Variatia ritmului cardiac

Standarde de masurare, interpretare prihologica, utilitate clinica

Grupul de munca al Societatii Europene de Cardiologie si Soicietatea Nord-
Americana de Electrostimulare cardica si Electrofziologie (Membrii
grupului de munca sunt listati in anea!
"ntroducere
Utmee doua decen au cunoscut o
recunoastere a reate mportante
dntre sstemu nervos autonom (sau
vegeta) s mortatatea
cardovascuar, ncuzand n acest caz
s morte subte ce au cauze cardace.
Dovez expermentae pentru o
asocere dntre o tendnta pentru
artm etae s semne ce prvesc o
actvtate smpatca crescuta sau o
actvtate parasmpatca scazuta au
ncura|at dezvotarea unor ndc
canttatv pentru actvtatea
autonoma.
Varata rtmuu cardac repreznta
unu dn ce ma promtator ndc de
acest fe. Usoara dervate aparenta a
aceste masur a popuarzat foosnta
e. In aceas mod n care mute
dspoztve comercae ofera
masurarea automata a VRC (HRV), s
cardoogor s-a ofert un nstrument
reatv smpu pentru cercetar s stud
cnce. Cu toate acestea, mportanta
s nteesu a muteor msur dferte
ae VRC sunt mut ma compexe
dect sunt aprecate n genera s dn
aceast cauz exsta un potenta
pentru concuz ncorecte sau
extrapor excesve sau nefondate.
Recunoasterea acestor probeme a
fcut ca Socetatea European de
Cardooge s Socetatea Nord-
Amercan de Eectrostmuare cardca
s Eectrozooge s formeze un grup
(untate) de munc nsrcnat cu
responsabtatea de a dezvota
standarde adecvate. Scopure exacte
ae aceste untt de munc au fost :
standardzarea (unformzarea)
nomencatur s dezvotarea dentor
termenor; speccarea unor metode
standard de msurare; stabrea
corearor zoogce s patozoogce;
descrerea unor apcat cnce
potrvte s dentcarea domenor
pentru o vtoare cercetare.
Pentru a atnge aeste scopur, membr
grupuu de munca au fost seectat dn
domen precum matematc,
ngnere, pshooge s medcn
cnc. Standardee s propunere
oferte n acest text nu ar trebu s
mteze dezvotarea uteroar, c,
dmpotrv, ar trebu s permt
comparat potrvte , sa pomoveze
nterpretre crcumspecte s s
conduc a progresu n acest
domenu.
Fenomenu care este centru aceste
ucrar este oscata n nterva dntre
pusur consecutve ae nm, precum
s oscata dntre pusur nstantanee
ae nm. "Varata pusuu cardac" a
devent n mod conventona acceptata
ca un termen ce descre n aceass
tmp atat pusure nstantanee ae
nm cat s ntervaee RR. Pentru a
descre oscata dntre ccur cardace
consecutve au fost foost s at
termen n teratura, spre exempu:
varata durate crcutuu, varata
ccuu nm, varata RR s ntervau
RR tahogram, termen ce sugereaza
ma degraba faptu ca este anazat
ntervau dntre pusure consecutve
ae nm s nu nma per se. Totus,
acest termen nu au cunoascut o
acceptare generaa precum VRC
(HRV), prn urmare n acest document
vom foos termenu de VRC.
Istorc
Reevanta cnca a Varate Pusuu
Cardac a fost recunoscuta n 1965,
cand Hon s Lee au observat ca
tuburarea ntrauterna a fost
precedata de modcar ae
ntervaeor de pusat nterne nante
ca orce modcare substantaa se
desfasoare n egatura cu nsus pusu
cardac. Douazec de an ma tarzu,
Sayers s at s-au concentrat atenta
asupra exstente unor rtmur
zoogce xate n rata semnauu
nm pus-cu-pus.
n tmpu nanor 1970, Edwng et a au
creat o sere de teste cnce smpe
asupra dferenteor RR pe termen scurt
pentru a detecta neuropata autonom
n cazut pacentor dabetc.
Asocerea dntre rscu crescut de
mortatate post- nfarct cu o VRC
scazut a fost propusa nt de Wof et
al n 1977. n 1981, Akserod et al au
ntrodus anaza puter spectrae a
fuctuator pusuu nm pentru a
evaua canttatv pus-cu-pus controu
cardovascuar..
Aceste anaze ae are de frecvent
au contrbut a nteegerea trecutuu
autonom a uctuator ntervaeor RR
pentru nregstrarea pusuu nm.
Importanta cnca a VRC a devent
evdenta a sfarstu anor 1980,
atunc cand s-a conrmat faptu ca
VRC era un dspoztv puternc s
mportant de predcte a mortatt
datorate nfarctuu mocardc acut.
Odata cu dsponbtatea nregstraror
eectrocardografe no, dgtae, de
frecvent nat, pentru 24 de ore s
canae mutpe, VRC are poentau de
a ofer o nteegere supmentar s
vaoroas asupra bor zoogce s
patoogce s de crestere a rscuu de
stratcare.
M#surarea $aria%iei pulsului
cardiac
Metode de ordinul timpului
Varate pusuu cardac pot
evauate dupa o sere de metode.
Probab cea ma smpe de efectuat
sunt msurtore de ordnu tmpuu.
Cu aceste metode poate determnat
e pusu nm n orce moment sau
ntervaee dntre undee normae
succesve de pe eectrocadograma.
Intr-o eectrocardograe (ECG),
ecare unda ORS este detectat, s
asa numtee ntervae (NN)norma-a-
norma (adca ntervaee dntre undee
ORS ce rezut dn demagnetzre
puncteor snusodae ) sau rtmu
cardac nstant sunt detectate.
Varabee smpe de ordnu tmpuu
ce pot cacuate ncud meda
ntervaeor NN, meda pusuror
nm, dferenta dntre ce ma ung s
ce ma scurt nterva NN, dferenta
dntre rtmu cardac de noapte s ce
de z etc. Ate masurator de ordnu
tmpuu ce pot fooste sunt
varate pusuror cardac nstantanee
dervate dn resprate, ncnata,
manevra Vasava, sau dervata dn
nfuza de fenefrn.
Aceste dferente pot percepute e ca
dferente de pus cardac sau ca
dferente de ungm ae ccuror.
Metode statistice
n urma unor ser de pusur cardace
nstantane sau ntervae de ccur, n
speca cee nregstrate pe peroade
ung, de regu 24 de ore, pot
cacuate masurator ma compexe de
ordnu tmpuu dn punct de vedere
statstc. Acestea pot mprtte n
dou case, (a) cee dervate drect dn
msurtore ntervaeor NN sau
pusuror cardace nstantanee s (b)
cee dervate dn dferentee dntre
ntervaee NN. Aceste varabe pot
cacuate dn anaza tuturor
nregstrror eectrocardograce sau
pot cacuate foosnd segmente ma
mc dn peroadee nregstrate. Utma
metod permte ca comparata VRC
s poat fcut n tmpu unor
actvtt dferte, de exempu odhn,
somn, etc.
Cea ma smp varab de cacuat
este abaterea standard a ntervauu
NN (SDNN) s anume radcna ptrat
a varate. Dn momen ce varata este
matematc ega cu puterea tota a
anaze spectrae, SDNN reect toate
componentee ccce nsrcnat cu
varata n peroada nregstrat. n
numeroase stu, SDNN este cacuat
de-a ungu une peroade de 24 de ore
s cuprnde asadar att varate pe
termen scurt de frecvent nat,
precum s componentee de frecvent
sczut observate ntr-o peroad de
24 de ore. Pe msura ce peroada de
montorzare scade, SDNN estmeaz
durate de ccur dn ce n ce ma
scurte. De asemenea, trebue observat
ca varata tota a VRC creste odat
cu durata de anaz nregstrata. Prn
urmare, pe ECG seectate arbtrar,
SDNN nu repreznt o canttate bne
dent dn punct de vedere statstc
datort dependnte sae de durata
peroadeor de nregstrare. Asadar, n
practc, este noportun comparata
msurtoror SDNN obtnute dn
nregstrr de durate dferte. Cu
toate acestea, duratee nregstrror
fooste pentru a determna SDNN (s
prn asemnare ate msurtor VRC) ar
trebu standardzate. Asa cum este
dscutat s ma departe n acest
document, nregstrre de scurt
durata de 5 mnute s nomna
nregstrre de ung durat de 24 de
ore par a optune cee ma potrvte.
Ate varabe statstce fooste n
genera, cacuate dn segmente dn
durata tota de montorzare ncud
vaaba SDANN, devata standard a
mede ntervaeor NN cacuate pe
peroade scurte, de obce 5 mnute,
care este o estmare a schmbror n
pusu cardac datorat ccuror ma
mar de 5 mnute, s varaba SDNN
ndex, care este meda devator
standarde de 5 mnure a nteraeor NN
cacuate pe o peroad de peste 24 de
ore, care msoar varata datorat
ccuror ma scurte de 5 mnute.
Cee ma fooste msurtor obtnute
dn dferente de ntervae sunt RMSSD,
care este radca dn meda ptrat a
dferenteor dntre ntervae NN
succesve, NN50, care este numru de
dferente dntre ntervae cacuat dn
ntervae NN succesve ma mar de 50
ms, s pNN50 ce repreznt proporta
obtnut dn dvzarea NN50 a
numru tota de ntervae NN. Toate
aaceste msurtor ae varator de
scurt durat estmeaz varat de
frecvent nat ae pusuu cardac s
sunt asadar coreate. (Fg. 1)
Metode geometrice
O sere de ntervae NN pot , de
asemenea, transformate n tpare
geometrce, cum ar modeu
denstt de dstrbute a durateor
ntervaeor NN, modeu denstt de
dstrbute a dferenteor dntre
ntervae NN adacente, gracu
Lorenz de ntervae NN sau RR, etc.,
ar o formu smp este foost
pentru a decde varata pe baz de
proprett geometrce s/sau grace
ce rezut dn tpar. Tre abordr
generae sunt fooste n metodee
geometrce: (a) o masurtoare de
baz a tparuu geometrc (de
exempu atmea hstorograme de
dstrbute a un anumt nve) este
convertt ntr-o msur a VRC, (b)
tparu geometrc este nterpoat de o
gur dent matematc de exempu
( aproxmarea hstorograme de
dstrbute prntr-un trungh, sau
aproxmarea htorograme de
dferentere prntr-o curba
exponenta) ar apo, parametr
aceste gur matematce sunt foost,
s (c) forma geometrc este
repartzat unor dferte categor
bazate pe tpare, ce repreznt dferte
case de VRC (de exempu formee
epsode, nare s trunghuare ae
graceor Lorenz ). Ma|ortatea
metodeor geometrce necest ca
secventee de ntervae RR (sau NN) s
e msurate pe sau convertte pe o
sca dstnct ce nu este prea subtre
sau aspr s care permte crearea unor
hstorograme fr probeme. Mut
experent a fost obtnut cu a|utoru
segmenteor de aproxmatv 8 ms
ungme (ma precs 7-8125 ms=
1/128 s) ce corespund precze
actuaeor echpamente comercae.
