomen. Esto es
extremadamente importante en los
prematuros quienes tienen una piel
inmadura y delicada.
P a s o 1
Mientras la cinta adhesiva todava esta con su proteccin, corte un semicrculo en el borde de la cinta
para que pueda colocarse lo ms cerca posible del mun umbilical (ver la fotografa).
P a s o 2
Retire la proteccin de la cinta adhesiva. Posicione el catter para que se doble ligeramente sobre el
abdomen, y mantngalo en su lugar mientras la cinta adhesiva es presionada sobre la piel.
P a s o 3
Remueva el material excedente que se haya usado como apoyo luego de que se ha presionado la cinta a
la piel. El catter debera ser mantenido seguramente bajo la cinta adhesiva con una pequea porcin
protuyendo del cordn umbilical. Esto prevendr desconexiones accidentales. Puede utilizarse ms cinta
adhesiva sobre la original para reforzarla.
S G L U C O S A y C U I DA DO S E G U R O
TEMPERATURA - Objetivos del Mdulo Temperatura * Objetivos del Mdulo
Compl et ado este mdul o, los participantes tendrn un mayor
entendi mi ento acerca de:
1. Los neonatos con riesgo el evado para hipotermia.
2. La respuesta fisiolgica normal al estrs por fro en
neonatos a trmi no.
3. Los mecani smos de ganancia y prdida de calor.
4. La respuesta fisiolgica a la hipotermia de neonatos a
trmi no y prematuros.
5. Mt odos para recalentar neonatos hipotrmicos y su moni toreo
El participante obtendr conocimiento acerca de:
Neonatos con alto riesgo de hipotermia
La respuesta normal al estrs por fro del neonato
de trmino
Los mecanismos de ganancia y prdida de calor
Las respuestas fisiolgicas a la hipotermia del neonato
de trmino y prematuro
D Loa mtodos para recalentar
a los neonatos hipotrmicos
y como mon torear neonatos
durante el recalentamionto
Introduccin
La hipotermia es una condi ci n prevenible de la cual se tiene adecuadament e document ado, su
i mpacto en la morbi l i dad y la mortalidad neonatal , especi al mente en los prematuros. Es por esta
razn que ayudar a un neonato a mantener su temperatura corporal y prevenir la hipotermia durante
la estabilizacin es crti camente i mportante.
Conceptos Claves
I . E l m a n t e n i m i e n t o d e l a t e m p e r a t u r a c o r p o r a l
d e be s e r u n a p r i o r i d a d y a s e a q u e l o s n e o n a t o s
e s t n s a n o s o e n f e r m o s .
Temperatura
Los neonatos saludables tienen
nesgo bajo de hipotermia
Los neonatos enfermos o
prematuros TT riesgo de estrs
por fro e hipotermia
Los cui dados de rutina que se dan al neonato despus del
naci mi ento y a travs de! perodo neonatal i ncl uyen muchas
actividades enfocadas en conservar el calor corporal . Para
neonatos de trmino sanos, estas actividades i ncl uyen retirar
los campos hmedos, cubrir al neonato con mantas calientes,
dejar al neonato piel con piel sobre el trax de la madre,
cubrirle la cabeza con un gorro y mantener al neonato abri gado. Cuando los neonatos son
prematuros o estn agudament e enfermos, los procedi mi entos normales son reempl azados con
actividades enfocadas en la reani maci n y estabilizacin. Los neonatos usual mente estn desnudos
col ocados en una cuna de calor radiante abierta que permi te la observaci n y la realizacin de
procedi mi entos de cuidados intensivos. Durante la reani maci n y estabilizacin, el riesgo de estrs
por fro e hipotermia se i ncrementa dramt i cament e, es por esta razn que los cui dados extras
deberan dirigirse a prevenir la hipotermia.
I I . Lo s p r e m a t u r o s y l o s d e p e s o ba j o a l n a c e r s o n
e x t r e m a d a m e n t e vu l n e r a bl e s a hi p o t e r m i a s e ve r a .
Los neonatos frecuentemente tienen dificultades en equilibrar
las prdidas de calor con la producci n; este probl ema es
mayor en los prematuros o neonatos pequeos para edad de
gestaci n. Los factores principales que contri buyen a este
probl ema i ncl uyen la mayor superficie de rea en relacin a
su masa corporal , canti dades bajas de grasa aislante, piel
del gada e i nmadura y poca o casi nada grasa parda. Cuando
! Hipotermia
E Pequeo para edad de gestacin
Prematuro / bajo peso al nacer
t Otros defectos -> abdominales /
espinales abiertos
C Neonatos que necesitaron
reanimacin prolongada
Los ms vulnerables
c Neonatos que estn actualmente
enfermos -a la hipotermia
frecuentemente acompaa a la
sepsis y a otras enfermedades
un neonato nace pesando menos de 1500 gramos, el
probl ema es an ms acent uado. Si no lo protegemos de las
prdidas de calor, su temperatura caer rpi damente,
I I I . Lo s n e o n a t o s q u e ha n r e c i bi d o u n a p r o l o n ga d a r e a n i m a c i n o q u e e s t n
a c t u a l m e n t e e n f e r m o s t i e n e u n r i e s go m a y o r p a r a hi p o t e r m i a .
Los neonatos que han requerido reani maci n prol ongada estn usual mente hipxicos, esto significa
que son i ncapaces de metabolizar la grasa parda. Adems, ellos frecuentemente estn hipotnicos y
son i ncapaces de generar calor a travs de la flexin y acti vi dad muscular.
Los neonatos enfermos, i ncl uyendo aquellos con enfermedades infecciosas o probl emas cardacos,
frecuentemente se encuentran hipotrmicos cuando son evaluados por el personal de salud. Los
neonatos con pared abdomi nal abierta o defectos espinales ti enen un riesgo mayor a hipotermia
debi do al i ncremento de su superficie de rea corporal para perdidas de calor y la proxi mi dad de sus
vasos sanguneos al medi o ambi ent e. Si empre debera drseles vigilancia y protecci n extra.
N e o n a t o s c o n r i e s go a l t o p a r a hi p o t e r m i a i n c l u y e n :
Prematuros, peso bajo al nacer, especi al mente los que pesan menos de 1500 gramos.
Neonat os pequeos para edad de gestacin ( PEG) ,
Neonat os que requieren reani maci n prol ongada, especi al mente aquellos con hpoxia.
Neonat os actual mente enfermos con i nfecci n, probl emas cardacos, neurol gi cos,
endocri nos o quirrgicos, especi al mente aquellos defectos de pared en los cuales la prdida de
calor es acentuada.
Neonat os con acti vi dad disminuida o hi potni cos debi do a sedantes, analgsicos, paralizantes
o anestsicos.
R E S U M E N
Temperatura Corporal
Clasificacin de la hipotermia basada en la temperatura
central
* Leve - 36.4 a 36X; (97.6 a 96.8F)
o Moderada -* 35.9 a 32*C (96.6 a 89.6F|
O Severa - menos de 32*C (89.6F)
~ Temperatura centrat ideal - 37C (SE.fc^F)
z
Cul es la Temperatura Central Normal
y qu se Considera Hipotermia?
Una temperatura central normal est entre 36.5 y 3 7. 5X
(97.7 y 99. 5F). La Organi zaci n Mundi al de la Salud
define los niveles de hipotermia en leve, moderada y severa
como sigue:
Hipotermia leve: temperatura rectal entre 36 y 3 6. 4X
(96.8 y 97. 6F).
Hipotermia moderada: temperatura rectal entre 32 y
35.9C (89.6 y 96. 6F).
Hipotermia severa: temperatura rectal menos de 32C (menos de 89.6
C
F).
Es muy probabl e que los prematuros experi menten los efectos de la hipotermia mucho antes que los
neonatos a trmi no; sin embargo, los rangos de hipotermia leve, moderada y severa no han sido
definidos para los prematuros. En ambos el deterioro significativo puede ocurrir, aun antes de que
lleguen al rango de hipotermia severa.
De be r e a l i z a r s e e s f u e r z o s p a r a m a n t e n e r l a t e m p e r a t u r a c o r p o r a l e n 3 7 C ( 9 8 . 6 F) .
Evale la temperatura cada 15 a 30 mi nutos hasta que est en un rango normal , y al menos cada
hora hasta que el neonato sea transportado. Los intervalos de medi ci n pueden ser ampl i ados
cuando la temperatura permanece consi stentemente en un rango normal .
Respuesta Normal al Estrs por Fro en
Neonatos a Trmino
Los receptores de calor y fro en la piel y la profundi dad de los
tejidos juegan un papel i mportante en el manteni mi ento de la
temperatura corporal . En respuesta al estrs por fro y con el
propsito de disminuir las prdidas de calor e i ncrementar la
producci n del mi smo, una serie de reacciones son acti vadas.
Estas i ncl uyen la vasoconstriccin en los brazos y piernas
(vasoconstriccin perifrica), i ncremento de la actividad
muscular, la flexin de mi embros y el metabol i smo de la grasa
parda. Para acci onar estas respuestas, la tasa metablica debe
aumentarse, lo cual hace que se i ncremente al mi smo ti empo
la utilizacin del oxgeno y la glucosa.
Respuesta Normal al Estrs por Fro en Neonatos
a Trmino (continuacin)
Vasoconstriccin.
Cuando un neonato experi menta estrs por fro, los vasos sanguneos de piernas y brazos se
compr i men. La vasoconstriccin hace que la sangre est lejos de la superficie de la piel que es donde
las prdidas de calor ocurren. La sangre se manti ene en el centro del cuerpo. Sin embargo, si la
vasoconstriccin es prol ongada, la entrega de oxgeno y glucosa a los tejidos puede ser reducida.
Incremento de la actividad muscular y flexin.
En respuesta al estrs por fro, los neonatos tienen pobre o ninguna capaci dad de temblar, en lugar
de ello, i ncrementan su nivel de acti vi dad llorando o flexionando sus brazos y piernas lo cual genera
algn calor en los mscul os. La flexin de piernas y brazos tambi n reduce la superficie de rea a la
prdida de calor. En los neonatos de trmi no la depresin o la sedaci n, no permi te acci onar esta
respuesta y casi siempre permanecen con sus brazos y piernas flcidos, lo que i ncrementa la
superficie de rea a las prdidas de calor.
Metabolismo de la grasa parda.
La grasa parda es una sustancia que se acumul a
progresi vamente a travs de la gestaci n, especi al mente en la
ltima parte del tercer trimestre. Al trmi no, la grasa parda es
aproxi madament e del dos al seis por ciento del peso corporal
Est localizada alrededor de los rones, en las glndulas
adrenales, mediastino, regiones subescapular y axilar y en la
parte posterior del cuello. En respuesta al estrs por fro, la
norepinefrina es liberada en las termi naci ones nerviosas de la
grasa parda, para ser metabolizada di rectamente o
"quemada. " Cuando se quema, las clulas de la grasa parda
generan mas energa que cualquier otro lugar en el cuerpo! Esta acti vi dad metablica i ncrementada
permi te calentar las regiones centrales del cuerpo y calentar la sangre que circula. Este proceso de
generaci n de calor es l l amado "termognesi s no fsica (shi veri ng)."
Respuesta Normal al E S T R S IPtiR FR O
Grasa parda
Inadecuada cantidad antes final del tercer trimestre
n Mecanismo
<5 Genera calor cuando es "quemada" o metabolizada
O La sange circula por reas con grasa parda ->
mediastino, escpula, axila y riftones
' Mantiene la temperatura corporal despus del
nacimiento
: Si hay hipoxia no puede
metabolizarse la grasa parda t^ ^ ^ E*
El metabolismo de la grasa parda requiere oxgeno y
glucosa como substratos, un neonato hipoglicmico, tiene
pobres o ninguna reserva de glucosa y/o esta hipxico
(oxigenacin tisular insuficiente para enfrentar las
demandas celulares), y no ser capaz de metabolizar la
grasa parda. Adems, si un neonato tiene afectacin
neurolgica, el hipotlamo, que es la parte del cerebro
que controla la temperatura, puede no responder
apropiadamente a tas seales de quemar la grasa parda, la
vasoconstriccin o el incrementar la actividad muscular.
Tip Clnico
Respuesta Normal al Estrs por Fro en Neonatos
a Trmino (continuacin)
incremento de la tasa metablica y consumo de oxgeno.
Figura 2.1 lustra el efecto de la temperatura en la tasa metabl i ca y el consumo de oxgeno. Aun
cuando sea una hipotermia leve (definida como una temperatura central debajo de 36.4C o 97.5F),
la tasa metablica del neonato se i ncrementa, lo cual se traduce en aument o en la utilizacin de
oxgeno y gl ucosa. Si el neonato est aun con dificultad respiratoria el i ncremento en la demanda de
oxgeno debi do a la hipotermia puede empeorar la oxi genaci n y llevar a hipoxemia (niveles bajos
de oxgeno en sangre). Hay un riesgo significativo en que el neonato realice metabol i smo
anaerbi co, lo cual i ncrementa la producci n de ci do lctico.
Figure 2. 1. Efecto de la temperatura corporal en la tasa metablica y el consumo de oxgeno.
Cuando la temperatura corporal se incrementa o cae fuera del rango normal de 36.5 a 37.5C (97.7
a 99.5F), la tasa metablica y el consumo de oxgeno se incrementan. Si la hipotermia es
progresiva, el neonato presentar un deterioro en el nivel de conciencia, hpoventilacin, bradicardia
e hipotensin, La hipoxia y ia hipotermia eventualmente llevan a una disminucin en el consumo de
oxgeno. Esto es a travs de una respuesta adaptativa para ahorrar oxgeno que podra ser usado
para generar calor. Si se deja sin tratamiento, el riesgo de muerte por hipotermia es elevado.
Una temperatura termal neutra es la temperatura corporal con
la cual el neonato gasta el mnimo de energa para mantener
una temperatura corporal normal. Si hay un gasto mnimo de
energa, el consumo de oxgeno tambin ser ms bajo.
Un medio ambiente trmico neutro es el que permite que el
neonato gaste la menor cantidad de energa para mantener la
temperatura corporal. Los prematuros que estn en
incubadora requieren de temperatura ambiental ms elevada
que las de un neonato a trmino.
Tip Clnico
Mecanismos de Prdida de Calor
El calor corporal es perdido (y ganado) por cuatro mecanismos:
conducci n, convecci n, evaporaci n, y radi aci n.
C o n c e p t o # 1 . E l c a l or e s p e r d i d o d e u n gr a d i e n t e
ms c a l i e n t e a ms f r o.
A mayor gradi ente, ms rpida la prdida de calor. Por
ejempl o, si la persona esta vestida solo con una camiseta
corta y pantalones y se encuentra en un campo con
vi ento con una temperatura de 10C ( 50F) , la persona
perder calor ms rpido que si se encuentra en el
mismo campo con una temperatura de 25C ( 77F) .
C o n c e p t o #2. La pr di da de cal or es ms r pi da
c u a n d o hay ms d e u n me c a n i s mo d e p r d i d a .
Tomemos la persona del ejempl o anterior. Si
sbi tamente empieza a llover, y la persona se moja, la
combi naci n de agua y vi ento, adems de una
temperatura ambi ental fra incrementar
dramt i cament e la tasa de prdida de calor.
Prdida de Calor
n Mecanismos de prdida de calor
\> Conduccin
o Conveccin
o Evaporaccln
O Radiacin
P r d i d a s d e C a l o r p o r C o n d u c c i n
Las prdidas de calor por conducci n involucra la
transferencia de calor entre dos objetos slidos que estn en
contacto uno con otro. Por ejempl o el cuerpo del neonato
con al gn otro objeto slido como, el col chn, la bscula, la
placa radiogrfica. Entre mayor sea el gradi ente entre ambos
cuerpos, la prdida de calor ser ms rpida.
Cmo puede usted ayudar a reducir las prdidas de calor?
Cal entando los objetos con anterioridad antes de que
entren en contacto con el neonato, esto incluye (pero no
limita), el col chn, sus manos, estetoscopio, placa
radiogrfica y mantas.
Provea alguna forma de aislamiento entre el cuerpo del
neonato y la superficie helada. Por ejemplo, si est
pesando al neonato, col oque una manta en la bscula,
recalbrela a cero y luego pese al neonato.
La ropa y gorros sirven bien como aislantes, pero no es
usual abrigar a un neonato crticamente enfermo. Cubra
la cabeza del neonato con un gorro cuando sea posible.
Si es un prematuro, col oque un col chn trmico debajo
del paciente. Asegrese de cubrir el col chn antes del
colocar al neonato en el.
I Para reducir el riesgo de HIPERt er mla y quemadur as:
No sobre caliente las superficies o col oque al neonato
en una superficie ms caliente que la temperatura de
la piet.
Nunca col oque guantes o botellas llenas con agua
caliente cerca de la piel del neonat o.
Caliente las mantas en una cuna con control de
temperatura.
La distribucin de calor es desconoci da y el riesgo de
fuego se i ncrementa cuando:
D
Las mantas se calientan en el mi croondas,
- Las mantas se col ocan en la parte de arriba de la
cuna de calor radiante con el propsito de calentarlas.
Los lquidos calentados en el mi croondas tienen una
distribucin del calor desconoci da, no deben ser
cal entadas de esa manera.
No apl i que calor di rectamente a las extremidades
que estn pobrement e perfundidas.
Cubra la bscula con una manta tibia y calbrela a cero
nuevamente antes de pesar al neonato
I Nunca coloque las manas en el microondas o arriba de
la cuna de calor radiar/le -+ use mantas tibias
Prdida de Calor por Conduccin
SI es un prematuro, coloque un colchn
;
trmico debajo del bebe > cbralo
primero con ropa ligera o mantas
Prdida de Calor por Conduccin
i Fuentes de calor no controladas -* alto riesgo de
quemaduras o hipertermia latrognica
' Botellas de agua callente
x Guantes llenos con agua caliente
K Mantas calentadas en el microondas-
P r d i d a d e C a l o r p o r C o n v e c c i n
Las prdidas de calor por convecci n ocurren cuando el calor
corporal del neonato es llevado por las corrientes de aire,
como cuando el neonato es expuesto a corriente de aire
acondi ci onado, ventanas, puertas, cal entadores, ventiladores,
puertas abiertas de la incubadora y circulacin alrededor de
su cama. Las prdidas sern mayores cuando la temperatura
del aire ambi ental es fra o el flujo de aire es el evado.
Como puede usted ayudar a reducir las prdidas de
calor por conveccin?
Por recomendaci n de la Organi zaci n Mundi al de la
Sal ud, si se anticipa que nacer un prematuro,
i ncremente la temperatura de la sala de partos a 25 -
28C (77 - 82.4F). Esto disminuir el gradi ente de
prdida de calor, en otras palabras, una corriente
caliente es menos daina que una corriente fra.
Cubra al recin naci do prematuro (menor de 1500
gramos) desde la barbilla hasta los pies con una
cubierta de polietileno (cubierta plstica para empaque
de comi da). Esto dar una protecci n extra de las
corrientes y tambi n disminuir las perdidas de calor
por evaporaci n. Esta terapia puede que no sea til en
neonatos mayores de 1.5 kg.
1\ No cubra la cara u obstruya la va area con la
cubierta plstica.
Transporte al neonato enfermo o prematuro de la sala
de partos a la sala de neonato en una incubadora
cerrada y precal entada. Si no es posible, cbralo lo
ms posible antes de trasladar al neonato a corrientes
de aire.
La i ncubadora reduce las perdidas de calor por
convecci n admi ni strando un ambi ent e caliente en un
espacio cerrado. Precaliente la i ncubadora con una
temperatura ambi ental adecuada antes de col ocar al
naci ente en ella.
Como puede usted ayudar a reducir las prdidas de
calor por conveccin? (continuacin):
El oxgeno fro administrado a la cara del paci ente o
inhalado di rectamente a los pul mones enfriarn
rpi damente al neonat o. Mi ni mi ce la exposicin a
oxgeno fro admi ni strndol o a travs de un sistema de
humi di fi caci n y cal entami ento.
Frecuent ement e durante al reani maci n, la cuna de
calor radiante es obstruida por el mi smo personal de
salud trabajando sobre el neonat o. Recuerde mantener
libre el rea bajo la uni dad de cal entami ento.
Prdida de Calor por Conveccin
Prdida de Calor por Conveccin
Caliente y humediflque el oxigeno tan pronto como sea
posible
P r d i d a d e C a l o r p o r E va p o r a c i n
Las prdidas de calor por evaporaci n ocurren cuando la
humedad de la superficie de la piel o la mucosa del tracto
respiratorio es converti da en vapor. El proceso de evaporaci n
est si empre acompaado por un efecto de enfri ami ento. Una
vez ms, el medi o ambi ent e ms fro har la prdida de calor
ms rpida. La forma ms comn en que los neonatos
pierden calor por evaporaci n son las prdidas insensibles, de
la piel y la respiracin. Prdidas sensibles son aquellas que
ocurren cuando se suda.
Cmo puede usted ayudar a reducir las prdidas
de calor por evaporacin?
Rpi dament e seque al neonato luego del naci mi ento o limpelo con mantas precalentadas e
i nmedi atamente remueva las mantas hmedas. Despus de secar la cabeza del neonato
col oque un gorro.
ZL\ No bae a un neonato hi potrmi co o que presenta signos de inestabilidad. Estos
neonatos pueden tener un riesgo mayor a desarrollar una "hi pertensi n pul monar
persi stente" la cual es ilustrada en la Figura 2.4 y explicada en ms detal l e en el mdul o
de Va Area.
. Oj fro en la cara -> estimula los receptores del fro y hay
liberacin de norepinefrina > aumento de la tasa
metabolica y ei consumo de 05
]..Qj trio inhalado > sangre helada fluye de los pulmones
hacia el cuerpo
Cmo puede usted ayudar a reducir las prdidas de
calor por evaporacin? (continuacin):
Los prematuros tiene una piel del gada y traslcida la
cual es una barrera inefectiva contra las prdidas de
calor. Cubra a un neonato de muy bajo peso al nacer
(menos de 1500 gramos) con una cubierta plstica
i nmedi at ament e despus del naci mi ento, desde el
cuello hasta los pies para reducir las prdidas de calor
por evaporaci n y por convecci n. Moni t oree la
temperatura cont i nuament e para prevenir la
hipotermia y no cubra la cara con el plstico,
Incremente la temperatura del cuarto para reducir el
gradiente de temperatura con el medi o ambi ent e. La Organi zaci n Mundi al de la Sal ud
recomi enda temperaturas entre 25 y 28C (77 - 82.4
C
'F) en la sala de partos.
El paso de turbulencias i ncrementan las prdidas por evaporaci n, estas deberan ser
minimizadas o eliminadas,
Cal i ente y humi di fi que el oxgeno tan pronto sea posible.
Si es posible, caliente cui dadosamente las soluciones que estarn en contacto con la piel del
paci ente. Por ejempl o, si una lnea umbilical es col ocada, cal i ente la solucin antisptica antes
de aplicarla a la piel. Cui de no sobrecalentar los lquidos o el neonato puede ser quemado.
P r d i d a s d e C a l o r p o r R a d i a c i n
La prdida de calor radiante es l a transferencia de calor entre

dos superficies slidas que no estn en contacto la una con la
otra. La temperatura de la piel del neonato es usualmente
ms caliente que las superficies que le rodean, as que la
transferencia del calor va desde las partes expuestas del
cuerpo del neonato hacia las superficies slidas adyacentes.
Entre ms fras las superficies, mayor la prdida de calor. El
t amao de las dos superficies tambi n afecta la canti dad de
calor perdi do, as, es comn ver que un neonato pequeo
trasmitir potenci al mente calor muy rpi damente hacia una
pared o ventana fra.
Prdida de Calor por Radiacin
Transferencia de calor a las superficies
; cercanas, pero que no tocan al recin nacido
Muvalo de Os corrientes de aire o ventanas
Cmo puede usted ayudar a reducir las prdidas de
calor por radiacin?
Retire al neonato de paredes y ventanas fras.
Use sombras termales (polarizante) sobre las ventanas.
Cubra la i ncubadora para aislarla de una pared o
ventana fra.
Use una i ncubadora de dobl e pared para proveer un
ambi ent e clido interno cercano al neonat o.
Prdida de Calor por Radiacin
Transferencia de calor a las superficies
cercanas, pero que no tocan al recin nacido
o Muvalo de las corrientes de aire o ventanas
Use incubadoras de doble pared
La ganancia de calor radiante ocurre cuando superficies
adyacentes son ms calientes que la temperatura de la piel del
neonato. Por ejempl o, cuando el neonato es colocado bajo una
cuna de calor radiante, la temperatura bajo el el emento caliente
y proyectada sobre el cuerpo del neonato es mayor que la
temperatura a pocos centmetros de distancia de la cuna de
calor radiante. La luz del sol di rectamente sobre la piel del
neonato o en la incubadora puede causar sobrecalentamiento
significativo; es por ello que debera ser evitado.
Qu puede hacer usted para ayudar a reducir la
ganancia de calor radiante?
Si empre que un neonato sea col ocado en la cuna de
calor radiante asegure que el control de temperatura
est fijado en servo-control , no en control manual .
Col oque el sensor de temperatura sobre el cuadrante
superior derecho del abdomen (rea heptica). Si el
sensor de la temperatura pierde contacto con la piel, el
calentador radiante incrementar el calor y sobrecalentar
al neonato. Asegrese que el sensor de temperatura est
bien col ocado y que no esta suelto en la cuna de calor
radiante.
Si durante la reani maci n no esta disponible una cuna
de calor radiante, una lmpara de calor infrarroja puede
ser utilizada.
A Pr e c a u c i o n e s c o n l a l mpa r a de cal or i nf r ar r oj a.
Ponga especial atencin y cuidado extra en que el
bulbo de la lmpara est a una distancia segura de la
piel del neonato. Entre ms cerca est la fuente de
calor radiante, la temperatura ser mayor. Recuerde
que el calor de la lmpara no tiene servo control de
temperatura de la piel, es por esto que el riesgo de que
el neonato sea sobrecalentado o quemado se
incrementa. Moni toree la temperatura del neonato
constantemente y trasldelo a una incubadora o a una
cuna de calor radiante lo ms pronto posible. Tambin,
est conciente que los bulbos de las lmparas de calor
tiene diferentes watts y son capaces de causar
quemaduras en un periodo de ti empo corto. Cada ve
que un bulbo es cambiado, asegrese que la cantidad
de watts son los apropiados para el neonato.
Obtencin de Calor Por Radiacin
Riesgo de sobrecalentamiento -* protjalo de !a luz
solar directa
i Riesgo de sobrecalentamiento -* protjalo de la luz
solar directa
i Riesgo de sobrecalentamiento la
cuna de calor radiante en control man .
o prdida del sensor de temperatura
Asegure el sensor de la
temperatura en el lado derecho del
, cuadrante superior del abdomen
t
use la cuna de calor
radiante en servo control
Respuesta Fisiolgica a la Hipotermia en Neonatos a Trmino
y Prematuros
Como respuesta al estrs por fro y a la progresin de la hipotermia, una cascada de eventos ocurre
que explican el i ncremento en la morbilidad y mortal i dad de esos neonatos. La regulacin de la
temperatura es controlada por el hi potl amo. Cuando los sensores de temperatura central y
perifricos detectan est r s por f r o, envan seales al hi potl amo. El hi potl amo activa la l i be r a c i n
de n o r e p i n e f r i n a . Los efectos de la norepinefrina en el cuerpo son numerosos.
Figura 2.2. Respuesta a la hipotermia de los neonatos a trmino. La liberacin de
norepinefrina por el hipotlamo causa vasoconstriccin pulmonar y perifrica, incrementa el
metabolismo e incrementa el consumo de oxgeno y la utilizacin de la glucosa. Los cortocircuitos
de derecha a izquierda permiten la hipoxemia. El aumento en el consumo de oxgeno y la pobre
oxigenacin tisular secundaria a una prolongada vasoconstriccin pueden llevar a hipoxia.
La respuesta a la hipotermia de los neonatos a trmi no es
diferente a la respuesta de los prematuros, como se ilustra en
las Figuras 2.2 y 2.3. Los prematuros sufren hipotermia ms
rpido que los de trmi no. Los principales factores que
influyen son su mayor superficie de rea corporal , canti dades
reducidas de grasa aislante, piel delgada e i nmadura, tono
muscular pobre y poca canti dad o ninguna grasa parda.
Figura 2.3. Respuesta a la hipotermia de los prematuros. La liberacin de norepnefrina por el
hipotlamo causa incremento en el metabolismo, lo cual incrementa el consumo de oxgeno y la
utilizacin de la glucosa. Incremento en el consumo de oxgeno puede llevar a hipoxemia y si es
severa, progresar a hipoxia. La vasoconstriccin perifrica es limitada en los neonatos de peso muy
bajo peso al nacer en las primeras 48 horas de vida, esto incrementa la prdida de calor a nivel de la
piel. El efecto de la norepnefrina en la vasoconstriccin pulmonar en los prematuros aun no esta bien
entendida. En los prematuros las prdidas de calor ocurren ms rpido que su habilidad para producir
y conservar calor.
La N o r e p n e f r i n a y l a Va s o c o n s t r i c c i n P e r i f r i c a
En respuesta al estrs por fro y la hipotermia, la norepnefrina tambi n causa vasoconstriccin
perifrica. Este es un mecani smo de protecci n que manti ene a la sangre en el centro del cuerpo y
lejos de la piel para evitar las prdidas de calor. Sin embargo, cuando la vasoconstriccin es
prolongada la perfusin y la oxi genaci n tlsular puede ser desigual y resultar en metabol i smo
anaerbi co en esos tejidos. En esta escena, el cido lctico aumentar y el pH caer. La acidosis
tambi n contri buye a la vasoconstriccin pul monar y a los cortocircuitos de derecha-a-izquierda.
Efectos Perjudiciales de la Hipotermia
Como se lustra en la Figura, 2.5, el resultado final de la hipotermia es similar en neonatos a trmino
y prematuros. Cuando un neonato est hi potrmi co, el metabol i smo, el consumo de oxgeno y la
utilizacin de la glucosa aument an. Si el neonato an est experi mentando dificultad respiratoria, el
no ser capaz de enfrentar el aument o de la demanda de oxgeno por los tejidos. Esto permitir o
empeorar la hi poxemi a, lo cual contri buye a i ncrementar la vasoconstriccin pulmonar. Ya sea a
causa de la norepinefrina, la hi poxemi a, la acidosis o la combi naci n de ellas, la vasoconstriccin
pul monar tiene los mismos resultados, como se describe a conti nuaci n:
La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia, lo que significa un aporte reduci do de oxgeno a
los tejidos por debajo de los niveles fisiolgicos que !a clula necesita para su funci onami ento
normal . Existe un gran riesgo en que el neonato utilice el metabol i smo anaerbi co, pues
i ncrementa el cido lctico y el consumo de gl ucosa.
Figura 2.5. Efectos perjudiciales de la hipotermia en neonatos a trmino y prematuros.
La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia lo cual lleva a metabolismo anaerbico.
Durante el metabolismo anaerbico, el cido lctico se acumula y el pH sanguneo cae
rpidamente. Si no se revierte, el riesgo de muerte es alto.
La hipotermia puede conllevar a hipoglkemia como resultado del incremento de la utilizacin de la
glucosa y la deplecin de las reservas de gl i cgeno. Dado que la glucosa es la fuente primaria de
energa para el cerebro, el nivel de conciencia del neonato puede disminuir, la respiracin se puede
tornar lenta, y la oxigenacin ser afectada. Los sobrevivientes a un evento de hipotermia tienen efectos
colaterales tales como incremento de la dificultad respiratoria, falla aguda renal, coagulacin
diseminada, y un incremento en la incidencia de infeccin y persistencia del conducto arterioso.
Re c u e r d e !
Prevenir la hipotermia es ms sencillo que enfrentar los efectos perjudiciales de la hipotermia una
vez que ha ocurrido.
Recalentamiento en Neonatos
Hipotrmicos
Existen pocos estudios que han investigado los mtodos
seguros para recalentar neonatos severamente hipotrmicos.
Los mtodos publicados para ello son basados en prcticas y
en la mejor opi ni n. Estudios acerca del recalentamiento
despus de una hipotermia teraputica o intencional para
encefalopata hipxico-isqumica (un tratamiento utilizado
usado en neonatos a trmino o cerca de trmi no), recomi enda
que la vel oci dad de recalentamiento no exceda de 0.5C
por hora para evitar la vasodilatacin repentina e hipotensin,
y que expansores de vol umen y medi camentos para la
presin arterial deben estar disponibles durante el proceso.
Esta tasa de recalentamiento (0. 5C por hora) despus de
una hipotermia no intencional o accidental no ha sido
cientficamente evaluada y puede ser demasi ado lenta
e imprctica.
La ma y o r r e c o me n d a c i n par a e l r e c a l e n t a mi e n t o d e u n
n e o n a t o e s e l mo n i t o r e o c o n t i n u o de s i gnos vi t a l e s , s u
ni vel de c o n c i e n c i a y el e s t a d o c i d o / ba s e . Aj u s t e l a
ve l o c i d a d de r e c a l e n t a mi e n t o a la e s t a bi l i d a d y
t o l e r a n c i a de l n e o n a t o e n e l p r o c e d i mi e n t o .
C o n c e p t o s q u e gu i a r a n e l p r o c e s o d e
r e c a l e n t a m i e n t o :
C o n c e p t o # 1 . Cuando se recalienta neonatos
hipotrmicos, la temperatura de la piel ser mayor que la
temperatura rectal, as que es i mportante moni torear la
temperatura rectal hasta que sea normal , luego puede
ser tomada la axilar.
C o n c e p t o #2. Un recal entami ento rpido puede resultar
en deterioro clnico.
C o n c e p t o #3. Una cuna de calor radiante o una
incubadora pueden ser usadas para el recal entami ento,
Una i ncubadora permitir ms control sobre la vel oci dad
de recal entami ento.
Guas Para el Recalentamiento
Monitoreo continuo
0 Temperatura central durante el recalentamiento,
la temperatura de la piel puede ser mas aHa que la rectal
o Monitoree la temperatura rectal hasta que est
normal, luego tmela axilar
1 Siempre evite la hipertermia -especialmente si existe
riesgo de Encefalopata hipxico Isqumica
Guas Para untamiento
Monitoreo continuo
o Frecuencia y ritmo cardaco la bradicardia es
comn en la hipotermia
o La frecuencia cardiaca debe aumentar
lentamente durante el recalentamiento
i Si hay taquicardia -> podra ser signo de pobre
gasto cardiaco
i Monitoree presencia de arritmias
O Presin arterial
. Recalentamiento rpido -
vasodilatacin repentina -
hipotensin
o Monitoreo continuo
o Frecuencia y esfuerzo respiratorio > aumento de la
dificultad respiratoria o inicio de apnea
o Saturacin y requerimientos de oxigeno - desarrollo
de la hipoxemia / desaturacin
o Est preparado para aumentar el soporte respiratorio
o Monitoree el equilibrio cido/base
O Evale la glicemia -*
riesgo incrementado de
hipoglicemia
M t o d o d e R e c a l e n t a m i e n t o e n l a I n c u ba d o r a
Fije la i ncubadora en modo de control de aire de la
temperatura y fije la temperatura 1 a 1,5C arriba de la
temperatura corporal o rectal del neonato.
Incubadora
cz Ventajas -* me|or control de la velocidad de recalentamiento
Use la temperatura ambiental - 1' C (a ms) de la
temperatura central
Al gunos neonatos probabl ement e necesiten un
mayor gradi ente para apreciar resultados en su
temperatura corporal .
O Puede necesitar un gradiente de temperatura mas arto
antes que la temperatura del rannata aumente
La Tabla 2.1 identifica lo que se debe moni torear durante
el recal entami ento del neonato.
Cuando la temperatura corporal (rectal) del neonat o
al cance la temperatura de aire fijada, y si el neonato no presenta signos de deterioro al rpido
recal entami ento como los anotados en la Tabla 2.2, i ncremente la temperatura del aire
nuevament e en 1 a 1.5C arriba de la temperatura del neonato (en Celsius).
Este proceso debera conti nuar hasta que la temperatura del neonato est en un rango normal .
Tabla 2. 1. Monitoreo durante el recalentamiento de Tabla 2.2, Signos de deterioro cuando se recalienta un
neonatos severamente hipotrmicos neonato severamente hipotrmico.
La ve l o c i d a d del r e c a l e n t a mi e n t o de s pus
d e una hi p o t e r mi a n o i nt e nc i ona l d e be
e s t a r ba s a d a e n Ja t ol e r a nc i a d e l n e o n a t o a
los esf uer zos de r e c a l e n t a mi e n t o .
Taquicardia, lo que indica di smi nuci n del
gasto cardaco
Desarrollo de arritmia cardaca
Temperatura corporal (rectal), una vez que
esta eutrmico puede ser usada la axilar
Frecuencia y ritmo cardaco
Hipotensin
Hipoxemia evidenciada a travs de
la desaturacin
Aumento de la dificultad respiratoria
Presin arterial
Aumento de la acidosis
Frecuencia y esfuerzo respiratorio
Saturacin de oxgeno
Estado cido/base
Glicemia
C a l o r R a d i a n t e M t o d o d e R e c a l e n t a m i e n t o
Col oque al neonato hi potrmi co en posicin supina bajo
la cuna de calor radiante con el sensor del servo control
en el rea heptica y con la temperatura fijada en
36.5C.
