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Actualizacin

SSO-P-10-4
10/04/2013

Rev. 06

REPORTE DE CINCO PUNTOS DE SEGURIDAD (SUPERFICIE)

Nombre del Trabajador: ___________________________________________________
Actividad a realizar: ______________________________________________________
Lugar de Trabajo: ________________________________________________________
Fecha: ____________Hora: ______ E.E./Empresa: ____________________________
SI MARCA NO PARA CUALQUIERA DE LAS RESPUESTAS, NO INICIE LA LABOR Y
ENTRE EN CONTACTO CON SU LIDER INMEDIATO
SI

NO

SI

NO

SI

NO

1 Competencias
CONOZCO Y FUI ENTRENADO EN LA ACTIVIDAD A SER EJECUTADA?
ME SIENTO PREPARADO PARA EJECUTAR LA ACTIVIDAD?
NA

2 Inspeccionar las condiciones de entrada al lugar de trabajo

Accesos por los caminos, pisos, pasadizos, escaleras? estn limpios y ordenados?
tienen barandas?
Los accesos estn iluminados y sealizados?
Las instalaciones de tuberas/mangueras para agua, aire estn levantadas y
aseguradas?
Las punteras aseguradas con abrazadera y/o cadena?
Tablero elctrico se encuentra asegurado en un lugar adecuado, protegido de
humedad, de agua y con lnea a tierra?
El Tablero cuenta con accionador externo/parada de emergencia?
Cables elctricos estn en buen estado, levantados, asegurados, protegidos del agua
(no pelados y con buenos empalmes)?
La manipulacin de los cables elctricos se realiza con energa cero?
3 Inspeccionar las condiciones del lugar de trabajo
Las herramientas estn en buen estado e inspeccionadas?
Existe estacin de emergencia y est en buenas condiciones?
Estn realizando trabajos simultneos en diferentes niveles?
De ser as existe guarda cabezas?
Si se est realizando trabajos en talud o cerca a este, fue estabilizado?
Si es un trabajo extendido el rea a intervenir est iluminada?
Si se va desarrollar un trabajo de alto riesgo, los accesos estn bloqueados?
Si se va desarrollar un trabajo de alto riesgo, ya se hizo la liberacin del rea?
Mi EPP es adecuado y est en buenas condiciones?
Mi uniforme cuenta con material reflectivo y est en buen estado?
El rea est libre de derrames de Sustancias Qumicas?
Si transporto materiales en vehculos, el vehculo cuenta con el check list pre uso?
De estar usando y/o armando andamios, estn estos con su tarjeta respectiva
Otros riesgos

4 Comprend las indicaciones del JEFE INMEDIATO?

5 PUEDO SEGUIR TRABAJANDO CON SEGURIDAD?

Firma trabajador

Registro del SGI

Nombre y firma del

Jefe Inmediato

Nombre y firma del

Jefe/Supervisor Milpo

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