Masurtoarea Indicelui triunghiular
VRC repreznt ntregu dstrbute
densttor (s anume numru tuturor
ntervaeor NN) mprtt a maxmu
dststrbute densttor. Foosnd o
msurtoare a ntervaeor NN pe o
scar dstnct, msura este
aproxmat de vaoarea:
(numru tota de ntervae NN)/

(numru de ntervae n segmentee
modae)
care este dependent de ungmea
segmentuu, ma exact de precza
scae dstncte de msurat. Prn
urmare, dac aproxmarea dscret a
msur este foost cu msurtor ae
ntervaeor NN fcute pe o scar
dfert de cee ma frecvente
esantoane de 128 HZ, mrmea
segmenteor ar trebu s e
estmatv. Interpolarea triunghiular
a historiogramei de intervale (TINN)
repreznt ungmea de refernt a
dstrbute msurat ca s baz a unu
trungh, aproxmnd dstrbute
ntervaeor NN (mnmu dferenteor
a ptrat este foost pentru a gs un
asemenea trungh). Deta cu prvre
a cacuarea ndceu trunghuar HRV
s TINN sunt artate n Fg.2. Ambee
msurtor exprm VRC-u genera
msurat pe o peroad de peste 24 de
ore s sunt nuentate ma mut de
frecventee ma sczute dect de cee
ma nate. Ate metode geometrce
sunt nc n faza de exporare s
expcare.
Avanta|u ma|or a metodeor
geometrce se regseste n reatva or
nsenstvtate a catatea anatc a
seror de ntervae NN. Prncpau
dezavanta| este necestatea unu
numr rezonab de ntervae NN
pentru a constru un tpar geometrc.
n practc, nregstrre de ce putn
20 de mnute (dar preferab de 24 de
ore) ar trebu fooste pentru a se
asgura reprezentare corect a
metodeor geometrce, ntruct
actuaee metode geometrce sunt
necorespunztoare evaur pe
termen scurt a schmbror n VRC.
Rezumat i recomandri
Muttudnea de msurtor de ordnu
tmpuu a VRC este rezumat n
Tabeu 1. Dn moment ce msurtore
se coreeaz ndeaproape unee cu
atee, urmtoaree 4 sunt
recomandate pentru evauarea de
ordnu tmpuu a VRC: SDNN
(estmare a VRC-uu genera), Indcee
trunghuar HRV (estmare a VRC-uu
genera), SDANN (estmare a
componenteor pe termen ung ae
VRC), s RMSSD (estmare a
componenteor pe termen scurt ae
VRC-uu). Dou estmpr ae VRC-uu
genera sunt recomadate , deoarece
ndcee trunghuar VRC permte doar
pre-evauarea ocazona a semnauu
ECG. Metoda RMSSD este preferat
metodeor pNN50 s NN50 ntruct are
proprett statstce ma bune.
Metodee ce exprm VRC-u genera s
componentee acestea pe termen
ung s scurt nu se pot nocu unee pe
atee. Metoda aeas ar trebu s
corespund scopuu ecru studu.
Metodee ce pot recomandate pentru
practce cnce sunt rezumate n
sectunea nttuat Utzr cnce ae
varate rtmuu cardac.
O dferent trebue sa e observat
ntre msure obtnute dn
msurtore drecte ae ntervaeor
NN sau pusure nstantanee ae nm,
s cee obtnute dn dferentee dntre
ntervaee NN.
Nu se cuvne s comparm
msurtore de ordnu tmpuu , n
speca cee ce exprm VRC-u
genera, obtnut dn nregstrr de
durate dferte.
Ate recomandr practce sunt
enumerate n sectunea de Cernte de
nregstrare mpreun cu sugeste cu
prvre a frecventa anazaror VRC.
Metode de ordinul frecvenei
Numeroase metode spectrae pentru
anaza tahograme au fost fooste
nc de a sfrstu anor 1960. Anaza
denstatat puter spectrae (PSD)
ofer nformate de baz egate de
faptu cum puterea (ma exact
varata) se dstrbue ca o functe a
frecvente. Indferent de metoda
aeasa, doar o estmare a PSD-uu
adevarat pentru semnae poate
obtnut prn agortm matematc
corect.
Metodee pentru cacuarea PSD-uu
pot , n genera, cascate drep
patametrce sau non-parametrce.
Adesea,cambee metode ofer
rezutate echvaente. Avanta|ee
metodeor non-parametrce sunt
urmatoaree: (a) smptatea
agrtmuu utzat (Transmormarea
Fast Fourer-FFT-n cee ma mute
cazur) s (b)vteza rapd de
procesare, n tmp ce avanta|ee
metodeor parameterce sunt
urmtoaree : (a) componente
spectrae unforme ce pot dstncte,
ndependent de frecventee
preseectate, (b) o pos-procesare ma
usoar a spectruu prn un cacu
automat a componenteor puter de
frecvent nate sau sczute s o
dentcare usoar a frecvente
centrae a ecru component, s (c ) o
estmare exact a PSD-uu char s n
cazu unu numr mc de esantoane n
cazu crora semnau este destnat s
mentn mobtatea. Prncpau
dezavanta| a metodeor parametrce
este nevoa de a verca potrvrea cu
modeu aes s compextatea
acestua. (ma exactcatatea/genu
modeuu).
Componentele spectrale
!negistrrile pe termen scurt tre
componente spectrae prncpae se
dstng n ntr-un sectru cacuat dn
nregstrr de scurt durat de 2 pn
a 5 mnute
|7,10,13,15,24|
: componente de
frecvent foarte sczut (VFL) ,
frecvent sczut (LF) s de frecvent
nat (HF). Dstrbuta puter s
frecventa centra a LF s HF nu sunt
xe, c pot vara prn raportare a
schmbre dn moduore atuonome
ae peroadeor cardace
15,24,25
.
Expcate zoogce ae componente
VLF nu sunt bne dente s exstenta
unu proces pshoogc specc ce
poate atrbut acestor schmbr este
pus sub semnu ntrebr.
Componenta non-echbrat, ce nu are
proprett coerente s care este
afectat de agortm de ndeprtare a
nveuu de refernt sau de anaz,
este n genera consderat o
component ma|or a VLF. Prn
urmare, VLF-u estmat dn
nregstrre de scurt durat (de
exempu 5 mn) este o msurtoare
ndoenc s nu ar trebu evtat n
cadru nterpretror PSD ae ECG-
uror de scurt durat.
Masurtore componenteor de putere
VLF, LF s HF sunt de obce fcute cu
o vaoare absout a puter (ms
2
), dar
LF s HF pot msurate s cu a|utoru
unor untt normazate (n.u)
15,24
ce
repreznta vaoarea reatv a ecre
componente de putere n raport cu
totau puer mnus componenta VLF.
Reprezentarea LF s HF n n.u
accenteaz comportamentu echbrat
s controat a ceor dou ramur ae
sstemuu nervos autonom. Ma mut,
normazarea tnde s mnmzeze
efectu asupra vaoror componenteor
Lf s HF a schmbror n puterea
tota. Cu toate acestea, n.u ar trebu
ntotdeauna estmate a vaore
absoute ae puter LF s HF pentru a
desemna n tota dstrbuta puter n
componentee spectrae.
!nregistrrile pe termen lung. Anaza
spectra poate de asemenea
foosta pentru a anaza secventa de
ntervae NN n ntreaga peroad de
24 de ore. Rezutatu ncude n acest
caz s o component de frecvent
utra-sczut (ULF), pe nga
componentee VLF, LF s HF. Pantra
spectruu de 23 de ore poate de
asemenea evauat pe o scar og-og
prn potrvrea nar a vaoror
spectrae. Tabeu 2 enumer
msurtore aese de ordnu
frecvente.
Probema "mobtt" este frecvent
pus n dscute n cadru nregstrror
de ung durat.
Dac mecansmee nsrcnate cu
moduarea peroadeor cardace de o
anumt frecvent rmn neschmbate
de-a ugu ntreg peroade de
nregstrare, componenta
corespunztoare de frecvent HRV
poate utzat ca o msur a acestor
moduat. Daca aceste moduat nu
sunt stabe, nterpretarea rezutateor
anaze de frecvent este nu este a
fe de bne dent. Ma exact,
mecansmee zoogce ae
moduator peroadeor cardace
responsabe pentru componentee de
putere LF s HF nu pot consderate
mobe n tmpu peroade de 24 de
ore. Prn urmare, anaza spectra
efectuat n ntreaga peroad de 24
de ore , precum s rezutatee
spectrae obtnute dn segmente
obtnute dn segmente ma scurte (de
exempu 5 mnute) asupra crora s-a
fcut meda pe ntreaga peroad de
24 de ore (rezutatee LF s HF ae
acestor dou cacue nu sunt dferte)
furnzeaz med ae moduator ce
pot atrbute componenteor LF s
HF(g. 4). Aceste med ascund
nformat detaate despre moduate
autonome ae ntervaeor RR
dsponbe n nregtrr de scurt
durat. Trebue reamntt faptu c
componentee VRC ofer msurtor
ma degrab ae gradeor moduator
autonome dect ae nveeor de
energe autonom s c mede
moduator nu repreznt un nve
medu a energe.
Cerine tehnice i recomandri
Datort mportanteor dferente n
nterpretarea rezutateor, anaza
spectra a eectrocardogrameor de
scurt s de ung durat ar trebu s
e ntotdeauna strct dstnct, asa
cum este artat n tabeu 2.
Anaza semnauu ECG ar trebu s
satsfac numeroase cernte pentru a
obtne o estmare spectra de
ncredere. Orce nerespectare ae
urmtoareor cernte poate conduce a
rezutate ce nu pot reproduse s ce
sunt dc de nterpretat.
Pentru a atrbu omponente spectrae
ndvduae mecansmeor zoogce
bne dente , asemenea mecansme
care modueaz pus cardac, nu ar
trebu s se schmbe n tmpu
nregstraror. Fenomene zoogce
tranztor pot anazate prn metode
specce ce consttue n prezent un
subect dc de cercetare, dar care nu
sunt nc gata s e utzate n
cercetar apcate. Pentru a verca
stabtatea semnauu n cazu
anumtor componente spectrae, pot
fooste teste statstce tradtonae.
Rata de esantonare trebue sa e
aeasa cu atente. O rata scazuta
poate produce o tuburare n estmare
punctuu conventona a vauu R
care atereaza spectru consderab.
Ara optma este de 250-500 Mz sau
poate char ma mare, n tmp ce o
rata de esantonare ma scazuta (n
orce caz > 100 Hz) poate
acceptaba doar daca este foost un
agortm de nterpoare(de exempu
paraboc) pentru a perfectona
punctu conventona a vauu R.
Indeprtarea nveuu de refernt sau
de anaz (daca este foosta) poate
afecta componentee scazute ae
spectruu. Se recomanda sa se
verce frecventa de raspundere a
truu sau a comportamentuu
agortmor de regesune s sa se
verce daca componentee spectrae
n cauza nu sunt afectate n mod
semncatv. Aegerea punctuu ORS
conventona poate dca. Este
necesar sa se utzeze un agortm
bne testat (adca dervate + prag,
tpar, metoda de coreare, etc.) pentru
a se putea ocaza un punct de
refernta stab s fara bruat. Un
punct conventona ocazat adanc n
compusu ORS poate de asemenea
nuentat de dverse perturbar ae
transmter ventrcuare. Pusure
extrauterne, evenmentee artmce,
nformate psa s nterferentee pot
atera evauarea PSD a VRC.