Moni t oree al neonato frecuentemente como se describe
en las Tablas 2.1 y 2.2,
Los vasos sanguneos de la piel son al tamente sensibles al
calor, as, uno de los riesgos del recal entami ento con una
cuna de calor radiante es que, en respuesta a la baja
temperatura de la piel, activar el calor al mxi mo. Esto podra causar que los vasos sanguneos
se dilaten repenti namente y resultar en una cada de la presin arterial.
Si el neonato se deteriora en el proceso de recal entami ento, probabl ement e la vel oci dad de
recal entami ento debera ser disminuida.
Guas Para e Recalentamiento
Cuna de calor radiante
Menos control de la
velocidad de recalentamiento
Los vasos sanguneos son
sensibles al calor > riesgo
de vasodilacin si la
temperatura es demasiado alta
: Este listo para mantener la
PA con expansores de
volumen y/o dopamina
Est preparado para administrar reani maci n cardi opufmonar descrita en los mdul os de
Va Area y Presin Arterial de este manual .
Modulo de Temperatura Puntos Claves
Este atento - en primer lugar prevenga la hi potermi a!
Los neonatos ms vul nerabl es a la hipotermia son:
Los prematuros y PEC
Aquellos con reani maci n prol ongada
Neonat os actual mente enfermos
- Aquellos con defectos de piel abierta (abdomen,
espina)
Recuerde lo bsico!
Temperatura Puntos Claves
Este atento - en primer lugar prevenga la hipotermia
Los recin nacidos ms vulnerables
* Prematuros
> Los que requieren reanimacin prolongada
i- Agudamente enfermos
O Defectos de piel abierta (abdomen, espina)
Q Lo bsico!
o Calentar y humedificar el oxigeno tan pronto como sea
posible
<> Calentar los instrumentos y objetos que entran en
contacto con el recin nacido
' > Use la cuna de calor radiante en servo control
Re-caliente cautelosamente
Este listo para la reanimacin
Use oxgeno humedi fi cado y cal entado tan pronto sea posible
Cal i ente los instrumentos y objetos antes que el neonato entre en contacto con ellos
Use una cuna de calor radiante en servo control , no control manual
Recaliente a los neonatos hipotrmicos cautel osamente y este preparado para reanimarlos
durante el proceso
VIA AEREA Obj et i vos del Mdulo ; Va Area Objetivos del Mdulo
Al compl etar este mdul o, los participantes tendrn un mayor
: E 1
participante aprender:
D Exmenes a indicar en el perodo de estabilizacin previo al
entendi mi ento acerca de:
1. Las pruebas a ordenar durante el periodo posterior a la
reani maci n y previo al transporte,
2. Los signos de dificultad respiratoria y como distinguir si esta
es leve, moderada o severa.
3. Los cambi os en la va area y las enfermedades respiratorias
que se presentan durante el perodo neonatal .
4. Los signos del neumotorax.
5. La evacuaci n de emergenci a de un neumotorax.
6. La interpretacin de los gases sanguneos y el tratamiento de la acidosis respiratoria, metablica
y mixta.
7. Los principios de asistencia ventllatoria, i ncl uyendo como asistir la i ntubaci n endotraqueal ,
eval uaci n radiolgica de la posicin del tubo endotraqueal y soporte ventilatorio inicial en
los neonatos.
8, La eval uaci n del dolor y como usar con seguridad analgsicos para tratarlo.
Va Area Guas Generales
Va Area
La dificultad respiratoria - causa mas comn de referencia
a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
Decidir el mejor mtodo de asistencia venblatoria y cuando
asistir es muchas veces es a menudo un reto
I . E l m a y o r n m e r o d e n e o n a t o s r e f e r i d o s a u n a
U n i d a d d e C u i d a d o s I n t e n s i vo s N e o n a t a l e s ( U C I N )
s o n l o s n e o n a t o s c o n d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a d e bi d o
a u n a d i ve r s i d a d d e c a u s a s .
El determi nar las razones de la dificultad respiratoria
comienza con la recoleccin de la i nformaci n relacionada
con la historia materna y neonatal , signos presentes, ti empo
de presentacin, examen Fsico y eval uaci n de los exmenes
de laboratorio y radiolgicos. En el periodo posterior a la
reani maci n o cuando se prepara al neonato para el
transporte, el personal de salud debe conti nuar eval uando el grado de dificultad
respiratoria para proporci onar el adecuado apoyo.
I I . U n a f a l l a r e s p i r a t o r i a p u e d e o c u r r i r r p i d a m e n t e .
En la mayora de los casos, una falla respiratoria puede ser prevenida al ofrecer un adecuado nivel de
soporte respiratorio cuando el neonato lo necesita. El soporte respiratorio va desde administracin de
oxgeno supl ementari o va campana de oxgeno o cnula nasal hasta una presin continua de vas
areas, i ntubaci n endotraqueal y asistencia ventilatoria.
Evaluacin y Monitoreo del Paciente
Evale la condi ci n del neonato frecuentemente y lleve un
registro de sus observaci ones. Al gunos requieren una
reevaluacin frecuente; mientras que otros, que estn menos
enfermos, pueden requerir eval uaci n cada una a tres horas.
Evale y registre:
Si gnos vitales
Temperatura
Frecuencia y ritmo cardaco
Frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, Incl uyendo
cuanto oxgeno es administrado y la saturacin de oxgeno
Presin arterial
Otros signos de bienestar
Perfusin tisular
Fuerza de los pulsos
Estado neurolgico
Cast o urinario
Si cualquiera de estos signos sufre deterioro, debe ser notificado
al personal de salud responsable del cui dado del neonato.
Los exmenes de laboratorio que deben obtenerse en el
perodo posterior a la reani maci n y previo al transporte son
enlistados en la Tabla 3 . 1. Si el neonat o es trasferido a otro
nivel de atenci n, se deben registrar todos los datos
maternos y neonatales anotados en los expedi entes y tambi n
los estudios radiolgicos. Toda esta informacin es muy
i mportante y de gran valor para el hospital que recibir
al neonato.
Tabla 3. 1. Exmenes de laboratorio y gabinete a obtener
durante el periodo posterior a la reanimacin y previo al al
periodo de pre-transporte.
Radiografa de trax (si el neonato presenta dificultad
respiratoria)
Radiografa de abdomen (si el neonato tiene signos
de distensin abdomi nal , vmitos o historia de no
evacuaciones)
Glicemia
Cases sanguneos
Hemocultivo
Evaluacin de la Dificultad Respiratoria
Cuando se determi na que el neonato esta experi mentando dificultad respiratoria, es necesario
evaluar la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, el requerimiento de oxgeno, la saturacin
de oxgeno, la radiografa de trax y los gases sanguneos.
G r a d o s d e Di f i c u l t a d Re s pi r a t or i a
La dificultad respiratoria es leve cuando consiste en un aument o de la frecuencia respiratoria sin
necesi dad de oxgeno supl ementari o y sin signos o signos mni mos de dificultad tales como,
retracciones, queji do o aleteo nasal; es moderada cuando el neonat o est ci anti co al aire ambi ent e
y tiene otros signos de dificultad respiratoria, i ncl uyendo gases sanguneos anormal es; y severa,
cuando el neonato tiene cianosis central, esta esforzndose por respirar y tiene unos gases
sanguneos anormal es. Los neonatos pueden pasar rpi damente de dificultad respiratoria leve a
moderada y a severa, es por ello que se requiere un constante moni toreo para determi nar el nivel de
soporte que debe ser administrado de manera i nmedi ata.
Evaluacin de la e$*tz*
Dificultad Respiratoria 5*
Evaluar y registrar:
Frecuencia respiratoria
Esfuerza respiratorio
o Calidad de entrada de la aire a la auscultacin
Retracciones - localizacin, severidad
v
1
Quejido, aleteo nasal
O Apnea - frecuencia, duracin, frecuencia cardiaca
y saturacin de O, durante la apnea, resolucin
espontanea versus necesidad de estimulacin
o Requerimiento de 0
2
Saturacin de O
s
Frecuencia y esfuerzo respiratorio
Retracciones, incluyendo localizacin y severidad
Calidad de la entrada de aire a la auscultacin (igual, buena, disminuida en un lado, etc.)
Presencia de:
,:
Quejido audible (sin estetoscopio), incluyendo el tiempo en que el quejido se escucha
r
- Aleteo nasal
~- Apnea, incluyendo frecuencia y longitud hasta que inicia la recuperacin; como se termin el evento:
con estimulacin o recuperacin espontnea; frecuencia cardaca y saturacin de oxgeno durante el
periodo de apnea
Concentracin de oxgeno administrada y mtodo de administracin
* Saturacin de oxgeno
J
La saturacin de oxgeno pre y post ductal puede servir de gran ayuda si el neonato tiene factores
de riesgo para hipertensin pulmonar, como se describe ms adelante en este mdulo
< Cases arteriales o capilares s na se puede obtener una muestra arterial
> Documente cualquier comunicacin de la condicin del paciente para el personal de salud
primario del neonato y las indicaciones recibidas durante esa comunicacin
Tip Clnico
Fr e c u e n c i a Re s p i r a t o r i a
Esfuerzo Respira lorio
Requeri mi ento de Oxgeno
Cases Sanguneos
Frecuencia Respiratoria
La f r ecuenci a r espi r at or i a n o r ma l de un neonato es de 30 a
60 ventilaciones por mi nuto. El neonat o debe estar respirando
sin dificultad y la entrada de aire debe ser igual en ambos
campos pul monares.
Una f r e c ue nc i a r espi r at or i a baj a, me n o s d e 30 p o r mi n u t o ,
en asoci aci n con esfuerzo respiratorio, puede ser un si gno
de que el neonat o esta exhausto. Una frecuencia respiratoria
baja puede ser secundaria a un deterioro central debi do a
dao cerebral , (por ej empl o, encefalopata hi pxi ca
isqumica, edema, hemorragi a i ntracraneal ), medi cament os
(como los opi oi des) o choque severo. Un neonato
depri mi do o muy enfermo puede llegar a apnea o a
respiraciones jadeantes.
Las respiraciones jadeantes (o jadeo) si mpl emente
es un signo i nmi nente de paro cardiorespiratorio.
Cuando un neonato est jadeando, la ventilacin y
el intercambio de gases son inefectivos; se le debe
administrar ventilacin a presin positiva con bolsa
y mscara seguida de intubacin endotraqueal y
asistencia ventilatoria.
Un a f r e c ue nc i a r espi r at or i a r pi da de ms de 60 por mi n u t o , es llamada taqui pnea. Un neonato
puede estar taqui pnei co por muchas razones que pueden ser o no de origen respiratorio. Por
ejempl o, si un neonato est en choque, el puede hiperventilar para barrer el CO2 y corregir la
acidosis metabl i ca. Evale el esfuerzo respiratorio, la oxi genaci n, y la venti l aci n, obtenga gases
sanguneos y radiografa de trax (como se i ndi c).
T a q u i p n e a y PCO2 B a j o
Respiracin rpida (taquipnea) con una PCO2 BAJ A (menos
de 35) puede ser secundaria a CAUSAS N0 PULMONARES,
tales como:
Ca r d i o p a t i a C o n gn i t a
Los pul mones pueden ser venti l ados adecuadament e,
sin embargo, el neonato puede tener taquipnea
secundaria a hipoxemia o choque.
Ac i dos i s Me t a bl i c a
Para compensar la acidosis metabl i ca, el neonato
exhala CC\? por el sistema respiratorio. Si el neonato
no tiene una enfermedad respiratoria, puede ser
posible una compensaci n parcial o total.
T r a s t o r n o s Ce r e br a l e s
El neonato puede estar taqui pnei co debi do a irritacin
cerebral secundaria a hemorragi a, meningitis, edema
cerebral y/ o dao cerebral secundaria a hipoxia peri y
post natal .
T a q u i p n e a y PCO2 Al t a
Respiracin rpida (taquipnea) o respiracin laboriosa
ms una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS
PULMONARES, tales como;
S n d r o me de Di f i c ul t a d Re s pi r a t or i a ( S DR )
- Inmadurez anatmi ca y fisiolgica de los pul mones e
insuficiente surfactante.
El SDR es ms comn en neonatos prematuros.
El SDR se desarrolla al naci mi ento o un perodo muy
corto l uego del naci mi ento.
N e u mo n a
Afecta a neonatos de trmi no o de pretrmi no.
La dificultad respiratoria se presenta cuando se
desarrolla la infeccin pul monar.
Hay que hacer el di agnsti co diferencial con
sepsis, SDR, aspiracin y taquipnea transitoria del
recin naci do.
T a q u i p n e a y PCO2 Al t a (conti nuaci n)
Respiracin rpida (taquipnea) o respiracin laboriosa
ms una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS
PULMONARES, tales como
T a qu i p n e a Tr ansi t or i a del Re c i n Na c i d o (TTRN)
Afecta a neonatos de trmi no y de pretermiti.
La dificultad respiratoria usual mente se instala dentro
de las 6 horas del naci mi ento.
El neonato puede tener dificultad respiratoria leve o
moderada, pero los requerimientos de oxgeno no son
mayores de 40%.
As p i r a c i n de me c o n i o , l qui do a mn i t i c o , s a n gr e o
c o n t e n i d o gs t r i c o
Afecta a neonatos de trmino y de pretrmi no.
La dificultad respiratoria est presente desde el
naci mi ento o al moment o de la aspiracin.
Debe evaluarse cui dadosament e la historia clnica para
descubrir pistas que ayuden a diferenciar aspiracin de
sepsis, neumona o TTRN.
He mo r r a gi a P u l mo n a r
Afecta a neonatos a trmi no y de pretrmi no.
La dificultad respiratoria se presenta repenti namente y
es acompaada de sangre en la traquea.
Obs t r u c c i n de l a V a Ar e a
La obstrucci n puede ocurrir en la nariz, boca, laringe,
traquea o bronqui os.
Si hay obstrucci n de las vas areas superiores, se
escuchar un estridor.
Ot r a s c a us a s de t a qu i p n e a c o n una PCO2 alt a:
Masa torcica.
Hernia Diafragmtica.
Neumot orax.
frecuencia tRR t r a i
Evaluacin de la
Dificultad Respiratoria
Taquipnea transitoria dei lecin nacido (TTRN)
Usualmente a trmino o cercano al trmino
Se inicia dentro de I primeras 6 horas despus de)
nacimiento
Taquipnea, dificultad respiratoria |
leve a moderada, acidosis
respiratoria leve
Requerimiento de 0
2
usualmente 40%
Radiografa de trax -> infiltrad.
parahiliar, hiperinffacin
n Usualmente resuelve en
.24 - 72 horas
Evaluacin de la
Aspiracin
Meconio, liquido amnitico, sangre,
contenido gastrico
Evalu historia cllnica para el diagnstico
Radiografa de trax > infiltrados
caractersticos, hiperinffacin
Hemorragia pulmonar
_ De trmino o prematuro
a Deterioro cardiorespiratorio subito +
sangre en la traquea
fnuxnda t ret f l
j t yi r - L' J
jltgrjfrjfitjjtu L j
Evaluacin de ta
Obstruccin de la va area
Nariz
Boca y mandbula
Laringe o traquea
Bronqulo
Signos
O Dificultad respiratoria
o Estridor inspiratorio-
si la obstruccin esta
en el tracto respiratorio
superior
ftawiMil'fftRtlCO,
*njuT!BMtjHo de 0^
Evaluacin de la
Otras causas pulmonares
Masas torcicas
Hernia diafragmtica
Neumotorax
F-VrvirjTCB tWtTFOO;
l'fqwrtinKiil db O-j
Obstruccin de la Va Area
La obstruccin al paso de aire puede ocurrir en la
nariz, boca, laringe, traquea o bronqui os.
Cuando se obstruye la va area, el neonato
presenta signos de dificultad respiratoria
(taqui pnea, queji do, aleteo nasal, retracciones). Si
ocurre a nivel de las vas areas superiores, se
puede escuchar un estridor. Un estridor es un
sonido agudo caracterstico escuchado en el
moment o de la inspiracin. Dos condi ci ones de
obstrucci n que pueden afectar los neonatos son
la Atresia de Coanas y el sndrome de Pierre
Robi n. Ms i nformaci n de estas dos condi ci ones
se puede encontrar en el Apndi ce 3.2.
Neumotorax
Un neumotorax ocurre cuando hay escape de aire de los alvolos hacia el espaci o pl eural . Esto puede
causar compresi n a los pul mones, restriccin en la ventilacin y en casos severos una repercusin en
el gasto cardaco. Un neumotorax puede ocurrir espont neament e en neonatos no i ntubados sin
historia de ventilacin asistida, o como una compl i caci n de la ventilacin mecni ca. Los signos del
neumotorax se describen en la Tabla 3.2.
Tabla 3.2. Signos de Neumotorax,
Deterioro respiratorio y
cardiovascular
Incremento en la dificultad
Evale
Transiluminacin del trax
positiva
respiratoria (taquipnea,
quejido, aleteo nasal,
retracciones)
Cianosis
Asimetra torcica
Desplazamiento de! Punto
de Mxi mo impulso (PMI )
Inicio de bradicardia o
taquicardia (atribuido al
desplazamiento del corazn
Hipotensin
Pulsos perifricos
disminuidos
en el neumotorax a
tensin)
- Irritabilidad e inquietud
Los gases sanguneos
pueden revelar acidosis,
metablica y/ o respiratoria
e hipoxemia
Piel marmrea
Neumotorax
u Deterioro cardiovascular y respiratorio
O t Dificultad respiratoria
> Cianosis
o Bradicardia o taquicardia
Evalu
o Asimetra det trax
O Desplazamiento del punto de mximo impulso (PMI)
O Hipotensin
o Pulsos perifricos dbHes, apariencia de pief marmrea
<r Complejo QRS aplanado o disminuido en el ECO /
forma de onda arterial
Neumotorax * Evaluacin
Neumotorax * Transiluminacin
Obscurezca el cuarto de
examen tanto como sea
posible
Use transiluminador de luz
fra para disminuir el riesgo
de quemadura
T r a n s i l u mi n a c i n pa r a l a De t e c c i n del N e u mo t o r a x
La det ecci n rpida de un neumotorax puede ser
compl et ada por la transiluminacin con una luz de alta
intensidad de fibra ptica. Si no est disponible o usted no
est seguro si la transiluminacin es positiva (es decir, que
hay presencia de neumot orax), entonces evale la radiografa
de trax. El di agnsti co definitivo del neumotorax es por radi ograf a de trax y debe ser t omada lo
antes posible. Si la vista anteroposterior (AP) no es suficiente para determi nar la presencia de
neumotorax, debe obtenerse una proyecci n en decbi to lateral. Para este tipo de proyecci n el
neonato debe ser puesto del lado donde se sospecha el neumotorax por diez a qui nce mi nutos.
Mant enga al neonato en esta posicin sostenindolo con un apoyo en la espalda. En esta posicin,
entonces la radiografa puede ser t omada. Cuando se termina la toma de la radiografa debe volverse
a posicin supina para permitir la inflacin pulmonar.
Una transiluminacin falsa positiva (es decir, el neumotorax aparenta estar
presente pero en realidad no lo est), puede ser visto en neonatos que
tienen aire subcutneo en la pared torcica, neumomediastino o enfisema
intersticial severo.
Una transiluminacin falsa negativa (es decir, el neumotorax est presente
pero no es detectado con la transiluminacin), puede ser visto en neonatos
que tienen una pared torcica gruesa o piel oscura. La transiluminacin
puede ser negativa tambin si el cuarto en el que se realiza la prueba est muy iluminado o la luz del transiluminador
es dbil.
Como transiluminar:
Obscurezca el cuarto de examen tanto como sea posible. Compare cada lado moviendo la luz de derecha a
izquierda del trax, por debajo del rea media clavicular bilateralmente, en el rea axilar bateralmente y en las
regiones subcostales bilateralmente.
Radiografa de trax -*si la condicin del
paciente lo permite
O Vista anteroposterior (AP)
o Si an no est seguro > radiografa en decbito lateral
o Preparacin: coloque al neonato en decbito lateral
por 10 a 15 minutos con ei lado donde se sospecha
el neumotorax hacia arriba
Trartsllumirtacln -> para una detecin rpida
i Falsos positivos r edema de la piel, aire subcutneo,
neumomediastino, enfisema pulmonar intersticial severo
i Falsos negativos r pared torcica delgada, piel
pigmentada, cuarto de examen muy iluminado,
transituminador con luz dbil
Neumotorax del lado derecho con desplazamiento
del mediastino hacia el lado izquierdo y atelectasia
del pulmn izquierdo
El TET est localizado en TI , la punta del CAU est
entre T6-T7 y la punta del CVU est en buena
posicin, en la interseccin de la VCI/AD o justo en el
atrio derecho.
Neumotorax bilateral con colapso significativo
de ambos campos pulmonares y compresin del
corazn
Proyeccin muy lordtica que hace aparecer al TET en
posicin muy alta. Con una adecuada proyeccin
radiolgica, el TET podra observarse en posicin
correcta. La punta del CAU esta mal posicionado
en T U.
Neumotorax del lado derecho con desplazamiento
mediastinal hacia la izquierda
El TET esta en el bronquio derecho y hay un colapso
significativo del pulmn derecho.
Neumotorax subpulmonar
Los campos pulmonares demuestran severas atelectasias
y/o infiltrados. El TET est en buena posicin, la
punta del CAU est en T8 y la punta del CVU esta en el
atrio derecho.
Neumotorax a tensin masivo en el lado derecho
El TET est en buena posicin. Note el colapso
pulmonar completo en el lado derecho y la
comprensin del pulmn izquierdo.
Neumopericardio
Note el aire circulando y comprimiendo
completamente el corazn. El TET, el CAU y el CVU
estn en buena posicin. No se puede determinar si la
punta de la sonda orogstrica est en buena posicin.
N e u m o p e r i c a r d i o
Un neumoperi cardi o raramente ocurre en ausencia de ventilacin mecni ca y frecuentemente ocurre
en asociacin con otros escapes de aire. Esta compl i caci n puede ser un evento agudo que amenace
la vida del paci ente. El aire se encuentra atrapado en el saco pericrdico que rodea al corazn. El aire
se acumul a, compri me el corazn y altera el gasto cardaco. La mayora de neumoperi cardi os son
sintomticos y requieren una atenci n y evacuaci n i nmedi ata. Los signos i ncl uyen, cianosis severa y
repentina, sonidos cardacos inaudibles o disminuidos, compl ejo QRS apl anado o depri mi do en el
ECG. Si est presente un moni toreo arterial, se observa que as como la forma de la onda se estrecha,
la presin de pulso tambi n se estrecha. Otros signos i ncl uyen, bradicardia, pulsos perifricos dbiles
o ausentes (braqui al y femoral ), una estrecha presin de pulso (presin de pulso es igual a la presin
sistlica menos la diastlica).
T r a t a mi e n t o de l N e u mo t o r a x
Si el paciente no presenta dificultad respiratoria o es levemente
sintomtica, entonces, la mayora de los neonatos pueden ser
solamente observados muy de cerca mientras el neumotorax se
resuelve por si mi smo. En los neonatos con moderado o severo
compromi so respiratorio y cardiopulmonar, el neumotorax
debe ser evacuado o drenado i nmedi atamente. Una aguja de
aspiracin puede ser el primer recurso y a veces todo lo que se
necesita para resolverlo. Si n embargo, si el aire se sigue
reacumul ando y el neonato no mejora despus de la aspiracin
con aguja, se debe colocar un tubo de trax. La Figura 3.1
identifica el equipo necesario para realizar la aspiracin. El
Apndi ce 3.1 explica el procedimiento para evacuar un
neumotorax con una aguja de aspiracin y la insercin de un
tubo de trax.
Catter 18, 20 o 22 (use menor tamao en neonatos mas pequeos)
Pieza en T u otro tubo de extensin corta es apropiado
Vlvula de tres vas
Aguja de 30 - 50 mi
Aguja (de mariposa) 23
Vlvula de tres vas
Aguja de 30 - 50 mi
25
Neumotorax Tratamiento
c Aspiracin con aguja
i' Catter IV 18, 20, o 22 (preferido) o mariposa 21 o 23
O Jeringa de 30 mf
< Una llave de 3 vas
^ Un conectar en T - s i usa un catter
' Solucin antisptica para limpiar la piel
Tubo de trax - 10 o 12 Frenen
o Vlvula Heimlicri de una via o sistema de drenaje de
tubo torcico
Aspiracin de trax con aguja
O Retire estilete - coloque el conectar / la llave / jeringa
Abra la llave al paciente
6 Aspire y jale hasta encontrar resistencia o la jeringa este
llena de aire
O Ciee la llave hacia el
paciente
> Empuje rpidamente el aire
hacia afuera
Repita el procedimiento hasta
que extraiga todo el aire
Si se aspira aire
continuamente considere
poner una sonda 'orcica
pTrrr
P t o f d l n n l t r t a d4
c a l o o r t i n d i t u ba d *
Otras Condiciones Pulmonares y
Retos de la Va Area
3T Hernia <*iriagmft*=*
: p. 1 1 5 Fstula t ni quyi at el
J Obo*rutai d- \a l\% 9 1
Figura 3.1. Equipo para aspiracin de neumotorax usando un
catter IV o una aguja de mariposa.
E s f u e r zo Re s p i r a t o r i o
Requeri mi ento de Ox geno
Cases Sanguneos
Evaluacin de la t**
Dificultad Respiratoria E E ^ E ^
Dificultad para respirar o esfuerzo respiratorio
Quejido aumento de la presin intratorcioa t en
respuesta al colapso pulmonar -,
o Ayuda a retener pequeos
volmenes de aire en los
pulmones
Aleteo nasal > esfuerzo para ! la
resistencia en vas areas
o Signo de hambre de aire
c Retracciones
Dificultad Respiratoria y Esfuerzo
Respiratorio
Adems de la taquipnea otros signos de dificultad respiratoria
incluyen queji do, aleteo nasal, retracciones torcicas y cianosis.
El Qu e j i d o es el intento del neonato de incrementar la presin
intratorcica cuando hay colapso alveolar. El quejido manti ene abiertas las pequeas vas areas, ayuda
a mantener la capaci dad residual funcional y sirve como un mecani smo para aumentar la oxigenacin
y venti l aci n. La mayora de neonatos a trmino o cerca de trmino que tienen quejido, comi enzan a
hacerlo dentro de los 30 mi nutos despus del naci mi ento y cesar el quejido cerca de las dos horas de
vida. Los neonatos mayores que presentan quejido indican que estn severamente enfermos, sin
embargo, esta regla puede no aplicarse a todos los neonatos que presentan quejido. Cuando se
presenta queji do, evale otros signos de dificultad respiratoria (taqui pnea, aleteo nasal, cianosis,
retracciones). Si el quejido no desaparece despus de las primeras horas de vi da, o si aparece por
primera vez horas despus del naci mi ento, esta es una seal que indica una evaluacin ms compl eta,
Como regla, a quejido ms fuerte, mayor severidad de la dificultad respiratoria.
Al e t e o nasal es un signo de hambre de aire, y es como el
neonato intenta disminuir la resistencia de las vas areas e
i ncrementar el di metro de las mi smas.
Las r e t r a c c i one s se pueden observar en uno o ms de los
siguientes lugares:
Evaluacin de ta
Retracciones
Intercostal - entre las costillas
Subestemal - bajo el esternn
. , , .'..'
:

feqatriMNdfJ efe 0
Subcostal
Evaluaran de la
Retracciones
Subcostal - debajo de la caja costal
Supraestemal - arriba del esternn
Etftrno
tqvtriaKidn la 0,
Gflj; migaban:
General ment e, las retracciones intercostales solas i ndi can
dificultad respiratoria leve. Cuando se presentan junto a las de
otro tipo, esto significa que el neonat o est en una dificultad ms aguda.
Esfuerzo Respiratorio
Re qu e r i mi e n t o de Ox ge n o
Cases Sangu neos
Requerimiento de Oxgeno
Si un neonato est c i a nt i c o al aire ambi ente y la dificultad
respiratoria va de leve a moderada (los signos incluyen
taqui pnea, quejido, aleteo nasal, retracciones), provale
oxgeno a travs de una campana ceflica. Mi da la canti dad de
oxgeno que se le administra e incremntelo hasta que la
saturacin este arriba de 90%. La meta ideal de saturacin
para prematuros aun no ha sido definida; hasta que se
disponga de mayor i nformaci n, puede ser prudente regular la
concentraci n de oxgeno para mantener una saturacin entre
88 y 95 %.
Evalu constantemente el porcentaje de oxgeno que es
requerido para mantener una saturacin arriba de 90%.
T Si el requeri mi ento de oxgeno se est rpi damente
i ncrement ando, este o no empeor ando la dificultad
respiratoria, esto puede ser un signo de falla
respiratoria o cardiaca i nmi nente y debe ser
reportado i nmedi at ament e a mdi co tratante o a la
enfermera en jefe.
Evaluacin de ta
Requerimientos de oxigeno
c Hay evidencia de cianosis central?
o Evale la lengua y las membranas mucosas
o Desaturacin de la sangre arterial secundaria a
disfuncin cardiaca / pulmonar
Si el neonato est ciantico al
aire ambiente y presenta dincultad
respiratoria - proporcione Oj y
evale la saturacin
tajKftdo
^HtrmienUt (fc 0-,
'SaijJiûr '/j
Evaluacin de ta
Requerimientos de oxigeno
Cunto oxigeno es requerido para mantener ia
saturacin do oxigeno arriba del 90%?
i. Un rpido incremento de los requerimientos de
oxigeno puede ser un signo de falla respiratoria
Saturacin de oxigeno
i Porcentaje de hemoglobina que
esta saturada o unida al oxigeno
de di
de O, htmoflleDInf
Si el neonato presenta dificultad respiratoria de moderada a severa, entonces, sea ms agresivo en los
niveles de apoyo, est i ndi cado que necesita presin positiva de vas areas (CPAP), o i ntubaci n
endotraqueal . La Tabla 3.5 y 3.6 (ver pgina 89) identifica los neonatos que son candi datos o no a
CPAP. La Tabla 3.7 (ver pgina 90) identifica los signos de alarma de falla respiratoria y cuando debe
considerarse fuertemente la i ntubaci n endotraqueal y la venti l aci n asistida.
El p r o c e s o de I n t e r c a mbi o Ga s e o s o
Como se demuestra en la Figura 3.2, con la ventilacin (inspiracin y espiracin) el oxgeno en el aire
que es i nhal ado se di funde de los alvolos hacia el intersticio pul monar a los capilares sanguneos
pul monares, donde es ligado a la hemogl obi na. El corazn bombea sangre oxi genada a travs de las
arterias a los capilares. El oxgeno di funde de los capilares a travs de la membrana celular hacia la
clula. La sangre desoxi genada regresa al corazn cargada de CO2 produci do en las clulas. Los
pul mones inhalan y exhalan repitiendo el ciclo de oxi genaci n y remoci n de CO2.
Respiracin -> -> toma de aire -> - se incrementa la PO2 en los alvolos ->
el O2 se difunde a travs del intersticio pulmonar hacia el plasma en los capilares
sanguneos pulmonares -> -> el O2 se mueve del plasma hacia los glbulos rojos
el O2 se liga a las molculas de hemoglobina que contienen los glbulos rojos
-> -> la hemoglobina se satura de O2 la sangre retorna al
l
de donde es
bombeada a travs del sistema arterial hacia todo el cuerpo -> -> la hemoglobina
cede el oxgeno a los tejidos -> -> el O2 difunde a los tejidos, a travs de la
membrana celular hacia la clula -> -> se suple de O2 a las clulas para el adecuado
funcionamiento de las mismas -> -> el CO2 difunde de las clulas hacia los capilares
y las venas - -> hacia los pulmones - - el CO2 es removido de los pulmones por
medio de la ventilacin -> -> el proceso se repite. . .
Figura 3.2. El proceso de intercambio gaseoso.
El mo vi mi e n t o del o x ge n o d e s d e un p u n t o haci a e l ot r o oc ur r e p o r un gr a d i e n t e de di f us i n,
del ms alto hacia el ms bajo. Para que la difusin ocurra, el PO2 en la sangre arterial de be ser ms
alto que ef PO2 en los capilares titulares. En otras pal abras, el gradi ente de difusin necesita ser
suficientemente alto para permitir el movi mi ent o del oxgeno de los pul mones hacia los capilares
pul monares sanguneos y otra vez desde la sangre arterial perifrica hacia los tejidos. La Figura 3.3
ilustra los cambi os en la PO2 desde 100 mmHg en los alvolos pul monares hasta 40 mmHg en las
venas, hasta menos de 30 mmHg en los tejidos. Not e que las clulas sol amente requieren PO2 entre
1 a 3 mmHg para desarrollar sus procesos qumi cos normal es! Es por eso que, en condi ci ones en las
que la entrega de oxgeno a las clulas es deficiente, como la observada en el choque severo, el ATP
para mantener la vida celular se genera por metabol i smo anaerbi co. Por un perodo de ti empo
corto (mi nutos), este tipo de metabol i smo puede ser suficiente para desarrollar adecuadament e la
funci n celular. Despus de ese corto ti empo, la falla en la entrega de oxgeno a las clulas resulta en
muerte celular.
P 0
2
alveolar 1 00 mmHg -> -> venoso capilar PO2 40 mmHg -> -> PO2 intracelular
en promedio 23 mmHg*
"Bajo condiciones normales, la clula requiere entre 1 a 3 mmHg de PO para su funcionamiento normal.
Figura 3.3. Cambios en el promedio de P O 2 desde el espacio alveolar hasta la clula.
Hi p o x i a T i s u l a r y Me t a bo l i s m o A n a e r bi c o
La hipoxia tisular ocurre cuando hay una entrega de oxgeno
insuficiente a tos tejidos, secundaria a las razones citadas en la
Tabla 3.3. Una explicacin ms extensa sera, la hi poxemi a, la
cual es definida como la baja concentraci n de oxgeno en
sangre arterial, c o mbi n a d a c o n un ga s t o c a r d a c o
d e t e r i o r a d o o la pr esenci a de los f act or es c i t a dos en la
Tabl a 3.3, resulta en una i nadecuada oxi genaci n tisular, por
debajo de los niveles fisiolgicos que la clula requiere para su
funci onami ento normal . Esto es l l amado hi poxi a. Por un
periodo de t i empo corto, las clulas pueden sobrevivir con
poco aporte o ni ngn aporte de oxgeno desarrollando
metabol i smo anaerbi co. Durante los perodos de
me t a bo l i s mo a n a e r bi c o , una gran canti dad de glucosa es
consumi da (lo cual aument a el ri esgo de hi pogl i cemi a) y se
acumul an canti dades significativas de cido lctico. En casos
extremos, esto puede causar muerte celular. En resumen, de
cara a una acidosis e hipoxia significativa, hay un significante
i ncremento del riesgo de que los rganos, i ncl uyendo el
cerebro, puedan sufrir dao.
Enfermedades Pulmonares: Resultan en fallo en oxigenar
adecuadamente la sangre en los capilares pulmonares, esto
altera el gradiente de difusin necesario para que el oxgeno
difunda de los pulmones a nivel tisular,
Mezcla de sangre intracardaca: Bajos niveles de POj en la
sangre arterial que es impulsada a travs de la aorta a todo
el cuerpo (como ocurre en las cardiopatas congnitas
cianticas CCC),
Falla Cardaca: Interfiere con el bombeo de la sangre hacia los
tejidos y permite edema pulmonar con lo cual se aumenta la
barrera para la oxigenacin (del alvolo a los glbulos rojos).
Anemia: Un inadecuado nivel de hemoglobina o alteracin en
la afinidad hemoglobina-oxigeno (como ocurre en la
hipotermia, hpocarbia, alcalosis y con la hemoglobina fetal),
disminuye los niveles de oxgeno en la sangre.
Incremento de la tasa metablica o las demandas
metablicas: se aumenta el consumo de oxgeno y a nivel
celular puede desarrollarse metabolismo anaerbico.
Tabla 3.3 Factores que interfieren en la oxigenacin de la sangre
y la entrega de 0?_a los tejidos.
Mo n i t o r e o d e l a S a t u r a c i n d e O x ge n o P r e - y
P o s t Du c t a l
Es comn evaluar la saturacin de oxgeno en un solo lado
del cuerpo, sin embargo, muchas veces, es de gran valor
di agnsti co, evaluar la saturacin de O2 o PO? en dos lugares
al mi smo ti empo: La Figura 3.4 ilustra el concept o de esta
forma de moni toreo, la cual ayuda a determi nar si
existe un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del
conduct o arterioso.
Pre-duct<il
Figura 3.4. Cases sanguneos pre y post-ductal y sitios de
monitoreo de saturacin de O2.
La saturacin pre-ductal es monitoreada en el brazo derecho, los gases
pre-ductales se obtienen de la arteria radial derecha. La saturacin
post-ductal en cualquier pie, y los gases posl-ductales se obtienen de la
arteria umbilical o de la arteria tibial.
