BEP. 003 (03-2011) Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.

: J -00002961-0

Autorizacin de cargo en cuenta del
Pago Mnimo de Tarjeta de Crdito
(Cargo Automtico)


Seores:
Mercantil Banco
Presente.-

Por medio del presente, agradezco se sirva afiliarme al servicio de cargo
automtico del Pago Mnimo de mis Tarjetas de crdito, con cargo a mi cuenta,
segn la descripcin mas abajo indicada:

Nombres: _________________________________________________________
Apellidos: _________________________________________________________
C.I.: V/E- _____________________________
No. Tarjeta: ____________________________
No. Cuenta bancaria: ____________________________

Tipo de Servicio:
Pago mnimo: ____
Pguese en la fecha indicada en su Factura como pague antes de

Igualmente por medio de la presente autorizo expresa, amplia y suficientemente a
EL BANCO para que debite de la cuenta antes indicada independientemente de
que en la mencionada cuenta se acrediten conceptos, tales como nmina,
jubilacin o pensin.

Esta autorizacin se extiende a cualquier cuenta que sustituya a la
previamente identificada.

Sin ms que agregar,


Firma: ______________________


C.I.: V/E- _____________________


Fecha: _______________________