Interpoarea corecta(sau regresunea
nara sau agortm smar) a
pusuror anteroare/succesve ae
semnaeor HRV sau functa acestea
de autocoreare ,pot reduce aceasta
eroare. Cu prortate ar trebu fooste
nregstrare de scurta durata ce nu
contn pusure extrauterne,
evenmentee artmce, nformate
psa s nterferente. In anumte
crcumstante, totus, acceptarea doar
a unor nregstrar de scurta durata pot
ntroduce eroar semncante de
seecte. In aceste cazur, nterpoar
corespunzatoare ar trebu fooste s ar
trebu uate n consderare
posbtatea ca rezutatee sa e
nuentate de ectop. Numaru reatv
s durata reatva a ntervaeor RR
care au fost omse s nterpoate ar
trebu de asemenea estmate.
"tandarde algoritmice si recomandari
Sru de nformat supuse anaze
spectrae poate obtnut n modur
dferte. O reprezentare graca a
nformator este sera evenmenteor
ndvduae (DES), care este subectu
ntervaeor R1-R1-1 vs tmpu (ndcat ca
s cazu R1), ce este un semna
esantonat pe tmp n mod nega. Cu
toate acestea, anaza spectraa a
secventeor de pusur cardace
nstantanee a fost de asemenea
foosta n numeroase stud.
Spectru semnauu VRC este cacuat
e dn tahograma ntervauu RR
(duratee RR vs numaru de pusur
ascendente - vez g. 5 a,b) sau prn
nterpoarea DES, obtnand asfe un
semna contnuu ca o functe a
tmpuu sau prn cacuarea spectruu
numaratoror - pusur untare ca o
funte a tmpuu ce corespund ecaru
compus recunoscut ORS. O asemenea
aegere poate avea efecte asupra
morfooge, asupra untator de
masura ae spectreor s asupra
masuratoror parametror mportant
spectra. Pentru a standardza aceste
metode, foosrea tahograme
ntervauu RR cu metoda parametrc,
sau nterpoare esantonate norma
ae DES sunt de asemenea potrvte
pentru metodee parametrce.
Frecventa de esantonare ae
nterpoaror DES trebue sa e
sucent de nata pentru ca frecventa
NYOUIST a spectruu sa nu e
cuprnsa n frecventa are de nteres.
Standardee pentru metodee non-
parametrce(bazate pe agortmu FFT)
ar trebu sa ncuda vaore nscrse n
tabeu 2, formua nterpoaror DES
frecventa de esantonare a
nterpretaror DES, numaru dde
esantoane fooste pentru cacuu
spectra s fereastra spectraa utzata
(Hann Hammng s ferestree
trunghuare sunt cee ma fooste).
Metoda de cacuarea puter prn
raportare a fereastra ar trebu sa e
deasemenea estmata. In pus fata de
cerntee descrse n ate part ae
acestu document ecare studu ce
utzeaza anaza spectraa non-
parametrca a VRC, ar trebu sa
estmeze tot acest parametr.
Standardee pentru metodee
parametrce ar trebu sa ncuda
vaore nscrse n tabeu 2, tpu de
mode utzat, numaru de esantoane,
frecventa centraa pentru ecare
component spectra (LF s HF) s
vaoarea ordnuu de mode(numaru
de parametr). Ma mut cfree
statstce trebue sa e cacuate
pentru a testa sguranta modeuu.
Testu de prezcere a eroror de
abcune (PEWT) ofera nformat
despre ,,bunatatea" modeuu de
potrvre, n tmp ce testu optma de
ordne (OOT) verca potrvrea ordn
cu modeu utzat. Exsta dferte
posbtat de efectuare a OOT care
ncud eroare naa de prezcere s
crtere de nformat a Akake.
Urmatoaree crter operatve pentru
aegerea ordn p a unu mode
autoregresv ar putea propuse:
ordnea ar trebu sa e cuprnsa ntr-o
are 8-20, efectuarea testuu PEWT s
suprapunerea cu testu OOT( p aprox
mn(OOT)).
Corelatiile si diferentele dintre
masuratorile de ordinul timpului si de
ordinul frecventei
Atunc cand se anazeaza
nregstrare mobe de scurta durata
exta ma muta experenta s
cunostnte teoretce exsta n
nterpretarea pshoogca a
masuratore de orddnu frecvente
spre deosebre de masuratore de
ordnu tmpuu obtnute dn aceeas
nregstrar.
Totus, numeroase varabe de ordnu
tmpuu s de ordnu frecvente
masurate pe o peroada ntreaga de
24 ore sunt n stransa egatura unee
cu atee(tabeu 3). Aceste puternce
corear exsta datorta reator
matematce s zoogce. In pus
nterpretare zoogce ae
coomponenteor spectrae cacuate pe
o peroada de 24 de ore sunt dce,
datorta motveor mentonate (n
sectunea nttuata nregstrar de
unga durata). Prn urmare nafara
cazuu care nvestgar specae sunt
efectuate foosnd semnau VRC de 24
de ore pentru a extrage nformat,
atee decat componentee de
frecventa obsnute(de exempu panta
og-og a spectograme), rezutatee
anaze de ordnu frecvente sunt
egae cu cee dn anaza de ordnu
tmpuu, care este ma usor de
efectuat.
#naliza tiparelor de ritm
Asa cum este ustrat n gura 6,
metodee de ordnu tmpuu s
spectrae, au aceeas mtar mpuse
de nereguartate seror RR. In mod
car proe dferte anazate de aceste
tehnc pot furnza rezutate dentce.
Trendure de crestere sau descrestere
a ungm ccuu, n reatate nu sunt
smetrce ncat acceerare pusuu
nm sunt n genera urmate de o
descrestere ma rapda. In cazu
rezutateor spectrae, acestea tnd sa
se reduca a varfu frecvente
fundamentae s sa se argeasca a
baza acestea. Aceasta coduce a
deea de masurare a bucator de
ntervae RR determnate n functe de
propretat precum rtmu s a
nvestgarea reator dntre aceste
bucat fara a ua n consderare
varata nterna. Abordare dervate
dn domenu tmpuu s dn domenu
frecvente au fost propuse pentru
reducerea acestor dcutat. Spectru
de nterva s spectru de masurator,
ca metode conduc a rezutate
echvaente s sunt potrvte pentru a
nvestga reate dntre VRC s varata
dntre ate masur zoogce. Spectru
de ntervae este adaptat pentru a
conecta ntervaee RR a varabe
dente pus cu pus(de exempu
presunea sangeu). Spectru de
numarator este preferab daca
ntervaee RR sunt coreate a un
semna contnuu (de exempu
resprata) sau a aparta unor
evenmente specae (artme).
Procedure ,,peak-vaey" sunt bazate
e pe detectarea oscator cee ma
nate sau cee ma scazute, sau
pentru detectarea tendnteor pusuu
nm. Detectarea oate mtata a
schmbare de scurta durata dat
poatte extnsa s a varat ma ung:
varfu s adancm de ordnu 2 sau 3
sau crestearea pas cu pas a
secventeor de ccur consecutve
crescatoare sau descrescatoare
ncon|urate de tendnte opuse.
Numeroasee oscat pot
caracterzate a baza acceerar sau
crester pusuu cardac, ungmea
vauu s/sau amptudnea. In
ma|ortatea nregstraror de termen
scurt spre medu, rezutatee sunt
coreate cu componentee de
frecventa e VRC. Coreate totus au
tendnta de a dmnua ungmea
vauu oscator s de crestere a
durate de nregstrare. Demoduarea
compexa fooseste tehnc de
nterpoare s manpuarea nformator
s furnzeaza o soute de tmp
necesara pentru a detecta schmbare
pe termen scurt n pusu cardac,
precum s a descre amptudnea s
stuata anumtor componente de
frecventa ca s funt ae tmpuu.
Metode non$liniare
Fenomenee non-nare sunt cu
sguranta mpcate n orgnea VRC.
Acestea sunt determnate de
nteractun compexe ae varabeor
hemodnamce, eectrozce, umorae,
precum s de regare nervoase
autonome s centrae. S-a specuat
faptu ca anaza VRC bazata pe actun
non-neare ar putea ngreuna
obtnerea unor nformat pretoase
pentru nterpretarea zoogca a VRC
s pentru evauarea rscuu de moarte
subta. Parametr care au fost foost
pentru a masura propretate non-
neare ae VRC ncud scaarea 1/f a
spectreor Fourer, exponentu de
scaare H s anaza CGSA. Pentru
reprezentarea nformator au fost
fooste sectun poncare, subect de
atracte de mc dmensun,
descompunerea une vaor unce s
traector de atracte. Pentru ate
descrer canttatve au fost utzate
dmensune de coreare D2, exponent
Lyapunov s entrop Komogorov.
Des n prncpu aceste tehnc s-au
dovedt a nstrumente puternce
pentru caracterzarea a dverse
ssteme compexe, nco reazare
ma|ora nu s-a obtnut prn apcarea or
a nformate bomedcae, ncusv n
anaza VRC. Este posb ca
masuratore de compextate ntegrae
sa nu e adecvate anaze sstemeor
boogce s prn urmare sa e prea
nsensbe pentru a detecta
perturbare non-nare ae ntervaeor
RR care ar avea mportanta practca
sau zoogca. Ate rezutate
ncura|atoare au fost obtnute prn
utzarea unor masur dferentae, de
exempu metoda ndceu de scaare.
Cu toate acestea ncun studu
sstematc nu a fost reazat pentru a
nvestga popuat numeroase de
pacent foosnd aceste metode.
In prezent metodee non-nare
repreznta nstrumente potenta
promtatoare pentru evauare VRC dar
psesc standardee s nu poate
estmat scopu efectv a acestor
metode. Avansare n tehnooge s
nterpretare rezutateor metodeor
non-nare sunt necesare nante ca
aceste metode sa e pregatte pentru
stud cnce s zoogce.
"ta%ilitatea si reproducerea
masuratorilor VRC
Numeroase stud au demonstrat ca
masuratore pe termen scurt a VRC se
rentorc n termen scurt a na de
baza dupa ce perturbat trecatoare
sunt nduse de manpuar precum
exerct usoare admnstrarea de
vasodatator ce actoneaza pe termen
scurt s ocuzun trecatoare coronare.
At stmu puternc cum ar exerct
dce sau admnstrarea unor
medcamente pe termen ung, pot
avea ca rezutat un nterva mut ma
preungt nante de a se rentoarce a
vaore de contro. Exsta s ma putne
nformat asupra stabtat
masuratoror de unga durata ae VRC
obtnute dn montorzare de 24 de
ore dn ambuator. Cu toate acestea
aceeas canttate de nformat
dsponbe sugereaza o stabtate ma
buna a masuratoror VRC obtnute dn
montorzarea de 24 de ore dn
ambuator a subector norma s
persoaneor post nfarct s cu artme
ventrcuara. Exsta de asemenea
anumte nformat sectonate care
sugereaza ca stabtatea masuror
VRC poate perssta pentru un sau
char an. Datorta faptuu ca ndc de
24 de ore tnd sa e stab s pst de
efect pacebo e ar putea varabee
deae cu care sa se evaueze terape
de nterevente.