P r o c e d i mi e n t o p a r a mo n i t o r e a r l a s a t u r a c i n de o x ge n o p r e y p o s t - d u c t a l .
Se necesitan dos oxmetros de pulso para evaluar la saturacin pre y post-ductal. Si no se dispone
de dos oxmetros, col quel o en la mano derecha (pre-ductal ) por unos minutos, registre los
valores de saturacin, mueva el oxmetro a cualquiera de los pes (post-ductal) por algunos
minutos y anote los registros de saturacin. Si la diferencia entre ambas mediciones es ms del
10%, ya sea si la medi ci n preductal es 10% mayor o menor que la del pie, reprtelo al personal
de salud responsable del neonato. Si existe un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del
foramen oval , no habr mucha o ninguna diferencia entre el sitio pre-ductal y el post-ductal.
Ninguna evidencia de cortocircuito de derecha a
izquierda a travs del conducto arterioso: los valores de
la mano derecha y el pie son muy cercanos.
Evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda a
travs del conducto arterioso: la saturacin de la mano
derecha es 10% ms que la saturacin en e! pie.
Cortocircuito de derecha a izquierda a travs del
conducto arterioso y el foramen oval - la saturacin de la
mano derecha y el pie son muy cercanos pero ambos estn
por debajo de lo normal.
Cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval: la saturacin en la mano derecha y e! pie
son casi igual, pero ambos estn por debajo de lo normal.
Transposicin de las grandes arterias: cuando ei conducto arterioso se abre, la saturacin en la mano derecha
puede ser ms baja que la saturacin en el pie (usualmente 10% o ms) como se ilustra en la Figura 3.5. Esto se
llama cianosis diferencial en reversa.
Tip Clnico
Figura 3.5. Ilustracin del flujo
sanguneo observado en una patologa
cardaca estructural llamada:
Transposicin de las Grandes Arterias.
La aorta se origina del ventrculo derecho
y )a vena pulmonar se origina del
ventrculo izquierdo. Una vez que el
conducto arterioso se abre por efectos
de la prostaglandina E l , la saturacin de
oxgeno en la mano derecha puede ser
ms baja que la saturacin en el pie. Esto
se llama cianosis diferencial en reversa y es
lo opuesto a lo que se observa cuando
existe un cortocircuito de derecha a
izquierda en presencia de hipertensin
pulmonar persistente del recin nacido.
Esfuerzo Respiratorio
Requerimiento de Ox geno
Ga s e s Sa n gu n e o s
Evaluacin de los Gases Sanguneos
La eval uaci n e interpretacin de los gases sanguneos es E s o d * B a s e
i mportante para valorar el grado de dificultad respiratoria que ij__
el neonato est experi mentando. Ayuda al diagnstico y
tratami ento de los neonatos enfermos. Cuando se obti ene una muestra de sangre arterial, el
equilibrio ci do-base y la oxi genaci n puede ser eval uada si mul tneamente. Si se obti ene una
muestra capilar, solo el equilibrio ci do-base se puede evaluar. Los valores de gases sanguneos
observados en neonatos se describen en la Tabla 3.4. El recin naci do (de menos de 48 horas de
vi da), es l i geramente aci dti co, pero con retencin de bi carbonato y remoci n de CO2, el pH llega a
un rango normal entre 7.35 a 7.45 en las primeras 48 horas de vida.
Tabla 3.4. Valores de gases sanguneos en neonatos.
Ar t e r i a l Ca pi l a r *
pH 7.30 - 7.45 7.30 - 7.45
p c o
35 - 45 mmHg 35 - 50 mmHg
PO2
(di aire ambiente)
50 - 80 mmHg
35 - 45 mmHg
(i i v linl para evaluar OKgfiariiSn)
Bicarbonato
(HC O)-)
1 9 - 2 6 mEq/ L 19 - 26 mEq/L
Exceso de
Base
-4 to +4 -4 to +4
Adaptado de: |atkson y Chuo, (2004), Nethyba (2002), y Par i yEmf nef (200-4).
^Previamente a obtener una muestra de sangre capilar, caliente el rea del taln del pie por 3 a 5 minutos
para mejorar el flujo sanguneo en el rea.
Notas:
Los lmites ms bajos permitidos de pH y bicarbonato en los primeros das de vida son 7.35 y 22 respectivamente.
Las muestras arteriales son el estndar de oro para la evaluacin de la oxigenacin, ventilacin y pH.
Las muestras capilares son tiles para evaluar todos los parmetros excepto oxigenacign.
Los valores de gases sanguneos capilares pueden ser inexactos si el neonato est hipotenso o hipotrmico.
La PO2 y la saturacin de Q pueden variar con la altitud.
Interpretacin de los Gases Sanguneos Usando el
Normograma del Equilibrio Acido-Base y las Reglas SXA. B. L. E.
para Gases Sanguneos*'
Figura 3.6. Normograma del equilibrio acido-base.
Reimpreso d.
J
! Normograma d e Equilibrio Acido Bsico Sanguneo de Slg(}*>rcJ O. Anrtren del /carnal fscam'n7/o de r/jveirigori Lrjiwacfrj > Cnica.
www.tandf.no/ijc1i, lflri3. Voi 15, p.lrj' n^ 211-217 con permiso de Taylor y Francis AS. Adaptado c<sn pt mlso.
La s R e gl a s S . T . A . B . L. E . p a r a G a s e s S a n gu n e o s
Una adecuada interpretacin de los gases sanguneos es
importante para guiar el tratamiento adecuado. Los siguientes
pasos explican como usar el normograma de la Figura 3.6.
Paso 1.
a. Los valores de pH, PCO2 y HCO3 de una medi ci n de
gases sanguneos.
b. Ponga una marca en el normograma para cada uno de
estos valores. Not e que la escala del HCO3 va de arriba
para abajo (de mayor a menor), y que la de PCO2 va
de abajo hacia arriba (de menor a mayor),
c. Usando una regla, una las tres marcas con una lnea recta.
Paso 2. I nt er pr et aci n de los gases sanguneos.
Lea las reglas siguientes, de la 1 a la 5 y decida en cual
categora caen los gases sanguneos. Estas reglas se apl i can a
recin naci dos y no necesari amente se aplican a neonatos
mayores o nios que tienen desarreglos metabl i cos por otras
mltiples causas,
RE GLA 1
Piense en el Bixido de Carbono (CO2) como un ci do. La
nica manera de remover el CO2 es a travs de los
pul mones,
CO2 refleja el component e respiratorio del equilibrio
ci do-base.
RE GLA 2
Piense en el Bi carbonato (HCO3) como una base (un
receptor de iones hi drgeno).
Cambi os en el HCO3 reflejan el component e
metabl i co del equilibrio ci do-base. Para regular
este equilibrio, el bi carbonato se retiene o excreta
por los rones.
RE GLA 3
Lo que sucede en el lado ci do (prdi da de o acumul aci n
de, cido o CO2), ser bal anceado por el lado base (HCO3)
y vi ce versa,
Si la base est baja, el lado ci do se ir arriba para
tratar de balancear o compensar el cambi o en el
lado bsico.
El propsito principal de este bal ance es mantener
un valor de pH normal .
(continuacin)
La zona roja.
Si las marcas de los valores de los gases estn en las
zonas rojas ya sea metabol i ca, respiratoria o ambas
(las reas en los rectngulos rojos), indica que el
probl ema primario es un desor den met abl i co
y / o respi rat ori o.
La zona ve r d e .
La zona ver de es la zona en los rectngulos ver des de
las escalas metabl i ca y respiratoria. Estas zonas verdes
representan el rea de compensaci n para ambos
component es, el metabl i co y el respiratorio.
I n t e r p r e t a n d o e l p H.
Si la marca del pH en el normograma est en la zona
roja, esto es una acidosis; si la marca est en [a zona
ver de, es una alcalosis.
RE GLA 4
Si el pH es normal , los gases sanguneos son normales o
los gases sanguneos estn compensados.
Si las marcas en las escalas de HCO3, pH y PCO2
estn dentro de los tres crculos, los gases
sanguneos son nor mal es. Esto no necesari amente
significa que el neonato est normal , si no que, los
valores de los gases sanguneos estn dentro del
rango normal .
Si los gases estn compensados, el valor del pH
estar en el crculo, pero habr una marca en la zona
roja, ya sea en la escala del HCO3 o en la del PCO2.
Ej e mp l o d e aci dosi s me t a bl i c a compensada:
Una marca en la zona roja metabl i ca
La marca del pH en el rea normal en el crculo
Una marca en la zona ver de respiratoria
Ej e mp l o d e aci dosi s r espi r at or i a compensada:
Una marca en la zona roja respiratoria
La marca del pH en el rea normal en el crculo
Una marca en la zona ver de metablica
Nol: el t ni oque de c s U (ivcusiin estj on la jcko.s, puesto qu i la aci doi i i es fi ni i frecuentemente Oiscrvfla en neon.i toi i n f e r ma .
(continuacin)
RE GLA 5
Si el pH est bajo, entonces los gases estn
d e st o m pensados, secundario a una acidosis o alcalosis
metablica y/ o respiratoria.
La marca del pH estar en la zona roja o ver de.
Ej e mp l o de alcalosi s r espi r at or i a descompensada;
Una marca est en la zona ver de respiratoria
La marca de pH en la zona ver de
En el lado metabl i co (HCO3), una marca est en el
crculo (rea normal )
E j e mp l o d e aci dosi s me t a bl i c a descompensada:
Una marca esta en la zona roja metabl i ca
La marca del pH est en la zona roja
En el lado respiratorio, una marca est en el crculo
(rea normal )
No t a s :
Los valores de pH en sangre venosa estn usual mente 0.02 a
0.04 ms bajos y la PCO2, de 6 a 10 mmHg ms alta que los
valores en muestras arteriales. Las muestras venosas o
capilares no pueden ser comparadas en el PO2 con la muestra
arterial. Jackson tk Chuo (2004).
C a u s a s d e Ac i d o s i s Me t a b l i c a
Incremento de la produccin de cido lctico secundario a:
Choque, pobre perfusin tisular y oxi genaci n,
metabol i smo anaerbi co
Sepsis
Hipotermia (severa, la cual resulta en metabol i smo
anaerbi co)
Hipoglicemia (severa, suficiente para afectar el gasto
cardaco)
Formas severas de cardiopatas congni tas que causan
hipoxemia severa u obstruccin al flujo sanguneo de
salida del lado izquierdo
Acidosis tubular renal
Errores innatos del metabol i smo (acumul aci n
aumentada de ani ones)
T r a t a m i e n t o d e l a Ac i d o s i s Me t a b l i c a
Identifique y trate el problema subyacente:
La hipoxia se trata al mejorar la oxi genaci n,
ventilacin y perfusin.
No se recomi enda que la acidosis metabl i ca sea
manejada con hi perventi l aci n, a menos que sea una
mani obra temporal , ya que no es efectiva para tratar el
problema subyacente.
La hipotensin y el choque son tratados con una
agresiva terapia de lquidos para i ncrementar vol umen,
medi cament os para mantener la presin arterial y
correccin de la anemi a, si es necesario.
La falla cardaca se trata identificando la causa
primara, como i nfecci n, enfermedad cardaca
estructural, arritmias, hi pogl i cemi a, desequilibrio
electroltico, y manejndol os adecuadament e.
Errores innatos del metabol i smo requieren un extenso
trabajo y tratami ento para revertir los efectos de la
acidosis que se acumul a en el torrente sanguneo.
C a u s a s d e Ac i d o s i s Re s p i r a t o r i a
Retencin de CO2 como resultado de una inadecuada
ventilacin debido a:
Enfermedad pul monar (neumon a, aspiracin,
deficiencia de surfactante)
Neumot orax
Obstrucci n de la va area
Pobre esfuerzo respiratorio, el cual ocurre en la
mayora de neonatos prematuros y los neonatos muy
enfermos
Lesin neurolgica y depresin respiratoria
Apnea severa
Interferencia mecni ca de la venti l aci n, como ocurre
en la sobre expansin de los pul mones en neonatos
ventilados con distensin abdomi nal
T r a t a m i e n t o d e l a Ac i d o s i s Re s p i r a t o r i a
La compensaci n renal (retenci n de bi carbonato) con
el evaci n de la PCO2 es un proceso lento. En la
mayora de los casos, proveer de una presin continua
a las vas areas (CPAP), o una ventilacin a presin
positiva con bolsa y mscara o intubacin pueden
corregir a acidosis respiratoria rpi damente.
1. De dnde fueron obtenidos los gases sanguneos?
Capilares (no son tiles para evaluar oxigenacin).
Arteriales
arteria radia! derecha (pre-ductal)
arteria radia] izquierda (cerca del conducto;
juxta-ductal)
catter arterial umbilical (post-ducta)
arteria tibial posterior (post-ductal)
Venoso (CVU) (no son tiles para evaluar
oxigenacin).
2. El pH es menor de 7.30 y la PC0
2
mayor de 50?
Si !a respuesta es afirmativa, existe una acidosis
respiratoria y refleja dificultad para exhalar CO?_.
Re-evale los gases sanguneos si la dificultad
respiratoria empeora.
Este preparado para asistir la ventilacin con
bolsa y mscara o intubacin endotraqueal y
ventilacin a presin positiva.
3. El pH es menor de 7.30 y el bicarbonato es menos
de 19?
SI ia respuesta es afirmativa, existe una acidosis
metablica e indica que el neonato est usando el
exceso de base o huffer para responder al incremento
de produccin de cido,
Entre ms bajo el pH y el HCO3, peor la
situacin.
Si el pH es menor de 7.30, la PCO? es mayor de
50 y el H C O3 es menor de 19, entonces existe
una mezcla de acidosis respiratoria y metablica
(llamada tambin mixta),
Si el pH es menos de 7.2, es severamente
anormal.
4. Es la P O 2 menor de 50 cuando el neonato est
respirando mas del 50% de fraccin inspirada de
oxgeno?
: Evale la saturacin de O2 y si es menos del 85%, el
neonato est hipoxemico.
St proviene de un lugar arterial, evale cual fue el
lugar, pre o post-ductal.
La arteria radial derecha es el nico sitio para
una muestra pre-ductal.
4. (coninvan)
La arteria radial izquierda est cerca del conducto
(juxta-ductal) y no puede ser considerada pre o
post-ductal.
La arteria umbilical o la tibial posterior son los
sitios comnmente escogidos para la toma de
muestra de gases sanguneos post-ductales.
Una muestra capilar o venosa no es til para
evaluar oxigenacin.
Si la PO arterial ya sea de localizacin pre o
post-ductal es menor de 50 a 50% de fraccin
inspirada de oxgeno, trate incrementando la
concentracin del oxgeno.
Considere cardiopata congnita ciantica si es
incapaz de incrementar la PO2 arterial a ms de
150 cuando el neonato est respirando oxgeno
al 100%.
Est siempre preparado para asistir la ventilacin.
5. Qu grado de dificultad respiratoria tiene el neonato
desde que los gases sanguneos fueron tomados?
Leve Moderada Severa
Si la dificultad ha aumentado desde la ltima
muestra de gases, obtenga otra muestra para
comparar.
La falla respiratoria permite una rpida
acumulacin de CO2 , hipoxemia y acidosis. Si el
neonato estaba con dificultad respiratoria severa
cuando os gases fueron tomados, el neonato
debe recibir soporte respiratorio completo; lo
cual incluye: intubacin y asistencia ventilatoria
con mscara, resucitador de pieza en T, o
ventilador, si est disponible.
i.- Una vez intubado el paciente, debe tomarse una
nueva muestra de gases sanguneos para evaluar
si e! grado de soporte provisto es el adecuado
para ayudar a normalizar los gases sanguneos.
Tabla 3.5. Candidatos para presin positiva de las vas areas (C.PAP).
Neonatos que necesitan un nivel mayor de soporte
respiratorio pero no necesitan intubacin o ventilacin a
presin positiva todava,
Neonatos que experimentan un incremento en la frecuencia
o severidad de las apneas, sin embargo, los episodios no
son suficientemente severos para garantizar una intubacin
endotraqueal.
Neonatos con trabajo respiratorio incrementado o
incremento en los requerimientos de oxgeno.
Neonatos con retencin leve de CO?_ y acidosis leve.
Neonatos con atelectasias en la radiografas.
Neonatos con traqueobronquiomalacia.
Tabla 3.6. Neonatos que NO son candidatos para CPAP.
Neonatos que evolucionan rpidamente a
falla respiratoria (definida como un rpido
incremento en los requerimientos de
oxgeno, empeoramiento de las
retracciones, empeorami ento de los gases
sanguneos, o signos de que el neonato
est exhausto: frecuencia respiratoria lenta
ms incremento del trabajo respiratorio,
incremento de la frecuencia y severidad de
la apnea).
Neonatos con PCO2 incrementada, pH en
disminucin e hipoxemia progresiva.
Neonatos con cualquiera de las siguientes
condiciones:
Hernia Diafragmtica
Fstula Traqueoesogica
Atresia de Coanas
Paladar hendido
Inestabilidad cardiovascular y pobre
funcin cardaca
Pobre manejo respiratorio
Tabla 3.7. Signos de alarma de falla respiratoria. Cuando debe ser
considerada la intubacin endotraqueal y la ventilacin a presin
positiva.
A
l i Si gnos d e Al ar ma d e Falla Respi r at or i a
Incapacidad para mantener una saturacin de O2 aceptable
en un neonato que se sospecha un proceso patolgico.
(Not a: los neonat os con al gunas formas de car di pat as congni tas
ci anl i cas pueden tener saturaci n por abajo de 90%, y sin embar go, no
presentan mas que una dificultad respiratoria l eve).
Rpido incremento de la concentracin de oxgeno para
mantener una saturacin de P 0
2
mayor a 90%.
La PCO2 es > 55 mmHg y el pH es < 7.25.
El neonato est respirando con dificultad respiratoria
significativa: retracciones de moderadas a severas, quejido y
aleteo nasal.
Incapacidad para ventilar y/u oxigenar adecuadamente con
ventilacin con bolsa y mscara. El neonato no es un
candidato para administrarle presin positiva de vas areas
(CPAP).
El neonato tiene una hernia diafragmtica.
(Not a: al gunos neonat os con hernia di af r agmar l a ti enen m ni ma
dificultad respiratoria).
Neonatos con apnea severa y episodios de bradicardia.
Neonato con jadeos.
Falla Respiratoria Signos de Alarma
Considerar intubacin endotraqueal si :
Inabilidad de mantener una saturacin aceptable en recin
nacidos que se sospecha un proceso de enfermedad
a Rpido incremento de la concentrstion de Oa para
mantener la saturacin de 0 arriba de SO%
T P C 0 2 y actdosis respiratoria
Gran esfuerzo respiratorio
o Retracciones moderadas a severas + quejido
aleteo nasal
O Apnea severa
Falla Respiratoria Signos de Alarma
Considerar intubacin endotraqueal si :
El neonato tiene una Hernia Oiafragmttca
Apnea severa recurrente y episodios de bradicardia
1 JADEO - significa estado critico extremo
o Dar ventilacin a presin positiva (VPP) y luego intubar
/S. El jadeo significa una condi ci n crtica extrema y debe ser tratado
i nmedi at ament e con ventilacin a presin positiva con bolsa y
mscara seguida de i ntubaci n endotraqueal y venti l aci n asistida.
Consul t e al Md i c o del equi po de Tr anspor t e o al Md i c o de Cui dados Int ensi vos del
Cent r o de At e nc i n Ne ona t a l de t er cer ni vel :
1. Si tiene duda sobre si el neonato debe ser col ocado en CPAP o debe ser intubado.
2. Si usted no est seguro sobre el soporte ventilatorio a administrar al neonato una vez
que ya est intubado.
3. Si los gases sanguneos no mejoran a pesar que ya est intubado.
4. Si el neonato se deteriora una vez intubado.
Ventilacin con Bolsa y Mscara
Pos i c i n a d e c u a d a de l a ms c a r a en l a car a
1. 1. Col oque la mascarilla de bordes acol chonados y
anatmi cos sobre la boca y la nariz como se demuestra.
Cubra la nariz y la boca compl et ament e. El extremo de la
mascarilla debe cubrir el borde del ment n.
2. Evite presin sobre los ojos. Una mscara de t amao
adecuado asegurar un sellado adecuado.
3. Presione suavement e la mscara. No presione la cabeza del
neonato en la cama, lo cual es posible especi al mente con
los prematuros.
4. Sea cui dadoso de no presionar la trquea.
5. Col oque el dedo pulgar sobre la porcin nasal de la
mscara. Observe la expansin del trax mientras se
aprieta la bolsa. Evite excesiva expansin del trax.
6. Si el trax no se expande, o el pulso no se i ncrementa,
t ome medi das correctivas como reposicionar la cabeza,
reposicionar la mscara y evaluar un buen sellado, remueva
secreciones orales que puedan estar obstruyendo la va
area, asegrese que la boca est abierta, y si en necesario,
aument e la presin nspiratoria pico.
7. Si el neonat o estaba hi poxmi co cuando se inici la
ventilacin con bolsa, busque mejora en la saturacin de
oxgeno o el color. Si no se observa, y an no est usando
oxgeno al 100% i ncremente la concentraci n de oxgeno
administrada al paci ente.
Ventilacin con Bolsa y Mscara (continuacin)
8. Si el neonato estaba bradicrdico cuando la ventilacin con bolsa y mscara fue iniciada, busque
mejora en la frecuencia cardaca. Si no se observa, verifique que el oxgeno esta llegando
adecuadament e y si la entrada de aire es escuchada en ambos pul mones.
9. Si el neonato acaba de nacer, recuerde la posibilidad de hernia diafragmtica congni ta en
cualquier neonato que se deteriora con la ventilacin con bolsa y mscara. Proceda a intubar y a
administrar ventilacin a presin positiva si hay sospecha de hernia di afragmti ca.
Si no ha y me j or a en la f r e c ue nc i a c a r da c a o la hi p o xe mi a sever a c o n t i n a , c o n s i d e r e la
i n t u ba c i n e n d o t r a qu e a l .
I n t u ba c i n E n d o t r a qu e a l E qu i p o
Intubacin Endotraqueal
E q u i p o
El equi po necesario para realizar una
intubacin endotraqueal debera ser
guardado junto con el equi po de
reami naci n. Cada sala de partos, sala de
neonatol oga y el depart ament o de
emergenci a debe tener un equi po compl eto
del equi po enlistado a conti nuaci n.
Laringoscopio con bateras y focos extra,
Hojas (las hojas rectas son preferidas
que las curvas para una pti ma
visualizacin).
No 1 (neonatos de trmi no).
No 0 (neonatos de pretrmi no).
No 00 (neonatos de peso ext remadament e bajo al nacer).
Tubos ET con di metro interno de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm.
Detector de CO? (no mostrado en l a figura).
Estilete para tubo endotraqueal (uso opci onal ).
Equi po de succi n, catteres de succin nmero 8 y 10 F.
Un rollo para el hombro.
Rollo de cinta adhesi va, V o , pul gadas, o estabilizador del tubo si en su institucin se usa para
asegurar el tubo ET.
Tijeras.
Bolsa de reani maci n y mscara capaz de proveer altas concentraci ones de oxgeno.
Reproducido c o n permiso. Libro Lte Texto de Reanimacin Neonatal, 1967, 1990,
1994, 1996 & American Hcart A^ odai i on.
As i s t i e n d o la I n t u ba c i n (adaptado del Libro de Texto de Reaminacin Neonatal, ediciones de 1996 y 2000)
El realizar una i ntubaci n exitosa se aument a con las oportuni dades de practicar esta destreza y
probabl ement e a travs del nivel de apoyo proporci onado por aquellos que asisten con el
procedi mi ento. Es mejor si dos personas estn disponibles para asistir al que realiza la i ntubaci n
(el o p e r a d o r ) .
Antes de la intubacin, prepare al paciente y verifique que est el equipo necesario:
Proteja al paci ente del estrs por fro usando una cuna de calor radiante o una l mpara, si no
esta disponible la primera. Limite la canti dad de t i empo que el neonato ser expuesto a un
ambi ent e ms fro.
Use el t amao adecuado de t ubo endotraqueal (TE) (revise la Tabla 3.8 para los t amaos).
No deje el TE sobre la superficie de la cuna de calor radiante o ste se volver flexible.
Mant enga la esterilidad del tubo para su uso.
El estilete: verifique con el operador antes de la i ntubaci n para revisar si ellos quieren el
estilete insertado en el TE.
Si se usa estilete, est seguro que la punta no a traviesa el final del TE, pues de esta manera se
puede producir un dao a la traquea durante la insercin.
Lari ngoscopi o.
Verifique que el foco funci one y esta adecuadament e atornillado.
No deje el foco encendi do mientras espera que la i ntubaci n se inicia, sobrecalentar la hoja
y puede ser molesto para el paci ente.
Bolsa y mscara de t amao adecuado.
De preferencia y, si esta disponible se debera usar una mscara de bordes anatmi cos.
Equi po de oxi genaci n, i ncl uyendo un mezcl ador de oxgeno, si esta disponible.
Equi po de succi n.
Enci enda el equi po de succi n y verifique que el nivel de succi n es el apropi ado.
Adapt e un catter 8F 10F al t ubo de succi n.
Col oque el catter de succin cerca de la cabeza del neonat o, en la lnea de visin
del operador.
Prepare la cinta adhesiva para fijar el t ubo.
Si el t i empo lo permi te, adapt e un moni tor de saturacin de oxgeno y un moni tor
cardiovascular al paci ente y asegrese que estos se encuentren en su lnea de visin.
Si es posible, como lo veremos ms adel ante en este mdul o, administre analgsicos
antes que la i ntubaci n se realice.
Popel del asistente durante la intubacin
Estabilice la cabeza del paci ente y asegrese que est
cmodo.
Equi po a la mano del operador: laringoscopio, TE,
catter de succi n.
Si el neonato presenta esfuerzo respiratorio, provea
oxgeno a flujo libre. Recuerde que este puede ser una
fuente de estrs por fro si no esta adapt ado a un
sistema de cal entami ento y humi di fi caci n; limite la
canti dad de oxgeno que se dirige di rectamente hacia
la cara y mejillas del paci ente.
Si se necesita succi n, col oque el catter de succin en
las manos del operador, para que el no tenga que
quitar su vista de la va area. Ocl uya el agujero con su
dedo para efectuar la succin cuando se lo requiera.
Si el operador le pide presionar el cricoides, ejerza
suave presin en el cartlago cricoides de la trquea
(justo debajo del tiroides) y confi rme con el operador
si est ayudando.
Durante el procedi mi ento, moni toree la frecuencia cardaca y el color (la saturacin, si el
monitor est di sponi bl e).
Cuando la persona tiene una experiencia limitada en intubar neonatos muy pequeos, puede
ser difcil procesar toda la informacin al mi smo ti empo que estn tratando de realizar la
i ntubaci n. Se sugiere lo siguiente:
Si el n e o n a t o est a t o l e r a n d o bi en el p r o c e d i mi e n t o , tranquilice al operador con frases
cortas como: "el bebe est bi en, la saturacin es de 94% (o el color est rosado)".
- Cuando la s a t ur a c i n c o mi e n za a di smi nui r en el r a n go de 80%, o la frecuencia cardaca
cae abajo de 100, notifquelo al operador con frases cortas como: "frecuencia respiratoria es
de 90, saturacin de 80%".
Si usted piensa que el operador d e be r a par ar el p r o c e d i mi e n t o , entonces di ga: "yo pienso
que debera para ahora y ventilar al bebe con bolsa y mscara".
Asista la venti l aci n con bolsa y mscara entre los intentos de i ntubaci n.
Moni t oree el t i empo que se torna en cada intento de i ntubaci n. Siga las guas del programa
de reani maci n neonatal (NRP, www. aap. or g) sobre el ti empo mxi mo a utilizar en cada
intento de i ntubaci n.
Tabla 3.8. Tamao de tubo endotraqueal (TE) y profundidad de la insercin para neonatos intubados oralmente
de acuerdo a su peso y edad de gestacin. Si el peso del neonato es conocido, use la tabla para estimar el tamao
apropiado de TE. Si no es conocido, use la edad de gestacin para determinar el tamao correcto,
Pe s o E d a d d e ge s t a c i n
(en semanas)
T a ma o del T E
(dimetro interno)
P r o f u n d i d a d de l a
i ns e r c i n, u s a n d o l a r egl a
P u n t a - La bi o (aada 6 al peso
del neonato en kilogramos)
Debajo de 1000 gms*
(debajo de 1 kg)
Debajo de 28 2.5
6.5 - 7 cm
(al labio)
1000 - 2000 gms
(1 a 2 kg)
2 8 - 34 3.0 7 - 8 cm
2000 - 3000 gms
(2 a 3 kg)
3 4 - 3 8 3.5 8 - 9 cm
3000 - 4000 gms
(3 a 4 kg)
> 38 3.5 t o4. 0 > 9 cm
Adapi jdo de KatUvinkel, J . (20QQ). Twa de Reanimacin Nennctol. (4th edicin, pp, 5-5, 519, y pagina 10 dpi anexo).
Elk Grove, Ib Ameritan Academy o Peditrica.
^Notas del Autor:
1. Para neonatos de peso extremadamente bajo al nacer (monos de 1,000 gramos), da profundidad de la insercin del TE al labio est
igualmente entre 5.5 y 7. Confirme la localizacin por media de esiurjfo radiolgico. La posicin de la puna puede variar de acuerdo a la
posicin de la cabeza; as que, tome cada radiografa con li cabeza en la misma posicin.
2. Un TE tamao 2.0 es muy pequeo para una adecuada ventilacin, de tal manera que la insercin de un T le ese tamao debera ser
evitada. Consulte con el Centro de Atencin Neonatal de nivel terciario antes de insertar un tubo 2.0.
Papel del asistente despus de la intubacin
Determi ne con el operador qui en ser el responsable
de mantener o asegurar el TE (para prevenir
extubaciones innecesarias). No permita que el neonato
mueva su cabeza hacia uno u otro lado,
Verifique inmediatamente la localizacin del tubo en el
labio superior. Uno de los errores ms comunes al realizar
la intubacin es introducir el TE demasiado profundo.
Siga las reglas de la profundi dad de la insercin: Punta
al Labio anotadas en la Tabla 3.8.
Profundidad de insercin del Tubo ET
Regla "Punta al labio":
Arlada 6 al peso del recin nacido en kgs
Eso es igual a la medida "de la punta al labio"
Ejemplo: neonato de 2.5 kg
2.5 + 6 = 8.5
# Tubo ET en ia marca de 8.5 cm al labio
Adapt e el detector de CO2, si est disponible, y establezca el color que observa i ndi cando la
presencia de C 0
2
(esto significa que el TE est en l a traquea).
Observe si hay vapor en el TE (esto tambi n significa que el TE est en la trquea).
Adapt e la bolsa de reani maci n o el resucitador de pieza en T para proveer ventilaciones
mientras otra persona ausculta con el estetoscopio ambos campos pul monares y el rea del
est mago. Observe una expansin gentil del trax, un i ncremento en !a frecuencia cardaca y
un aument o en la saturacin de oxgeno.
Admi ni stre la ventilacin requerida mientras el TE es asegurado. No col oque a un neonato
i ntubado en una campana de oxgeno, esto puede causar que respire con dificultad.
Administre ventilacin a presin positiva una vez que el neonato es i ntubado.
Papel del asistente despus de la intubacin (continuacin)
Verifique dobl ement e la localizacin del TE al labio al realizar la fijacin del mi smo con cinta
adhesiva.
Si no se ha realizado previ amente, inserte una sonda orogstrica, y djela abierta para que
escape el aire conteni do en el est mago.
Confi rme la localizacin del TE con una radiografa de trax.
Recomendaciones tiles en la toma de radiografa de trax.
Posicione al neonato de tal manera que los hombros y las caderas estn planas en la cama o
en la placa de rayos X, con los brazos en la misma localizacin a cada lado del cuerpo (abajo
hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la cabeza l i geramente hacia la derecha o
la izquierda (esta es la postura en la que el paci ente yace luego de la toma de rayos X).
Si la radiografa se debe repetir, col oque al neonato de la mi sma rnanera cada vez con la
cabeza en la misma direccin en la que se t om la anterior.
Una vez que la punta del TE est en buena posicin, arregle ef t ubo de tal manera que la
distancia del labio hacia el conector sea de aproxi madament e 4 cms. Cort e el TE en ngul o
para hacer ms fcil adaptar nuevament e el TE.
Figura 3.7. El mtodo en " X" y en "V" para fijar un TE. 51 su institucin no tiene un protocolo establecido para
fijar el TE, se sugiere el siguiente mtodo.
colocar la primera
cinta adhesiva,
posicione el TE,
muvalo lentamente
del lado derecho al
centro.
3. La pieza en " X" es ^ ^ ^ ^ ^ ^ H
colocada primero en
el rea de arriba del labio superior.
Figura 3.7. El mtodo en " X" y en "V" para fijar un TE. (continuacin)
7, Doble la porcin de V?.
pulgada que le resta
para formar un tope.
Esto permitir que sea
ms fcil retirarlo, si el
tubo necesita ser
reposicionado luego de
la toma de la
radiografa.
8. Una vez que el TE ha
sido asegurado,
introduzca una sonda
orogstrica para
descomprimir el
estmago.
9. Verifique la localizacin del TE por radiografa de trax. Cuando se
toma la radiografa: Posicione al neonato de tal manera que los
hombros y las caderas estn planas en la cama o en la placa
de rayos X, con los brazos en la misma localizacin a cada lado del
cuerpo (abajo hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la
cabeza ligeramente hacia la derecha o la izquierda (esta es la postura
en la que el paciente yace luego de la toma de rayos X). Asegrese
que la cama no se mueva hacia arriba o abajo mientras la radiografa
es tomada. Si la radiografa se debe repetir, coloque al neonato de
la misma manera cada vez. Esto facilitar la comparacin entre
las radiografas.
10. Una vez que la punta del TE est en buena posicin, arregle el tubo
de tal manera que la distancia del labio hacia el conector sea de
aproximadamente 4 cms.
Asegurando el Tubo Orotraqueal
Coloque una sonda
orogstrica (SOG) para
descomprimir el estomago
." Recorte el tubo ET si es
necesario
Radiografia de Trax * Evaluacin
Tcnica
~ Grado de inspiracin - nivel del diafrgma
- Localizacin del tubo y lineas arteriales
TE, Tubo de trax, CAU, CVU, SOG, CC1P
: Infiltrados
Meumotorax o otras colecciones de aire
~ Masas o intestinos en el trax
n Tamao o forma cardiaca anormal
" Huesos - densidad, tamao, fracturas,
anomalas vertebrales
Tejido subcutneo
Lo c a l i z a c i n d e l T u bo E n d o t r a q u e a l ( T E )
Ilustracin de la anatomia del rbol traqueo bronquial,
El rea marcada indica la localizacin aceptable para la
punta del TE. La flecha indica la carina.
El TE est muy abajo en la carina o justo a la
entrada del bronquio principal derecho. Ambos
pulmones con atelectasias significativas y
broncograma areo, observado en prematuros con
el sndrome de dificultad respiratoria severa. La
flecha de arriba indica la posicin donde el TE
debera estar localizado.
u n a R a d i o gr a f a d e T r a x
La flecha est indicando la punta del TE la cual est en
buena posicin. Hay una gran cantidad de gas en el
estmago en ausencia de una sonda orogstrica.
El TE est localizado en el bronquio principal derecho y
el pulmn izquierdo esta completamente atelectasiado.
El CAU est mal posicionado en TI 2.
Figura 3.9. Sugerencias de parmetros iniciales en ventilacin de
soporte para neonatos de diferentes pesos, PMBN: peso muy bajo al
nacer; EG: edad de gestacin.
Ajusfar los niveles de soporte basado en la severidad \
del padecimiento y la respuesta a la ventilacin
" ^ P M B N
< 1.5 kg
P B N
1.5-2.5 kg
Trmi no
> 2.5 kg
Frecuenci a 3 0- 60 3 0- 60 2 0- 50
Ti empo
Inspiratorio
igual EG
(> 0.25)
i gual EG
igual EG
(< 0.45)
PI P Presin
Inspiratoria pico
14- 2 2 18- 2 4
2 0- 2 8
P E E P Presin
Positiva al tinal de la
espiracin
3 - 4 4 - 5 4 - 5
POj > 100 (arterial) -^ ^ ^ r
Se pueden usar algunas estrategias para mejorar la oxigenacin. La * \ S ^ X ^ ^ ^ * p o > * *
ms sencilla es aumentar el oxigeno inspirado. Si al aumentar la -----
concentracin de oxgeno no mejora la oxigenacin, o si el neonato ya est recibiendo un alto porcentaje de
oxigeno, los parmetros ventlatenos deben ser ajustados para incrementar la Presin Media de Vfes areas
(PMA). Esto puede arreglarse aumentando el PEEP; PIP o el tiempo inspiratorio. Se aconseja ajustar slo un
parmetro a la vez para observar si mejora la oxigenacin; en este orden: e! PEEP primero, luego el PIP y
finalmente el tiempo inspiratorio.