Cerinte de inregistrare
"emnalul &C'
Punctu conventona recunoscut pe
nregstrarea ECG care ndentca un
copus ORS oate bazat pe maxmu
sau barcentru compusuu pe
determnarea maxmuu une
dagrame de nterpoare sau poate
gast prn mbnarea sabonuu cu at
ndcator de evenmente. Petru a
ocaza punctu conventona
standardee facutatve pentru
echpamentu de dagnostcare ECG
sunt satsfacatoare n ceea ce prveste
rata semna/zgomot bocare obnuta,
ungme de banda, etc. O frecventa de
banda nata ntrerupta n mod
consderab ma |os decat cea
stabta pentru echpamentu de
dagnostcare (aprox. 200 Hz) poate
cauza o nstabtate n recunoasterea
punctuu conventona a compexuu
ORS ntrodducand o eroare n
masurarea ntervaeor RR. In mod
asemanator o rata de esantonare
mtata nduce o eroaren spectru VRC
ce creste odata cu frecventa, afectand
prn urmare componente de frecventa
ma nata. O nterpoare a semnaeor
ECG neesantonate poate descreste
aceasta eroare. Cu o nterpoare
corecta char s o rata de esantonare
de 100 Hz poate sucenta.
Atunc cand se foosesc aparate de
nregstrare ce stocheaza fara pese
mobe, tehnce de comprmare ae
nformator trebue sa e uate n
cnsderare cu atente atat n ceea ce
preste rata efetva de anaza cat s
catatea metodeor de reconstructe
care pot produce aptudne s o
dstorsune a fazeor.
(urata si circumstantele inregistrarilor
&C'
In stude ce exporeaza VRC, durata
nregstraror este determnata de
natura ecare cercetar.
Standardzarea este necesara n
speca n stude ce nvestgheaza
potentau zoogc s cnc a VRC.
Metodee deo rdnu frecvente ar
trebu preferate metodeor de ordnu
tmpuu atunc cand se anazeaaz
nregstrare de scurta durata.
Inregstrare ar trebu sa dureze ce
putn de zece or ungmea de unda a
mte frecvente scazute a
componentuu anazat, s pentru a se
asgura stabtatea semnauu nu ar
trebu sa e extnsa semncatv. Prn
urmare nregstrarede aproxmatv 1
mnut sunt necesare pentru a evaua
componentee HF ae VRC, n tmp ce
aproxmatv 2 mnute sunt necesare
pentru a se putea vorb despre
componente LF. Pentru a standardza
dfertee stud ce nvestgheaza VRC
de scurta durata, nregstrare de 5
mnute ae unu sstem x sunt
preferabe n afara de cazu n care
natura studuu necesta un at desgn.
Facand meda componenteor
spectrae obtnute dn peroade
secventae de tmp, aceasta permte
mnmzarea eror mpuse de anaza
unor segmente foarte scurte. Cu toate
acestea daca natura s etapa
moduaror pusuror cardace
zoogce se schmba de a un
segment scurt a une nregstrar a
atu, nterpretarea zoogca a
acestor componente spectrae cu
prvre a cere s-a facut medda va
sufer de aceeas probeme ntrnsec
ca cee ae anaze spectrae a
nregstraror de unga durata s
ndreptateste expcat supmentare.
O asare a seror bneegate de
spectre de putere contnue(de
exempu peste 20 de mnute) poate
a|uta a conrmarea unor star sgure
pentru o anumta postaza zoogca.
Des metodee de ordnu tmpuu, n
speca metodee SDNN s RMSSD pot
fooste pentru a anaza
nregstrare de durate scurte,
metodee de ordnu frecvente sunt de
obce apte sa furnzeze mut ma usor
rezutate nterpretabe n ceea ce
prveste stabzare zoogce. In
genera metodee de ordnu tmpuu
sunt deae pentru anaza
nregstraror de unga durata(cu cat
stabtatea moduator pusuu
cardac este ma scazuta n tmpu
nregstraror de unga durata, cu atat
rezutatee metodeor de ordnu
frecvente sunt ma greu
nterpretabe). Experentee arata
faptu ca o parte substantaa a vaor
VRC de unga durata ete nuentata de
dferentee zua-noapte. Prn urmare
nregstrare de unga durata anazate
de metodee de ordnu tmpuu ar
trebu sa contna ce putn 18 ore de
nformat ECG anazabe ce ncud s
ntreaga noapte.
Foarte putn este cunoscut despre
efectee meduu (de exempu tpu s
natura actvtat zce sau
mpre|uraror emotonae) n tmpu
nregstraror ECG de unga durata.
Pentru anumte cacue expermentae,
varabee de medu ar trebu
controate n ecare studu, catatea
meduu ar trebu ntotdeauna
descrsa. Panu nvestgator ar trebu
de asemenea sa asgure faptu ca
nregstrarea meduu a dfert
subect ndvdua este smara. In
stude zoogce ce compara VRC n
dferte grupur bnedente,
dferentee dntre pusure cardace de
a baza ar trebu de asemenea
recunoscute car.
)relucrarea secventelor intervalului
RR
Este cunoscut faptu ca erore
determnate de mprecza secventeor
ntervauu NN afecteaza n mod
consderab rezutatee metodeor
statstce de ordnu tmpuu s de
ordnu frecvente. Este cunoscut
faptu ca preucrarea aeatore a
nformator ntervauu RR este
sucenta pentru evauarea
aproxmatva a VRC-uu tota prn
metode geometrce, dar nu este
cunoscut cat de precs ar trebu sa e
preucrarea pentru a asgura rezutate
corecte dn ate metode. Prn urmare
cand se foosesc metode statstce de
ordnu tmpuu s/sau de ordnu
frecvente, preucrarea manuaa a
nformator RR ar trebu sa e
efectuata a standarde foarte nate
pentru a se asgura o dentcare
corecta s o cascare a ecaru
compus ORS. Ftre automate care
excud anumte ntervae dn
secventee orgnae RR (de exempu
cee care dfera cu ma mut de 20%
de ntervau precedent) nu ar trebu
sa nocuasca preucrarea manuaa
deoarece esste cunoscut faptu ca
acestea au un comportament
nesatsfacator s produc efecte
nedorte conducand a potentae eror.
"ugestii pentru standardizarea
echipamentului comercial
Masuratore standard ae VRC
obtnute dn echpamente comercae
create pentru a anaza VRCu de
scruta durata ar trebu sa cuprnda
anaze spectrae non-paramatrce s
preferab s parametrce. Pentru a
mnmza posba confuze mpusa de
raportarea componenteor anaze
bazate pe pusu cardac a
componentee tmp-frecventa, aaza
ar trebu bazata pe o esantonare
constanta a tahogrameor, ar trebu
oferta n toate cazure. Anaza
spectraa non-parametrca ar trebu sa
fooseasca ce putn 512 dar preferab
1024 de puncte pentru nregstrare
de 5 mnute.
Echpamentu destnat anazar VRC
n nregstrare de unga durata ar
trebu sa mpementeze metode de
ordnu tmpuu ncusv cee 4
masurator standard(SDNN, SDANN,
RMSSD s ndcee trunghuar VRC).
Ma mut pe anga ate optun anaza
de ordnu frecvente ar trebu
efectuata asupra unor segmente de 5
mnute( foosnd aceeas precze ca s
n cazu anaze ECG-uror de scurta
durata). Atunc cand se efectueza
anaza spectraa a nregstrar totae
de 24 de ore pentru a cacua ntregu
domenu a componenteor HF,L,VLF s
ULF, anaza ar trebu efectuata cu o
precze asemanatoare esantonar
gracuu func[e
spectrae(perodograme), asa cum a
fost sugerat n cazu anaze de scurta
durata, de exempu foosnd punctee
de 2
18
.
Stratega de obtnere a nformator
pentru anaza VRC ar trebu sa
copeze tparu prevazut n FIG.7.
)recizia si testarea echipamentului
comercial
Pentru a se asgura catatea dferteor
aparatur destnate anazar VRC s
pentru a se gas echbru potrvt
dntre precza necesara pentru
cercetar s stud cnce s costu
echpamentuu necesar, este necesara
testarea separata a echpamenteor.
Intrucat posbee eror ae evauar
VRC ncud nexacttat n dentcarea
puncteor de refernta ae compusor
ORS, testarea ar trebu sa ncuda
toate nregstrare, redare s fazee
de anaza. Prn urmare , deaa ar
testarea echpamenteor cu semnae
(de exempu smuar pe cacuator) ae
propretator cunoscute ae VRC decat
cu bazee de date exstente ae ECG-
uror de|a dgtazate (codcate).
Atunc cand se utzeaza ehpament
comerca n stud ce anazeaza
aspectee cnce s zoogce ae VRC,
ar trebu sa e necesare ntotdeauna
teste separate ae ae echpamenteor.
O posba stratege de testare a
aparatur comercae este propuza n
Anexa B. Standarde facutatve
ndustrae ar trebu dezvotate
foosnd aceasta tactca sau una
asemanatoare.
"umar si recomandari
Pentru a mnmza erore cauuzate de
tehnc fooste necorespunzator sau
proectate nexact, se recomanda
urmatoaree:
Aparatura ECG foosta ar trebu sa
mutumeaca standardee ndustrae
facutatve n ceea ce prveste rata
emna/sunet, bocare obsnuta,
uargmea de banda etc.
Inregstrare semcondutoare fooste
ar trebu sa ppermta recostructa
semnauu fara amptudne s
dstorsoa de faze; nregstrare ECG
de unga durata ce foosesc cooane
sonore magnetce anaogce ar trebu
sa urmereasca semnau cu detectarea
tmpuu pe baza de ,phase-ocked"
(bocare a faze).
Aparatura comercaa utzata pentru
a evaua VRC ar trebu sa satsfaca
cerntee tehnce enumerate n
Sectunea de standarde de masurare
ae VRC s catatea acestora ar trebu
sa e testata separat.
Pentru a standardza stude
zoogce s cnce , ar trebu fooste
doua tpur de nregstrar
recomandate or de cate or foosrea
cestora este posba: (a) nrregstrare
de scurta durata de 5 mnute
efectuate n condt zoogce stabe
s efectuate pr metode de ordnu
frecvente, s/sau nregstrar nomnae
de 24 de ore procesate prn metode de
ordnu tmpuu.
Atunc cand se foosesc \ecg-ur de
unga durata n stud cnce, separat,
subect ar trebu nregstrat n
condt smare sau ntr-un medu n
mare parte sma.
Atunc cand se foosesc metode
statstce de ordnu frecvente sau de
ordnu tmpuu, semnau compt
trebu preucrat cu atente foosd
vercar vzuae s corectar manuae
ae ntervaeor separate RR s ae
caascaror compusor ORS. Ftre
automate bazate pe poteze de ogca
a secventeor ntervaeor RR (de
exempu excuderea ntervaeor RR
prn acordarea unu caracter prematur
praguror) nu ar trebu sa e de
ncredere atunc cand se asgura
catatea secventeor ntervauu RR.
Corelari fziologice ale $ariatiei
pulsului cardiac
Corelari *ziologice ale componentelor
VRC
In+uente autonome asupra pulsului
cardiac
Des automatctatea (nvountar)
cardaca este ntrnseca varateor
tesutur stmuatoareor cardace,
pusu cardac s rtmu sunt n mare
parte sub conrou sstemuu nervos
autnom. Inuenta parasmpatca
asupra pusuu cardc este m|octa
prn eberarea receptoror acetcon
prn nervu vag (pneumogastrc).
Receptor acetcon muscrnc
raspund a aceasta eberare de cee
ma mute or prn o crestere o
conductbtate crescuta a membrane
de ceua K+. Acetocona nhba de
asemnea curentu IF actvat de
hperpoarzare. Ipoteza ,decaderea
IF" propune ca depoarzarea
stmuatoruu cardac sa rezue dn
dezactvarea treptata a ntarzer
curentuu de corectare, Ik, care,
datorta unu funda separat de tmp
catre curent, cauzeaza o depoarzare
dastoca. Dmpotrva, daca poteza
,actvarea If" sugereaza ca urmarea
actun potenta termnae , If
furnzeaza o actvare nceata aspre
curent ce prodmna asupra IK n
scadere, ntnd asadar depoarzarea
daastoca treptata.
Inuenta smpatcca asupra pusuuc
cardac este medata de eberarea
epnefrne s norepnerne, actvarea
receptoror adrenergc- au ca
rezutat ccur AMP fosforate medu
ae proteneor de membrana s
crester ae IcaL s If. Rezutatu na
consta ntr-o acceerare a depoarzar
dastoce treptate.
Sub condt de odhna, predomnare
tonuu vag d varate pusuu
cardac sunt n mare parte dependente
de moduare vag. Actvtatea
smpatca s cea vaga nteractoneaza
constant. Pe masura ce nodu
snusoda este ma bogat n
acetcona , efectu orcaru mpus
vaga este scurt deoarrece acetcona
este hdrozata. Inuentee
pasmpatce depasesc efectee
smpatce prob prn doua mecansme
separate: o reducere ndusa conergc
a norepnefrne eberate ca raspuns
a actvtatea smpatca s o atenuare
conergca drept raspuns a tumu
adrenergc.
Componentele vrc
Varate ntervauu RR ce se preznta
n condt de repaos repreznta o
acordare subta a mecansmeor de
contro batae-cu-batae. Stmuarea
vagaa aferenta conduce a exctarea
reexa a actvtat vagae eferente s
a nhbarea actvtat smpatce
eferente. Efecee reexe opuse sunt
m|octe de stmuarea actvtat
smpatce aferente. Actvtatea vagaa
eferenta pare a de asemenea sub
demtare ,tonca" de catre actvtatea
smpatca cardaca aferenta.
Actvtatea ferenta smpatca s vagaa
conduse catre nodu snusod se
caracterzeaza pntr-o descarcare
sncronzata n mare masura cu ecare
ccu cardac ce poate moduat prn
generator de oscat cetra (de ex.
centr vasomotor s resprator) sau
perfera (de exempu oscate dn
presunea arteraa s mscare
resprator). Acest oscator
genereaza uctuat rtmce n
descarcarea neuraa eferent ce se
manfesta sub forma unor oscat de
unga s de scurta durata n peroada
nm. Anaza acestor rtmur poate
avea mpcat asupra star s
functor (a) oscatoror centra,
(b)actvtat smptce s vagae
eferente , (c) factoror umora s (d)
noduu snusoda.
O nteegere a efecteor moduatoare
ae mecensmeor neurae asurpa
noduu snusoda a fot dezvotata prn
anaza spectraa a VRC. Actvtatea
vagaa eferenta este o contrbute
ma|ora a componente HF, dupa cum
s-a observat n constatare cnce s
expermenta ae manevreor
autonome cum ar stmuarea vagaa
eectrca, bocada receptoror
muscarnc s vagotome. Ma
controversata ste nterprearea
componente LF ce este consderata
de un ca un ndcator a moduaror
smpatce (n speca cabd se exprma
n untat normazate) su de at ca un
parametru ce ncde aat nuente
smpatce cat s vagae. Aceasta
dscrepanta se datoreaza faptuu ca n
anumte condt, asocate de regua cu
exctarea smpatca, se observa o
descrestere a puter absoute a
componente LF. Este mportant de
reamntt faptu ca n tmpu actvar
smpatce, tahcarda ce rezuta este
de regua urmata de o reducere
marcanta a puter totae, n tmp de
nversu se produce n tmpu actvtat
vagae. Atunc cand componentee
spectrae sunt exprmate n untat
absoute (ms
2
), schmbare puter
totae nuenteaza LF s HF n aceeas
drecte s prevn cresterea dstrbute
fractonate a energe aceatsa expca
de ce n cazu subector n supnate
(cucat de spate) sub resprate
controata, atropna reduce LF s HF s
de ce n tmpu antrenamentuu LF
este redus substanta acest concept
este exempcat n Fg. 3 ce ndca
anaza spectraa a VRC a subect
obsnut n tmpu unor mpre|urar
controate de supnate s a o
ncnate a capuu de 90 de grade.
Datorta uner educer a puter totae ,
LF apare ca neschmbat daca se
cacueaza n untat absoute. Totus,
dupa normazare, devne evdenta o
creste LF. Rezutate asemanatoare
apar s n cadru rate LF/HF.
Anaza spectraa a nregstraror de
24 de ore arata ca n cazu subector
norma, LF-u s HF-u exprmat n
untat normazate ndca un tpar de
24 de ore s uctuat recproce , cu
vaor ma rdcate ae LF n tmpu ze
s cu HF n tmpu nopt. Aceste tpare
devn nedetectabe cand este foost
un sngur spectru de o ntreaga
peroada de 24 de ore sau cand se
face fed spectreorde segmente
subsecvente ma scurte. In
nregstrare de unga durata,
componentee LF s HF compun
aproxmatv 5% dn puterea totaa.
Des componentee ULF s VLF
compun restu de 95% dn puterea
totaa, coreate or zoogce nu sunt
nca cunoscute.
LF s HF pot creste n condt dferte.
Un LF rdcat (exprmat n untat
normaate) este observat n cazu
unor subect ncnat a 90 de grade,
n pcoare, sanator s stresat s
antrenat moderat, s n tmpu une
hpertensun moderate, actvtate
zca s ocuze a artere coronare
artee carotfe obsnute a can
constent, n mod opus, o crestere a
HF este ndusa de o resprate
controata, stmuare a rece a fete s
a stmuor rotatv.
"umar si recomadari pentru
interpretarea componentelor ,RV
Actvtatea vagaa este un contrbutr
ma|or a componente HF.
Exsta o contradcte cu prvre a
componenta LF. Unee stud sugereaza
ca LF, atunc cand este exprmata n
untat normazate, este un ndcator
canttav pentru moduate
smpatc,n tmp ce ate stud
consdere LF ca refectand atat
aactvtatea smpatca cat s ce
avagaa. In consecnta, raportu LF/HF
este consderat de un cercetator ca
reectand baanta smpato/vagaa sau
ca reectand moduate smpatetce.
Interpretarea zoogca a
componenteor de frecventa |oasa a
VRC (s anume componentee VLF s
ULF) necesca eucdar supmentare.
Este mportant de observat faptu ca
VRC madoara uctuate mpusuror
autonome ae nm, ma mut decat
meda nveuu mpusuror
autonome. Prn urmare atat sevra|u
autonom cat s absorbta nveuu nat
de mpusur smpatce conduc a o
VRC dmnuata.
"chim%ari ale VRC datorate anumitor
patologii
O refucere a VRC a fost raportata n
cateva bo cardace s non-cardace.
Infarctul miocardic-IM.
O VRC scazuta dupa IM poate reecta
o descrestere a actvtat vagae
ndreptata catre nma ce conduce a
predomnaea mecansmeor smpatce
s a nstabtate eectrca cardca. In
faza acuta a IM, dmnuarea SDNN de
24 de ore este datorata semncatv
de o deregare a ventrcuuu stang,
knaza creatna maxma s casa Kp.
Mecansmu prn care VRC este
temporat redus dupa IM s prn care o
VRC redusa nu ese nca denta, dar
este ma posb sa ncuda
deran|amente de orgne cardaca n
actvtatea neuraa. O poteza mprca
reexe smpatco-smpatce, cardaco-
cardace s smpatco-vaga s
sugereaza faptu ca schmbare n
geometra une nmm care bate
datorate segmenteor necrotce s non-
contractante pot creste anorma
ncazrea breor smpatce aferente
prn deformarea mecanca a
termnator senzorae. Aceasta
exctate smpatca atenueaza
actvtatea breor vagae ndreptata
catre gangonu snusuza. O ata
expcate apcaba reducer
nsemnate a VRC este capactatea de
raspuns redusa a ceueor
gangonuu snuza a moduare
neurae.
Anaza spectraa a VRC n pacent ce
au supravetut unu IM acut a ndcat o
reducere n tota s separat a puter
componenteor spectrae.Totus, atunc
cand puterea HF s LF a fost cacuata
n untat normazate, o LF crescuta s
o HF scazuta au fost observate n
cazu stuator controate de repaos
cat s n cazu nregstraror de 24 de
ore anazate pe peroade mutpe de
5 mnute. Aceste schmbar pot ndca
o schmbare a baante smpatco-
vagae spre preponderenta smpatca
s tonusu vaga redus. Concuz
smare au fost obtnute prn uarea n
consderare a schmbaror dn raportu
LF/HF. Prezenta une aterar a
mecansmuu de contro neura a fost
deasemenea reectata de
neutrazarea varator z/noapte, a
ntervauu RR s de componentee
spectrae LF s HF prezente ntr-o
peroada ce varaza de a ze a cateva
saptaman dupa evenmentu acut. In
cazu pacentor post-IM cu o VRC
foarte scazuta o mare parte dn
energa rezduaa este dstrbuta n
ara de frecventa VLF sub 0 - 0,3 Hz
cu o mca HF datorata resprate.
Aceste caracterstc ae prouu
spectra sun asemanatoare cu cee
observate n nsucenta cardaca
avansata sau dupa un transpant
cardac s sunt ma dspuse sa reecte
e o raspundere dmnuata a organuu
vzat a mpusure moduaor neurae
sau o nuenta saturata asupra
gangonuu snuza a unu tonus
smpatetc nat ce se repeta.
/europatia dia%etica
In neuropata asocata cu namar
datorate dabetuu caracterzate prn
aterarea breor nervoase mc
reducerea parametror de ordnu
tmpuu a HRV pare sa aba nu doar o
vaoare prognostca negatva dar
poate de asemenea precede s
notunea cnca de neuropate
autonoma. In cazu pacentor
dabetc fara neuropat autonome,
reducerea puter absoute a LF s HF n
tmpu unor mpre|urar controate a
fot de asemenea raportata. Totus
cand raportu LF/HF a fost uat n
consderare sau cand LF s HF au fost
anaate n untat normazate nu a
fost prezenta nco dferenta
semncanta n comparate cu
normau. Prn urmare manfestarea
ntaa a aceste neuropat este ma
probab sa mpce ambee membre
ae sstemuu nervos autonom.