Algunos recordatorios en relacin a los parmetros ventilronos.
El aumento del PIP incrementar el volumen corriente, as que la PCO: puede disminuir.
Aumento del PEEP sin aumento del PIP disminuir el volumen corriente aunque la oxigenacin mejore., la
PCO; puede aumentar.
Si la PCO2 est ya elevada, entonces el PIP puede ser una opcin inicial mejor.
Si se mantiene la misma frecuencia, se aumentar el tiempo inspiratorio cuando disminuya el tiempo
espiratorio, esto har que la PCO2 se aumente.
Si la frecuencia y el tiempo inspiratorio se aumentan ai mismo tiempo, el tiempo espiratorio puede
disminuir significativamente.
'Estas sugerencias son para ventiladores controlados por presin. Otros modos de ventilacin, incluyendo la alta frecuencia, requieren
de oros justes que los mencionados aqu. Adem5, un bloqueo a la vis Hipea debido a neumona, enrenl a pulmonar intersticial,
etc. y otras formas severas de enfermedad pulmonar pueden evitar que los cambios ventlatenos sean efectivos.
Tip Clinico
S e s i n P r c t i c a : I n t e r p r e t a c i n d e C a s e s S a n g u n e o s
Este ejercicio esta diseado para ser usado con la sesin de prctica de gases sanguneos.
Refirase al Nor mogr ama de Equi l i bri o Aci do-Base (pgina 82) como una ayuda visual para
determinar el problema primario (si lo hay) y cualquier compensacin que haya ocurrido.
Recuerde las si gui entes recomendaci ones:
- Si una marca est en la zona roja de la escala del HCO3 o PCO2, este es el problema
pri mari o. Si hay una marca en la zona ver de de la escala del HCO3 o PC2, est es la zona
de compensaci n.
Si hay una marca en la zona roja del pH, esto es una acidosis descompensada, y si est en la
zona verde del pH, es una alcalosis descompensada.
Una marca en cualquiera de las reas circuladas representa un valor normal para ese parmetro
(pH, HCO3 o PC02 ) .
Di recci ones:
f. Para cada uno de los siguientes gases sanguneos y escenarios clnicos, determine:
a. El pH, PCO2, HCOi y PO2 son normales, altos o bajos.
b. Si los gases estn compensados, descompensados o normales.
2. Determine si los gases son normales versus una acidosis o alcalosis metablica o respiratoria.
3. Responda a las preguntas e indique el plan de tratamiento!
[ c a s o Un o
Un neonato de dos das de vida es visto en la sala de emergencia a causa de pobre alimentacin e
irritabilidad. La madre reporta que solamente ha mojado dos paales en las ltimas 12 horas.
La perfusin tisular del neonato es pobre, el pulso braquial es fuerte pero el femoral es levemente
palpable. Tiene respiracin irregular con perodos de apnea y est somnoliento pero llora a la
estimulacin. La saturacin de Q es 93%.
Los siguientes gases sanguneos se obtuvieron por puncin de la arteria radial derecha mientras el
neonato estaba respirando aire ambi ente.
p H p c o
2
P 0
2
H C O3
7,1 38 58 11
pH es normal aito bajo
P C0
2
es normal alto bajo
HCO3 es normal alto bajo
P 0
2
es normal alto bajo
Los gases son normal compensados ^CPdescompensados
Si estn descompensados, los gases revelan:
DAci dosi s
Respiratoria O Metabolica Mixta
Aleabais
Respiratoria Metablica Mixta
Si estn compensados, los gases revelan:
Acidosis
Respiratoria Metablica
Alcalosis
a) Indique dos diagnsticos que deben ser considerados por el mdico de la emergencia:
b) La muestra de sangre obtenida Fue de un sitio pre-ductal, post-ductal o juxta-ductal?
P v ^ u < t \ - o. i
C a s o D o s
Un neonato de 37 semanas de gestacin y de seis horas de vida, grande para la edad de gestacin, ha
requerido de oxgeno desde el nacimiento. Est con oxigeno al 70% a travs de una campana de
oxigeno y con una saturacin de 70% (el oxmetro est colocado en su pie izquierdo). Est
taquipneico con retracciones subestrenales. Los pulsos braquiales y femorales son simtricos pero
dbiles. Est ntubado y ventilado.
Los siguientes gases sanguneos fueron obtenidos por puncin de la arteria radial derecha mientras el
neonato estaba respirando oxgeno al 70%.
p H p c o
2
P 0
2
H C O3
7.35 25 45 14
pH es N'
1
normal alto bajo
P C0
2
es normal alto 0 bajo
HCO3 es normal alto L bajo
PO2 es normal alto ]\ bajo
Los gases son normal compensados descompensados
O Acidosis
| Akalosis
fg Acidosis
Respiratoria ^ Met abl i ca
Alcalosis
a) Una muestra de gases sanguneos obtenida de la arteria radial derecha es (marque un crculo a la
respuesta correcta):
pre-ductal post-ductal juxta-ductal
b) El mdico indica monitoreo de saturacin de oxigeno pre y post ductal.
El monitor pre-ductal debe ser colocado en: ' ; cr.^_*,
El monitor post-ductal debe ser colocado en: ^ - ^ -- -A " ^ - -
C a s o T r e s
El mi smo neonato del Caso 2 ahora tiene 7 horas de vi da. El equipo de transporte est en ruta
hacia el hospital y los esperan en una hora. Se col oc un catter arterial umbilical (CAU) y la punta
est en 17. La saturacin pre-ductal es 92% y la post-ductal es de 80%.
Los siguientes gases sanguneos fueron obteni dos del CAU.
pH PCO2 p o
2
H C O3
7.0 55 38 13
pH es normal lto (rj,baJQ
P C0
2
es normal ba/c
HC0
3
es normal alto
C O J ' O
P 0
2
es normal alto mh a j c
Los gases son normal compensados' Ckescompensados
Acidosis
r
_
Respiratoria Metabl i ca, Mixta j
Alcalosis
Acidosis
Akilosis
J Respiratoria Metablica
a) Una muestra de gases sanguneos t omados del CAU son (marque un crculo a la
respuesta correcta):
pre-ductal post-ductal juxta-ductal
b) Explique las lecturas de saturacin de O2 pre y post-ductal
C a s o C u a t r o
Una adol escente de 1 5 aos no revela que esta embarazada, tiene parto domiciliar de un neonato
de 28 semanas de gestacin y 950 gramos. Los paramdi cos transportan al neonato hacia el
hospital. A su llegada a la UCI N, el neonato tiene una hora de vi da. Los signos vitales son los
siguientes: temperatura axilar: 31.5C (88. 5F), frecuencia cardaca de 100, no hay respiracin
espontnea (venti l ado con bolsa y mscara a 40-60 ventilaciones por mi nuto), la presin
sangunea, no detectada por el monitor. El neonato es i nmedi at ament e i ntubado.
Los siguientes gases fueron obteni dos por punci n de la arteria radial izquierda'.
p H P C0
2
P 0
2
H C O3
6.9 80 28 15
pH es normal alto bajo
P C0
2
es normal alto bajo
P 0
2
es normal alto bajo
Los gases son normal compensado^ Gj descom pensados
Acidosis .>
Respiratoria Metablica L : Mixta
Alcalosis
Acidosis
Alcalosis
a) Qu TE es el apropiado para un neonato de este tamao? /- - ->
b) Cul es la profundidad de la insercin al labio? L ; _^ ZH ^
C a s o C i n c o
Un neonato de 38 semanas de gestaci n, 2.4 kg y sndrome Pierre Robin fue i ntubado debi do a
una severa obstruccin a las vas areas. Los parm-etros ventilatorios iniciales: PIP 24; PEEP 4 ;
Frecuencia 30, Ti empo inspiratorio 0.4, FIO2 0.30,
Los primeros gases sanguneos despus de la i ntubaci n fueron obtenidos por punci n de la
arteria tibial posterior.
p H P C O 2 P 0 2 H C O3
7.58 24 140 25
pH es normal (Q al to. bajo
P C0
2
es normal alto ( . b a j o )
HCO3 es C ^ n o r ma p alto bajo
P 0
2
es normal D bajo
Los gases son normal compensado^J^deCompensd_os__
Acidosis
<h^ fcaj osj $^ ^
cT]Ttespi ratori aJjG Metablica Mixta
Acidosis
Alcalosis
a) El sitio de donde se obtuvi eron los gases sanguneos es pre-ductal , post-ductal o juxta-ductal?
b) Qu t amao d e TE es el apropi ado para un neonato de este t a m a o ? ^
c) Cul debe ser la profundi dad de la insercin al labio? <_
C a s o S e i s
Un neonato de 34 semanas de gestacin de 4 das de vida y con Sndrome Dovvn (trisoma 21) fue
colocado en el ventilador debido a dificultad respiratoria. Los signos vitales son: temperatura axilar
37C (98.6F), frecuencia cardiaca 140 por minuto, respiracin espontnea a 40 por minuto, presin
arterial 60/38, media de 42. Los parmetros ventilatorios: PIP 18; PEEP 4, Frecuencia 15, Tiempo
inspiratorio 0.35, Fi 0
2
0.28.
Los siguientes gases sanguneos fueron obtenidos del catter arterial umbilical.
pH P C0
2
P 0
2
H C O 3
7.39 37 75 22
pH es (t^rtorrna> alto bajo
P C0
2
es normal alto bajo
PO2 es normal alto bajo
Los gases son^î o T ma T ) D compensados descompensados
Acidosis
Alcalosis
Acidosis
Alcalosis
Respiratoria Metabolica
a) Los mdicos recomendaron extubar al paciente y pasarlo a campana de oxgeno. Est usted de
acuerdo en que este paciente es candidato a ser extubado?
Si , explique por qu: i v i ^
e i
V o ^ ' p y '
J
' - ' -- ^ * . r .
:
_
No, explique por qu
Control del Dolor con Analgsicos Control del Dolor* Analgesia
La eval uaci n y manejo del dolor es C r t i c a m e n t e i mportante La Morfina y elFentanil ton ios ms ampliamente usados
para t o d o s l o s neonatos enfermos V prematuros. Las
D
Bloquea la sensacin do! dolor en el sistema nervioso central
1
* ' '. DOSJS de acuerdo a la respuesta clnica
instituciones capaces d e proveer moni toreo conti nuo d e indicaciones
signos vitales y d e saturacin d e oxgeno as como manejo d e - p i m i e n t o d i o s o s ^ intubacin, insercin de tubo
a
J "
1
de trax, despus de una ciruga
las vas areas, deberan seri amente considerar medi car al <- Neonato en ventiiacn
. , . , mecnica que presenta cianosis*
neonato con analgsicos u otro agent e antes d e la
a
iaestimulacin mnima
i ntubaci n, a menos que esta sea realizada e n condi ci ones o para ayudar a ia relajacin
' " cuando es intubado
d e emergenci a.
D 1.27 I?' m-tdlMrrw-iihiYs
Si no hay capaci dad para proveer moni toreo y el soporte --fe
areo necesario mientras se administran medi camentos que
pueden deprimir la respiracin antes de la i ntubaci n, reconozca que los neonatos enfermos
experi mentan dolor, o aquellos que estn hambri entos de aire, frecuentemente se agitan ms y
se dificulta manejarlos cuando estn siendo i ntubados. Si un neonato est hambri ento de
aire, la agitacin no disminuir hasta que se mejore la oxi genaci n y la ventilacin adecuada.
La agi taci n y el dolor aument an el consumo de oxgeno y puede empeorar una
hipertensin pulmonar.
Provea una ventilacin pti ma y soporte de oxgeno y observe como la agitacin mejora o
cuando los analgsicos son necesarios. Al gunas indicaciones para la analgesia i ncl uyen, si el
paci ente est inconsolable y es incapaz de recibir el cui dado necesario ( s e pone ci anti co a l a
mnima esti mul aci n), o est respirando en contra del ventilador. La mayora de los neonatos
toleran los opioides sin probl emas, si se administran l entamente; sin embargo, se deben
moni torear la presin arterial, la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la saturacin de
oxgeno, cont i nuament e durante el ti empo de l a administracin del medi cament o. Si no se
pueden administrar opioides, consulte al equi po de transporte acerca de administrar sacarosa. La
met a es pr oveer cont rol d e l dol or l o que ayuda a que se l e br i nden mej or los cui dados y
pr ocedi mi ent os requeri dos.
Los analgsicos opioides ms comunes administrados a los neonatos son el Fentanyl y la Morfi na.
Ellos bl oquean la sensacin del dolor en el sistema nervioso central. Las dosis dependen de la
respuesta clnica. Las indicaciones para su uso: a) procedi mi entos dolorosos como la i ntubaci n,
insercin de tubo de trax, posterior a una ciruga, b) neonato en ventilacin mecni ca y que
se torna ci anti co a la mni ma esti mul aci n, c) ayudar a la relajacin durante la i ntubaci n.
Una vez que se admi ni stran, moni toree cont i nuament e l a presin arterial (hi potensi n),
frecuencia cardaca, estado respiratorio (especi al mente apnea si el neonato no est i ntubado).
Si no est seguro cual de los medi cament os opioides utilizar o como usarlos consulte al equi po
d e transporte.
Medicacin Analgsica
Mo r f i n a
Dosi s: 0. 05 a 0.1 m g/ k g ( mi l i gr a mo s p o r ki l o gr a mo ) p o r dosi s
Rut a: IV, I M, SC
Diluya y adminstrela l entamente, al menos en un perodo de 15 a 30 mi nutos.
Inicie con dosis bajas y reptala si no responde adecuadament e. El inicio de la acci n debe ser
en 15 a 30 mi nutos.
Puede causar depresin respiratoria y apnea.
Este listo para asistir la ventilacin con bolsa y mscara o i ntubaci n endotraqueal .
La mayora de los efectos secundarios son reversibles con Nal oxona (Nar can).
/t\. NO administre morfina a neonatos prematuros hi potensos.
Fe n t a n i l
Dosi s: 1 a 2 mc g/ k g ( mi c r o gr a mo s p o r ki l o gr a mo ) p o r dosi s.
Rut a: I V
Diluya en 2 a 3 mi de vol umen y adminstrelo l entamente, al menos en 15 a 30 mi nutos.
El Fentanil es un opi oi de muy potente.
Inicie con dosis bajas y repita si la respuesta es insuficiente. La acci n debe iniciar en minutos.
Puede causar depresin respiratoria y apnea.
Este listo para asistir la venti l aci n con bolsa y mscara o i ntubaci n endotraqueal .
Si se administra rpi damente puede producir "trax rgido" o" trax leoso", lo cual bloquea
la venti l aci n.
El Fentanil puede ser revertido con Narcan, sin embargo, se observa poca respuesta (si la hay)
en el trax leoso,
S a c a r o s a : S o l u c i n 1 2 a l 2 4 %
Dosi s N e o n a t o de t r mi n o : 0.5 a 2 mi .
P r e t r mi n o : 0.1 a 0.4 mi .
Rut a: Da r or a l ( s o br e l a l e n gu a ) dos mi n u t o s a nt e s de e s t mul o dol or os o.
Apndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiracin del Trax
con Aguja e Insercin de Tubo de Trax
P r o c e d i mi e n t o d e As p i r a c i n c o n Agu j a
nido,
Use guantes. Limpie la piel con una solucin antisptica. Use una
tcnica estril durante todo el procedimiento.
Hay dos opciones para la insercin de la aguja. La primera es un
acceso lateral, y la segunda, es un acceso anterior. El acceso lateral
es el ms recomendado ya que reduce los riesgos de puncionar
los vasos sanguneos mayores de la regin torcica,
Acceso lateral.
De vuelta al neonato 45 grados con ei lado afectado
(neumotorax) hacia arriba, sostenga la espalda con un rodete.
Mueva el brazo hacia arriba y lejos del sitio de insercin del
catter. Use una tcnica estril. Inserte la aguja o el catter con
estilete entre la Ay 5
1
espacio intercostal en la lnea media axilar
o la lnea axilar anterior. Esta zona esta adyacente a la lnea del
pezn, aproximadamente un centmetro abajo.
Acceso anterior y referencias.
Coloque al neonato en posicin supina con el respaldo de la cama
del lado de la cabeza ligeramente elevado (as e! aire puede subir).
Use una tcnica estril, inserte la aguja entre el 2y el 3espacio
intercostal en la lnea media clavicular.
Vea la pgina 11 2 para informacin adicional del procedimiento.
Aspiracin con aguja con un equipo de catter IV.
Remueva el estilete una vez que el catter entre al espacio pleural
(evite introducir el estilete muy profundo), Avance el catter en el
espacio pleural y conctelo al sistema previamente ensamblado de:
pieza en T / llave de control / jeringa. El catter IV es suave y flexible,
as que asegrelo bien en su lugar despus de la insercin. Cuando se
termina el procedimiento, este sistema permite la peridica aspiracin
para verificar si el aire contina acumulndose.
Aspiracin con una aguja en mariposa.
Antes de insertar la aguja, adapte el tubo IV al sistema previamente
ensamblado de vlvula de tres vas y jeringa. Tan pronto como la
aguja entre al espacio pleural pare el avance de la misma (para evitar
puncionar tejido pulmonar), aspire con la jeringa para verificar si hay
presencia de aire. Revise paso por paso el procedimiento de la pgina
112 para informacin adicional. La aguja deber ser removida luego
del procedimiento.
Apndice 3.1 (continuacin)
P r o c e d i mi e n t o P a s o a P a s o : Ac c e s o La t e r a l o An t e r i o r
1. Limpie la piel con una solucin antisptica. Use guantes estriles y
mantenga la esterilidad durante todo el procedimiento.
2. Inserte la aguja o el catter en el espacio pleural, arriba de la
costilla para evitar tocar la arteria intercostal la cual se ubica en el
borde costal inferior. Evite una insercin muy profunda del estilete
o de la aguja de mariposa.
3. Si est usando un catter IV, remueva el estilete una vez que ha
entrado al espacio pleural. Avance el catter hasta el espacio
pleural. Con el estilete removido, adapte la punta del catter al
sistema previamente ensamblado de conector en T, llave de
control y jeringa.
4. Si est usando la aguja de mariposa o aguja para cuero
cabelludo, adptelo al descartable IV, la vlvula de control y la
jeringa que han sido ensambladas desde el inicio del
procedimiento. Verifique que la llave est abierta de la aguja hacia
la jeringa. Entre al espacio pleural con la jeringa y detngase, No
inserte el catter IV ms all de este punto (para evitar puncionar
tejido pulmonar).
5. Si no lo ha hecho todava, abra la vlvula hacia el paciente. Vea la
Figura 3.1 en la pgina 74 para mayor informacin a cerca del
uso del equipo de aspiracin con aguja.
6. Aspire gentilmente hasta que sienta resistencia o hasta que la
jeringa est llena de aire. Si est usando una aguja de mariposa, y
no se obtiene aire, avance lenta y gentilmente la aguja y repita el
procedimiento hasta que se obtenga aire.
7. Cierre la vlvula hacia el paciente.
8. Saque el aire de la jeringa rpidamente. Sea cuidadoso de no
esparcir este aire ya que puede contener fluidos corporales. Repita
este procedimiento hasta que todo el aire sea evacuado.
9. Si se acumula aire rpidamente, probablemente necesite insertar
un tubo de trax.
10. Cuando se completa el procedimiento realice nuevamente la
trasiluminacin para tener otra valoracin basal. Si no est disponible
la transiluminacin, se debe obtener una radiografa de trax.
11. Evale constantemente la condicin del paciente y si existe re-
acumulacin de aire (neumotorax).
P r o c e d i mi e n t o d e I n s e r c i n d e T u bo d e T r a x
Preparacin
Use guantes estriles, gorro, mascarilla y bata. Mantenga estricta
esterilidad durante todo el procedimiento.
Provea analgsicos y medidas de bienestar al neonato.
Adapte el monitor cardiovascular y de saturacin en un lugar
donde no interfiera con el campo quirrgico.
Limpie la piel con solucin antisptica.
ApndCe 3.1 (continuacin)
P r o c e d i mi e n t o d e I nser ci n d e T u bo d e Tr a x (continuacin)
Coloque al paciente a 45con el lado afectado (neumotorax) hacia
arriba. Coloque un rodete en la espalda para sostener al paciente.
Mueva el brazo hacia arriba sobre la cabeza o hacia un lado para
que el campo quirrgico quede libre.
- Infiltre la piel en el sitio de incisin con lidocana al 1%
(sin epinefrina).
1. Use una hoja de bistur para hacer una pequea incisin en la piel
cerca de la 6
o
costilla en la lnea axilar anterior o en la lnea media
axilar. Asegrese de no tocar tejido mamario o la zona areolar.
2. Abra la incisin con una pinza hemosttica curva.
3. Realice diseccin para formar un tnel desde la punta de la 5"
costilla hacia el 4
o
espacio intercostal.
4. Aplique presin sostenida en las puntas de la pinza hemosttica
hasta que la pleura sea perforada. Para prevenir dao pulmonar,
cuide de no insertar las puntas ms all de lo necesario en busca
del espacio pleural.
5. Entre al espacio pleural entre el 4
o
y el 5espacio intercostal. Abra
la pinza hemosttica lo suficiente para permitir la insercin del
tubo de trax.
6. Si es posible, inserte el tubo de trax con la punta de la pinza
hemosttica. Dirjalo anteriormente hacia la lnea media clavicular,
avance el tubo de trax sin el trocar. Asegrese que todos los
agujeros del tubo de trax quedan adentro del trax.
7. Cierre la piel con sutura y asegure la sutura alrededor del tubo.
Una sutura fuerte puede lesionar el tejido y debe ser evitada.
8. Asegure el tubo de trax con cinta adhesiva quirrgica.
9. Adapte el tubo de trax a la succin con trampa de agua con 10
a 20 cm H2o o segn la recomendacin del fabricante. Como una
alternativa, el tubo de trax puede ser conectado a un sistema de
una va Heimlich. Posicione al neonato para mejorar el drenaje
(recuerde que el aire sube).
10. Confirme la localizacin del tubo de trax con una radiografa
anteroposterior (AP) y una tangencial. Esto confirmar si el tubo
est anterior o posterior. Para evacuar aire, el tubo debe estar
localizado anteriormente. Para drenar fluidos (efusin pleural o
quilotrax) el tubo debera colocarse posteriormente.
11. Evale la lnea de base de evacuacin del neumotorax usando la
transiluminacin. Esto permitir una reevaluacin si se sospecha
que el neumotorax se ha reacumulado.
Apndice 3.1 (wntnuadf)
12. Si despus de la insercin del tubo de trax el aire no se puede evacuar, trate aumentando la presin
del aparato de succin en 5 cm de HpO (o lo mximo recomendado por el fabricante), intente
reposicionando al paciente para permitir que el aire se mueva hacia los agujeros del tubo de trax y;
finalmente, si estas medidas no son efectivas y la condicin del paciente no es satisfactoria, considere
insertar un segundo tubo de trax.
Apndice 3.2 VNCULO: Condicin Respiratoria y Cambios en la Va Area
Hernia Diafragma tica Congnita, Fstula Tra queoesofg i ca/At resi a Esofgica, A tre si a de Coanas, Secuencia Pierre Robin
Hernia Diafragmtica Congenita (HDC)
A las ocho semanas de gestacin aproximadamente el diafragma se
desarrolla y crea una barrera que separa el trax del contenido
abdominal. Los neonatos con Hernia Diafragmtica Congenita (HDC)
tienen una disrupcin o un agujero en el diafragma que permite al
estmago y los intestinos migrar hacia el trax. La mayora de las
hernias diafragmticas ocurren al lado izquierdo del trax. El pulmn
en el lado con el contenido abdominal es comprimido y se vuelve
hipoplsico. El pulmn del lado contralateral (el lado sin contenido
abdominal) puede ser hipoplsico tambin.
Despus del nacimiento, en un neonato con HDC, se encuentran
cambios severos mayores. El primero es la presencia de pulmones
hipoplslcos, lo cual dificulta la oxigenacin y la ventilacin. El
segundo es un problema clnico llamado hipertensin pulmonar
persistente (HPP), el cual es un problema comn en pacientes con
HDC. La HPP comprende un problema con la oxigenacin, como se
discute en el Apndice 3.4.
Radiografa de un neonato con HDC
TE en la trquea, desvi ado hacia la derecha
- *Punt a del CAU en l a aorta, desvi ado hacia l a derecha
Intestino en el trax
- Sonda orogstrica en el trax
Neonato con hernia diafragmtica congnita del lado
izquierdo descubierta despus del nacimiento. Hallazgos
clnicos incluyen sonidos respiratorios disminuidos del lado
izquierdo del trax (lado de la hernia), sonidos intestinales
en el trax izquierdo, sonidos cardacos en el lado derecho.
Note el abdomen excavado o escafoide, lo cual ocurre
debido al alojamiento de los intestinos en el trax. El trax
toma apariencia de trax en tonel progresivamente cuando
el estmago y los intestinos se mueven hacia arriba y con la
entrada de aire al trax.
P r e s e n t a c i n d e i a HDC
Los neonatos con HDC usualmente presentan, poco tiempo despus del nacimiento, cianosis profunda, dificultad
respiratoria, abdomen excavado (debido a que el estmago y los intestinos estn arriba en el trax). Si la HDC no
se diagnostica prenatalmente, el personal de salud frecuentemente responde ante la dificultad respiratoria severa
del neonato, proporcionando ventilacin con bolsa y mscara en la sala de partos. Esta accin provoca que los
intestinos y el estmago se llenen de aire y el trax se expanda. Los intestinos y el estmago dilatados comprimen
el corazn y el pulmn del lado de la hernia, y en su momento el pulmn contra lateral (el pulmn del lado sin la
herniacin intestinal). Esto compromete significativamente la circulacin y la ventilacin.
Un riesgo adicional es que se puede desarrollar un neumotorax. Por esa razn es muy importante no ventilar con
bolsa y mscara a un paciente una vez que se ha sospechado o diagnosticado HDC. Intube a' paciente y asista la
ventilacin conectando al paciente al ventilador mecnico. Si no hay ventilador disponible, provea ventilacin a
presin positiva gentilmente con la bolsa al TE o a la pieza en T del resucitador. Provea adecuada inflacin para los
pulmones pero sea cuidadoso de no sobre inflar. Coloque una sonda orogstrica de doble luz tan pronto sea posible.
Hernia Diafragmtica
Estabilizacin
Inserte una sonda orogstrica para prevenir la entrada
de aire al estmago e intestino
c Si hay dificultad respiratoria
-> intube y provea
ventilacin de soporte
i Evite la ventilacin con
bolsa/mscara > los intestinos
en el trax se llenan con aire
C Ventilacin asimtrica
Desplaza el corazn
Es t a bi l i za c i n i ni ci al d e l n e o n a t o c o n HDC
Hasta que el neonato sea intubado:
Provale oxgeno, coloque una sonda orogstrica 10F de doble
lumen (si est disponible) para prevenir la entrada de aire al
estmago y el intestino. Si no hay sonda de doble lumen, coloque
una sencilla de slo un lumen y remueva manualmente el aire
aspirando con una jeringa de 30 mi frecuentemente.
Adapte la sonda orogstrica de doble lumen al aparato de succin
intermitente a una presin 40 mmHg. Si no hay un aparato as,
recuerde de aspirar frecuentemente el aire con una jeringa.
Tome una radiografa cuando este disponible, asegrese que la
sonda orogstrica est en su lugar lo cual ayudar a la
identificacin de la localizacin del estmago.
Asegure una oxigenacin ptima para ayudar a la relajacin de los vasos sanguneos pulmonares.
Evale la saturacin de oxgeno pre y post- ductal como se explica en la Figura 3.4 en la pgina 79. Esto
ayudara a detectar la HPP.
Evale los pulsos, la perfusin, la presin sistlica, diastlica y media y este listo para administrar bolos de
volumen y dopamina si el paciente est hipotenso.
Montoree continuamente la presencia de neumotorax dado que el riesgo de escape de aire se incrementa en
la HDC
Administre analgesia para mantener al neonato tranquilo, confortable y reducir el consumo de oxgeno.
Apndice 3,2 ((annvvn)
Fstul a Trqueo-esofgica ( FTE) y Atresia Esofgica ( AE)
Temprano en el primer trimestre, en la mayora
de anomalas como FTE/ AE, el esfago y la
trquea se comunican directamente a travs de
un pequeo agujero, y el esfago termina en
un saco. Hay una fuerte asociacin con
otras anomalas cuando los neonatos presentan
FTE/AE, la mayora agrupadas en la
asociacin VACTERL un acrnimo de vrtebra,
ano, corazn, traquea, esfago, renal y
extremidades.
Los Ci n c o Ti pos de FTE
Note las siguientes variaciones:
Tipo A: no hay fstula del esfago a la trquea.
Si es tipo A B, la radiografa demuestra
ausencia de gas intestinal.
Si es tipo B D, si se le administra alimentacin el neonato puede aspirar
directamente hacia los pulmones; todas las secreciones drenan directamente
a la trquea,
Si es tipo C o D, el aire puede entrar al estmago a travs de la fstula
traqueal, pero no hay una va para colocar una sonda orogstrica y remover
el aire que se colecciona en el estmago. Se puede desarrollar una distensin
gstrica y abdominal significante.
Tipo E (llamada tpicamente fstula en H), no tiene atresia esofgica.
Si gn o s de T E F / EA
Los signos incluyen, tos, atragantamiento y cianosis a la alimentacin. El riesgo
de aspiracin y neumona es extremadamente alto. Usualmente hay excesiva
salivacin debido al esfago que termina como un fondo de saco. Una historia
de polihidramnios en la madre puede indicar problemas del feto para deglutir
el lquido amnitico y debera de sospecharse FTE/AE u obstruccin intestinal.
Si se sospecha FVE /AE, coloque un catter de succin o una sonda de
alimentacin en el estmago. Tome una radiografa, asegrese de incluir el
abdomen. Evale si el catter est en el fondo de saco del esfago o en el
estmago. Recuerde que en algunos tipos de FTE, la sonda orogstrica puede
pasar hasta el estmago, pero existe una fstula entre el estmago y la trquea,
Evale en el abdomen la presencia o ausencia de gas. En la mayora de los
casos no est indicado un estudio de contraste debido a que el neonato puede
aspirar el material y desarrollar una neumona.
Es t a bi l i za c i n I ni ci al
Establezca un acceso IV y evite la alimentacin oral, asista la ventilacin y la
oxigenacin, coloque una sonda de succin de doble lumen (s est disponible)
en el fondo de saco esofgico o en el estmago. La sonda orogstrica debe ser
conectada a una succin continua suave, a 30 cm. de HÔ de presin, para
remover las secreciones acumuladas en el fondo de saco o en el estmago. El
neonato debe ser colocado en decbito prono con el lado de )a cabeza de la
cama en elevacin, para reducir el reflujo del estmago a la trquea. Si la tipo 8 o
D est presente (lo cual es difcil de determinaren el perodo pre-transporte), el
neonato debe ser posicionado en posicin de Tren de Lemburg invertido 20 a 30
grados. Esto previene que las secreciones orales drenen directamente a la trquea.
Atresia de Coanas
En la atresia de coanas, una o ambos conductos nasales estn obstruidos. Cuando son ambos, el neonato
presenta dificultad respiratoria severa y necesita una cnula oral o intubacin endotraqueal. La inhabilidad para
atravesar una sonda de alimentacin 5F lubricada a travs de las narinas es un signo de atresia de coanas. El
neonato est ciantico en reposo (debido a que el neonato est obligado a respirar por la nariz y el paso est
obstruido), pero se torna rosado cuando llora (ya que respira por la boca). La incidencia de cardiopata congnita
ciantica se aumenta con la atresia de coanas, as que una evaluacin cardaca es fuertemente recomendada.
El tamao de las cnulas orales es 00 para prematuros y 0 para neonatos de trmino.
Sndrome de Pierre Robin
Los neonatos con el sndrome de Pierre Robin tienen una mandbula
muy pequea con una lengua de tamao normal que obstruye la va
area. Pueden tener tambin paladar hendido. Si la va area es
obstruida por la lengua y se empeora la dificultad respiratoria,
coloque al neonato en posicin decbito prono. Esto har que la
lengua se dirija hacia atrs por la gravedad. Si an a si hay
obstruccin, considere colocar un tubo nasotraqueal (NT). Para hacer
esto coloque lubricante soluble en agua en la punta de un tubo
endotraqueal 2,5 mm, pselo a travs de una narina hacia atrs, hacia
la faringe. Verifique que la punta del tubo es visible en la pared
posterior de la faringe visualizando con el laringoscopio (recuerde que
usted no esta intentado colocar la punta del tubo endotraqueal en la
trquea). Asegure el tubo con cinta adhesiva. Combinar la posicin
prona con la colocacin de un tubo nasofarngeo es, frecuentemente,
una medida muy efectiva para abrir la va area. Una vez que el NT es
colocado, asista la ventilacin y oxigenacin adaptando el tubo a una
Presin Positiva Continua de vas areas (CPAP) a 6-8 cm. H?_0 de
presin, o coloque al neonato en una campana de oxgeno
humidificado para mantener la saturacin de oxigeno mayor de 90%.
Si el NT no es suficiente para mantener la via area permeable, puede
intentar una va oral procediendo a la intubacin endotraqueal.
Debido a que el neonato tiene una mandbula pequea, la intubacin
puede ser dificultosa. Otra alternativa a la intubacin es una mscara
larngea (ML) que puede ser colocada antes de la intubacin si hay
personal entrenado.
I
Apndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociacin de la Oxihemoglobina
Apndice 3.4 VINCULO: Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP)
La c o mp r e n s i n de l a HP P i ni ci a e n t e n d i e n d o l a c i r c u l a c i n f e t a l y n e o n a t a l
Circulacin fetal.
En tero, la placenta es la responsable del intercambio gaseoso, nutrientes y productos de deshecho metablico. El
feto recibe sangre de la placenta y retorna a la placenta nuevamente a travs de las siguientes vas:
La sangre fluye de la placenta a la vena umbilical. Esta sangre contiene una P O2 aproximadamente de
35 mmHg, pasa a travs del hgado y una estructura fetal llamada conducto venoso. De all la sangre drena
hacia la vena cava inferior (VCI) de donde una gran cantidad se vierte directamente a travs del foramen
ovale hacia el atrio izquierdo. Esta sangre que entra al atrio izquierdo tiene una PO?_ elevada.
En el lado derecho del corazn, la vea cava superior (VCS) drena sangre desoxigenada del cerebro hacia el atrio
derecho. El atrio derecho drena al ventrculo derecho. Aproximadamente un 90% del volumen ventricular derecho
es eyectado a travs del conducto arterioso hacia la aorta. A esto se le conoce como cortocircuito de derecha a
izquierda (ventrculo derecho-conducto arterioso-aorta). El 10% de volumen remanente es eyectado hacia la
arteria pulmonary luego a los pulmones.
La cantidad de sangre que entra a los
pulmones es limitada debido a la alta
resistencia vascular pulmonar presente
durante la vida fetal debido a que los
pulmones no son necesarios para el
intercambio gaseoso hasta despus del
nacimiento. La P O2 en el ventrculo
derecho es de 19-21 mmHg. Esto debido
a la mezcla que ocurre en el atrio
derecho cuando la sangre drena desde la
VCS y se mezcla con la sangre de que
proviene de la VCI.
En el lado izquierdo del corazn, la sangre vertida a travs del atrio izquierdo, ms la pequea cantidad de sangre
que retorna de los pulmones a travs de las venas pulmonares, es drenada del atrio izquierdo al ventrculo
izquierdo, de donde es eyectada hacia la aorta. La sangre, que contiene una PO2 de aproximadamente 28 mmHg,
perfunde las arterias coronaras, cerebro y el resto del cuerpo. Finalmente la sangre de la aorta drena de regreso a la
placenta a travs de las dos arterias umbilicales. La PO de la sangre que retorna a la placenta es de 20-25 mm Hg
aproximadamente. La placenta tiene baja resistencia vascular, as que, fcilmente acepta el retorno de sangre
arterial fetal.
Circulacin neonata!.
Despus del nacimiento, el cordn umbilical es cortado lo cual desencadena una serie de cambios en la presin
sangunea como se describe a continuacin:
La presin en la aorta se aumenta (aumenta la resistencia vascular sjstmica) mientras que ia presin en los
pulmones disminuye (disminucin de la resistencia vascular pulmonar). Cuando los pulmones se expanden y
el recin nacido empieza a respirar,
la PO2 se aumenta, y los vasos
sanguneos pulmonares se dilatan y
se relajan. Si ms sangre entra a los
pulmones, ms sangre es retornada
al atrio izquierdo. El incremento de
presin en el atrio izquierdo ayuda
al cierre funcional del cortocircuito
de derecha a izquierda a travs del
foramen oval. Adems, dado que los
vasos pulmonares se relajan ms
sangre entra a los pulmones que del
cortocircuito de derecha a izquierda
a travs del conducto arterioso.
Debido al incremento de presin en
la Aorta, que ocurre cuando el
cordn es ligado, la va de menor
resistencia no est ms en el
conducto arterioso, si no en los
pulmones. Si el neonato realiza una
trancisin exitosa de la vida fetal a
la neonatal, la sangre que fluye en
el ventrculo derecho debe entrar a
los pulmones para el intercambio
gaseoso adecuado y retornar al
corazn izquierdo. El ventrculo
izquierdo entonces eyecta la sangre
hacia la aorta y luego hacia el
cuerpo para la adecuada perfusin
de los rganos.
Apndice 3,4 (&&wadfa)
Hi p e r t e n s i n P u l mo n a r P e r s i s t e n t e ( HP P )
A veces, sin embargo, el proceso norma! de vasodilatador es alterado; los vasos sanguneos pulmonares no se
dilatan apropiadamente y permanecen vaso comprimidos en respuesta a varias causas, incluyendo la hipoxemia,
hipotermia, acidosis, o sepsis. Esto se presenta como un problema clnico llamado Hipertensin Pulmonar
Persistente (HPP) el cual es ms comn en neonatos de trmino que en los prematuros, pero si puede ocurrir en
estos ltimos. Como se demuestra en la siguiente ilustracin, con la vasoconstriccin pulmonar, los cortocircuitos
desvan la sangre fuera de los pulmones a travs del conducto arterioso y lo foramen ovale. Este cortocircuito
interfiere con el proceso normal de oxigenacin y resulta en hipoxemia.
Vasos sanguneos pulmonares comprimidos -* aumento de la resistencia al flujo hacia los
pulmones -> la sangre encuentra vas de menor resistencia -> ventrculo derecho -> ->
arteria pulmonar -> -> conducto arterioso aorta -> -> sangre desoxigenada entra a la
circulacin arterial ~* -> hipoxemia -* ia vasoconstriccin pulmonar y los cortocircuitos de
derecha a izquierda se perpetan
Tr es Ca u s a s P r i n c i p a l e s d e HP P
1. Aumento de la musculatura de las arteriolas pulmonares lo cual es usual al nacimiento. La presencia de
msculo en un rea donde no debera haber, resulta en una disminucin del dimetro de las arteriolas
pulmonares. Esto, aumenta la resistencia al flujo sanguneo a los pulmones y facilita los cortocircuitos de
derecha a izquierda desde los pulmones. Adems, el msculo extra alrededor de los vasos sanguneos
significa que ellos se pueden vasocomprimir ms fcilmente, aumentando el problema.
2. Vasoespasmo pulmonar, el cual es desencadenado por la hipoxemia, acidosis, hipotermia, sepsis o policitemia.
3. Disminucin del tamao pulmonar, como ocurre en la hipoplasia pulmonar y hernia diafragmtica congnita.
Cortocircuito de derecha a izquierda en el Cortocircuito de derecha a izquierda a travs det
conducto arterioso y el foramen ovale. La sangre
eyectada en la aorta tendr bajo contenido en
oxgeno debido a la mezcla a nivel atrlal. Si se
monitores los valores de saturacin pre y post-ductal,
la diferencia sera mnima, si la hay. El neonato
mantendr la hipertensin pulmonar, caracterizada
por los cortocircuitos sanguneos a vas de menor
resistencia; en este caso, a ambos, conducto arterioso
y foramen oval.
conducto arterioso. Sangre desoxi genada entra a la
circulacin arterial y resulta en hi poxemi a. Si se mi de
la saturacin pre-ductal , es mayor que la post-ductal .
Diapositiva 5
Apndice 3,5 VINCULO: Presin Positiva de Vas Areas (CPAP)
Apndice 3.6 VINCULO: Resutitador de pieza en T
Apndice 3.7 VINCULO: Sesin de Prctica de Gases Sanguneos
Apndice 3.8 VINCULO: Evaluacin del Dolor
Apndice 3.8
PRESI ON ARTERIAL Objetivos para el Mdulo
Al compl et ar este mdul o, los participantes tendrn un
mayor ent endi mi ent o acerca de:
1. Las causas, las manifestaciones y el tratami ento inicial de
los tres tipos principales de choque en los neonatos:
hi povol mi co, cardi ogni co, y sptico.
2. El examen fsico para eval uar el choque.
3. Los principios del gasto cardaco y frecuencia cardi aca, y
como ellos se rel aci onan con el choque.
4. Indi caci ones para el uso de dopami na, su preparaci n, y
su empl eo seguro.
Qu es Choque?
El Choque es definido como "la i nadecuada perfusin y
entrega de oxgeno a los rganos vitales" (Cornel i , 1993,
p.303) o como, "un estado compl ejo de disfuncin
circulatoria resultando en una i nadecuada entrega de oxgeno
y nutrientes para satisfacer los requerimientos de los tejidos"
(Kourembanas, 2004, p.181). La tardanza en el
reconoci mi ento y tratamiento oportuno del choque resulta en
una falla multiorgnica y, event ual ment e, en la muerte de los
neonatos; as que, su tratamiento debe ser rpido y agresivo.
Hay Tres Tipos de Choque
Hipovolmico, Cardiognico, Sptico
C ho q u e H i p o v o l m i c o
El choque hi povol mi co resulta de un bajo vol umen de
sangre circulante. Las causas de este tipo de choque i ncl uyen:
P r d i d a Agu d a de s a n gr e e n e l p e r o d o i n t r a p a r t o
Hemorragi a feto-materna
Abrupti o placenta o placenta previa
Dao al cordn umbilical
Transfusin gemel o-gemel o
Laceraci n de rganos (h gado o bazo)
He mo r r a gi a Po s t n a t a l
Cerebro
Pul mones
Gl ndul as adrenales
Cuero cabel l udo (hemorragi a subgal eal )
Ca us a s no he mo r r gi c a s
Severa prdida capilar (formaci n de tercer espaci o)
secundari o a infeccin
Deshi drataci n
Hi p o t e n s i n f u n c i o n a l
Neumot orax a tensin (gasto cardaco afectado)
Neumoperi cardi o (gasto cardaco afectado)
Al gunas de las etiologas de la hemorragi a postnatal pueden ocurrir tambi n prenat al ment e o
durante el perodo intraparto. Los neonatos con choque hi povomi co presentan signos de gasto
cardi aco pobre, tales como: taquicardia, pulsos dbiles, llenado capilar prol ongado, piel marmrea y
cianosis. Si hay severa prdida sangunea, ellos estarn plidos o bl ancos y t endrn acidosis e
hipotensin (un signo tardo de gasto cardi aco pobre). La Tabla 4.1 descri be los component es del
examen fsico al evaluar la presencia de choque.
C h o q u e C a r d i o g n i c o
El choque cardi ogni co ocurre cuando el mscul o
cardaco funci ona pobrement e. Puede ocurrir cuando un
neonato presenta:
Asfixia intraparto o postparto
Hipoxa y/ o acidosis metabl i ca
Infecci n bacteriana o viral
Dificultad respiratoria severa (que requiere
asistencia ventilatoria)
Hi pogl i cemi a severa
Desequilibrio electroltico y/ o metabl i co severo
Arritmias
Defectos cardacos congni tos, especi al mente aquellos con hi poxemi a severa u obstrucci n al
flujo sanguneo de la circulacin sistmica
C ho q u e S p t i c o ( d i s t r i bu t i vo )
La i nfecci n severa puede conllevar a un tercer tipo de
choque conoci do como choque sptico o distributivo. Los
neonatos que ti enen este tipo de choque rpi dament e llegan
a estar crti camente enfermos. En presencia de una infeccin
bacteriana, ocurren compl i cadas reacci ones sistmicas en
cadena que, resultan en insuficiencia circulatoria. Una
caracterstica de este tipo de choque es la hi potensi n que
responde poco a la reani maci n con lquidos. La prdida de
la i ntegri dad vascular permi te la prdida de lquido fuera de
los vasos capilares al espacio tisular (que es tambi n una
causa de choque hi povol mi co). La pobre contracti bi l i dad del mi ocardi o conlleva una pobre
perfusin a los tejidos y pobre oxi genaci n. Los neonatos con choque sptico necesitan
frecuent ement e medi cament os para tratar la severa hi potensi n. El riesgo de injuria tisular y muerte
es el evado.
No es raro que los neonatos presenten una combinacin de estos tres tipos de choque.
Tabla 4.1. Examen fsico para evaluar choque.
Un n e o n a t o p u e d e p r e s e n t a r los s i gui e nt e s s i gnos :
Di f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a
Incremento en el trabajo respiratorio (retracciones,
quejidos, aleteo nasal)
- Taquipnea
Apnea
Quejido (un signo inminente de paro cardiorrespiratorio)
Pul s os
Pulsos perifricos dbiles (los pulsos se sienten disminuidos
o no son palpables)
Pulso braquial mayor que el pulso femoral (considere
coartacin de la aorta o arco artico interrumpido)
(continua en pgina 133)
Tabla 4. 1. Examen fsico para evaluar choque, (continuacin)
P e r f u s i n Pe r i f r i c a
Pobre perfusin (resultado de vasoconstriccin y pobre
gasto cardaco)
* Tiempo de llenado capilar prolongado (si es mayor de tres
segundos es considerado anormal en neonatos enfermos)
Piel marmrea
Piel fra
C o l o r
Cianosis
Palidez, color blanco de la piel (puede Indicar muy baja
hemoglobina secundaria a hemorragia)
Evaluar oxigenacin y saturacin
Evaluar gases sanguneos por la presencia de acidosis
respiratoria, metablica o mixta
Fr e c u e n c i a C a r d i a c a
Br adi car di a (menos de 100 latidos por minuto) con
evidencia de pobre perfusin
- Hipoxemia, hipotensin y acidosis, las tres deprimen el
sistema de conducci n.
La bradicardia combinada con choque severo es un
signo inminente de arresto cardiorrespiratorio
D
Bloqueo cardaco compl eto
Taqui car di a (frecuencia cardiaca sostenida de mas de 180
latidos por minuto)
1
La taquicardia puede indicar gasto cardiaco pobre y/ o
falla cardiaca congestiva
3
Una frecuencia cardiaca es normal entre 120 a 160
latidos por minuto, pero puede variar de 80 a 200
dependi endo del nivel de actividad del neonato
1
Si la frecuencia cardiaca es arriba de 220 latidos por minuto, considere taquicardia
supraventricular (TSV)
C o r a z n
Corazn aumentado de tamao en la radiografa de trax (se correlaciona con disfuncin
miocrdica y desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva)
Corazn ms pequeo de lo normal o comprimido en la radiografa de trax (puede reflejar pobre
llenado o precarga)
Evaluar la presencia o ausencia de soplo cardaco
Note: las enfermedades congnitas estructurales del corazn pueden presentarse aun cuando no
haya soplo cardaco
(continua en pgina 134)
Tabla 4. 1. Examen fsico para evaluar choque, (continuacin)
P r e s i n Ar t e r i a l
P u e d e ser nor mal o baja: la hipotensin es un signo
t ar do de descompensacin cardiaca
Not e: la lectura de la presin arterial puede ser normal
debido a la vasoconstriccin perifrica y centralizacin de
la presin arterial. En otras palabras, la sangre es tomada
de los rganos no vitales para permitir la perfusin a los
rganos vitales. Para el tiempo en que la presin arterial
cae, el paciente esta usualmente en estado de choque
avanzado.
Eval uar la pr esi n de pulso La presin de pulso se
obtiene sustrayendo la medida de la presin diastlica de la sistlica. Una presin de pulso normal
en un neonato a termino sano esta entre 25 y 30 mmHg. Una estrecha diferencial de la presin de
pulso puede indicar vasoconstriccin perifrica, falla cardiaca, o gasto cardaco bajo. Una marcada
diferencial de presin de pulso puede indicar una gran compresin artica, visto en la presencia
de una persistencia del conducto arterioso significativo o una gran malformacin arteriovenosa.
Una estrecha o marcada diferencial de la presin de pulso debe ser reportada al personal de salud
del recin naci do.
Figura 4. 1. Promedios de la Presin sistlica, diastlica y media durante las primeras 12 horas de vida en
neonatos sanos de acuerdo a su peso. La evaluacin de la presin sangunea es un importante componente de la
evaluacin del paciente; sin embargo, la decisin de tratar el choque debe estar basada en fa historia, el examen fsico y
de laboratorio y en la condicin del paciente y no solo en la presin arterial.
El rea sombreada de amarillo es considerada normal
Grficos adaptados con permiso de Versmold, HT, y otros. ( I 981 ), Presin arterial artica durante las primegs 12 horas de vida en
neonatos con peso de O a 4,220 gramos. Pedanles, 67(5), 607-01 3.
Figura 4.2. Evaluacin del llenado capilar. Para evaluar el tiempo de llenado capilar, presione firmemente
durante 5 segundos y suelte. Cuente cuantos segundos toma que la piel vuelva a llenarse. Compare la parte
de arriba del cuerpo con la de abajo. Si es mayor de 3 segundos en la parte de arriba o de abajo del cuerpo,
o si en la parte baja es mayor que en la parte alta, reporte estos hallazgos al personal de salud del neonato.
Tabla 4.2. Evaluacin de laboratorio para choque.
Los s i gui e nt e s e xme n e s de l a bo r a t o r i o s o n t i l es par a e va l u a r el c ho qu e , y s e s t n
a n o r ma l e s , a y u d a n a d e t e r mi n a r l a t er api a c o r r e c t i va a p r o p i a d a :
Ga s e s s a n gu n e o s
La aci dosi s met abl i ca est pr esent e si el pH y el bi c a r bona t o est n bajos. Si el neonato
esta con dificultad respiratoria, se puede evaluar tambin la PCO^ , el neonato tendr una
] mezcla de acidosis respiratoria y metablica.
pH < 7.30 es anormal.
pH < 7.25 es peligroso especialmente si est en combinacin de pobre perfusin,
taquicardia y/ o baja presin arterial.
pH < 7.20 es significativamente anormal.
pH < 7.10 indica que el neonato est en una crisis severa.
Ot r o s e xme n e s d e l a bo r a t o r i o qu e s on t i les e n l a e va l u a c i n d e l c ho qu e
Glucosa
j
En respuesta al estrs, el neonato puede estar al inicio hiperglicmico. Evale la
glicemia frecuentemente hasta que muestre un patrn estable.
Electrolitos (hi po o hipernatremia; hipo o hiperkalemia)
n
Si se presenta acidosis metablica, calcule el anin gap como se muestra a continuacin:
[(Na + K)] - [Cl + HC0
3
) . (Use el CO srico del panel de electrolitos para el HCO3). El
valor normal en un neonato es de 5 a 15 mEq/L.
Calcio ionizado
Pruebas de funcin heptica
Pruebas de funcin renal
Estudios de coagulacin (ti empo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
fibringeno, dmero D)
Lactato srico para confirmar acidosis lctica
Ot r a s p r u e ba s y o bs e r va c i o n e s
Ecocardiograma para evaluar la funcin cardiaca y su estructura en enfermedades
cardacas congnitas
Evale el gasto urinario, oliguria y anuria
Evaluacin para sepsis (conteo de clulas blancas con diferencial y cultivo sanguneo)
Si es pertinente, en errores innatos del metabolismo, medir nivel de amoni o y otros
aminocidos sricos y urinarios y cidos orgnicos
Los Principios del Gasto Cardaco
El gasto cardaco ( GC) esta det ermi nado por la frecuencia
cardiaca (FC) y el vol umen mi nuto (VC) as:
Frecuencia cardiaca multiplicada por el volumen minuto
es igual a Gasto Cardaco
FC X V M = GC
El mi ocardi o neonatal es poco compl aci ent e y ti ene una
capaci dad limitada al i ncrementar el vol umen mi nuto, esto
significa que, en respuesta al choque, el neonat o intentar
aument ar el gasto cardaco a expensas de aument ar la frecuencia
cardi aca. Lo que resulta en t a qu i c a r d i a .
Fa c t o r e s N e ga t i v o s q u e A f e c t a n l a Fu n c i n C a r d i a c a
Adems del desequilibrio electroltico, mineral y energti co, factores que pueden conduci r a reducir
el gasto cardaco son los siguientes:
Di smi nuci n del vol umen del retorno venoso al corazn (precarga), el corazn tiene menos
canti dad que bombear en cada cont racci n.
Increment o de la resistencia vascular sistmica (post carga), requiere de trabajo extra en
bombear la sangre al cuerpo.
Di smi nuci n de la contracti bi l i dad mi ocrdi ca, la contracci n del corazn es pobre y poca
canti dad de sangre es eyectada en cada latido.
Tratamiento del Choque
El pri mer paso en el tratami ento es identificar la o las causas del mi smo. El segundo paso es
identificar y corregir cual qui er probl ema rel aci onado o subyacent e que podra mejorar la funci n
cardi aca, tal como pobre llenado cardaco debi do a hi povol emi a, t amponade, excesiva presin de
vas areas, desequilibrio electroltico, hi pogl i cemi a, hi poxemi a, arritmias, etc. La Figura 4.3 ilustra
los principios subyacentes para mejorar el pH sanguneo.
Incremento del gasto cardaco (administrando volumen y si es necesario medicamentos
inotrpicos) lo cual...
Mejorar la perfusin tisular, o cual...
Mejorar la oxigenacin tisular, lo cual,..
Disminuir el metabolismo anaerbico en los tejidos, lo cual...
Disminuir la acdosis lctica en los tejidos, lo cual...
Mejorar el pH sanguneo (la acidosis mejorar o se resolver)
Figura 4.3. Metas de tratamiento. Cuando un neonato est en choque, el soporte de oxigenacin y ventilacin
importante. El aporte de oxgeno a los tejidos debe mejorar y revertir los efectos del choque.
Cuando el tiempo no permite realizar una prueba
cruzada de sangre, eritrocitos empacados tipo O
negativo pueden ser administrados durante una
emergencia. Siempre que sea posible, transfunda a
los neonatos con eritrocitos empacados, a menos que
tenga una semana de vida, sea CMV negativo
o leucopnico.
Tarea:
Meta: Conocer como obtener rpidamente a componentes sanguneos de emergencia.
Llame al banco de sangre y pregunte acerca del procedimiento para obtener eritrocitos empacados tipo O
negativo en caso de emergencia en la sala de expulsin o en la sala de neonatos (cuando la prueba
cruzada no es posible). Esto incluye preguntar acerca de todo el papeleo necesario, si se requiere de orden
escrita y quien puede colocar la orden para la sangre (enfermeras, secretarias, mdicos). Pregunte si hay
servicio las 24 horas del da y cuanto tiempo se tarda en recibir la sangre una vez que ha sido pedida.
Tip Clnico
Sesin Prctica: C m o cal cul ar el vo l u me n de los bol os?
Dosi s d e s e a d a : 10 mi por kilogramo por dosis (10 ml /kg/dosi s)
Pe s o : 1800 gramos o 1.8 Kg
Dosi s Fi nal : 10 (mi ) x 1.8 (kg) = 1 8 mi
Ad mi n i s t r e 18 mi de vo l u me n en 15 a 30 mi n u t o s va IV, C VU o 10
Las soluciones cristaloides como la Solucin Salina
Normal y el Lactato de Ringer son isotnicos y
contienen agua y electrolitos. Ellos pasan fcilmente a
travs de membranas semipermeables, as ellos estn
en el compartimiento intravascular (circulante) un
I periodo de tiempo ms corto que los coioides. La
ventaja de las soluciones cristaloides es que ellas estn
! disponibles para el tratamiento inmediato del choque,
no necesitan pruebas de compatibilidad, no producen reacciones alrgicas, no son caras y no hay
objeciones religiosas en su uso.
Las soluciones coloides tienen un peso molecular elevado y no pasan fcilmente a travs de las
membranas semipermeables. Las soluciones coloides incluyen, plasma, albmina, y soluciones coloide
sintticas como el Plasmanate. Las soluciones coloides estn en el espacio intravascular (circulante) ms
tiempo que los cristaloides. Las desventajas de los cristaloides incluyen: reacciones alrgicas, mayor costo y
la necesidad de realizar pruebas de compatibilidad (en algunos casos) antes de ser administradas.
Tip Clnico
T r a t a m i e n t o d e l C ho q u e C a r d i o g n i c o ( f a l l a c a r d i a c a )
Evale en el neonat o: taquicardia, bradicardia, hi potensi n,
oliguria, hi poxemi a, acidosis e hi pogl i cemi a porque estos
signos pueden estar presentes cuando un neonat o est en
choque cardi ogni co. El tratami ento es mejorado si se
corrigen los probl emas subyacentes que pueden afectar
negat i vament e a un neonato en choque cardi ogni co. Estos
i ncl uyen (pero no se limitan a), hipoxia, hi pogl i cemi a,
hipotermia, hi potensi n, acidosis, arritmias, i nfecci n y
desequilibrio electroltico y mi neral .
T r a t a m i e n t o d e l C h o q u e S p t i c o ( d i s t r i bu t i vo )
El tratami ento i ncl uye una combi naci n de las terapias del choque hi povol mi co y de! cardi ogni co.
El neonat o sptico puede requerir ms vol umen en bolo que otros tipos de choque, dado el
movi mi ent o de lquidos del compart i mi ent o intravascular al espacio intersticial o compart i mi ent o
extravascular. Esto es debi do al dao o dao capilar en el l echo capilar. Un infusin conti nua de
dopami na puede ser necesaria para tratar la hi potensi n severa. Es i mportante optimizar la
oxi genaci n y la venti l aci n cuando se esta tratando un choque sptico.
Medicamentos Utilizados para el
Tratamiento del Choque Cardiognico y
Choque Sptico
Vo l u m e n d e I n f u s i n (Sol uci n Sal i na Nor mal 0. 9% o
Lact at o de Ri nger)
I ndi c a c i one s : Mejorar el vol umen sanguneo circulante
Dosi s: La dosis recomendada es la mi sma que para el
choque hi povol mi co: 10ml / k g/ d o s i s
Rut a: IV, VCU, IO
S o l u c i n d e B i c a r bo n a t o d e S o d i o a l 4 . 2 % ( 0. 5 mE q / mL )
I n d i c a c i o n e s : Para tratar la acidosis metabl i ca sever a (consi dere su uso si el pH es menor de 7.15 y
el neonato est adecuadament e venti l ado)
Not a: El uso de este medi cament o es controversi al , as que consulte con el mdi co
del equi po de transporte para asegurar se de cuando el uso de bi carbonato est
i ndi cado. Lo ms i mportante es identificar las causas potenci al es de acidosis
metabl i ca e instaurar las correspondi entes terapias correctivas.
Dosi s: 1 a 2 mi l i e qu i va l e n t e s por ki l o gr a mo p o r dosi s (1 a 2 m E q / k g/ d o s i s )
Cuando se usa una solucin de 4. 2%, es igual a 2 a 4 ml /kg/dosi s
Rut a: IV durant e 30 a 60 mi nutos
, / ! \ . El bicarbonato de sodio es una solucin muy hipertnica y si es administrada muy
rpidamente, puede provocar una hemorragia intraventricular en los neonatos prematuros.
Do p a m i n a Hi d r o c l o r a d a
I n d i c a c i o n e s : Pobre contracti bi l i dad cardiaca
Dosi s:
Rut a:
5-20 mi crogramos por kilo por
mi nut o(mcg/ kg/ mi n)
IV en bomba de infusin continua
No la administre en ni nguna va arterial ni a
travs del tubo endotraqueal .
Tabla 4.3. Dosis de dopamina y sus efectos.
Dosi s Re c e p t o r e s Ef e c t os
0.5 a 2 meg/kg/mi n Dopaminrgicos
(estimulacin de receptores
dopaminrgicos)
Vasodilatacin mesenterica y
renal; pequeo efecto en la
presin arterial
2 a 10 meg/kg/mi n Beta-adrenrgicos (receptores
beta activados)
Beta adrenrgico (receptores
betel activados)
Ms de 10 meg/kg/mi n Alfa-adrenrgicos (receptores
alfa activados)
Vasoconstriccin, incremento
en la presin sistlica y
diastlica
From Osfcorn et t. (2004). NestR&'ie&Z, Vol. 5, No. 3, p. el 14.
Las Dosi s de Dopami na para Neonat os
Como Calcular una Concentracin Estndar Final de 800
Microgramos por mi de Lquido IV
Muchas enfermeras y mdi cos ti enen una experiencia limitada en el uso de Dopami na, la infusin
recomendada abajo es una di l uci n. Sol uci ones ms concent radas son admi ni stradas usual mente en
la uni dad de cui dados intensivos neonatal es.
Paso 1: Se l e c c i o n e l a sol uci n d e Do p a mi n a p r e me zc l a d a
c o mo se de s c r i be en l a o p c i n n me r o u n o , o
me zc l e la s ol uc i n c o mo se de s c r i be en la
o p c i n d o s .
Op c i n Un o
51 est di sponi bl e c ome r c i a l me nt e una soluci n
comer ci al pr epar ada de d o p a mi n a que pr ovee una
concent r aci n de 800 mi c r ogr a mos ( mc g) por
mi li li t ro ( mi ) en Dext rosa al 5%
Para det ermi nar la apropiada veloci dad de infusin,
vaya al Paso 2 en la siguiente pgi na. Admi ni stre la
Dopami na en una bomba de infusin.
Op c i n Dos
N0 est d i s p o n i bl e c o me r c i a l me n t e una s ol uc i n
p r e p a r a d a y pr e me zc l a da de d o p a mi n a .
Me zc l e l a d o p a mi n a c o mo se expl i ca a
c o n t i n u a c i n :
1. Seleccione un vial que contenga 40 mi l i gr amos ( mg) por ml .
2. Tome de este vial 5 ml (o 200 mg) de dopami na.
3. Aada esta cantidad (5 ml o 200 mg de dopami na) a una bolsa de 250 ml de Dextrosa al
10% ( D
1 0
W) .
4. Esta mezcla proveer una concentracin de Dopamina de 800 mcg por ml de lquido IV (o
200 mg por 250 ml de lquido IV),
5. Rot ul e la bolsa as: Esta bolsa de 250 ml de Dextrosa al 10 % contiene 800 mcg de dopamina
por ml de lquido IV.
6. Administre la Dopami na en bomba de infusin.
Us o d e Do p a mi n a e n N e o n a t o s (continuacin)
Pa s o 2: Us o del gr f i c o par a s e l e c c i ona r l a ve l o c i d a d de i nf usi n.
1. Localice el peso del paci ente en la primera col umna titulada Peso en Ki l ogramos. Si el
peso est en medi o de los i ncrementos de 0.5 kilogramos aproxi me hacia arriba o hacia
abajo segn necesario.
2. Lea a travs de la fila para obtener la dosis de infusin en mcg/kg/mi nut o.
3. El resultado es igual a la programaci n de la bomba de infusin en ml/hr.
l Verifique dobl emente todos los clculos realizados con otro mdico o enfermera
antes de administrar la Dopamina al neonato,
Dosi s o r d e n a d a ( m c g/ k g/ m i n )
usando una solucin de dopamina que conti ene 800 mcg por mi de lquido IV
P e s o
en kg
5
mcg/kg/min
7. 5 10
mcg /k g/mi n mcg/ kg /m n
12 . 5
mcg/kg/min
15
mcg/kg/min
17. 5
mcg/kg/min
2 0
mcg/kg/min
2 5
mcg/kg/rnin
0. 5 kg 0. 2 ml/hr 0.3 ml/hr 0. 4 ml/hr 0. 5 ml/hr 0.6 ml/hr 0.7 ml/hr 0.8 ml/hr 0.9 ml/hr
1 kg 0.4 ml/hr 0. 6 ml/hr 0. 8 ml/hr 0. 95 ml/hr 1.1 ml/hr 1.3 ml/hr 1.5 ml/hr 1.9 rnl/hr
1.5 kg 0, 6 ml/hr 0,8 ml/hr 1.1 ml/hr 1.4 mi/hr 1.7 ml/hr 2 ml/hr 2.3 ml/hr 2.8 ml/hr
2 kg 0.8 ml/hr 1.1 ml/hr 1.5 ml/hr 1.9 ml/hr 2.3 ml/h 2. 6 m!/br 3 ml/hr 3. 8 ml/hr
2. 5 kg 0.95 ml/hr 1.4 rnl/hr 1.9 ml/hr 2.3 ml/hr 2. 8 ml/hr 3.3 ml/hr 3. 8 ml/hr 4.7 ml/hr
3 kg 1.1 ml/hr 1.7 ml/hr 2.3 ml/hr 2. 8 ml/hr 3.4 ml/hr 3.9 ml/hr 4. 5 ml/hr 5. 6 ml/hr
3. 5 kg 1.3 ml/hr 2 ml/hr 2.6 ml/hr 3.3 ml/hr 3.9 ml/hr 4. 6 mi/h 5.3 ml/hr 6. 6 ml/hr
4 kg 1.5 rnl/hr 2.3 ml/h 3 ml/hr 3.8 ml/hr 4. 5 ml/h 5.3 ml/hr 6 ml/hr 7.5 ml/hr
4. 5 kg 1.7 ml/hr 2.5 ml/hr 3.4 ml/hr 4. 2 ml/h 5.1 ml/hr 5.9 ml/hr 6. 8 ml/hr 8.4 ml/hr
5 kg
1.9 ml/hr 2. 8 ml/hr 3. 8 ml/hr 4.7 ml/hr 5.6 ml/hr 6. 6 ml/hr 7.5 ml/hr 9.4 ml/hr
Nota; Se /10 hecho aproximaciones para simpilicar a velocidad de infusin.
Si l a s ol uc i n de Do p a mi n a p r e me zc l a d a no est d i s p o n i bl e , col oque l o siguiente en una bolsa de
plstico y gurdel o junto con los medi cament os de emergenci a:
Una bolsa de 250 m! de Dextrosa al 10%
Sol uci n de Dopami na hidroclorada 40 mg/ ml (vial de 5 mi = 200mg)
Estas instrucciones
Consultas e instrucciones concernientes a la mezcla de dopamina provistas por: Vinay Vaidya, MD; Director, Pediatric Criiical Care Peliowship
Progrsm; Assistant Profsor Peditrica; Univerjity o Maryland School ot Medicine; 22 S. Gieene Slreei, Room N5111 3B; Sallimore, MD 21201;
Research website: wwv/.icuclrips.cg
R e gl a s p a r a l a I n f u s i n de Do p a m i n a Dopamina Reglas de Infusin
1 . En la mayora de los CaSOS bol o de Vol umen SOn Primero prove soporte de volumen
admi ni strados antes de que se determi ne si la dopami na n Monitoreo continuo de PA y FC
es necesaria
n
Siempre use bomba de infusin
i Infunda a travs del catter umbilical venoso
2. La dosis de inicio de Dopami na debe ser seleccionada en * si no hay acceso venoso central disponible
base al estado C l n i c o del neonato y la C a u s a de la infunda separadamente , travs de una Wa l Vp e r i c a
i NO se administre atravs de la arteria
hipotensin. La Dopami na usual mente se inicia a umbilical o cualquier otra artena
5 mcq/kq/mi nut o y puede aumentarse (o disminuirse) en
1
no bolos entneos que contengan
^ -
J 1
"
v
' Dopamina
2.5 mcg/kg/mi nut e como se muestra en e l grfico de la ,
M
onitorear si se presenta infiltracin
Tabla 4. 1.
Not a: En muchas uni dades de cui dados intensivos, la dopami na es mezclada para l o gr a r una
solucin mas concentrada que la que se presenta en este mdul o, y ladosis que se aument a (o
di smi nuye) usual mente se limita a 1 mcg/kg/mi nut o, cada vez que la vel oci dad es cambi ada.
3. Moni t oree la presin arterial y la frecuencia cardiaca cada 1 a 2 mi nutos por 15 mi nutos; luego
cada 2 a 5 mi nutos dependi endo de la respuesta al medi cament o. No se recomi enda administrar
dosis ms altas si el neonato no responde a una dosis de 20 mcg/kg/mi nut o.
4. Admi ni stre la dopami na en bomba de infusin para aument ar la seguri dad del uso de la mi sma.
5. Admi ni stre a travs de la vena umbilical si se encuentra cateteri zado, su posicin ha sido
confi rmada por radiografa y la p u n t a del catter esta por arriba del h gado, en la uni n de la
vena cava inferior con el atrio derecho. Si un acceso central no est di sponi bl e, infunda la
dopami na en una vena perifrica. Moni t oree cui dadosament e el sitio de punci n para
extravasacin (infiltracin) y cambi e el sitio de acceso IV si ocurre. Si no esta seguro de como
tratar una infiltracin de Dopami na, consul te al centro de atenci n terciaria.
6. Nunca admi ni stre a travs de una arteria, i ncl uyendo la arteria umbi l i cal .
7. No admi ni stre bolo de dopami na u otro tipo de bol o en catteres en los cuales se administra
dopami na, esto causar un cambi o abrupto en el aument o de la presin arterial y la frecuencia
cardi aca que l uego l ent ament e se di smi nuye.
En la mayora de los casos, la cantidad de dopamina en mi por hora puede
aadirse seguramente a los lquidos de mantenimiento, especialmente si la
dopamina se mezcla con una solucin de Dextrosa al 5%. Sin embargo, si
el neonato debe recibir una cantidad restringida de lquidos IV, entonces:
1. La dopamina debera ser mezclada en solucin de Dextrosa al 10% (as, la
velocidad de infusin de la dextrosa no ser afectada), y
2, La cantidad de dopamina que se infundir debe ser restada de la cantidad total de lquidos de mantenimiento.
Ejemplo
Un neonato de 3 kg con Solucin de Dextrosa al 10% a 80ml/kg/da la velocidad de infusin ser = 10 mi por hora
La dosis de dopamina ordenada a 10mcg/kg/minuto = 2.3 mi por hora
10 (mi por hora) menos 2.3 (mi por hora) = ?. ? mi por hora
Administre la dopamina a 2.3 mi por hora y la Dextrosa al 10% a 7.7 m! por hora en una infusin combinada a
velocidad de 10 mi por hora.
Tip Clnico
Sesin de Prctica; Ve l o c i d a d de I nf usi n de i a Do p a mi n a
Ha sido preparada una solucin estndar de dopami na a
concentraci n de 800 mcg por mi de lquido IV.
Usando e) grfico de la pgi na 143, responda las siguientes
preguntas:
1. Se indica una dosis de Dopami na a 10mcg/kg/mi nut o
para un neonato de 3.8 kg. Qu vel oci dad de infusin
requerir el paci ente?
2. Se indica una dosis de dopami na a 5 mcg/kg/mi nut o
para un neonato de 1.4 kg. Qu vel oci dad de infusin
requerir el paci ente?
Apndice 4.1 VINCULO: Evaluation de la Inflamacin del Cuero Cabelludo
Inflamacin dd Cuero Cabelludo
a - Anatoma
Inflamacin dd Cuero Cabelludo
Hemorragia Subgaleal Hemorragia Subgaleal
emorragia Subgaleal
Gu a * de mofiitairto suger i das luego de un par t o asi st i do
con f r ceps o vaceurr*
Los proveedores de la salud obsttrica deben notificar las
dificultades presentadas al nacimiento a los que estn
cuidando do la salud del recin nacido
Observacin por lo menos durante 8 horas - no importa el
puntaje de AP GAR o la necesidad de reanimacin o no
Hemorragia Subgaleal
- i r -fsLmaAa de rj Om\ i TOOL1 ,knrfrf de laADI IMka Canaiims . f Wl f t .