0ransplantul cardiac
O VRC foarte scazuta fara componente
spectrae dente a fost raportata n
pacent cu un transpant de nma
recent. Aparenta unor componente
spectrae dscrete n catva pacent
este consderata a reecta re-
nervarea cardaca. Aceasta re-
nervare poate avea oc ce ma
devreme a un an sau do dupa
transpant s este de obce de orgne
smpatca. Intradevar coreata dntre
rata respratore s componenta HF a
HRV este observata n catva pacent
cu transpant ca ndcand ca un
mecansm non-neura poate de
asemenea contrbu a generarea une
oscat rtmce egata de resprate.
Observarea ntaa a pacetor
dentcat ce dezvota o respngere a
transpantuu aogen potrvt
schmbaror n VRC ar putea de
nteres cnc nsa necesta conrmat
uteroare.
(ereglari ale miocardului
O VRC scazuta a fost constant
observata n pacent cu nsucenta
cardaca. In cazu aceste bo
caracterzata prn semne de actvare
smpatca, cum ar pusur cardace
rapde s nvee nate de catecoamne
crcuante, a fost raportata n md
controversat o reate dntre
schmbare n VRC s marmea
deregaror ventrcuare stang. In fapt
n tmp ce reducerea dn masuratore
de ordnu tmpuu ae HRV pare sa
egaeze severtatea aceste bo,
reata dntre componentee spectrae
s ndc dsfunctor ventrcuare pare
sa e ma compexa. In speca a
ma|ortatea pacentor ntr-o faza
avansata a bo s cu o reducere
drastca a HRV o componenta LF nu a
putut determnata n cuda semneor
cnce de actvare smpatca. Prn
urmare n boe caracterzate de
exctare persstenta semncatva s
npozaba, gangonu snuza pare sa
s reduca drastc capactatea de
raspundere a mpusur neurae.
0etraplegie
Pacent cu ezun cronce compete
cervcae ae maduve spnar au
traector vagae s smpatc neurae
ntacte eferente ndreptate catre
gangonu snuza. Totus, neuron
spna smpatc sunt prvat de contro
moduator s n speca de mpusur
nhbtor supraspnae baroreexe.
Pentru acest motv, acest pacent
repreznta un tpar cnc unc cu care
poate evauata contrbuta
mecansmeor supraspnae a
determnarea actvtat smpatce
responsaba pentru oscate de
frecventa redusa ae HRV. A fost
raportat faptu ca nu a putut
detectat ncun LF a pacent
tetrapegc, sugeranduse astfe rou
mportant a mecansmeor
supraspnae n determnarea rtmuu
0 - 1 Hz. Doua stud recente totus au
ndcat faptu ca componenta LF poate
de asemenea detectata n HRV s
varabee presun arterae n
anumt pacet tetrapegc. In tmp ce
Koh et a au atrbut componenta LF
moduator vagae ae HRV, Guzzett
et a au atrbut aceeas componenta
actvtat smpatce datorta ntarzer
cu care componenta LF a aparut n
sectunea spnaa, sugerand o
rtmctate spnaa vta capaba de
moduarea descarcar smpatce.
Modi*cari ale VRC prin anumite
interventii speci*ce
Expcate pentru ncercarea de a
modca VRC dupa IM s au orgnea n
utpee obervat ce ndcca faptu ca
mortatatea datorata unor cauze
cardace este ma mare prntre
pacent post IM care au o VRC ma
scazuta. Concuza este ca nervente
care cresc VRC unt ma protectve
mpotrca mortatat cardace s
morte subte cardace. Des expcata
pentru schmbarea VRC este cara
contne de asemenea s perco mpct
de a conduce a presupunerea
nemotvata ca modcare VRC se
transpun drect n protect cardace
ceea ce nu e cazu. Scopu este
mbunatatrea stabtat cardace
eectrce s VRC este doar un ndce a
actvtat autonome. In cuda
consensuu crescator cu prvre a
crestere ddn actvtatea vagaa ce
pot benece, nu este nca cunoscut
cat de mut trebue sa reasca
actvtatea vagaa (sau ndc acestea)
pentru a ofer o protecte adecvata.
1locarile %eta$adrenergice si VRC
Informate asupra efectuu
bocantor (beta-bokers) asupra VRC
a pacent post IM sunt suprnzator de
nsucente. In cuda observator
asupra cresteror statstce
semncatve, schmbare efectve
sunt foarte odce. Totus trebue notat
faptu ca bocada prevne cresterea
componente LF observata n oree
dmnet. In cazu canor constent
post IM bocant nu modfca VRC.
Observata neasteptata conform
carea anteror IM bocada creste
VRC doar a anmaee ce au un rsc
scazut pentru artm etae post IM
poate sugera no modur de abordare
a rscuu de stratcare post IM.
Medicamente anti aritmice si VRC
Exsta nformat pentru dferte
medcamente ant artmce. Fecamda
s propafenona, dar nu s amodarona
au fost raportate ca decrescand
masure de ordnu tmpuu ae HRV a
pacent cu artme ventrcuara
cronca. Intr-un at studu propafenona
a redus VRC s a decrescut LF mut ma
mut decat HF, ceea ce a rezutat ntr-
uun raport LF/HF semncant ma mc.
Un studu ma arg a conrmat faptu
ca fecamda ca s encanda s
moraczna scad VRC a pacent post
IM dar nu a descopert nco coreate
ntre schmbare VRC s mortatatea n
tmpu contnuaror. Prn urmare
anumte medcamente ant artmce
asocate cu o mortatate crescuta pot
reduce VRC. Totus nu este recunoscut
daca aceste schmbar n VRC au o
mportanta prognostca drecta.
"copolamina si VRC
Receptor de bocare muscarnc n
doza redusa precum atropna s
scopoamna pot reduce o crestere
paradoxaa n actvtatea vagaa
eferenta asa cum este sugerat prn o
decrestere a pusuu cardac. Dferte
stud au examnat efectee
scopoamne prn pee asupra ndcor
de actvtate vagaa n cazu
pacentor cu un IM recent s cu
decente cardace congestve.
Scopoamna a crescut consderab
VRC ceea ce ndca faptu ca
moduarea farmacoogca a actvtat
neurae cu scopoamna poate spor
efectv actvtatea vagaa. Totus
ecactatea n tmpu tratamenteor de
unga durata nu a ost nca evauata.
Ma mut, doze reduse de scopoamna
nu prevn brate ventrcuare
datorate schemor mocardce acute
a can post IM.
0rom%oza si ,RV
Efectee Tromboze asupra VRC
(evauate prn pNN50) au fost
raportate a 95 dn pacent cu IM
acut. VRC a fost rdcata 90 de mnute
dupa tromboza a pacent cu o stare
deschsa pentru un nfarct cu egatura
a artere. Totus aceasta dferenta nu a
ma fost evdenta cand au fost
anazate toate cee 24 de ore.
#ntrenamentele si VRC
Antrenamentee pot scadea
mortatatea cardovascuara s
decesure cardace subte. Exercte
reguate sunt de asemenea prezumata
ca nd capabe sa modce baanta
autonoma. Un studu expermenta
recent destnat sa evaueze efectee
antrenamenteor asupra ndcor
actvtat vagae a furnzat n aceas
tmp nformat cu prvre a
schmbare dn stabtatea cardaca
eectrca. Can constent nregstrat
ca avand un rsc crescut datorta
vror anteroare de brat
ventrcuare n tmpu schemor
mocardce acute au fost n mod
aeator desemnat sa efectueze 6
saptaman de e antrenamente znce
sau odhna n cusca urmata de
antrenament. Dupa antrenare VRC
(SDNN) a crescut cu 74% s toate
anmaee au supravetut unu nou
test schemc. Antrenamentee pot de
asemenea acceera recuperarea une
nteractun zoogce smpatco-
vagae asa cum este aratat n cazu
pacentor post IM.
2tilizarea clinica a variatiei ritmului
cardiac
Es VRC a fost subectu a numeroase
stud cnce ce nvestgau un spectru
arg de bo cardoogce s non
cardoogce precum s star cnce un
consens genera asupra foosnte
practce a VRC n medcna matura a
fost atns doar n doua scenar cnce.
O VRC scazuta poate foosta ca un
dspoztv de predcte a rscuu dupa
un IM acut s ca un semn precoce de
avertzare a neuropate dabetce.
&valuarea riscului dupa un infarct
miocardic acut
Observata ca n pacent cu un IM
acut absenta artmor resprator
snuzae este asocata cu o crestere a
mortatat ,n spta" repreznta prma
dntr-un numar mare de rapoarte care
au demonstrat vaoare prognostca a
evauar VRC pentru a dentca
pacent cu un rsc crescut.
O VRC scazuta este un dspoztv de
prezcere puternc a mortatat s a
compcator artmce (de exempu
tahcarde smptomatca sustnuta
ventrcuar) a pacent dupa un IM
acut(g 8). Vaoare predctva a VRC
este ndependenta de at factor
stabt pentru stratcarea rscuu
post-nfarct cum ar o fractonare
scazuta de evacuare ventrcuara
stanga, o actvtate ectopca
ventrcuara crescuta s prezenta unor
posbtat tarz. Pentru prezcerea
mortatat dn toate cauzee, vaoarea
VRC este smara cu cea a fractonar
de evacuare ventrcuara stanga, dar
RC este superoara fractonar de
evacuare ventrcuara stanga n ceea
ce prveste prevederea evenmenteor
artmce(deces cardac subt sau
tahcarde ventrcuara). Aceasta
permte secuarea faptuu ca VRC este
un puternc dspoztv de prezcere a
mortatat artmce ma mut decat a
mortatat non-artmce. Cu toate
aceste dferente care dntre VRC a
pacent ce au decedat dn cauze
cardace subte sau non subte dupa
un IM acut nu au fost observate. Cu
toate acestea aceasta se poate datora
de asemenea s natur dente
fooste n prezent pentru decesu
cardac subt care trebue sa ncuda
nu doar pacent cesufera de bo
egate de artm c s de renfarctur
fatae s ate evenmente
cardovascuare.
Vaoare parametror conventona de
ordnu tmpuu s de ordnu
frecvente a fost evauata n totatate
n dferte stud separate de
perspectva, dar datorta utzar unor
vaor optmzate zoate ce deneau
VRC norma s redus, aceste stud au
supraestmat putn vaoarea predctva
a VRC. Totu, ntervaee de ncredere
de asemenea vaor separate sunt
destu de putne datorta marm
popuate nvestgate. Asadar vaore
separate observate n masurator de
24 de ore ae VRC, de exempu SDNN
< 50 ms s ndcee trunghuar VRC <
15 pentru VC foarte scazuta, sau
SDNN <100ms s ndcee trunghuar
VRC <20 pentru o VRC redusa
moderat sunt ma probabe sa e
apcate n genera. Nu este cunoscut
daca dfert ndc a VRC (de
exempu evauarea componenteor de
scurta s unga durata) pot combnat
ntr-un st mutvarat pentru a
mbunatat stratcarea rscuu post
nfarct. Exsta un consens genera
totus cu prvre a combnarea ator
masur cu evauarea VRC totaa de 24
de ore s ca aceasta este probab
excesva.
Consiideratiii pato*ziologice
Nu a fost stabt nca daca o VRC
scazuta este parte a unu mecansm
de mortatate cresscuta post nfarct
sau doar un ndcator a capactat
scazute de prezcere. Informate
sugereaza ca o VRC scazuta nu este o
sngura reexe a unu exces smpatc
s/sau a sevra|uu vaga datorat une
capactat ventrcuare scazute dar s
faptu ca reecta o actvtate vagaa
scazuta ce are o puternca asocere cu
orgnea patoogca a artmor
ventrcuare s a deceseor cardace
subte.
&valuarea VRC cu privire la riscul de
strati*care dupa un infarct miocardic
acut
In mod tradtona VRC foosta pentru
rscu de stratcare dupa IM a fost
evauata dn nregstrar de 24 de ore.
VRC asurat dn nregstrar
eectrocardograme de scurta durata
furnzeaza de asemenea nformat de
prevedere a rscuu stratcar ce
urmeaza dupa un IM dar este necar
daca este a fe de puternc ca ce dn
nregstrare de 24 de ore. VRC
masurat dn nregstrare de scurta
durata este scazut a pacent cu un
rsc crescut; vaoare de prevedere a
VRC scazut creste odata cu marrea
durate de nregstrare. Prn urmare
foosrea unor nregtrar nomnae de
24 de ore poate recomandata pentru
stude cu prvre a rscu de
stratcare dupa IM. Cu toate acestea
evauarea VRC dn nregstrar de
scurta durata poate foosta pentru
examnarea ntaa a supravetutoror
unu IM acut. O asemenea evauare
are o precze smara dar o exacttate
ma scazuta pentru prevederea
pacentor cu rscu crescut n
comparate u VC de 24 de ore.
Anaza spectraa a VRC n cazu
supravetutoror unu IM sugereaz
faptu ca componentee ULF s VLF au
cea ma nata vaoare de prevedere.
Atat tmp cat coreate zoogce ae
acetor componente sunt necunoscute
s acete componente corespund a 95%
dn puterea totaa care poate
evauata cu usurna n domanu
tmpuu, utzarea unor componente
spectrae ndvduae ae VRC pentru
rscu de stratcare dupa IM nu este
ma puternca decat foosrea aceor
metode de ordnu tmpuu care
evaueaza VRC generaa.
(ezvoltarea VRC dupa un infarct
miocardic acut
Tmpu stuat duppa un IM acutn care
VRC redusa atnge cea ma nata
vaoare de prezcere nu a fost
nvestgata cuprnzator. Totus
consensu genera este ca VRC ar
trebu evauata medat nante de
externarea dn spta, de exempu cu
aproxmatv o saptamana dupa
ndcee de nfarct. O asemenea
recomandare se potrveste bne cu
practcee obsnute ae admnstrar
sptaere ae supravetutoror unu IM
acut.
Varata rtmuu cardac descreste
medat dupa un IM acut s ncepe sa
s revna n cateva saptaman. Este
maxm nsa nu compet recuperata
dupa 6-12 un dupa IM. Evauarea
varate rtmuu cardac n ambee
stad ntae ae IM (de a 2 a 3 ze
dupa un IM acut) s nante de
externarea dn spta (de a una a tre
saptaman dupa un IM acut) ofera
nformat mportante de prevedere.
Varata rtmuu cardac masurata
tarzu (un an) dupa un IM acut poate
prevedea s ate mortatat. Informat
dn exempee de anmae sugereaza
ca vteza regenerar VRC dupa IM se
coreeaza cu rscu subsecvent.
VRC folosit pentru strati*carea riscului
multivariat
Vaoarea de prezcere a varate
rtmuu cardac n mod separat este
modca dar n combnate cu ate
tehnc mbunatateste semncatv
acuratetea de prevedere poztva
asupra une mportante ar cnce de
sensbtate (25% - 75%) pentru
mortatate cardaca s evenmente
artmce(g 9). Imbunatatr n
acuratetea de prevedere poztva
asupra are de sensbtat au fost
raportate n cazu combnar VRC cu
meda evauar cardace, fractunea de
evacuare ventrcuara stanga,
frecventa actvtat ectopce
ventrcuare, parametr
eectrocardograme de rezoute
nata(prezenta sau absenta unor
posbtat tarz), s evauarea cnca.
Cu toate acestea nu se ste care at
factor de stratcare sunt ce ma
practc s ce ma potrvt pentru a
combnat cu VRC pentru stratcarea
rscuu mut factora.
Stud sstematce mutvarate aupra
rscuu de stratcare post IM sunt
necesare nante sa se a|unga a un
consens s nante de recomadarea
une combnar VRC cu ate varabe
de mportanta prognostca dovedta.
Numeroase aspecte ce nu sunt
reevante pentru rscu de stratcare
unvarat trebue sa e examnate: nu
este evdent daca vaore optme
separate ae factoror de rsc ndvdua
cunoscut dn stud unvarate sunt
potrvt ntr-o asezare mutvarata.
Dferte combnat mutvarate sunt
probab necesare pentru optmzarea
acuratet de prevedere n dferte ar
de sensbtate. Stratege treptate ar
trebu examnate pentru a dentca
secventee optme de efectuare a
testeor ndvduae fooste n
stratcare mutvarate.
"umar si recomandari pentru
interpretarea valorii de prevedere a
VRC scazuta dupa un infract miocardic
acut
Urmator factor ar trebu avut n
vedere atunc cand se efectueaza
evauare VRC n stud cnce s/sau n
stude ce mpca supravetutor a
unu nfarct mocardc acut.
O VRC scazuta este un dspoztv de
prezcere a mortatat s a
compcator artmce n mod
ndependent de at factor de rst
cunoscut.
Exta un consens genera ca VRC ar
trebu masurat a aproxmatv o
saptmana dupa nfarctu ndcat.
Des VRC evauata dn nregstrare de
scurta durata furnzeaza nformat
prognostce, VRC masura nomna n
nregstrar de 24 de ore este un
dspoztv de prezcere a rscuu ma
puternc. VRC evauat dn nregstrare
de scurta durata poate foost pentru
examnarea ntaa a tuturor
supravetutoror unu IM.
Nco masuratoare cunoscuta n
prezent a VRC nu furnzeaza nformat
prognostce ma bune decat
masuratoarea de ordnu tmpuu a
VRC ce evaueaza VRC totaa (de
exempu SDNN sau ndcee
trunghuar VRC). Ate masurator de
exempu ULF asupa une anaze
spectrae compete de 24 de ore se
comporta a fe de bne. Un grup cu
rsc nat poate seectat dn mtee
dcotome SDNN < 50 ms sau ndcee
trunghuar VRC <15. Pentru ar
cnce nsemnate de senstvtate
vaoarea de prezcere a VRC eparata
este modesta des este ma mare
decat cea a ator factor de rsc
recunoscut pana n prezent. Pentru a
mbunatat vaoarea predctva VRC
poate combnat cu at factor. Totus
setu optm de factor de rst s mtee
dhotomce corespondente nu au fost
nca stabte.
&valuarea neuropatiilor dia%etice
Ca o compcate a metuu dabetc,
neuropata autonoma se
caracterzeaza prn degenerarea
neuronaa ncpenta s vasta a breor
nervoase mc a ambeor suprafete
smpatce s parasmpatce.
Manfestare cnce ae acestea sunt
omprezente cu deran|amentee
functonae s ncud hpertensune
posturaa, tahcarde persstenta,
asudare gustatva, gastropareza,
atonerea vezc s daree nocturna.
Odata ce manfestare cnce ae
neuropate dabetce autonome (DAN)
ntervn, mortatatea estmata a 5 an
este de aproxmatv 50%. Prn urmare
detectarea ncpenta subcnca a
dsfunctor autonome este mportanta
pentru stratcarea rscuu s
admnstrarea subsecventa Anaza
unor VRC de scurta s/sau de unga
durata s-au dovedt foostoare n
detectarea (DAN).
Pentru pacent ce se preznta cu un
DAN rea sau banut exsta 3 metode
VRC dn care se poate aege: (a)
metode smpe de nterva RR a
margnea patuu, (b) metode de unga
durata de ordnu tmpuu care sunt
ma sensbe s mut ma
reproductbe decat teste de scurta
durata s (c) anaza de ordnu
frecvente efectuata n condt de
unga durata constante s care sunt
foostoare n separarea anormatator
smpatce de cee parasmpatce.
Masuratori de lunga durata de ordinul
timpului
VRC cacuata dn nregstrar Hoter
de 24 de ore este ma senstva decat
smpee teste a margnea patuu (de
exempu manevra Vasava, testu
ortostatc s resprare adanc) pentru
detectarea DAN. Ma|ortatea
experente a fost obtnuta dn
utzarea metodeor NN50 s SD.
Foosnd numaratoare NN50 unde ma
putn de 95% n ntervau de ncredere
pentru ara totaa de cacu dn 500
pana a 2000 varnd n functe de
varsta, cam |umatate dn pacent cu
dabet vor demonstra numarator
anorma de scazute per 24 de ore. Ma
mut exsta o stransa coreate dntre
procentu de pacent cu un cacu
anorma s extnderea neuropate
autonome determnata prn masurator
conventonae.
Pe anga senstvtatea crecuta, aceste
metode de ordnu tmpuu de 24 de
ore sunt strans coreate cu ate
masurator stabte ae VRC s pot
reproduse s sunt stabe n tmp.
Asemanator ator supravetutor a IM,
pacent cu DAN sunt de asemenea
predspus a rezutate sabe cum ar
deces subt dar urmeaza sa e
determnat daca masuratore VRC
ofera nformat prognostce prntre
dabetc.
Masuratori de ordinul frecventei
Urmatoaree anormatat n anaza
frecvente VRC sunt asocate cu DAN:
(a) o putere redusa n toate benze
spectrae care este cea ma comuna
constatare, (b) esuarea de a creste LF
a xtate, ceea ce este o reexe a
raspunsuu dmnuat smpatc sau a
senstvtat scazute baroreceptoare,
(c)puterea totaa redusa anorma cu
un raport LF/HF neschmbat s (d) o
schmbare ndreptata spre stanga a
frecvente centrae LF a care ntees
zoogc necesta o ucdare
supmentara.
In star avansate neuropatce spectru
de putere de repaos n supnate arata
adesea amptudn extrem de |oase
ae tutror componenteor spectrae
facand dca separarea semnauu
de sunet. Este asadar recomandat sa
se ncuda o ntervente cum ar
statu n pcoare sau ncnarea. O ata
metoda de a depas raportu scazut de
semna a sunet este ntroducerea une
funct de coerenta care utzeaza
puterea totaa coerenta cu una sau cu
ata banda de frecvente.
#lte posii%ilitati clinice
Stude aese ce nvestgheaza VRC n
ate bo cardoogce sunt enumerate
n tabeu 4.
)osi%ilitati viitoare
(ezvoltarea masuratorilor VRC
Metodee actuae dsponbe de
ordnu tmpuu fooste n prezent n
mod predomnant pentru a evaua
prou pe termen ung a VRC sunt
probab sucente acestu scop.
Imbunatatre sunt posbe n speca
n ce prveste puterea numerca.