Diapositiva 9
Gu a s de monlt oreo suger i das luego de un parto asi st i do
c o n f r ceps o va c c u m
;~ Examen cada hora
^ Si gnos vitales horarios, monitoreo de la perfusin ->
choque
U Cuero cabelludo > medir el permetro ceflico,
localizacin y caractersticas de la Inflamacin
p Evalu cambios en el nivel de conciencia
l Respuesta a estmulos i tono, irritabilidad, convulsiones
>'- Valores bsales de: hemoglobina, hematcrito, conteo de
plaquetas
i Probable prdida de sangre masi va antes de presentar
signos de choque
Diapositiva 10
Hemorragia Subgaleal
$1 se s os pe c ha hemorragi a subgaleal*
Repita hemoglobina, hematcrito, conteo de plaquetas cada
4- 8 horas
Estudios de coagulacin <TP, TPT, fibrinogeno)
a Radiografa de crneo> si sospecha fractura
Cuando el paciente est estable para llevarte a radiologa
- TAC cerebral o RM
La sedacin usualmente es requerida para estos
procedimientos - i podra alterar el examen rteurolgieo
~
l n - T TWflEftcfa dt D Da i l i a OOl l bo n J t ; 0 An-din Mofar Grrijvae. It t f lf A

Diapositiva 11
Apndice 4.2 VINCULO O ENLACE: Estudio de Caso: El recin Nacido Juan
El estudio de caso completo puede encontrarlo en la pgina 151,

Estudio de Caso * Recin Nacido J uan
Madre de 15 aos G1. P1 - 29 semanas de gestacin
Pesentacin compuesta, atendido en Hospital de nivel I
transporte para la madre no seguro
FC F 140 - bu e n a variabilidad
n Ruptura de membranas al nacimiento - volumen, color y
olor normal
Parto precipitado - 12 00 gm masculino
AP GAR V, 7*
Frecuencia cardi aca de 60 a pesar de la 'estimulacin
tctil vigorosa'
0' Ventilacin con bolsa y mascara con O, al 100%
o Compresiones torcicas
Intubado con tubo endotraqueal ( TE) 2.0 a los tres
minutos de vida - * la frecuencia cardi aca ( FC) 1120
Diapositiva 1
~ Catter venoso umbilical colocado
' Solucin de dextrosa al 10% a 80 ml/kg/dia
o Cultivo sanguneo tomado
- Ampicitina y gentamicina administradas IV
A tos 25 minutos de vida el terapista respiratorio
administra ventilacin a presin positiva ( VP P ) a travs del
tubo endotraqueal para mantener la saturacin de 02 entre
9 0 - 10 0 %
o FecuencJa y presin no documentada
Radiografa de trax
o S DR severo (Sndrome de Dificultad Respiratoria)
* Tubo endotraqueal ( T E ) en la carina reposlcionado
i. -< <:<>- , i w
Diapositiva 2
A los 35 minutos de vida fue solicitado traslado
A las 2.5 hor as de vi da el equi po de t ransport e lleg
El equipo esta compuesto por una enfermera registrada y
una enfermera neonatal
La enfermera y terapista respiratorio con el reci n nacido
El mdico habla sido llamado para atender otra
emergencia
No eventos significantes antes que el equipo de transporte
llegara excepto por que el medico no pudo obtener
muestra para gases arteriales antes de llamar -* equilibrio
cido-base no documentado
El recin nacida aun estaba en la sala de partos en la cuna
de calor radiante cubierto con una cubierta estril
0 La cuna de calor radiante estaba en control manual -
fue cambiada del servo control por que 'activaba las
T.L^'..alarmas frecuentemente' _ De i a n "Mi 9nBMt t t i m***, na
Diapositiva 3
Ventilacin a presin positiva a travs de TE administrada
por el terapista respiratorio
-J Si gnos vitales obtenidos una hora antes que el equipo de
transporte llegara
Si gnos vitales y glicemia obtenida cuando el equipo lleg
o Temperatura axilar 31.5C (88.7*F)
o Frecuencia cardi aca en "limites normales"
- Presin arterial no habla podido ser registrada
<? Tira reactiva rpida para glucosa 4 0 - 8 0
r2SiAt S e j ^ j ^ ^ R T O ^ W a ^ . J M
Diapositiva 4
O Acci ones del equipo de transporte
O Revi si n de la radiografa de trax
<' Se reemplaz el TE 2.0 por un 3.0 mm
< Sa coloc en el ventilador de transporte >
P I P 22, P E E P 5, frecuencia 60, tiempo inspiratorio 0.*,
oxêno al 100%
Toma de gases arteriales de la radial 10 minutos ms
t ar de- >pH 7.36, P C 0 2 19.7, P Q2 151, HC 0 3 11.4
o Se disminuy P I P a 20, frecuencia a 40,
oxigeno a 95%
> Se administr surfactante exgeno
O El recin nacido es llevado para mostrrselo a la
madre, se discute la condicin del recin nacido
Diapositiva 5
JDR
Tiempo de partida del equipo de transporte luego de
su llegada - 40 minutos
-> Si gnos vitales al partir
T 31 . T C , FC 136, FR 40, PA an no reportada
o Glucosa srica 67 mg/ml
Examen fsico: letrgico, membranas mucosas
rosadas, color plido, punto de mximo Impulso
( PMI ) no desplazado, pulsos femorales +1/4,
pulsos braquiales y radiales no palpables, llenado
capilar 6 segundos, extensas lesiones en los
miembros inferiores
o- Btometrfa Hemtjca: C T B 8,200, Hb 14, Ht 39.6,
plaquetas 218,000, neutrfilos 22%, linfocitos 64%
_M- i l f c . -.
Diapositiva 6
Apndice 4,2 (continuacin)
Estudio de Caso Reden Nacido J uan \ Estudio de Caso Recin Nacido J uan
16 minutos luego de la salida la frecuencia cardiaca c a e
a 60 por mi nut o*
Soni dos respiratorios disminuidos en el lado izquierdo
Se le ordena al conductor de la ambulancia volver al
hospital que refiere
Se inicia la reanimacin
O Oxigeno al 100%
O Tres dosis de epinefrina a travs del C VU
O Aspiracin con aguja del trax no se obtiene aire
o- Compresiones torcicas por 13 minutos hasta que ta
FC 100 por minuto
n Llegan de nuevo a la sala de emergencia
a Radiografa de trax - SDR severo, no neumotorax
Gases arteriales: pH 7.06, P C Oj 42, P O a S9, H0O3"\ 1,8
Se coloca un catter IV perifrico y se administra
2.4 mEq de bicarbonato de sodio
Se coloca CAU
o Se obtienen gases arteriales 20 minutos despus
p H 7.00, P C O a 8 1 , POj . 11, HC 0 3 2 0 , S a O3 12%
n El recin nacido muere poco tiempo despus de obtener
los gases arteriales
r> U . U tiasq Wt o . Ve t a * . 113.
Qu otras acciones pudieron haber sido tomadas por el
equipo de transporte?
Evaluacin del Autor: "Una aguda Inspeccin y valoracin de los
1
fases arteriales obtenidos ames de I administracin del surfactante
y ti transporte y los gases obtenidos despus del deterioro del
recin nocido tocen obvios gue una acldosls matabfca primeria
estaba presente"
Cul fue la causa de hipotensin y letarga?
O Sepsis Fulminante? Asfixia Perinatal? Hipotermia ?
o Cul fue la causa de la muerte?
Conclusin del Autor "Esta n un evento triste ocurrido en S2,
mis recin nacidos continan muriendo de hipotermia 30 aos
despus gue e/ Dr. Sffvemtan y sus colaboradores describieran sus
erectos en fa morbilidad y mortalidad"

Diapositiva 9
No son Slo los Pulmones:
Una Presentacin de Caso
Lynn E. Lynam, RNC, MS, NNP
C o n t r i b u t i n g E d i t o r
Cuando inici esta columna el aa
pasado, promet tratar de usarla como una
forma de volver a lo bsico y presentar
estudios de caso interesantes. Este
culcido representa mi primer intento por
combinar esas metas. El siguiente caso
verdadero ocmri durante el transpone
de un neonalo enfermo hacia un hospital
de Tercer Nivel en ia Costa Este. El
nombre del pacienie ha sido cambiado
para su proteccin legal.
L
La seorita Martnez, de 15 aos
ce edad, grvida I, para 0.
adolescente de raza negra, di o a luz im
neonato masculino, de 29 semanas de
gestacin, de 1,200 gramos de peso,
parto precipitado, presentacin tranco de
nalgas, poco tiempo despus de haber
llegado a un hospital obsttrico de
primer nivel. Justo antes del parlo, la
frecuencia cardaca haba sido evaluada
en 140 por minuto y con una excelente
variabilidad. Las membranas se
rompieron al momento del parto y el
liquido pareci normal en volumen,
color y olor.
Durante el examen fsico y despus de
nna estimulacin vigorosa y aspiracin
oro farngea, se auscult una frecuencia
cardaca de 60 latidos por minuto. Se inici
entonces, ventilacin con bolsa y mscara y
compresiones torcicas, seguido de una
e.ntubacin endotraqueal exitosa con un TE
2.0 a los tres minutos de vida. La frecuencia
cardiaca aument a 120 por minuto casi
inmediatamente y no se necesitaron ms
maniobras de reanimacin. El Apgar fue
de 1 y 7 al minuto y a los cinco minutos
respectivamente. Se inici una infusin con
Dextrosa al 10% a 80 mL'kg/da a travs
de el catter venoso umbilical. Despus
de obtener muestra de sangre para
hemocullivo y anlisis hematolgicos se
inici antibiolicolerapia con ampicilina y
genlamicina intravenosa.
A los 25 minutos de vida, la saturacin
de oxgeno estaba consistentemente en el
rango d 90-100% mientras el terapista
respiratorio le administraba ventilacin a
presin positiva a travs del tubo
endotraqueal con una bolsa de anestesia.
i\
r
o se observ ninguna otra anormalidad
cardiorrespiraloria. Despus que el TE fue
reposicionado a los 35 minutos de vida, se
llam al hospital de tercer nivel para
solicitar el transporte del recin nacido.
Cuando el equipo de transporte (una
enfermera especialista en cuidado
neonatal y una enfermera) lleg, el
prematuro de dos y media hora de vida
fue encontrado en una cuna de calor
radiante localizada en el mismo cuarto
donde se haba verificado el parto,
cubierto con un campo estril. La
enfermera circulante y el terapisla
respiratorio estaban presentes, pero el
pediatra de turno habia sido llamado a
otra emergencia.
Ellos reportaron qne no se haban
presentados problemas desde que
llamaron solicitando transporte, excepto
por que el mdico no haba podido tomar
muestra para gases sanguneos antes que
lo llamaran a la otra emergencia. Asi
que. el equilibrio acido-base del paciente
no fue documentado. La enfermera del
equipo de transporte encontr que la
enfermera circulante habia removido el
sensor de temperatura de servo control
"por qne frecuentemente sonaba la
alarma" y lo cambi a control manual.
Debido a que haba pasado ms de una
hora desde que se haban obtenido los
signos vitales por ltima vez, la enfermera
del equipo de transporte procedi a
tomarlos rpidamente. La temperatura
axilar del neonato era de 88.7F (31 .S
C
C)
y la presin sangunea no se poda
determinar por un monitor no invasivo. La
medicin de la glicemia por lira reactiva
rpida fue de 40-80. Los otros signos
vitales estaban dentro del rango normal
para su peso y edad de gestacin,
Despus de evaluar la radiografa de
trax, el equipo de transporte decidi
reemplazar el TE 2.0 por un 3,0 y
NEONATAL NETWORK / ABRIL 1992
epr educi do c a n permiso d? Lynam, L.E. [\992). No slo ion los pulmona: Una pr esenlaci n de CUSO.
Neonatal Net wor k 11(3)-. 65- S.
Vol. 11 No. 3 65
administrar surfactante exgeno. El
neonato Martnez fue colocado en el
ventilador de transporte con los sigu-
ientes parmetros: PIP 22, PEEP 5, BPM
60; IT: 0.4 seg., FI0
2
100%.
Diez minutos ms tarde, se obtuvo
muestra de sangre para gases sanguneos
de la arteria radial derecha: pH 7.38,
PC0
2
19.7, P0
2
151, bicarbonato 11.4,
saturacin de oxgeno 100%. Basado en
estos valores, se disminuy el PIP a 20,
los disparos a 40 y la FI0
2
a 95%.
Luego de visitar brevemente a la
seorita Martnez y discutir la condicin
de su hijo con ella, el equipo de trans-
porte dej el hospital de referencia. El
tiempo entre su llegada al hospital de
primer nivel y su salida del mismo fue de
40 minutos. El examen fsico y signos
vitales al momento de su salida del hos-
pital de referencia fueron registrados de
la siguiente manera:
Signos vitales: Temperatura 89F (31.7C),
frecuencia cardaca 136 por minuto,
frecuencia respiratoria 40 por minuto.
La glicemia por tira reactiva
(Dextrostix) se increment a 180; no
se pudo obtener medicin de la pre-
sin arterial.
Historia mdica materna: No historia de
enfermedades severas durante la
niez. Niega uso de alcohol o drogas,
aunque el padre del neonato fue
recientemente encarcelado por venta y
distribucin de cocana. La seorita
Martnez no haba tenido contacto con
el los ltimos cuatro meses. No histo-
ria familiar de anomalas congnitas y
la madre no record haber padecido
de ninguna enfermedad notificable
durante su embarazo.
General: peso 1,200 grs., longitud 39
cms., circunferencia ceflica 27 cm.
No anormalidades evidentes, Lanugo
abundante. Buena turgencia de la piel.
Color plido.
Cabeza, ojos, orejas, nariz, garganta:
Normoceflico, fontanela anterior
abierta, plana y suave. Fontanela pos-
terior no apreciada. Imbrincacin de
suturas. Pupilas lentamente reactivas.
Reflejo rojo obtenido. Pabelln auric-
ular alineado por encima de la lnea
del extremo del ojo al occipucio y con
retraimiento lento. Narinas perme-
ables sin drenaje. Paladar intacto.
Membranas mucosas rosadas. Cuello
sin presentar masas.
Trax: Clara auscultacin. Punto de
mximo impulso no desplazado.
Botn mamario visible. No se palpa
tejido areolar.
Cardiovascular: Frecuencia regular,
ritmo sin murmullo. Pulsos femorales
+1/4. Pulsos radiales y braquiales no
apreciados. Llenado vascular 6 segun-
dos.
Gastrointestinal: blando y depresible, no
distensin abdominal. No vicerome-
galia. Peristaitismo ausente. Ano per-
meable.
Extremidades: todos los dedos presentes.
No hoyuelo sacral, no mechn de
cabello. Evaluacin de la cadera
diferida: movimientos adecuados.
Magulladuras extensas en los miem-
bros inferiores.
Neurolgico: letrgico. Reflejo de Moro
ausente. Reflejo de prensin y palmar
dbiles. Reflejo plantar y de Babinsky
intactos.
Datos de laboratorio: hemoglobina 14.1;
hematocrito 39.6; CTB: 8,200; pla-
quetas 218,000; neutrfilos 22%; lin-
focitos 64%; monocitos 12%; eosin-
filos 1%. Glucosa: 67 mg/dL.
Aproximadamente 16 minutos
despus de su salida del hospital de
primer nivel, la frecuencia cardaca cayo
rpidamente a 60. La FI0
2
se incremento
inmediatamente a 100% y se auscult el
trax. Se oyeron ruidos disminuidos en
el lado izquierdo y se inici reanimacin.
Se le indic al motorista de la ambulan-
cia regresar al hospital de referencia.
Despus de 30 segundos, no se
observ mejora y se administr 0.3 mL
de epinefrina 1:10,000 va vena umbili-
cal. Dado que los ruidos respiratorios en
el lado izquierdo continuaban dismin-
uyendo se coloc una aguja de mariposa
# 25 en el segundo espacio intercostal
anterior en la lnea media clavicular. No
se obtuvo aire al aspirar. La reanimacin
continu y se le administraron dos dosis
subsecuentes de epinefrina segn las
guas de reanimacin neonatal de la
AAP-AHA.
Se pararon las compresiones torcicas
despus de 13 minutos cuando la fre-
cuencia cardaca llego a 100 por minuto.
En la nueva radiografa de trax tomada
no haba evidencia de neumotorax y
bsicamente era similar a la anterior-
mente tomadael Sndrome de
Dificultad Respiratoria persista. Los
gases sanguneos obtenidos de la arteria
radial derecha revelaban franca acidosis:
pH 7.06, PC0
2
41.8, P0
2
98.9, bicarbon-
ato 11.8, saturacin de oxgeno 97%.
Un catter perifrico se coloco en la
vena antecubital izquierda y se infundi
2.4 mEq de bicarbonato de sodio mien-
tras se canalizaba la arteria umbilical.
Los gases sanguneos obtenidos 20 min-
utos despus de la administracin de
bicarbonato demostraban una situacin
peor: pH 7.00, PC0
2
80.5, P0
2
11.5,
bicarbonato 19.9, saturacin de oxgeno
12%. Despus de agresivas maniobras
ventilatorias y medidas farmacolgicas,
el neonato muri rpidamente.
Cul es su evaluacin?
En un neonato prematuro como el de
la historia presentada se deben consid-
erar los siguientes problemas clnicos
posibles: (1) sndrome de dificultad res-
piratoria severo, (2) sepsis, (3) asfixia
perinatal y (4) otros.
Muchas pistas se ofrecieron para con-
cluir que el Neonato Martnez tena un
sndrome de dificultad respiratoria
severo. No solo haban factores de riesgo
severos para asfixia perinatal para la pre-
sente enfermedad, incluyendo prema-
turez y gnero masculino, pero factores
como inadecuada produccin de surfac-
tante (posible asfixia perinatal y parto
precipitado) pudieron ser identificados
tambin.
1
^
2
Adems, en el periodo post-
natal, la radiografa de trax demostraba
la clsica apariencia de pulmones con
volumen disminuido con un patrn retic-
ulogramilar y broncograma areo.
3
Las llaves para el manejo adecuado de
los neonatos con sndrome de dificultad
respiratoria son: (1) prevenir la hipox-
emia y la acidemia a fin de optimizar la
produccin endgena de surfactante, (2)
reducir las demandas metablicas as
como minimizar los requerimientos de
oxgeno y la produccin de dixido de
carbono, (3) mejorar la funcin pulmonar,
(4) minimizar el barotrauma.
2
-
3
En
este caso, parece que la implementation
temprana de ventilacin mecnica y el
uso apropiado de un surfactante exgeno
fue inicialmente efectiva en completar
esta meta segn lo revelan los primeros
valores de gases sanguneos tomados.
Sin embargo, el deterioro agudo que
sufri durante el transporte despus de la
administracin de surfactante, hizo que
el equipo pensara en otros problemas
concomitantes.
Debido a que los ruidos pul-
monares se escucharon dis-
minuidos en el lado izquierdo
del trax y dado que algunos
neonatos responden rpida-
mente a la terapia de reemplazo
de surfactante mejorando la
distensibilidad pulmonar y un
neumotorax subsecuente, la
meta teraputica inicial fue
descartar esa posibilidad.
Como se observa, ni la
aspiracin con aguja ni la radi-
ografa confirmaron esa
hiptesis. Un examen cuida-
doso de los gases sanguneos
iniciales antes de la adminis-
tracin de surfactante y los sub-
secuentes obtenidos despus
del deterioro del neonato, evi-
dencian que una acidosis
metablica severa primaria
estaba presente. La compen-
sacin respiratoria con venti-
lacin mecnica que tena lo
ocult durante los primeros >>>>>>>
resultados de gases sanguneos.
Cul fue la causa? Por qu el
neonato estaba hipotenso y letrgico?
La posibilidad de una sepsis fulmi-
nante debe ser siempre considerada en
neonatos prematuros que se deterioran
repentinamente con acidosis metablica
severa, signos de hipoperisin severa,
letarga inexplicable e hipotensin
refractaria.
4
Dado que los signos ini-
ciales de sepsis son sutiles y no especfi-
cos, un alto ndice de sospecha a travs
de la investigacin, y un inicio temprano
del tratamiento adecuado es esencial
para mejorar los resultados Aunque no es
descontado al momento del deterioro
clnico, la historia materna no daba
sospechas y el conteo de leucocitos y el
diferencial no revelaba anormalidades.
El hemocultivo fue negativo a las 72
horas post morten y se descart choque
sptico como etiologa de la acidosis
metablica.
La asfixia perinatal debera de ser
considerada tambin como una posible
etiologa de la acidosis metablica y la
depresin del sistema nervioso central,
especialmente de cara a la prematuridad
FIGURA 1 Los efectos del enfriamiento
Enfriamiento
y la presentacin podlica.
5
Sin
embargo, la frecuencia cardaca y la vari-
abilidad no parecan estar comprometi-
das antes del nacimiento y las medidas
apropiadas de reanimacin, incluyendo
ventilacin asistida, iniciada al
nacimiento, no parece ser que la asfixia
era el problema que aquejaba al neonato
Martnez. Adems, dado que el neonato
fue en presentacin podlica, el parto
ocurri de una manera no complicada y
el puntaje de APGAR no refleja depre-
sin perinatal.
Esto nos deja en que otras categoras
deben ser consideradas. De acuerdo con
las Guas de la AAP-AHA, uno de los
pasos principales para prevenir la pr-
dida de calor, es colocar al recin nacido
bajo la cuna de calor radiante y secarlo
adecuadamente del lquido amnitico.
6
Estos pasos son an ms cruciales en un
recin nacido prematuro que est com-
prometido por una cantidad menor de
grasa subcutnea que acta como ais-
lante contra el fro, cantidades reducidas
de grasa parda que funciona como un
recurso de calor, una superficie
^ ^ ^ de rea mayor que hace aumen-
tar las prdidas de calor y
fuentes de oxgeno limitadas
debido a la inmadurez pul-
monar.
7
Las intervenciones recomen-
dadas eliminan las potenciales
prdidas de calor corporal por
radiacin y conduccin y
minimizan las prdidas por
evaporacin.
8
Sin duda, la esta-
bilizacin inicial realizada en el
hospital de referencia incluy
estos pasos cardinales.
Retrospectivamente, se vuelve
obvio que, ms tarde, las prdi-
das de calor no fueron o no
pudieron ser prevenidas, como
lo evidencia la temperatura axi-
lar de88.7F (31.5C)aIas dos
horas y media de vida. Como
se ilustra en la Figura 1, el
estrs por fro tiene el poten-
cial para complicar significati-
vamente el estado respiratorio
i ^ ^ del neonato y los resultados de
los gases sanguneos finales
evidencian que probablemente
fue un importante factor que contribuy
a su muerte.
Conclusin
Es triste el hecho que en 1992, neonatos
continen muriendo por hipotermia, ms
de 30 aos despus que el Dr. W.A.
Silverman y sus colegas describieran los
efectos de esta en la morbilidad y mortal-
idad neonatal.
9
Este caso de estudio rep-
resenta uno de dos casos de hipotermia
intratable documentada por el equipo de
transporte durante el ltimo ao. Debido
a que este no es un problema infrecuente,
las enfermeras deberan reconocer los
peligrosos signos y
NEONATAL NETWORK / ABRIL 1992 Vol. 11 No. 3 67
sntomas de la hipotermia, incluyendo
piel plida, extremidades cianticas,
pobre perfusin tisular, depresin del sis-
tema nervioso central, acidosis
metablica, alteraciones en la homeosta-
sis de la glucosa y funcin respiratoria
comprometida.
7
'
8
Ms importante es prevenir esta com-
plicacin usando el sentido comn. Dado
que las prdidas de calor ocurren en
ausencia de un gradiente trmico, es
esencial evitar la exposicin del neonato
al medio ambiente fro calentando el
ambiente (sala de expulsin de partos
o sala de neonatos), para evitar las
prdidas por radiacin y conduccin;
cubriendo al bebe con una proteccin
plstica o un escudo acrlico para mini-
mizar las prdidas por evaporacin en la
cuna de calor radiante. Una cuna de calor
radiante permite un libre acceso al
neonato que frecuentemente necesita
procedimientos invasivos. Lo que per-
mite que esos procedimientos sean real-
izados con cambios mnimos en la tem-
peratura corporal del neonatosi el sen-
sor de temperatura ha sido colocado en la
piel del neonato y la fuente de calor no es
obstruida por ropa y otros utensilios
innecesarios. Finalmente el valor del
monitoreo continuo de los signos vitales
en las primeras horas de vida no puede
ser nunca sobreenfatizado.
REFERENCIAS
1. FarrelPM,ndMEAvery. 1975. Hyaline
membrane disease. American Review
of Respiratory Diseases 111: 657-688.
ZLil ey HG, and AR Stark. 1991.
Respiratory distress syndrome/hyaline
membrane disease. In Manual of
Neonatal Care, ed. JP Cloherty and AR
Stark, 189-195. Boston: Little, Brown.
3. Martin RJ, MH Klaus, and AA Fanaroff.
1986. Respiratory problems. In Care of
the High Risk Neonate, ed. MH Klaus and
AA Fanaroff, 171-201. Philadelphia:
WB Saunders.
4. LaurentiF. 1990. Granulocyte transfu-
sion. In Current Therapy in Neonatal-
Perinatal Medicine, ed. NM Nelson,
427-430. Philadelphia: BC Decker.
5. PhibbsR. [990. Delivery room manage-
ment of the newborn. In Neonatology:
Pathophysiology and Management of
the Newborn, ed. GB Avery, 212-231.
Philadelphia: JB Lippincott.
6. Bloom RS, and C Cropley 1987.
Textbook of Neonatal Resuscitation. Elk
Grove: American Heart Association/
American Academy of Pediatrics.
7. Washington S. 1978. Temperature
control of the neonate. Nursing
Clinics of North America 13: 23-28.
8. Perlstein P. 1987. The thermal envi-
ronment: Temperature and survival. In
Neonatal-Perinatal Medicine: Diseas-
es of the Fetus and Infant, ed. AA
Fanaroff and RH Martin, 398-416. St.
Louis: CV Mosby.
9. Silverman WA, JW Fertig, and AP Berger.
1958. The influence of thermal environ-
ment upon the survival of newly born
premature infants. Pediatrics 22: 876.
Acerca del autor:
Lynn E. Lynam trabaja como enfermera
neonatal practicante en el Centro
Mdico de Delaware en Newark. Ella
recibi su ttulo de especialista en enfer-
mera materno-infantil del Hospital
Universitario de Georgetown. Es miem-
bro de la NAACOG y es presidenta del
Grupo de Avanzada en Prcticas de
Enfermera Neonatal de la NANN.
EXAMENES DE LABORATORIO - Objetivos del Mdulo
Exmenes de LboTt&rio
Al compl etar este modul o, los participantes tendrn un
1. Los exmenes de laboratorio que se deben obtener
durante el peri odo posterior a la reani maci n y previo
el transporte.
2. Los factores de riesgo perinatal y postnatal que
predisponen a los neonatos a adquirir infecciones.
3. Los signos clnicos de sepsis neonatal .
* Objetivos del Mdulo
c Exmenes de laboratorio recomendados para obtener en
el perodo pre-transporto
Factores de riesgo de intecion
n Signos clnicos de infeccin
-. Exmenes de laboratorios tiles para investigar infeccin
Desarrollo bsico de las Jt k ' , ^ ^
ocluas sanguneas ^^M^^^^h
> Clculo del conteo absoluto
de neutrfilos y la relacin
entre inmaduros y totales t ->^ _
4. El desarrollo de los glbulos blancos, cmo calcular e
interpretar el conteo absoluto de neutrfilos y la relacin de neutrfilos i nmaduros y totales.
5. La relacin de la tromboci topeni a con una posible sepsis.
6. El tratami ento con antibitico inicial en un neonato al que se le sospecha sepsis.
Exmenes de Laboratorio - Guas
Generales
I . La I n f e c c i n n e o n a t a l p u e d e s e r d e va s t a d o r a
d e bi d o a l a i n m a d u r e z i n m u n o l gi c a d e l
r e c i n n a c i d o .
El sistema i nmunol gi co de los neonatos es i nmaduro, lo cua
los coloca en mayor riesgo para adquirir una i nfecci n. Ellos
tambi n son incapaces de eliminar efecti vamente la invasin
de organismos patgenos. Los neonatos prematuros tienen
mayor desventaja que aquellos de trmi no.
La eval uaci n y el tratami ento de una sospecha de sepsis debera ser la prioridad en el perodo
posterior a la reani maci n y previo al transporte. La Tabla 5.1 enlista los factores de riesgo que
predi sponen a un neonato a infeccin.
I I . Lo s s i gn o s d e s e p s i s p u e d e n va r i a r d e s d e s u t i l e s y n o e s p e c f i c o s ha s t a a q u e l l o s
i n e q u v o c a m e n t e c l a r o s .
Esos signos son presentados en la Tabla 5.2. En cualquier neonat o que se sospecha enfermo, o en el
perodo pretransporte, es comn administrar antibiticos hasta que la infeccin sea descartada. Las
dosis de antibiticos se sealan en la pgina 166,
' El lrmino sepsis e infeccin son usados indistintamente en este mdulo.
Ruptura prematura de membranas
Amenaza de parto pretrmino
Corioamnionitis
Infeccin o enfermedad materna reciente
Fiebre materna en ei perodo periparto
Infeccin del tracto genitourinario materno
Ruptura prolongada de membranas mayor de 18 horas
Instrumentalizacin en la sala de expulsin o en la sala de
cuidado neonatal (ejemplo, colocacin de lneas e
intubacin endotraqueal)
Tabla 5.1 Factores de riesgo para infeccin neonatal.
Di f i c ul t a d r espi r at or i a
Taquipnea, retracciones, quejido, aleteo nasal, apnea
Cianosis
Aumento en los requerimientos de oxgeno y/ o soporte
ventilatorio
I ne s t a bi l i da d t r mi c a
Hipotermia (ms comn) e hipertermia (menos comn)
I n t o l e r a n c i a a la a l i me n t a c i n
Vmitos, distensin abdominal, aumento en el residuo
gstrico, patrn alimenticio pobre
Pe r f u s i n t i sular a n o r ma l
Piel moteada, color plido, color gris, tiempo de llenado
capilar prolongado
Fr e c u e n c i a c a r d a c a y p r e s i n ar t er i al a n o r ma l
Taquicardia, bradicardia, hipotensin
E s t a d o n e u r o l o gi c o a n o r ma l
Letargia, hipotona, irritabilidad, convulsiones
Tabla 5.2. Signos clnicos de sepsis.
Evaluacin de Laboratorio
A n t e s d e l T r a n s p o r t e
Los siguientes exmenes de laboratorio debern obtenerse
antes del transporte del neonato:
Cont eo de Gl bul os Bl ancos (Leucograma con
diferencial)
Hemocul ti vo
Use una tcnica estril cuando se obtenga el
hemocultivo
Si es posible, obtenga como mni mo un mL de sangre por frasco de cultivo
Obt enga el cultivo antes de iniciar antibiticos
Glicemia
Verifquela t empranament e y monitorela cont i nuament e segn lo indicado y basado en
factores de riesgo
Gases Sanguneos
Si el neonato tiene dificultad respiratoria o hay historia de choque
De s p u s d e l T r a n s p o r t e
Dependi endo de la historia del neonato, los factores de riesgo y la presentacin clnica, pueden
obtenerse otros exmenes adicionales como parte de la eval uaci n en la uni dad de cui dados
i nt ensi vos neonat al es. Estos exmenes son usual mente no necesarios antes del transporte a menos
que sean solicitados por el medi co a cargo del equi po de transporte.
Exmenes de funcin heptica Protena C reactiva (PCR)
Electrolitos
Para evaluar hipo o hi pernatremi a, hipo
o hiperkalemia
Para calcular el ani n gap cuando hay
acidosis metablica
Cal ci o ionizado
Exmenes de funcin renal
Ni t rgeno Ureico
Creatinina
Enzimas hepti cas: aspartato
aminotransferasa (AST), alanino
aminotransferasa (ALT) y gamma
glutamica transpeptidasa ( GGT)
Bi l i rubi na (conjugada y no conj ugada)
Estudios de coagul aci n
Ti empo de Protrombina
Ti empo Parcial de Tromboplastina
- Fibringeno
- Dmero D
Magnesi o
Si a la madre se le ha administrado
magnesi o durante la labor de parto
Infeccin Neonatal
Figura 5. 1 .Desarrollo de las clulas
sanguneas desde la mdula sea hasta
el torrente sanguneo. La clula madre se
diferencia en glbulos rojos, plaquetas,
linfocitos, monolitos, basfilos, eosinfilos
y neutrfilos.
Un neonato puede ser infectado por bacterias, virus, hongos y otro tipo de patgenos. Si se sospecha
una infeccin viral, eval e cui dadosament e la historia materna en busca de cualquier indicacin de
exposicin viral durante el tercer trimestre. Esto incluye enfermedades virales entre los mi embros de
la familia durante el ltimo trimestre de embarazo. Si el neonato se presenta (en la uni dad de
cui dados intensivos o en la emergenci a o en la clnica del mdi co) con evidencia de sepsis, debera
considerarse el virus del herpes simple (VHS) an cuando no haya historia de infeccin materna por
herpes. Recuerde que hay un mayor riesgo de infeccin neonatal con HVHS materno primario que
con VHS recurrente.
I n f e c c i n B a c t e r i a n a
Muchas bacterias pueden infectar a los recin naci dos i ncl uyendo el Estreptococo del grupo B,
Echerchia col i , Stafilococus aureus y Stafilococus coagulasa negati vo. Otras bacterias tambi n
pueden infectarlo pero son menos frecuentes. Entre ellas, Listeria monoci t ogenes, Streptococus
pneumoni e, Neisseria meningitidis, Klebsiella pneumoni e, Pseudomona aerugi nosa, Serratia
marcescens, Enterobacter y Estreptococo del grupo A. La toma de un adecuado vol umen para el
hemocul ti vo resulta de gran i mportanci a en la identificacin del mi croorgani smo.
Interpretacin del Conteo Total de Glbulos Blancos (CTB)
Los glbulos blancos protegen contra organismos infectantes y sustancias extraas, se producen en la
mdul a sea junto con los glbulos rojos y las plaquetas. Hay cinco tipos principales de glbulos
blancos, como se lustra en la Figura 5. 1: neutrfilos, eosinfilos, basfilos, llnfocitos y monoci tos.
Los neut rfi l os son las clulas blancas responsables de matar
y digerir a las bacterias. En los neonatos, y especi al mente en
los prematuros, la quimiotxis (movi mi ent o) de los neutrfilos
es i nmadura; de cara a una infeccin bacteriana severa, los
neutrfilos no son capaces de montar una adecuada
respuesta. La discusin siguiente se centra al rededor de los
neutrfilos y cmo calcular su concentraci n en la sangre.
Ma d u r a c i n d e l o s N e u t r f i l o s
Como se demuestra en la Figura 5. 1, los neutrfilos maduran
en la mdula sea desde mieloblasto, a promielocito, a
mielocito, a metamielocito, a neutrfilos en banda y finalmente a neutrfilo maduro segmentado. En la
mdula sea, los metamielocitos, los neutrfilos en banda y los neutrfilos segmentados comprenden
l o que se conoce como a l ma c n de r eser va de neutrfi l os (ARN). Este ARN es significativamente
pequeo, por kilogramo de peso, en neonatos y adultos; puede ocurrir una depl eci n de esta reserva
en infeccin neonatal severa. Bajo condi ci ones normales, no infeccin, no estrs, los neutrfilos
maduros segmentados dejan las reservas para llegar hasta el torrente sanguneo. Sin embargo, como se
demuestra en la Figura 5.2, en presencia de infeccin, los metamielocitos, los neutrfilos en banda y
los neutrfilos segmentados son liberados hacia el torrente sanguneo. El trmino "desvi aci n a la
i zqui er da" se refiere a la aparicin de neutrfilos inmaduros en la sangre. La relacin
"inmaduros/totales" ( l /T) proporciona informacin a cerca del porcentaje de neutrfilos i nmaduros y
maduros en sangre y si la mdula sea responde a la
infeccin bacteriana. Su clculo ser discutido ms adel ante
en este mdul o.
Los neutrfilos segmentados
(maduros) tambin son llamados
polimorfonucleares y neutrfilos
Los neutrfilos en banda
tambin son llamados juveniles
Figura 5.2. Respuesta de la mdula sea a la infeccin bacteriana. En respuesta a la infeccin
bacteriana, las ARN liberan neutrfilos maduros e inmaduros a la sangre. Note el aumento
de neutrfilos en banda y metamielocitos con la presencia de infeccin por Echerichia coli.
Infeccin bacteriana
Weutrilos segmentados
Neuirfilos. en banda
Metam flochos
C o n t e o A bs o l u t o d e N e u t r f i l o s ( C A N )
Cuando se evala sepsis, es til saber la concentracin de neutrfilos en la sangre. El CAN provee
esta informacin.
Recuerde que la infeccin puede estar presente aun
cuando el CAN sea normal . Por otro lado, CAN
anormal es no siempre significan que el recin naci do
tiene i nfecci n.
Dado que el CTB (o l eucograma) inicial puede ser normal y
los subsiguientes pueden ser anormal es, es til repetir el
cont eo total de glbulos bl ancos a intervalos de seis, ocho o
doce horas; sin e mba r go , l a deci si n de t r a t a r c o n
a nt i bi t i c os d e be r a ser r pi da y ba s a da en l a hi st or i a
cl ni ca, la c o n d i c i n del p a c i e n t e y sus si gnos y no slo en
los r e s ul t a dos d e u n C T B!
Por qu es til calcular el CAN?
La eval uaci n del CAN es til cuando se evala un neonato
con infeccin bacteriana potenci al . La mayora de fos
neonatos involucrados que ti enen un C AN ba j o para su edad
post natal, indican depl eci n de las reservas o que el neonato
no ha sido capaz de movilizar suficientes neutrfilos para
pelear contra la infeccin bacteri ana. La depl eci n de las
reservas (ARN) es algo muy grave para el neonato. Ellos
tienen un riesgo alto de morir de sepsis. Se debe advertir que
los neonatos hijos de madres con hipertensin pueden tener
CAN bajos comparados con otros neonatos hijos de madres
no hipertensas.
Como un Recordatorio...
El conteo de sangre completa (CTB) es una herramienta de
i. |La sepsis puede estar presente an si el CTB es normal!
r La sepsis puede no estar presente aun cuando el CTB
sea anormal
La decisin de tratar la sepsis es basada en
- Historia clnica
o Signos y sntomas
No solo en al CTB
Conteo Absoluto de Neutrfilos (CAN)
Porqu evaluarlo?
* Para determinar cuantos neutrfilos estn disponibles
para combatir la Infeccin bacteriana
" Los neonatos prematuros tienen usualmente menor
CAN que los neonatos de trmino
a Como calcularlo
Neutrfilos = Segmentados + Bandas + Metas
Conteo total de clulas blancas (CTB) multiplicado por
el porcentaje de todos los neutrfilos (Inmaduros e
maduros)
CTB mm
!
x % Nsutrfilos = CAN
i Marque el CAN en el grfico de Manroe
Por qu es til calcular el CAN? (continuacin)
La historia materna es un factor i mportante a considerar cuando se eval an los resultados del CAN,
Los prematuros adems, pueden tener un CAN ms bajo que los neonatos de trmi no debi do a que
su conteo total de glbulos bl ancos es menor segn su edad de gestaci n. Un CAN me n o r o i gual a
1,800 en n e o n a t o s de t r mi n o o p r e ma t u r o s p u e d e ser a n o r ma l . Los valores de CAN desde el
naci mi ento hasta las 60 horas de vida se encuentran en el Grfi co de Manr oe de la Figura 5.3,
Cules clulas estn incluidas en el clculo del CAN?
Como se menci on anteri ormente, el conteo total de gl bul os bl ancos (CTB) comprende a los
neutrfilos, eosinfilos, basfilos, linfocitos y monoci tos. Cuando se calcula en CAN, s o l a me n t e se
i n c l u y e n los ne ut r f i l os ma d u r o s e i n ma d u r o s . Las clulas de tipo no neutrfilos (eosinfilos,
basfilos, linfocitos y monoci tos) no son incluidos.
Entendiendo el clculo.
Los neutrfilos son una porcin del conteo total de clulas blancas. Por ejempl o, un cont eo de
neutrfilos de 35 significa que el 3 5% de todas las clulas blancas son neutrfilos. Un conteo de
bandas de 15, significa que el 15% de las clulas blancas son neutrfilos en banda. Este 50% del
total de clulas blancas es el responsable de la fagocitosis y muerte de las bacterias. El 50% restante
es una combi naci n de eosinfilos, basfilos, linfocitos y monoci tos, y desarrollan otras funciones en
el sistema hematol gi co.
Calculando el CAN.
Para obtener el CAN, multiplique el conteo total de clulas
blancas por el cont eo de neutrfilos como se demuestra en * Neonato <te 5 horas de me*
C T B 15, 000 (en C T B r e por t a : 15X1WUL)
el siguiente ejempl o. - segmentados 35<
Bandas. 15 (%)
Ejemplo de clculo del CAN. -. Metas 3 (%)
Hi st or i a: un recin naci do de trmi no, madre con escaso
control prenatal y falta de lquido amnitiCO. A las CUatro 36 (Segmentados) + 15 (Bandas) + 3 (Melas) =63(%)
horas de vi da, el neonato presenta dificultad respiratoria 15,000<CTB) x 0.53= 7950
(cianosis, taqui pnea y retracciones) e hi potermi a. Se orden CAN = 7350
un CTB, hemocul ti vo y gases sanguneos. - - * ,
(contino en lo pgina 163)
Clculo de CAN Ejemplo
Ejemplo de clculo del CAN. (continuacin)
El CTB obteni do a las ci nco horas de vida fue:
15,000 ( 15 x 10 7 uL)
3 5 %
15%
3 %
42%
4%
1%
C o n t e o Tot al d e Cl ul a s Bl a n c a s
Ne ut r f i l os s e gme n t a d o s
Ne ut r f i l os e n ba n d a
Me t a mi e l o c i t o s
Linfocitos
Basflos
Eosinfilos
Instrucciones para calcular el CAN.
Identifique los neutrfilos i nmaduros y maduros en el CTB
(i l umi nados en azul). Sume los neutrfilos segmentados, las
bandas y los metami el oci tos. Mul ti pl i que este nmero por el
conteo total de clulas blancas.
1) 35 segmentados + 15 bands + 3 Met as = 53 (por ciento)
(significa que el 53 % de las clulas blancas son clulas
tipo neutrfilos)
2) 15,000 multiplicado por .53 = 7950
3) El CAN es de 7,950 (marque la cifra para un neonato
de cinco horas de vida en el Grfico de Manr oe de la Figura 5.3).
Clculo de CAN Ejemplo
GAN * 7350
Figura 5.3. El Grfico de Manroe, Rangos normales de conteo absoluto de neutrfilos
en las primeras 60 horas de vida. Valores debajo de 1,800 deberan considerarse
anormales en neonatos de trmino y prematuros. La disminucin progresiva de los
valores debera ser tambin considerada.
Adaptado con permiso de Mnroe, B.L, Weinberg, A.G., Rosenbeld, C.R. y Browne, R. (1979). El conteo
sanguneo en neonatos sanos y enfermos. 1. Referencia a los valares de clulas tipo neutrfilos. ournal de
Pediatra. 95, 89-98.
La R e l a c i n d e N e u t r f i l o s I n m a d u r o s y T o t a l e s ( l / T )
Ot ro clculo usado para evaluar los neutrfilos es la relacin de
neutrfilos i nmaduros y los totales (l / T).
Este clculo revela la proporci n de neutrfilos circulantes,
liberados de las reservas en la mdula sea ( RN) que son los
neutrfilos i nmaduros. La mayora de neutrfilos que aparecen
en el torrente sanguneo deberan ser clulas maduras o
neutrfilos segmentados.
Por qu es til calcular la relacin l/T?
Cuando ms del 20 al 25 % de los neutrfilos en sangre son
formas inmaduras, la sospecha que el neonato est reaccionando a una infeccin bacteriana se aumenta.
Instrucciones para calcular la relacin l/T,
Identifique las formas inmaduras de neutrfilos (metamlelocitos y neutrfilos en banda) y smelos.
Col oque el resultado como numerador. Despus, sume el numero de neutrfilos maduros (neutrfilos
segmentados) y neutrfilos i nmaduros (metami el oci tos y neutrfilos en banda ) y col oque el resultado
como denomi nador. Divida el numero de i nmaduros entre el conteo total de neutrfilos.
I n m a d u r o s ( I )
= Rel aci n l/T
T o t a l ( T )
Ejemplo de clculo de relacin l/T.
Us a n d o e l caso a n t e r i o r del C T B e n u n n e o n a t o d e c i nc o
hor a s de vi d a , di f i c ul t a d r espi r at or i a y f a c t or e s de r i esgo
par a sepsi s, cal cul e l a r e l a c i n l / T de l a ma n e r a s i gui e nt e :
Cont eo Total de Clulas Blancas 15,000 (15 x 10
3
/ uL)
Ne ut r f i l os s e gme n t a d o s 35 ( %)
Ne ut r f i l os e n ba n d a 15 ( %)
Me t a mi e l o c i t o s 3 ( %)
Linfocitos 42 (%)
Basfilos 4 (%)
Eosinfilos 1 (%)
1) 15 bandas + 3 metas = 18 (%) son neutrfilos maduros
2) 15 bandas + 3 metas + 35 segment ados = 53 ( %) del CTB
3) 18 dividido entre 53 = 0.34
18
= . 34
53
4) La r e l a c i n l / T es de 0.34
Esto significa que el 3 4% de todos los tipos de neutrfilos son formas i nmaduras. Esto reafirma
que las reservas en la mdula sea estn envi ando formas i nmaduras al torrente sanguneo para
responder a la infeccin bacteriana antes que ellas tengan ti empo de madurar compl et ament e.
Un a r e l a c i n l / T > 25 i ndi ca s os pe c ha de i n f e c c i n .
Un a r e l a c i n l / T > 0.8 s e c o r r e l a c i o n a c o n un e l e va d o r i e s go de mu e r t e por sepsi s.
Peso del Ne o n a t o Pr omedi o + / - DS (por mi c r o / L)
Muy bajo peso al nacer
MBPN (< l ,500gr)
275,000 +/- 60,000
Prematuro
( BPN, < 2,500 gr)
290,000 +/- 70,000
A Termino 310,000 +/- 68,000
Adaplado de Christenisn, P.O. (2000). Problems Hemalol6g\cos en el Neonolo
(p.132). WE Saunders Co., Philadelphia.
C o n t e o d e P l a q u e t a s Va l o r e s N o r m a l e s e n N e o n a t o s Conteo de Plaquetas
Valores normales
Promedio +/-DS (por meraiu
MBPN ( t 1.5 kg) 275,000 +!-60,000
J Pretermino (: 2.5 kg) 230,000 70,000
Trmino 310,000 +/-68,000
i Neonatos con sepsis pueden tener conteo bajo de plaquetas
Interpretacin del Conteo de Plaquetas. ^ . ^ . ^ 1 * ^ ^ * 1 * .
1) En pr e s e nc i a de sepsi s n e o n a t a l y ot r a s causas,
i n c l u y e n d o c o n d i c i o n e s me d i c a s ma t e r n a s , e l c o n t e o de p l a qu e t a s p u e d e ser baj o.
2) Un conteo de plaquetas entre 100,000 y 150,000 es anormal y debe ser cui dadosamente
eval uado, especi al mente si hay tendencia a la di smi nuci n desde la eval uaci n previa.
3) Un conteo menor a 100,000 es defi ni ti vamente anormal y debe ser re-eval uado dentro de las
siguientes 8 a 12 horas. Debe buscarse en el neonato signos de sangrado (sangrado de sitios de
punci n, equimosis, petequias, sangrami ento gastrointestinal, etc.). Consul te al centro regional si
cualquiera de estos signos estn presentes.
4) Un conteo debajo de 25,000 es pel i grosamente bajo. Repita el conteo de plaquetas para asegurar
la veraci dad de los resultados. Consul te al Centro regional por indicaciones de como tratar un
cont eo bajo de plaquetas. Como se refiere en el nmero 3, eval e signos de sangrado,
Z l l Precauci n Importante: Nunca deje sin tratami ento de antibiticos a un
neonato enfermo que tiene dificultad respiratoria en base a un CTB normal .
En el peri odo t emprano de una infeccin el CTB (y la Protena C reacti va), pueden ser
compl et ament e normal es. El ti empo entre la infeccin y el primer cambi o en el CTB puede ser tan
largo como 4 a 6 horas. Y el t i empo entre la infeccin y la el evaci n de la Protena C reactiva puede
ser tan largo como 12 horas. Durante este perodo latente, el neonato est infectado y necesita
antibiticos, pero puede tener un CTB y la PCR normales.
L ES siguientes errores han sido
cometidos muchas veces en la
interpretacin del CTB y
algunas veces los resultados
han sido desastrosos.
Un prematuro se recibe con el diagnstico de dificultad respiratoria.
Se obtiene CTB y hemocultivo.
El mdico de la emergencia escribe: "CTB normal, radiografa de trax indica
EMH (Enfermedad de membrana hialina), y por tanto, 00 in ciar antibiticos."
En las siguientes 4-6 horas el paciente se deteriora, al mismo tiempo un
CTB demuestra neutropenia.
I E hemocultivo tomado cuando e! CTB estaba normal, tiene crecimiento
bacteriano.
El paciente muere en un perodo de tiempo corto despus del transporte, con sepsis severa, choque refractario y
acidosis persistente.
\ Un neonato cfcn sepsis puede tener un CTB completamente normal (y una PCR normal) en el perodo
temprano de la enfermedad. Esto indica que nunca debe dejarse un neonato enfermo sin tratamiento
antibitico en base a un CTB normal.
Tin Clnirn
Terapia Antibitica Inicial en Neonatos Enfermos
P r e p a r n d o s e p a r a l a A d m i n i s t r a c i n d e An t i bi t i c o s
Obtenga un volumen adecuado para el hemocultivo.
La probabi l i dad de que una bacteria sea detectada en el hemocul ti vo aumenta cuando una adecuada
canti dad de sangre es puesta en el frasco de hemocul ti vo. Si esto no es posible, enve como mni mo
un mL de sangre por frasco de cultivo. Use una tcnica estril cuando obtenga el cultivo y evite la
contami naci n de la muestra. Si tiene dificultades para obtener la muestra para el hemocul ti vo,
contacte a la enfermera o al mdi co encargado.
!; Es i mportante que los antibiticos se inicien rpi damente. Un retardo en la administracin de
los mi smos debe ser notificado al personal de salud del paci ente.
Inicie los antibiticos rpidamente.
Una vez que se ha obteni do el hemocul ti vo, inicie la administracin de antibiticos. Los antibiticos
de eleccin pueden variar de hospital a hospital, o de regin a regin; sin embargo, la ampicilina y la
gentami ci na son los ms comnment e usados por su ampl i o espectro contra organismos Gr am
positivos y Gr am negati vos.
An t i bi t i c o s y s u s Do s i s
Amp i c i l i n a
100 mg/kg/dosi s
Prtrierarowite debe OBTENTNE
una adecuado volumen de
n j r e para hanociiltivo...
Dosi s
Use agua estril para re-constituir el
medi cament o
I nt e r va l o
Rut a
Ge n t a mi c i n a
Dos e
I n t e r va l o
Rut a
En infusin IV la mxi ma concentraci n es de
100 mg/ ml
En i nyecci n IM mezcle para una
concentraci n final de 250 mg/ ml
Use las soluciones reconstituidas dentro de la
primera hora de preparada para evitar prdida de potencia
Cada 12 horas
IV (de preferencia) en 3 a 5 mi nutos (no ms rpido de 100 mg/ por mi nuto)
I M, slo pocas dosis, si hay dificultad de acceso IV
2.5 mg/kg/dosi s
Cada 12 a \A horas
El intervalo de dosis depende de la edad de gestacin y la funcin renal
IV en 30 mi nutos usando bomba de infusin
FI UI t i l i i l i i l i c i
Niveles de Gentamicina (en este esquema de dosificacin)*
Pi co: rango teraputico 5 - 1 0 mcg/ ml
Eval e la concentraci n pico en 30 mi nutos despus que la tercera dosis ha sido
administrada por 30 minutos en una bomba de infusin o, una hora despus de
una dosis IM
Ni vel es: rango teraputi co de 0.5 - 2 mcg/ ml
- Evale la concentraci n 30 minutos antes que la cuarta dosis haya sido
administrada
Si la funcin renal est significativamente daada, los niveles de concentraci n se
obti enen antes que la tercera dosis haya sido administrada
'Cuando la gentamicina es dada por rmi de S 7 das, usualmente es. necesario reeâluar sus niveles
Gentamicina: dosis alternativa.
Dosi s 4 to 5 mg/kg dosis
Int erval Rango de 24 a 48 horas
El intervalo de la dosis depende de la edad de gestacin y la funcin renal
Consul te al centro de tercer nivel s es necesario
Ruta IV en 30 mi nutos en bomba de infusin
Niveles de Gentamicina (en este esquema de dosificacin)**
Pi co: rango teraputico de 5 - 12 mcg/ml
Ni vel es: rango teraputi co de 0.5 - 1 mcg/ml
Para determi nar el intervalo de la dosis, consi dere medi r la concentraci n srica 24
horas despus que la primera dosis haya sido administrada
Cuando el intervalo de la dosis ha sido establecido, eval e los niveles de
concentraci n 30 mi nutos antes de la dosis del esquema de administracin y mida
la concentraci n pico 30 mi nutos despus que la dosis ha sido administrada en 30
minutos
"Eval e los niveles de gentamicina individualmente dependiendo de los objetivos clnicos y ios resultados de los niveles
sricos de las drogas
Ruta alternativa para la Gentamicina.
Rut a Intramuscular ( I M)
Sin diluir, pocas dosis, slo si hay dificultad de un acceso IV.
Referencia de antibiticos: Taketoma, Hodding, Kraus, 2005; Young y vlgnum, 2005; Zenk, Sills, y Koeppel, 2003.
EXAMENES DE LABORATORIO - Punt os Claves
Revise factores de riesgo en la historia materna y neonatal .
Sospeche signos sutiles de sepsis.
Un neonat o con sepsis puede tener un CTB
compl et ament e normal y una PCR normal en el perodo
inicial de la enfermedad. Esto significa, que no hay qu
dejar sin tratami ento antibitico a un neonat o enfermo en
base a un CTB (y/ o PCR) normal .
Obt enga un adecuado vol umen para el hemocul ti vo.
Inicie antibiticos rpi damente.
S e s i n d e P r c t i c a : E x m e n e s d e La bo r a t o r i o
1. Para los siguientes resultados de CTB, calcule el CAN y la relacin 1/ T.
2. Para cada CTB, El conteo de plaquetas est bajo, normal o alto?
Cl cul o de CAN
El CTB (puede ser reportado como CTB x 10
3
/ul_) multiplicado por (%) segment ados +
bandas + metas
Cl cul o de i a r el aci n neut rofi l os I nmadur os y Tot al es ( l / T)
(%) metas + bandas (Inmaduros) dividido en (%) metas + bandas + segmentados (Totales)
CTB 1
Edad 8 horas
CTB(mm
5
) 10.4
Metamielocitos (%) 0
Neutrilos en banda (%) 14
Neutrofilos segmentados (%)5
Monocitos (%) 6
Basfilos (%) 2
Eosinfilos (%) 3
Linfocitos (%) 70
Plaquetas (%) 141,000
Clculo del CAN
El CAN es 1,976 (mrquelo en el Grfico de Manroe segn la edad del paciente)
10,400 x 19% or .19 = 1976
_
CTcuJo de la relacin !/T
metas + 14 . bandas = Immaduros
0^ metas + 14 bandas + 5 segmentados = Totales
"14'
= 0.74 La relacin l/T es 0.74
Para el clculo de CAN y la l/T no se toman en cuenta los porcentajes de linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos;
pero se debe incluir los metamielocitos y mielocitos como clulas inmaduras si son reportados en el CTB.
S e s i n d e P r c t i c a : E x m e n e s d e La bo r a t o r i o (continuacin)
Apndice 5.1 Infeccin por Estreptococo del Grupo B
Cuando la bacteria Estreptococo del grupo B ( EGB) es trasmitida a un feto o a un neonato puede causar
una enfermedad severa como septicemia, neumona y/o meningitis. Algunos neonatos estn muy graves con
la infeccin del EGB y no sobreviven la enfermedad. Se estima que un 10-30% de las mujeres son portadoras
vaginal o anal del EGB. En los anos 1990 la incidencia de sepsis neonatal por EGB en los Estados Unidos era
de 1.8 casos por 1000 nacidos vivos 7,600 episodios por ao. Sin embargo, con la toma de muestras de
tamizaje en mujeres de riesgo y la institucin de administracin de antibiticos perjparto, la incidencia de
enfermedades neonatales por EGB disminuy significativamente, En el ao 2002, el Centro para el Control de
Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (CDC) recomend el tamizaje prenatal universal anal y vaginal
para colonizacin del Estreptococo del grupo B a travs de la toma de cultivo vaginal o rectal, usando un
medio de cultivo seleccionado, en todas las mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestacin. El
Apndice 5.2 es un cita del CDC de los Estados Unidos que explica esas recomendaciones; el Apndice 5.3 es
un resumen de las indicaciones de la administracin de antibiticos profilcticos intraparto para prevenir la
infeccin perinatal con EGB; el Apndice 5.4 es un algoritmo sugerido por el CDC para la profilaxis del EGB
en mujeres con parto de pretrmino; y el Apndice 5.5 es una actualizacin del algoritmo del manejo de los
neonatos expuestos a antibiticos profilcticos intraparto, tambin del CDC.
Si el estado de la madre en relacin al EGB es desconocido al parto, la madre debe ser manejada de
acuerdo a los riesgos estimados. Los factores de riesgo obsttricos permanecen sin cambios:
Menor de 37 semanas de gestacin,
Ruptura de membranas mayor de 18 horas, o
Temperatura materna mayor a 3-8C (100,4).
Las mujeres con bacteriuria positiva a EG8 en cualquier concentracin durante la presente gestacin o con
historia de haber dado a luz un hijo infectado con EGB previamente, deben recibir antibiticos
profilcticos intraparto.
Cuando SE HA ADMINISTRADO ANTIBITICOS A LA MADRE ANTES DEL PARTO, el manejo del recin
nacido vara basado en diversos factores. En resumen, esos factores y sus implicaciones son las siguientes:
(1) La presencia o ausencia de signos de infeccin sistmka al nacimiento o pronto despus del
nacimiento. A los neonatos con signos de septicemia se les debe completar su exmenes de laboratorio y
se les debe iniciar antibiticos. El estudio de laboratorio debe incluir como mnimo leucograma con
diferencial (CTB con diferencial), hemocultivo y si hay signos de dificultad respiratoria, una radiografa de
trax. La evaluacin del lquido cefalorraqudeo debe ser tambin considerada, especialmente si existe
evidencia de irritabilidad neurolgica como convulsiones.
(2) La habilidad para evaluar signos de sepsis en prematuros (menor de 35 semanas de gestacin). Los
prematuros tienen de 10 a 15 veces mayor riesgo de infeccin temprana con EGB. Es ms difcil evaluar si
los signos de infeccin estn presentes debido a las necesidades mdicas especiales y las caractersticas
propias de los prematuros, como la inmadurez del sistema neurolgico y la necesidad frecuente de
ventilacin mecnica.
(3) La duracin de la administracin de los antibiticos antes del parto. Cuando la terapia antibitica ha
sido iniciada 4 horas antes del parto y e neonata no presenta signos de infeccin, las nuevas
recomendaciones del CDC son las siguientes:
Basado en la efectividad de mostrada de la profilaxis antibitica intraparto para prevenir
tempranamente la enfermedad debida a EGB (Lin y col., 2001), y datos que indican que el ataque
clnico ocurre en las primeras 24 horas de vida en el 90% de los neonatos que contrajeron
tempranamente enfermedad por EGB (Bromberer y col., 2000), el alta hospitalaria con menos de 24
horas despus del parto puede ser razonable bajo ciertas circunstancias. Especficamente, un neonato
aparentemente sano que es mayor de 38 semanas de gestacin al nacimiento y que la madre recibi
ms de 4 horas de profilaxis antibitica intraparto, puede ser dado de alta a casa antes de las 24
horas despus del parto, asumiendo que cumple todos los dems criterios de alta y que la persona
encargada es apta para cumplir las instrucciones de observacin en casa. Una clave importante en
estos casos, es la capacidad de la persona encargada en observar al neonato y comunicarse con el
proveedor de salud por telfono y transportar al recin nacido rpidamente a un centro de salud
apropiado si se presentan signos de sepsis. Si esas condiciones no existen, el neonato debe cumplir
en el hospital por lo menos 48 horas de observacin y todos los criterios de alta se cumplan. (CDC
MlVrWR, Vol 51., NoRR- 11, 2002, p.14).
Apndice 5.2 Prevencin de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo
La incidencia de enfermedad por Estreptococo del grupo B en neonatos menores de una semana
disminuy un 70% en los 1990s, coincidiendo con el uso de antibiticos profilcticos ntraparto. En 1999,
tres aos ms tarde de la publicacin de las Guas del CDC en 1996, la incidencia comenz a hacer una
meseta. Estudios realizados luego de la publicacin de las Guas de 1996 evaluaron las estrategias de
prevencin recomendadas por el CDC. Se encontr evidencia de un efecto protector ms fuerte en la
estrategia basada en el tamizaje que en la estrategia basada en riesgos, dada como una nueva
recomendacin en el ao 2002, la realizacin de un tamizaje universal prenatal para colonizacin de
Estreptococo del Grupo B a travs del cultivo vaginal-rectal a ias 35-37 semanas de gestacin.
Dado que se han aislado EGB resistentes a clindamicina y eritromicina, se revisaron los agentes de segunda
lnea para mujeres alrgicas a penicilina. Existe un nmero adicional de guas para el tratamiento del parto
prematuro, cesrea programada en mujeres colonizadas con EGB, bacteriuria por EGB, manejo de los
neonatos expuestos a quimioprofilaxis ntraparto; la recoleccin de cultivos y mtodos de procesamiento
tambin son mencionados. Las guas 2002 para la prevencin del EGB perinatal son muy prcticas y
reemplazan las guas de 1996.
Principales diferencias y similitudes entre las Guas 2002 revisadas y las Guas de 1996.
Diferencias;
Recomendacin de tamizaje universal prenatal anal y vaginal para colonizacin con EGB en todas las
mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestacin.
Actualizacin de los regmenes de profilaxis para mujeres alrgicas a penicilina. Instrucciones
detalladas de coleccin de espcimen y mtodos de procesamiento de los cultivos para EGB,
incluyendo instrucciones en las pruebas de sensibilidad.
Recomendaciones contra la profilaxis antibitica de rutina para mujeres colonizadas con EGB con
cesrea programada sin trabajo de parto y ruptura de membranas.
Una sugerencia de algoritmo del manejo de pacientes con amenaza de parto prematuro.
Una actualizacin del algoritmo para el manejo de los recin nacidos expuestos a antibiticos
profilcticos ntraparto.
No obstante que se han realizado cambios importantes, las principales recomendaciones
permanecen sin cambios:
La penicilina se mantiene como el agente de primera lnea para la profilaxis antibitica ntraparto, y la
ampicilina como una alternativa aceptable.
Las mujeres cuyos resultados de cultivos son desconocidos al momento del parto deben ser manejadas
de acuerdo a una evaluacin de riesgos; los riesgos obsttricos permanecen sin cambios (es decir,
menor de 37 semanas de gestacin, ruptura de membranas mayor de 18 horas, temperatura mayor
de 100.4F (>38.GC).
Las mujeres con cultivo vaginal y anal negativo en e! tamizaje de EGB dentro de las 5 semanas antes
del parto, no requieren de profilaxis antibitica intraparto para el EGB, incluso si ellas desarrollan
factores de riesgo (es decir, menor de 37 semanas de gestacin, ruptura de membranas mayor de 18
horas, temperatura mayor de 100.4F (>38.0
U
C).
Las mujeres con bacteriuria a EGB en cualquier concentracin en su actual embarazo o un
recin nacido previo con enfermedad neonatal temprana por EGB, deben recibir profilaxis
antimicrobiana intraparto.
Cita recuperada del sitio web dul Centro de Control de Enfermedades, Septiembre 2005, nexo confirmado en Enero 2006;
/t/p.y/vwvv: crfc.gov/grou pf of n^ ^
Apndice 5,3 Indicciones de Profilaxis Antibitica Intraparto para Prevenir la
Enfermedad Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal
Prenatal en Cultivos Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a
37 Semanas de Gestacin
Tamizaje de cultivo anal y vaginal para EGB en todas las mujeres embarazadas de 35-37
semanas de gestacin (a menos que la paciente haya tenido bacteriuria por EGB en el
actual embarazo o un neonato previo con enfermedad invasiva por EGB)
|
Indicada la profilaxis intraparto
Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB
Bacteriuria por EGB en el actual embarazo
Cultivo positivo a EGB durante el actual embarazo (a
menos que se planee parto va cesrea, en ausencia
de trabajo de parto y ruptura de membranas)
Estado de EGB desconocido (cultivo no tomado,
incompleto o resultados desconocidos) y cualquiera
de los siguientes criterios
Estado desconocido de EGB (cultivo no realizado,
incompleto, o resutado desconocido) y cualquiera de
lo siguente:
D
Parto de menos de 37 semanas de gestacin*
L
Ruptura de membranas mayor de 18 horas
:
Temperatura intraparto mayor de 100.4F (mayor
de 38.0C)

|
Profilaxis intraparto NO indicada
Embarazo previo con cultivo positivo a EGB (a
menos que el cultivo haya sido positivo en el actual
embarazo)
Cesrea programada en ausencia de trabajo de
parto y ruptura de membranas (sin importar el
resultado del cultivo materno para EGB)
Cultivo anal y vaginal negativo para EGB en el
actual embarazo, sin importar los factores de riesgo
intraparto)
* Si la amenaza de ruptura de membranas ocurre con menos de 37 semanas de gestacin y hay un riesgo alto de parto
prematuro (evaluado por un mdico), un algoritmo sugerido se encuentra (en el Apndice 5.4).
* Si hay sospecha de corioamnionitis, la terapia antibitica de amplio espectro conocida contra el EC6 debe reemplazar
la profilaxis.
Extrado de Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades. Prevencin de la Enfermedad Perinatal par EGB.
MivTVVR 2002;51 (Na RR-1"I):[1 3'j.
Apndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con
Amenaza de Parto Prematuro
* La penicilina debe ser administrada durante 48 horas, a menos que el parto se realice ms pronto. A discrecin
mdica, la profilaxis antibitica puede ser continuada durante 48 horas en mujeres con cultivo positivo para EGB si el
parto an no se ha llevado a cabo. Para las mujeres con cultivo positivo para EGB, la profilaxis antibitica debe ser
. reiniciada cuando el trabajo de parto previo al parto se presente o recurra.
T
Si el parto no ocurre dentro de 4 semanas, el cultivo anal y vaginal para EGB debe ser repetido y la paciente debe ser
manejada como se describe, basado en los resultados del nuevo cultivo.
5
Profilaxis antibitica intraparto.
Extrado de Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades. Prevencin de la Enfermedad Perinatal por EGB.
MMWR2002;51 (No RR-11):[13].
Appendix 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han
Recibido Antibiticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de
Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis
* Si no se administr profilaxis antibitica materna para EGB a pesar que estaba indicado, los datos son insuficientes
para recomendar una sola estrategia.
* Incluye conteo total de clulas blancas y diferencial, hemocultivo y, radiografa de trax si hay anormalidades
respiratorias. Cuando los signos de sepsis estn presentes, una puncin lumbar debe ser tomada, si es posible.
La duracin de a terapia vara dependiendo de los resultados del hemocultivo, hallazgos en el lquido
cefalorraqudeo, si se obtuvo, y el curso clnico del neonato. Si el laboratorio y el desarrollo clnico no indican
infeccin bacteriana, la duracin del tratamiento puede ser tan corta como 48 horas.
11
CTB con diferencial y hemocultivo.
"Aplica solo para penicilina, ampicilina o cefazolina y asume regmenes de dosis recomendadas.
tf
Una apariencia saludable en un neonato mayor de 38 semanas de gestacin al nacimiento y cuya madre recibi
profilaxis antibitica intraparto > 4 horas antes del nacimiento puede ser dado de alta a su casa despus de 24 horas
si se cumplen los criterios de alta y hay una persona encargada apta para cumplir las instrucciones de observacin
en casa. Si esas condiciones no existen, el neonato debe cumplir en el hospital por lo menos 48 horas de
observacin y todos los criterios de alta se cumplan.
Extrado de Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades. Prevencin de la Enfermedad Perinatal por EGB.
MMWR 2002;51 (No RR-11):[1 3].
Apndice 5 6 VINCULO: Actualizacin de las Guas 2002 del CDC para EGB
Profilaxis Antibitica intraparto Para
Prevenir ta Enfermedad Perinatal por EGB
Estrategia de tamizaje prenatal universal
J Cultivos vaginal y rectal combinados
Colectados entre las 35 - 37 semanas de gestacin
Excepcin para el lamizaje proMaxis antibitica
intraparto indicada
:> Bacteriuria a EGB durante el presente embarazo
O Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB
Diapositiva 1
Profilaxis Antibitica Intraparto Para
Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB
Profilaxis Intraparto NO indicada
i Embarazo previo con cultivo por tamizaje para E GB
positivo - a menos que un cultivo haya sido positivo
durante el presento embarazo
c Cesrea planificada en ausencia de trabajo de parto o
ruptura de membranas - no importendo el estado del
cultivo materno para EGB
Cultivo vaginal y rectal para EG8 negativos en la
gestacin tarda durante el presente embarazo - no
importando los tactores de riesgo intraparto
Diapositiva 3
Prevenir a Enfermedad Perinatal por EGB
Indicaciones para profilaxis antibitica Intraparto (PAI)
. Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB
-' Bacteriuria a E GB durante el presente embarazo
Cultivo de E GB positivo durante el presente embarazo
Estado para EGB desconocido (cultivo no realizado,
incompleto o resultados desconocidos) y una de las
siguientes condiciones:
o Parto menor de 37 semanas de gestacin
i Ver gulas para riesgo de parto prematuro
Ruptura de i mi anas 18 horas
O Temperatura intraparto k 100.4*F (38*C)
I -
:
- '; OARPTIIFAR<EIIE&.M^WL5l Ll -LL
Diapositiva 2
Prevenir la Enfermedad Perinatal par EGB
Cultivos vaginal y net a! para E OS a las 35 - 57 semanas de
Vt xt Kl n per T O MS tas mujeres e mbu u d a s
SOPORTE EMOCI ONAL - Objetivos del Mdulo
Al compl etar este mdul o, los participantes tendrn un
1. La crisis que las familias experi mentan cuando un neonato
es transportado o requiere de la uni dad de cui dados
intensivos neonatales ( UCI N) .
2. La forma en que el personal de salud pueden apoyar
emoci onal ment e a los padres de un neonato enfermo.
3. Los mt odos que el personal de salud pueden usar para
facilitar la presencia de los padres en la UCI N.
Introduccin
El naci mi ento de un bebe significa muchas cosas para
diferentes familias. Para al gunas, el naci mi ento representa
gozo y felicidad; para otras, envuel ve sentimientos
encontrados, y para al gunas otras, significa una pena.
Cuando un neonat o nace enfermo, los padres enfrentan una
crisis an ms compl i cada. El personal de salud deben
reconocer que hay una potencial historia compl i cada que la
familia experi menta con cada naci mi ento. Las reacciones de
los padres son muchas veces difciles de interpretar y su estilo
de comport ami ent o vara, an en los padres del mi smo bebe.
Es i mportante acercarse a la familia sin prejuicios y observar
las seales no verbales.
Las emoci ones que los padres pueden experi mentar con su
recin naci do enfermo y/ o prematuro i ncl uyen: cul pa, enojo,
escepticismo, sentimiento de fracaso, i mpotenci a, mi edo,
reproche y depresi n. Sin embargo, comnment e, en el
perodo siguiente al desarrollo de la enfermedad del recin
naci do, los padres pueden no expresar ni nguna expresin
especfica, pero pueden parecer "torpes". Puede ser que ellos
no sepan que preguntar, o que hacer en medi o de una
situacin para la cual no estn preparados o que no esperaban. La culpa y el sentido de
responsabilidad por la situacin, son las primeras emoci ones fuertes experi mentadas por las
madres. Si empre que sea posible, proporci one asistencia para ayudar a la familia enfrentar esa
crisis y su pena. A conti nuaci n algunas sugerencias.
Ideas Importantes para Cuando un Neonato
Requiere Transporte
P e r i o d o d e E s t a bi l i z a c i n I n i c i a l
En el hospital comunitario, las enfermeras estn en una
posicin ideal para ofrecer apoyo emocional a la familia. Las
siguientes son sugerencias para guiar el cuidado inicial.
Si la condi ci n mdi ca de la madre lo permi te, lleve a la
madre a la sala de neonatol oga, as ella puede ver a su
hijo antes que el equi po de transporte llegue. Ani me a la
madre a hablar y tocar al bebe. Si la condi ci n de la
madre no permi te que lo visite en la sala de
neonatol oga, asegrese que el equi po de transporte
lleve al neonato al cuarto de la madre para una breve
visita a la familia antes de su salida. Ani me tambi n al
padre a visitar al recin naci do tan pronto sea posible.
Permtale a el tomar fotos, estas pueden servir de mucho
estmulo a la madre durante el perodo en que estn
separados del recin naci do,
Si bien ios analgsicos son importantes para el cui dado
materno despus del parto, ellos tambi n pueden
interferir en la habilidad de la madre en recordar su visita al recin naci do. As que, si usted le
explica ese hecho a la madre, ella puede consentir en recibir los analgsicos despus de la visita.
La madre apreciar que usted le ayude a entender como los analgsicos pueden afectar el
recuerdo de este i mportante ti empo con su hijo.
Ll ame al neonato por su nombre, si ha recibido uno.
Use el gnero correcto cuando se refiera al neonato.
Referirse con trminos como "su hijo" o "su hija" ayudar a los padres a identificarse como ios
padres del recin naci do.
Tome fotos del recin naci do, obtenga huellas plantares y si ha sido necesario cortarle el cabello
para iniciar los lquidos IV, asegrese de guardar ese cabello para los padres. Haga todo lo
posible por no afeitar el cabel l o, esto puede ser perturbador para los padres!!
Ofrezca llamar a personas que puedan apoyarlos emoci onal ment e, como el sacerdote, pastor,
ami gos, mi embros de la familia, etc.
Reportes maternos completos
- Prenatales (incluyendo los controles, resultados de laboratorio y
ultrasonogrficos)
r
Del trabajo de parto y parto (incluyendo medicamentos administrados
a la madre)
Reportes neonatales completos
- Indicaciones mdicas y sus notas; notas de enfermera y terapia
respiratoria, registros de medicamentos, resultados de laboratorio
Copia de as radiografas u otros exmenes diagnsticos.
Copy of radiographs or other diagnostics tests
Tp Clnico
C u a n d o l l e ga e l E q u i p o d e T r a n s p o r t e
Acompae al equi po de transporte al cuarto de los
padres y escuche las explicaciones de la condi ci n del
paci ente y el tratami ento mdi co.
Observe las reacciones de los padres, antes y despus
que el neonato ha sido transportado, para ser capaz de
intervenir especfi camente.
Ayude a los padres a entender toda la i nformaci n.
Indague si ellos tienen preguntas y est listo para repetir
las explicaciones, y este conci ente que las explicaciones
pueden ser mal interpretadas y mal entendi das. Muchas
veces esta situacin es agobi ante para los padres.
Debi do a la gran canti dad de i nformaci n que
escuchan, ellos pueden olvidar que ya se les explic.
Recomi ende a los padres que escriban las preguntas en
el moment o en que se presenten. Frecuentemente es
difcil para ellos recordar las preguntas cuando ellos
hablan con el personal de salud del neonato.
La mayora de los padres ti enen un conoci mi ento
limitado en cuestiones de salud y muchos no tienen
experiencia con un neonato previo enfermo. De
explicaciones sencillas, pero seguras. Cuando le sea
posible, provales ilustraciones y material escrito.
Advierta limitaciones de lectura. Si los padres no pueden
leer, proporci one recursos alternativos apropiados.
Si hay barrera en el lenguaje, evite usar a mi embros de
la familia como interpretes. Es mejor usar intrpretes
con experiencia mdi ca o con experiencia en servicios
de interpretacin y traducci n como Language Line
(i nformaci n al respecto puede ser hallada en
www.LanguageLine.com). Lo anterior tambi n se aplica
para los cui dados bri ndados en la UCI N.
C u a n d o l l e ga e l E q u i p o d e T r a n s p o r t e (continuacin)
Ani me a el personal de salud a usar los mismos ejempl os y palabras para explicar a los padres la
condi ci n y el plan de cui dado del recin naci do. Cuando cada uno ocupa diferentes ejempl os y
palabras los padres pueden pensar que "cada qui en est di ci endo al go diferente" y "ni nguno
parece estar de acuerdo en el plan de cui dado". Esto tambi n se aplica para l a UCI N.
An cuando se sabe que es una difcil experiencia la familia, felicite a los padres por el nacimiento
de su hijo. Los abuelos frecuentemente estn presentes, pero son pasados por alto. Ellos tambi n
deberan ser felicitados por el nacimiento de su nieto. Frecuentemente ellos estn apesadumbrados
no solo por su nieto si no tambi n por su hijo. Discuta los sentimientos y preocupaciones con
ambos, los padres y los abuelos, siempre que sea posible; reconozca que los padres deben
si empre recibir i nformaci n mdi ca acerca de su pri mer bebe. A menos que los padres lo
permitan, no discuta la condicin mdica del neonato con nadie ms que con los padres.
Parte de las felicitaciones que usted le de a los padres puede incluir comentari os acerca de las
caractersticas fsicas del neonat o. Por ejempl o, si luce bien nutrido, dgal e a los padres lo grande
que el bebe es y felicite a la madre por ese logro. Otros ejempl os puedes ser: una bonita
cabellera, una linda carita o unos dedi tos muy largos. Lo que usted diga ser percibido de
cuant o usted ti ene una atenci n especfica en el neonat o.
Si usted es una enfermera de puerperio, trate de ir a la sala de neonatologa antes que el
neonat o sea transportado. Si el neonat o ya fue transportado, pregntel e a los padres si ellos
ti enen una fotografa para que usted pueda verl o. Esto demuestra su inters en la situacin y
puede abrir las puertas al di l ogo acerca del neonat o y el ent endi mi ent o de la situacin.
Frecuent ement e, el equi po de transporte dar i nformaci n especifica acerca de cmo localizar el
hospital y la UCI N donde el neonat o ser trasportado, t ambi n el nombre del mdi co qui n ser
el responsable del recin naci do. Esto ser muy til para los padres, ellos t emen la separacin de
su hijo.
C u i d a d o d e l a Fa mi l i a De s p u s d e l T r a n s p o r t e
d e l N e o n a t o
En el hospital comunitario.
Si el neonato est en una condi ci n crtica, y s es
posible, llame a la enfermera de cui dados Intensivos
neonatales ( UCI N) encargada y pdale que usted o el
mdi co que atendi el naci mi ento sean notificados
cuando se le den las "malas noticias" a la familia, as
usted puede aument ar el nivel apoyo para ellos. Esto es
especi al mente i mportante si la madre est sola cuando
se le notifican noticias tristes. Si los padres dan permiso
para llamar y preguntar a cerca del bebe despus del
trasporte, esta solicitud debe estar bajo las leyes de privacidad en los Estados Uni dos.
Investigue a cerca de los sentimientos de los padres y sus recursos para aliviarlos. Si ellos
expresan mi edo o ansi edad, tranquilcelos dicindoles que usted puede ayudarles en obtener e
interpretar la i nformaci n. Si los padres aparentan estar en negaci n o inusual cal ma, no se
sorprenda. Al gunas veces la realidad se acepta l entamente y cada individuo dentro de una
familia tiene su propia manera de aceptar y tratar con la crisis. Puede ser que la familia no tuvo
advertencias o signos de alarma a cerca de que su hijo podra tener al go, sol amente que era
saludable y normal . Recuerde, que nosotros, como proveedores de salud, podramos ganar un
poquito observando los sentimientos de los padres y su estilo de aliviarlo. Sin embargo, es
i mportante notificar al personal de la UCI N la i nformaci n que usted aprendi y que podra ser
relevante en el cui dado del neonato y su familia.
Averi ge si la madre ha pl aneado amamant ar a su bebe, pueda ser que ella ahora este
ambi val ente al respecto debi do a la crisis que esta atravesando. En la mayora de los casos, lo
mejor es ani mar a la madre a extraerse la leche lo ms pronto posible y sin demora. La
extraccin temprana ayudar a estabilizar la producci n de la l eche, lo cual ms tarde podra ser
frustrante o desalentador. Este conci ente tambi n que muchas madres sienten que proveer de su
seno materno al neonato es la mejor manera en !a que ellas pueden contribuir con su cui dado y
ayuda a tranquilizarlos. Si hay duda a cerca de cual es la mejor manera de hablar al respecto y si
est indicada o no la al i mentaci n al seno materno, consulte a el personal de salud de la UCI N,
Una vez que el neonato ha sido transportado, los padres necesitaran asistencia para llamar a la
UCI N para verificar el estado de su recin naci do. Facilite la comuni caci n con el personal de la
UCI N, mdi co o enfermera, cuando sea necesario,
En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
Reconozca que hombre y mujeres enfrentan de
manera muy diferente el estrs y la experiencia de
una enfermedad. Los padres pueden encontrar
difcil mantener el bal ance del estrs de cuidar de la
madre, visitar al bebe, cuidar de los otros hijos en
casa, las obligaciones del trabajo, Ellos no verbalizan
sus pensami entos y sentimientos tan abi ertamente
como la madre. Frecuent ement e, la familia y los
ami gos se renen al lado de la madre, mientras que
el padre es dejado un poco solo y no apoyado.
Ani me a los padres a comuni carse el uno con el otro
frecuente acerca del estrs, el bebe y sus
sentimientos.
Facilite el que los padres se involucren en el cui dado
del recin naci do y en la toma de decisiones
mdi cas.
Es "su" bebe, no "nuestro" bebe. Cuando nosotros, e
personal de salud, nos referimos al neonato como
"mi bebe", nosotros queremos decir que es "mi
paci ente"; sin embargo, los padres pueden no entender nuestra i ntenci n. As que refirase al
neonato por su nombre: "el recin naci do Prez" o "Mar a", por ejempl o.
Explique a los padres la condi ci n del paci ente con trminos simples, seguros y honestos. Sea
consistente con las explicaciones y el plan de manejo.
Si existe barrera en el idioma, evite usar a los mi embros de la familia o ami gos como interpretes.
Utilice interpretes con experiencia mdi ca u ocupe los recursos de interpretacin telefnica
como Language Line (i nformaci n adicional se encuentra en vwvw.LanguageLi ne.com).
Apoye, no juzgue y sea sensible siempre.
Recuerde que los adultos estn acostumbrados a tener el control sobre los eventos de su vida.
Esta es una situacin que no pueden controlar. Ellos no pueden ser "padres" de su bebe de la
manera como ellos haban soado. Ellos no pueden hacer ni nguna acti vi dad propia de los
padres sin pedir permiso; por ejempl o, alimentar al bebe, cambi ar sus paales, o an slo
sostener y confortar a su bebe. El personal de salud, conci entes de esos sentimientos, sern ms
hbiles en empatizar con lo que la familia est experi mentando, especi al mente si ellos parecen
molestos con el personal de salud o con la situacin.
Apndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres
Por Deborah L. Davs, Ph.D y Mar Teser Stein, Psy.D.
Las relaciones basadas en el cuidado de los recin nacidos crticamente enfermos y sus padres es una filosofa
de cuidado que es holistica, gentil y desarrollada a favor. Los cuidados intensivos pueden acarrear pena
emocional y fsica, pero cuando los profesionales de la salud se enfocan en proveer un cuidado sensitivo y
responsable los neonatos son protegidos que sobre estimulados, y los padres se sienten respetados ms que
ignorados. La experiencia tcnica es esencial pero el uso de la experiencia en el contexto de las relaciones
interpersonales, es la piedra angular de un cuidado de salud de calidad.
Para los Bebes
Su experiencia tcnica como enfermera, puede salvar vidas; pero su experiencia en relaciones nterpersonales
contribuir a la calidad de esas vidas en la UCIN. Su experiencia en las relaciones interpersonales es su
habilidad o capacidad para armonizar y responder a las necesidades nicas y particulares de los padres, no
solamente en la intervencin mdica, pero tambin para alentar y confortar. El como usted provee cuidados
mdicos intensivos, refleja el como usted lleva a cabo los procedimientos mdicos intensivos. Cmo maneja
el estress del neonato, o usted se esfuerza para prevenirlo, reducirlo o eliminarlo? Cuando usted se enfoca
solamente en manejar los aspectos tcnicos de los procedimientos mdicos tan rpido y efectivamente como
sea posible, usted podra comprender el nivel de estrs del neonato. "Estresante pero rpido" puede ser
eficiente y necesario para usted; pero para el bebe, esto puede generar una serie de reacciones en cadena de
secuelas hormonales y metablicas que no conducen a una estabilizacin mdica, ni a su recuperacin y
salud. Las tareas simples y de rutina de el personal de salud, como el cambio de paales, limpieza o ajustes
en la intubacin pueden causar estrs innecesario para el neonato enfermo o prematuro cuando son
realizadas de manera invasiva y/o dolorosa. En cualquier momento el neonato est fisiolgicamente
agobiado, y esto puede crear una respuesta de estrs significante que puede ser difcil recobrar.
Por el contrario, cuando se responde a los signos sutiles de estrs del neonato, an durante las crisis mdicas,
usted puede acercarse al bebe con una actitud diferente. Usted puede ser eficiente y efectivo sin ser
insensible al sufrimiento del neonato. Dependiendo de a sensibilidad propia del paciente y sus umbrales,
usted puede aliviar o disimular el estrs con:
Un toque gentil Cubiertas calientes
Una voz suave Cubiertas calientes
Cubriendo sus ojos de a luz brillante Medicamentos adecuados para el dolor
Cubrir sus orejas para protegerlo de sonidos fuertes
Su relacin, sin embargo, con cada bebe es lo que lo capacita para percibir esos signos de malestar como de
calma, y la forma nica de responder a ello de cada neonato, sus preferencias, sus niveles de tolerancia y sus
necesidades. En las dcadas pasadas, algunos estudios proveyeron evidencia clnica que el tipo de relacin
basado en el cuidado (llamada tambin desarrollo del cuidado individualizado, defendido y practicado por el
Programa de evaluacin y desarrollo del cuidado individualizado en el recin nacido (NIDCAP), pueden
mejorar el crecimiento, la salud, y el pronstico a largo tiempo de los neonatos egresados de la UCIN.
Existe una pieza ms en el alivio del estrs del recin nacido, y es quizs la pieza ms importante: permitir la
presencia consoladora de los padres. De hecho, incluir a los padres en el cuidado de su bebe es la llave de
proveer una relacin de cuidado a los bebes. La presencia y el toque de los padres al bebe puede ayudar a su
ganancia de peso, mantenimiento de su temperatura y niveles de saturacin de oxgeno. Llevar al bebe junto
con sus padres beneficia al padre, promueve la unin, la identificacin, la confidencia, la capacidad y el
componente emocional. El cuidado canguro (llevar al bebe en el pecho de su madre) y la alimentacin al
seno materno permite que los padres descubran que importantes son ellos en la recuperacin de su bebe.
Propiciar activamente el contacto ntimo est implcito en proveer de una relacin de cuidado para el bebe y
sus padres.
Apndice 6,1 (continuacin)
Para los Padres
As como los cuidados intensivos pueden ser estresantes para los neonatos, tambin lo es para los
padres. Cuando un prematuro o un neonato enfermo es admitido por primera vez en UCIN, los padres
se pueden sentir desvalidos e incompetentes, sabiendo que el cuidado de su bebe ser brindado por
profesionales mdicos. La hospitalizacin y las condiciones mdicas crticas son una barrera que puede
parecer insuperables. Es normal que los padres se sientan apenados, agobiados, desorientados,
temerosos e indecisos a cerca de su acercamiento hacia su bebe.
Cmo puede usted ayudar a involucrar a estos padres?
As como su relacin con cada bebe lo capacita para atender y responder de maneras que ayuda a su
salud, crecimiento y desarrollo; su relacin con cada uno de los padres del neonato es lo que le permite
a usted ayudarles a ellos en el desarrollo de su papel de padres. De hecho, su actitud hacia los padres y
hacia su involucramiento con el bebe es la llave del xito de ellos como padres en UCIN y an ms all.
Esfurcese en construir relaciones con los padres, aqu estn algunas recomendaciones para recordar:
Asuma que si bien los padres puedan parecer torpes o agobiados todo el tiempo, ellos son capaces y
devotos hacia su bebe, y que con su apoyo, ellos podrn ajustarse a la situacin, enfrentar su dolor y
aprender las habilidades de cuidado que ayudan a las necesidades especiales de su bebe.
En la medida que usted construya una clida empatia con los padres, usted podr ayudarles en su
situacin, esta se construye en la confianza en usted y mejora su habilidad para ensear y modelar
habilidades de cuidados de salud
Su repuesta, al cuidado brindado al bebe tranquiliza a los padres, dado que su sensibilidad refuerza
sus instintos y los ayuda a sentirse bien cuando dejan a su bebe bajo su cuidado.
Mantenga un espritu de colaboracin, de la bienvenida a los padres e incluyalos como miembros
centrales del equipo de cuidado del neonato.
No se refiera a los padres como "visitantes", intgrelos a ellos en el cuidado del bebe.
En tanto que empatiza con el bebe, comparta con ellos lo que usted observa y pregnteles a ellos por
sus observaciones e ideas.
Haga espacio para las habilidades de los padres, facilite su crecimiento en ser consoladores efectivos,
tomadores de decisiones competentes y cuidadores confidentes para su bebe.
Cuando usted facilita el desarrollo de la relacin de los padres con su bebe, usted est fortaleciendo
su competencia, su empatia, su confidencia, los cuales son el fundamento para la transicin al ir a
casa luego del alta del neonato.
Las relaciones basadas en el cuidado son, no solo para los neonatos, si no tambin para los padres; el
marco y la filosofa de cmo usted debe acercarse a la familia. Y, una vez ms, son las relaciones que
usted desarrolla con los padres y los neonatos, lo que lo capacita para proveer una respuesta efectiva
y el cuidado individualizado que favorece el crecimiento, la salud y el desarrollo. Su meta no es
simplemente dar de alta a un neonato saludable, si no un neonato saludable con el cual los padres se
sientan conectados y competentes de asumir el total cuidado de su hijo.
Deborah L Davis, Ph.D es una psicloga de desarrollo, investigadora y escritora, entre sus libros se incluyen: Empty Cradle,
Broken Heart (Fulcrum 1996) [La Cuna Vaca, el Corazn Roto], y Loving and Letting Go (Centering, 2002) [Amando y Permitiendo Ir].
Mar Tesler Stein, Psy.D es una psicloga clnica en prctica privada, conferencista y consultora. Ambas Davis y Stein se
especializan en aspectos emocionales durante las crisis y ios ajustes emocionales en torno al embarazo y el ser padres; adems
son coautoras de Parenting Your Premature Baby and Child: The Emotional Journey (Fulcrum, 2004) [Padres de un Bebe Prematuro:
Una Jornada Emocional]. Usted puede contactarlas en www.ParentingYourPrematureBaby.com.
MEJOR A DE LA CALIDAD Objetivos del Mdulo
Al compl etar este mdul o, los participantes tendrn un
1. Aspectos relacionados con la seguridad del paci ente y
mtodos para reducir los errores mdi cos y eventos
adversos prevenibles en la pobl aci n vulnerable.
2. La importancia de la auto eval uaci n para valorar la
atenci n brindada durante el perodo de estabilizacin
posterior a la reani maci n y previo al transporte.
Control de Candad Objetivos
Consejos relacionados con la seguridad del paciente y
mtodos para reducir los errores mdicos y los efectos
adversos prevenibles
La importancia de la autoevaluacln y la discusin
posterior para evaluar la atencin de estabilizacin
brindada durante el periodo posterior a la reanimacin
y previo al transporte
Introd uccin
Un a c e r c a mi e n t o e n e qu i p o c o n pr oc e s os d e a t e n c i n e s t a n d a r i za d o s y uni f or me s p u e d e n
me j o r a r la s e gur i da d y el pr ons t i c o a l ar go pl azo del p a c i e n t e . Los seis mdul os de S.T.A.B.L.E.
que usted recin finaliza estn enfocados en la i mportanci a de la eval uaci n de la historia clnica,
signos, exmenes de laboratorio y el desarrollo de un plan de atenci n en equi po. Es i mportante
recordar que el cui dado de los neonatos enfermos requiere de una eval uaci n continua dado que
ellos cambi an rpi damente. La meta del programa es proveer i mportante i nformaci n basada en la
evidencia que puede ser usada para mejorar la atenci n en un parto seguro y la cal i dad de cui dado
en los neonatos enfermos y vulnerables.
Los mecani smos conoci dos para reducir errores incluyen procesos estandarizados de atenci n, el
evitar confiar sol amente en la memori a y una comuni caci n clara de una manera directa. Cuando el
Programa S.T.A.B.L.E. es aplicado por todos los mi embros del equi po del cui dado de la salud, puede
ayudar a cada uno a trabajar juntos y en la misma di recci n. Las acci ones apropi adas ejecutadas
correctamente y a ti empo i mpactan el pronstico a corto y largo ti empo del neonato.
Evaluacin de la Mejora de la Calidad
Mejorar el pronstico del paci ente y reducir errores y eventos
adversos es la meta de cada qui en que esta envuel to en la
atenci n de salud de un parto. Al gunas sugerencias para
realizar esta meta i ncl uyen el conocer como evocar la "cadena
de mando" usando si empre una comuni caci n clara y no
ambi gua; el uso de procesos de atenci n simples y
estandarizados; estar preparado con conoci mi ento, equi po y
habilidades para situaciones que se compl i can; y una
eval uaci n de la atenci n brindada luego del parto.ed.
Cadena de mando
ECada lugar donde se provee atenci n de salud tiene una "cadena de mando" o una "cadena de
comuni caci n" que ayuda a los empl eados a resolver sus probl emas y abogar por los pacientes. Esta
cadena esta diseada para identificar al personal que progresi vamente posee mayor autori dad dentro
de un depart ament o y es a qui en se puede acercar para resolver disputas. Por ejempl o, una
enfermera que es responsable del cumpl i mi ento de rdenes mdi cas, debe discutir primero con el
mdi co su situacin.
Si ella no esta satisfecha con la respuesta y siente que realizar la orden no seria lo mejor para el
paci ente, ella puede discutir el asunto con la enfermera a cargo. La enfermera encargada ayudar a
la enfermera a discutir el probl ema con el mdi co, y si resolve disputes. For exampl e, a nurse who is
concerned about a physician order woul d first discuss her concern wi t h the physician. If she was not
satisfied wi th the response and felt carrying out the order woul d not be in the best interest of the
patient, she coul d then discuss her concern wi th the charge nurse. The charge nurse can help the
nurse discuss the probl em wi t h the physician, and if both are not satisfied that the probl em is being
addressed, the charge nurse can then go to the nursing supervisor, who can then go to the medical
director of the nursery, and so on up, until the dispute is satisfactorily resolved. Knowi ng how to
access the chai n-of-command includes knowi ng when to invoke it, the line of authority, and steps to
move up.
Comunicacin ciara.
La comuni caci n escrita y verbal debe ser clara, no ambi gua y en el ti empo adecuado. Cuando se da
una orden verbal , debera repetirse una vez ms para asegurarse que a la persona a la que se le ha
dado la orden ha escuchado correctamente. Una orden escrita debe ser legible y debera no Incluir
abreviaciones mdi cas que pueden ser fcilmente malinterpretadas por otra palabra. La Comi si n
Conjunta de Acredi taci n de Organi zaci ones de Sal ud (] CAHO) public un reporte en su Evento
Centinela (j CAHO, Publ i caci n 30, Julio 2 1, 2004) a cerca de 71 casos de neonatos muertos o con
di scapaci dad permanent e. La comuni caci n encabez el listado de las causas principales (71%), con
55% de organizaciones que citan a la cultura de la organizacin como una barrera para la
comuni caci n efectiva en un equi po de trabajo (por ejempl o, i nti mi daci n, falla en funci onar como
un equi po, falla en seguir la cadena de comuni caci n). Una de las recomendaci ones de la JCAHO fue
la organi zaci n para dirigir equi pos de entrenami ento en reas perinatafes para ensear al personal a
trabajar junto y a comuni carse ms efecti vamente.
Use procesos de atencin simples y estandarizados.
El personal de salud materno-infantll entrenados en el Programa S.T.A.B.L.E. (y otros programas
perinatales estandarizados) ayudarn en ciertas reas. Pri mero, llevarn a cada uno al mi smo nivel;
as, cada uno puede trabajar en conjunto con el otro. Segundo, facilitar la eval uaci n de la atenci n
y cualquier desviacin de las guas programadas. Al gunas veces, es necesario cambi ar o modificar la
atenci n brindada a neonatos enfermos; sin embrago, desviaciones i napropi adas son fciles de
identificar cuando todos estn usando la misma gua general .
Este preparado para situaciones ms complicadas.
Esto incluye tener el conoci mi ent o, el equi po y las habilidades
para proveer una atenci n apropi ada en muchas situaciones
que pueden empeorar en el rea perinatal. Los megacodi gos
simulados y la educaci n continua ayuda a preparar al
personal para eventos inesperados e infrecuentes.
Evaluacin de la Mejora de la Calidad fcontinuado}
Evaluacin posterior a la atencin / interrogatorio.
La evaluacin posterior a la atenci n bri ndada es un aspecto i mportante para mejorarla. El desarrollo
de estrategias para mejorar la atenci n dentro del contexto de una situacin especfica incluye
observar las causas que provocaron que esta fuera deficiente y reconocer los tipos de errores
cometi dos. El proceso inicia con la revisin de los registros mdi cos, i ncl uyendo en una discusin a
todos los mi embros del equi po de salud que particip en el parto y, si es necesario, consulta con los
expertos neonatal es. El Programa S.T.A.B.L.E. recomi enda la revisin de caso en las siguientes
situaciones:
Un neonato que se esperaba sano, est i nesperadamente enfermo y necesita transporte.
Cuando ocurre un error en la atenci n del parto. Un error es definido por el Instituto de
Medi ci na (1999) como el uso de un mal plan para lograr un objeti vo, (error de pl aneaci n); o
fracaso en compl etar una acci n planeada i ntenci onal mente (error de ejecuci n).
Cuando un efecto adverso prevenible es identificado. Esto se define como el dao que fue
causado por manejo mdi co y/ o de enfermera, ms que por la condi ci n clnica o enfermedad
subyacente.
La atenci n del paci ente debe ser revisada cuando el neonato se torna ms enfermo de lo
esperado o cuando por otro evento inesperado empeora, i ncl uyendo las compl i caci ones por la
hospitalizacin prol ongada.
Hay muchas otras situaciones que ameri tan revisar la atenci n bri ndada al paci ente.
La e va l u a c i n c o mp r e n s i va a y u d a r a p r e ve n i r e ve n t o s gual es o si mi l ar es en el f ut ur o.
Cuando un neonato requiere de transporte, frecuent ement e es til una eval uaci n de la atenci n
brindada durante la estabilizacin antes del transporte. Otra vez, es ms efectivo y de mayor
beneficio si el personal de salud del neonato estn involucrados en esta eval uaci n. El Apndi ce 7.3
es una forma de auto-eval uaci n en el perodo de estabilizacin previa al transporte que puede ser
utilizada para una eval uaci n rpida y compl eta. Los registros de ti empo en los perodos "A" y " B"
deben ser llenados por el personal de salud del hospital de naci mi ento (referente) y los registros del
ti empo " C" por el equi po de transporte y el hospital a que ha sido referido el paci ente.
Preguntas a realizar cuando se evala la atencin
brindada durante la estabilizacin.
Fue el paci ente bien estabilizado?
Control de Calidad
Pregunte* de auto evaluacin
Fue el paciente adecuadamente estabilizado?
Se encontraron COn probl emas que afectaron nuestra n Los problemas encontrados afectronla habilidad
para estabilizar al paciente?
habilidad para estabilizar al neonat o?
c
.
E q u i p o
educacin / conocimiento, experiencia
Falta de equi po o de conoci mi ent o acerca de como
; El equipo de transporte actu como un equipo?
n Como podramos mejorar nuestra actuacin?
Utilizar el equi po? ] p Le brindamos un cuidado seguro al paciente?
o Identificamos errores prevenibles?
Falta de personal necesario?
Q C u a
| fue el resultado del paciente?
Educaci n defi ci ente? .
Falta de experiencia o habilidades?
Preguntas a realizar cuando se evala la atencin brindada
durante la estabilizacin, (continuacin)
Falta de protocolos o procedi mi entos para guiar
la atenci n?
Trabajamos como un equi po?
Qu podra hacerse para mejorar nuestro desempeo?
Proporci onamos un cui dado seguro al paci ente?
Pudi mos identificar cualquier error prevenible o efecto
adverso ?
Cul fuel el pronstico del paci ente ?
Pregntese usted mi smo y a su equi po si algo pudo haberse hecho de diferente manera o mejor; esto
permitir la discusin a cerca de cmo mejorar la atenci n brindada a neonatos enfermos que
necesiten ser estabilizados en la prxima ocasi n. Por ejempl o, podra descubrirse que una poltica o
procedi mi ento sera beneficioso en guiar la atenci n o que cierto equi po debera ser adqui ri do para
mejorar el moni toreo o la atenci n.
Clasificacin de los Errores
Muchos errores en el cui dado de la salud son prevenibles. Sin
embargo, ayuda identificarlos correctamente buscando
prevenirlos y no ser recurrentes en ellos. Existen cuatro tipos de
errores conocidos que resultan en dao mdi co y son
clasificados como errores de diagnstico, tratamiento,
prevencin u otros errores (Leape, 1993). Los errores que
terminan en muerte o en incapacidad permanente pueden
originarse de una de las cuatro categoras. Eventos "quasi
muerte" son errores con un potencial de resultar en dao, pero
no causan dao por que fueron prevenidos o mitigados por
una detecci n temprana. Es muy importante tambin revisar este tipo de eventos de quasi muerte por
que ellos nos pueden revelar informacin importante para prevenir eventos similares en el futuro. Los
Apndi ce 7.1 y 7.2 incluyen casos de estudio que ayudan a entender y aplicar la siguiente informacin
Errores Diagnsticos.
Error o retrazo en el diagnstico
Falla en el uso de los exmenes indicados
Seguridad del Paciente > Definiciones
Error
n Uso de un plan equivocado para conseguir un objetivo
-error de planeacln
n Fallo en el plan de accin para la ejecucin -> error de
ejecucin
Evento adverso pmvunlbie
Lesin causada por et manejo mdico o de enfermera
que Influye en la enfermedad o condicin eubyacente
Seguridad
Ubre de lesin accidental
Uso de exmenes o terapia desconti nuada o no
aprobada
Fallo en actuar basado en los resultados del moni toreo o
exmenes
Seguridad del Paciente . .
* Tipos de Errores
Diagnstico
Error o retardo en el diagnstico
-' Falla en el uso de los exmenes adecuados
i Uso de exmenes descontinuados o terapias no aprobadas
r Interpretacin Incorrecta da los exmenes o ei monitoreo
clnico
Tratamiento
~ Error en la ejecucin de un procedimiento o examen
" Error en ta administracin del tratamiento
- Error en tas dosis o vas de uso de una droga
" Retardo evitable en el tratamiento o en la respuesta ante un
examen anormal
- Cuidado naproplado (no indicado)
Errores de Tratamiento,
Error en la ejecucin de la operaci n, prueba o procedi mi ento
Error en la administracin del tratamiento
Error en la dosis o mt odo de usar la droga
Retrazo evitable en el tratami ento o en responder a exmenes anormales
Cui dado i napropi ado (o no i ndi cado)
Errores Preventivos.
Falla en administrar tratami ento profilctico
Segui mi ento o moni toreo i nadecuado del tratami ento.
Otros errores
Falla de comuni caci n
Falla de equi po
Otras fallas en el sistema
Durante, ta atencin brindada a neonatos enfermos la meta
es anticipar que los problemas pueden empeorarse,
reconocer los problemas cuando ocurren y
actuar pronta y efectivamente.
Apndice 7.1 Estudio de Caso del Recin Nacido Juan Prez: Aplicacin del
Tipo de Errores
Instrucciones:
Revise las diapositivas del estudio de caso del recin nacido Juan Prez en este apndice si no lo ha hecho
previamente, lea la presentacin de caso: "No son slo los pulmones" en la pgina 151.
1. Identifique los tipos de errores que ocurren.
2. Observa usted algn patrn de error en el caso?
3. Son algunos errores ms prevenibles que otros?
4. En su opinin, piensa que el paciente muri debido a acciones sencillas de el personal de salud o debido
a causas multifactoriales?
Use esta informacin para:
1. Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro,
2. Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atencin en situaciones
similares.
Apndice 7. I (continuacin)
Diapositiva 13
Apndice 7.2 Estudio de Caso 2
Instrucciones.
Revise las diapositivas del caso y lea la presentacin de caso descrita ms adelante.
1. Identifique los tipos de errores que ocurren.
2. Observa usted algn patrn de error en el caso?
3. Son algunos errores ms prevenibles que otros?
Use esta informacin para:
1. Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro.
2. Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atencin en
situaciones similares,
Estudio de Caso
Este estudio de caso esta basado en un caso real. Algunas de las
caractersticas maternas y neonatales han sido modificadas para
mantener el anonimato.
Un neonato de 37 semanas de gestacin, AEG, fue obtenido va
vaginal luego de una ruptura espontnea de membranas 5 horas
antes del parto. La madre con control prenatal era grvida 3, para 2
(recin nacidos de trmino en los embarazos previos). Present
infeccin de vas urinarias dos semanas antes del parto y fue manejada
con antibiticos orales. El embarazo fue sin complicaciones.
Neonato con un APGAR de 6 al minuto y 8 a los cinco minutos. La
reanimacin incluy secado, succin de la orofaringe y el estmago,
estimulacin tctil y oxgeno a flujo libre por seis minutos. Una vez
que el recin nacido se estabiliz fue envuelto en mantas previamente calentadas y entregado a sus padres.
Noventa minutos ms tarde, la enfermera registrada observ que el neonato estaba ciantico, as que ella lo
tomo inmediatamente y lo llevo al cunero de transicin y lo coloc bajo la cuna de calor radiante.
Sus signos vitales eran:
Temperatura rectal 36.1 C (97F)
Frecuencia cardaca: 160 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 60 respiraciones por minuto
La presin arterial no fue documentada
La saturacin de oxgeno al aire ambiente era de 82%. Se le coloc en una campana de oxgeno al 30% con
lo que mejor la saturacin a 92%.
El mdico fue notificado y orden un conteo total de glbulos blancos
(CTB), los siguientes fueron los resultados:
CTB 11,000 (11 x 10
3
/uL)
Neutrfilos segmentados: 31 %
Neutrfilos en banda: 6%
Linfocitos: 57%
Monocitos: 6%
Conteo de plaquetas: 30,000
Actividad: Calcule la relacin l/T y el CAN.
La relacin l/T es:
El CAN es:
Comente acerca del conteo de plaquetas
La enfermera registrada evalu el CTB y decidi "que era normal por que haban pocas bandas" as que elia
no llam al mdico para reportar los resultados.
Una hora ms tarde el neonato fue retirado del oxgeno al aire ambiente y la saturacin permaneca arriba de
90%. Su temperatura axilar era 37 C (98.6_F) y la frecuencia respiratoria era 60. El neonato fue llevado para
ser alimentado al seno materno y es reportado como "poco interesado" en el seno materno en los registros
maternos. A las seis horas de vida, el neonato estaba nuevamente hipotrmico (36J3 o 96.8 F) as que fue
colocado en una incubadora. A las 3 p.m,, hubo cambio de turno y qued bajo el cuidado de otra enfermera.
El neonato permaneci en la incubadora durante toda la tarde y fue
alimentado con bibern en el cunero. Tomo entre 15 - 25 mL de leche,
pero cerca de la maana el pareca menos interesado en el alimento y
comenz a vomitar luego de cada alimentacin. Tambin fue necesario
oxgeno suplementario intermitente debido a que presentaba
desaturaciones por debajo del 80%. A las 16 horas de vida, su estado
respiratorio se deterior, present quejido y retracciones. Se necesito de
oxgeno a[ 50% para mantener una saturacin arriba de 90%. El pediatra
de guardia fue notificado y ordeno un CTB y radiografa de trax.
Durante la toma de la radiografa el neonato presento apnea, bradicardia
y piel moteada. Se le dio ventilacin con bolsa y mscara. El pediatra
lleg rpidamente.
Estudio de Caso
16 iioras de vida > incremento de la insuficiencia respiratoria
O Quejido audible y retracciones
o 50% ROj para mantener Sa O, > 90%
El mdico es notificado
-> Radiografa de trax t neumona
o CTB: 1,800, 9% segmentados, 31% bandas, plaquetas
22,000
Durante la toma de rayos X apnea, bradicardia, piel
moteada
' Ventilacin a presin positiva con bolsa/mscara
_ Intubado, ventilacin mecnica, 2 bolos de solucin salina
normal debido a pobre perfusin e hipotensin
Dopamina 10 mcgfltfl/mn, gleemia 20 mg/dL
El nuevo CTB demostr neutropenia significativa y una desviacin hacia la izquierda de los resultados:
CTB 1,800 (1.8 x 10
3
/uL)
Neutrfilos segmentados: 9%
Neutrfilos en banda: 3 1%
Conteo de Plaquetas: 22,000
Actividad: Calcule la relacin l/T y el CAN
La relacin l/T es:
El CAN es:
Comente acerca del conteo de plaquetas
La radiografa era consistente con una neumona. El neonato
requiri intubacin endotraqueal, ventilacin asistida, soporte
cardiopulmonar agresivo incluyendo dos bolos de solucin salina
normal debido a la pobre perfusin e hipotensin. Se inici
Dopamina a 10 mcg/kg/minuto. La glicemia (la primera obtenida
desde su nacimiento) fue de 20 mg/dL (1.1 mmol/L). Se tom
hemocultivo y se inici antibioticoterapia con ampicilina y
gentamicina. La hipoglicemia fue manejada con bolos de Dexlrosa
al 10% a 2 mL/kg y una infusin continua IV de Dextrosa al 10%. La
glicemia se estabiliz ms tarde en 50 mg/dL (2,8 mmol/ L).
Estudio de Coso
P Toma de hemocultivo, se inicia administracin de antibiticos
O Hemocultivo positivo a las 12 horas para Estreptococo
Grupo B
El equipo de transporte llega - el recin nacido presenta
bradicardia - compresiones torcicas y dos drogas para
reanimacin son requeridas
Transportado a hospital de tercer nivel
Criticamente enfermo por 2 semanas - convulsiones, HPP,
CIO, hipotensin
P Dado de alta a las 5 semanas de vida - requinendo un
aporte de 02 suplementario y alimentacin por sonda
P Pobre neurodesarrollo en el seguimiento
Poco tiempo despus que el equipo de transporte lleg, el neonato
presento bradicardia (frecuencia cardaca de 50) y se le dieron cinco minutos de compresiones torcicas y dos
rondas de drogas de reanimacin. Fue transportado a la UCIN de nivel terciario sin incidentes.
El hemocultivo report Streptococo del Grupo B en las primeras 12 horas. Las siguientes dos semanas el neonato
estuvo crticamente enfermo, requiri tratamiento para la hipertensin pulmonar, coagulacin vascular diseminada
y pobre gasto cardaco. A las cinco semanas de vida el neonato fue dado de alta. Los padres estaban preocupados
a cerca de su capacidad para cuidar al neonato en casa debido que an requera de oxgeno suplementario y
alimentacin por sonda. El seguimiento en los tres aos posteriores revel marcado retardo psicomotor.
uto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT)
Auto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT)
Auto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT)

El Programa S T A B L E.

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

El Programa S T A B L E.

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Cuidados Post-reanmacion y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos

Gua para Personal de Salud Neonatal - 5

l n - T TWflEftcfa dt D Da i l i a OOl l bo n J t ; 0 An-din Mofar Grrijvae. It t f lf A

También podría gustarte