Metodee spectrae parametrce s non
parametrce contemporane sunt
probab sucente pentru anaza ECG-
uror de scurta durata fara modcar
tranztor ae moduaror peroadeor
cardace.
Pe anga necestatea de a dezvota
tehnc puternce numerce potrvte
pentru masurator compet automatce
(metodee geometrce sunt snguree
posbe n acest sens) urmatoaree
domen necesta atente.
(inamica si schim%arile temporare ale
VRC
Posbtate actuae de caracterzare a
cuantcar dnamcor secventeor de
nterva RR s schmbaror tranztor
ae VRC sunt rare s nca sub
dezvotare matematca. Totus se
poate presupune ca evauare corecta a
dnamcor VR v-a conduce a
mbunatatr substantae n
nteegerea moduator peroadeor
cardace s coreator acestora
zoogce s patozoogce.
Tabel 4: Sumar al studiilor selectate ce investigeheaza valoare clinica a
VRC n bolile cariologice altele
decat infarctul miocardic
Stadu bo Autoru
studuu
Popuata
(nr. de
pacent)
Parametru
de
nvestgat
Descoperrea cnca Potentaa
vaoare
Hpertensune Guzzett
1991
49
hpertensv
30 norma
Ar spectra LF gast a hpertensv n
comparate cu ce norma
cu evdente tpare de 24 de
ore
Hpertensunea
este
caracterzata
de o scazuta
rtmctate de
24 de ore a LF
Langewtz
1994
41 a mta
hpertensv
34
hpertensv
54 norma
FFT
spectra
Parasmpatc redus a
pacent hpertensv
Suportu de
utzare a
terapor non-
patoogce ae
hertensun ce
cresc tonusu
vaga (de
exempu
exerctu)
Decente
cardace
congestve
Sau
1988
25 cronc
CFH NYHA
III, IV
21 norma
Backman -
Turkey
spectra
15 mnute
de achzte
Descresterea puter
spectrae pe toate
frecventee n speca ma
mare de 0 - 0,4 Hz a
pacent CHF
La CHF este o
scadere vagaa
dar o
mentnere
reatva a
moduaror
smpatce ae
HR
Casoo
1989
20 CHF
NYHA II, III,
IV
20 norma
Hstorogra
ma de
ntervae
RR de
ordnu
tmpuu cu
Hoter de
24 de ore
VRC scazut Actvtate
vagaa scazuta
a pacent
CHF
Bynky
1991
10 cu
cardomop
ate datata
(EF 14 a
40%)
10 norma
FFT
sperctra
4 mnute
de achzte
supnaa
Descresterea m a
frecvente nate de putere
(> 0 - 1 Hz) a CHF
Crestere LF-HF
Sevra|u
tonusuu
parasmpatc
observat a
CHF
CHF are un
dezechbru a
tonusuu
autonom cu o
scadere
parasmpatca
s
predomnare a
tonusuu
smpatc
Knze
1992
23 CHF
NYHA II, III,
IV
FFT
spectra de
ordnu
tmpuu
24-48 de
ore Hoter
Aterat ae VRC nu tocma
egate de severtatea CHF
Scaderea VRC se datoreaza
exctar smpatce
Townend
1992
12 CHF
NYHA III,IV
De ordnu
tmpuu
Hoter 24
de ore
VRC creste n tmpu
tratamentuu ACE cu
nhbtor
Bnkey 13 CHF
NYHA II,III
FFT
spectra
4 mnute
de achzt
supnae
12 saptaman de tratament
cu nhbtor ACE creste
frecventa nata VRC
O crestere
semncatva a
tonusuu
parasmpatc a
fost asocata
cu tratamentu
de nhbtor
ACE
Woo
1994
21 CHF
NYHA III
Panure
poncare
De ordnu
tmpuu
Hoder 24
de ore
Panure de compus sunt
asocate cu crestearea
nveeor norepnefrne s
cu o actvare smpatca ma
mare
Panure
poncare pot
assta anaza
nuenteor
smpatce
Transpant de
nma
Aexopou
os
1988
19
transpantu
r
10 norma
De ordnu
tmpuu
Hoter 24
de ore
VRC redus
a nme
donatoror
deenervate
, nme
recpente
nervate au
avut ma
muta VRC
Sands
1989
17
transpantat

6 norma
FFT
spectra
15 mnute
achzt
supnae
HRV de a 0 - 0,2 a 1 - 0
Hz - 90% redus
Pacent cu
bopse de
respngere
documentata
au aratat o
varabtate
semncatv
ma mare
Regurgtare
mtraa cronca
Sten
1993
38
regurgtar
mtrae
cronce
FTt
spectra de
ordnu
tmpuu
Hoter 24
de ore
HR s masurator ae
frecventeor utrascazute de
SDANN coreate cu
caracterstce
ventrcuares evenmentee
cnce prevazute
Poate
unndcator
prognostc de
brat atrae
mortatate s
progresu
operator de
vava
Proapsu
vave mtrae
Maragon
1993
39 de feme
cu proapsu
vave
mtrae
24 de feme
controae
AR spectra
10 mn
achzt
supnae
Pacent MVP au avut
scazuta frecventa nata
Pacent MVP
auu avut un
tonus vaga
scazut
Stadu bo Autoru
studuu
Popuata
(nr. de
pacent)
Parametru de
nvestgat
Descoperrea
cnca
Potentaa vaoare
Cardomopat

Conhan
1993
104 HCM FFT spectra
de ordnu
tmpuu
Hoter 24 de
ore
Masurator ae
tonusuu vaga
gobae s
specceae VRC
au fost scazute a
pacent
smptomatc
VRC nu adauga a
acuratetea de predcte a
factoror de rsc cunoscut
n HCM
Deces subt
sau stop
cardac
Doughert
y
1992
16
supravetu
tor CA
5 non-
supravetu
tor CA
5 norma
Ar spectra
De ordnu
tmpuu
Hoter 24 de
ore
VRC asa cum a
fost masurat de
puterea de
frecventa scazuta
s SDNN au fost
semncatv egate
de mortatatea de
un an
VRC este dn punct de
vedere cnc foostoare
pentru rscu de
stratcare a
supravetutoror CA
pentru mortatatea de un
an
Huykur
1992
22
supravetu
tor CA
22 contro
Ar spectra de
odrnu
tmpuu
Hoter 24 de
ore
Scaderea puter
nate de frecventa
a supravetutor
CA - puterea de
frecventa scazuta
nu a dstns ntre
supravetutor CA
Tparee de 24 de
ore ae VRC au fost
gaste a tot
pacent
Agra
1993
193 cazur
SD
230
pacent
smptomat
c
De ordnu
tmpuu
Hoter 24 de
ore
Scaderea
varator de
termen scurt
(0-0,5 - 0-50Hz)
rscu crescut
separat de SD prn
un factor 2 - 6
Scaderea
varator pe
termen ung (0 -
0,2 - 0 - 0,5 Hz) a
crescut rscu de
SD prn un factor
D2
VRC poate foost pentru
a estma rscu de SD
Myers
1986
6 norma
12 pacent
cu o boaa
a structur
nm (6 cu
s 6 fara
SD)
De ordnu
tmpuu s
frecvente
Hoter 24 de
ore
Amb ndc de
ordnu tmpuu s
frecvente au
separat pacent
norma de
pacent SD
Scaderea puter
HF (0 De ordnu
tmpuu s
frecvente(0-35 -
0-5 Hz) a fost ce
ma bun separator
dntre pacent cu
bo de nma cu s
fara SD
Puterea HF poate un
dspoztv de prevedere
foostor a SD
Martn
1988
20 norma
5 pacent
ce au
experment
at SD n
tmpu
montorzar
Hoter
De ordnu
tmpuu
Hoter 24 de
ore
Indexu SDNN
semncatv ma
scazut a pacent
SD
Indc de ordnu tmpuu
pot ndentca un rsc
crescut de SD
Artm
ventrcuare
Vybra
1993
24 VF
19 CAD
De ordnu
tmpuu
Hoter 24 de
ore
Indc VRC nu se
schmba
consstent nante
de VF
Hukun
1993
18 VT sau
CA
Ar spectra
Hoter 24 de
ore
Toate spectree de
putere ae VRC au
fost semncatv
scazute nante de
stabrea unu VT
sustnut decat
nante de un VT
nesustnut
O reate temporara exsta
ntre descresterea VRC s
stabrea unu VT sustnut
Hohnose
r
14 post IM
cu VF sau
14 post IM
sustnut
(potrvt)
FFT spectra
De ordnu
tmpuu
Hoter 24 de
ore
VRC a pacent
post IM -
supravetutor CA
nu dfera de at
pacent post IM c
dfera frapant n
termen de
senstvtate
baroreexa
Senstvtatea baroreeza
nu VRC - pacent dfert
post IM cu s fara VF s VT
Artm
supraventrcu
are
Kocovc
1993
64 SVT FFT spectra
Achzt de
ordnu
tmpuu
Hoter 24 de
ore
Crestere HR,
scadere VRC s
scaderea
componenteor
parasmpatce
dupa ndepartarea
radofrecvente
Fbree s gangon
parasmpatc pot ma
dens n m|oc s anteror
septumuu scazut
AR = Autoregresv
CA =Stop cardac
CAD = Boaa a artere coronare
CHF = Decente cardace congestve
FFT = Transformarea fast Fourer
HCM = Cardomopate hpertropca
HF = Frecventa nata
HRV = Varata rtmuu cardac
LF = Frecventa scazuta
NYHA = Cascarea New York Heart Assocaton
SD = Moarte subta
SVT = Tahcarde supraventrcuara
VF = Fbrat ventrcuare
VT = Tahcarde ventrcuara
Urmeaza sa e vazut daca metodee
de dnamca non nara vor potrvte
pentru masurarea schmbaror
tranztor n ntervaee RR sau daca
no modee s concepte de agortm
matematc vor necesare pentru
crearea prncpor de masurare ma
aproape de natura zoogca a
perodogrameor cardace. In orce caz
ndatorrea de evauare a schmbaror
tranztor n VRC pare a ma
mportanta decat ate ranar ae
tehnoogor actuae fooste pentru a
anaza stag stabe ae moduaror
peroadeor cardace.
Intervalele )) si RR
Foarte putn este cunoscut despre
nteractunea dntre moduare
autonome PP s PR. Pentru aceste
motve secventa de ntervae PP ar
trebu de asemenea studata. Dn
pacate ocata exacta a unu punct dn
ungmea de unda P este aproape
mposba de gast n suprafata ECG
nregstrate cu tehnooge actuae. Cu
toate acestea dezvotare dn
tehnooge ar trebu sa permta
varator ntervaeor PP s RR sa e
cercetate n ate stud.
#naliza multisemnalelor
Moduate peroadeor cardace sunt
n mod natura nu doar manfestar ae
mecansmeor de regare autonoma. In
prezent echpamentu comerca sau
sem-comerca permte nregstrarea
smutana a ECG, resprate,presun
sangeu, etc. Cu toate acestea n
ccuda usurnte cu care semnaee pot
nregstate, nco metodaacceptata
n sens arg nu exsta pentru anaza
cuprnzatoare mutsemnaeor. Fecare
semna poate anazat separat, de
exempu cu metodee spectrae
parametrce s rezutatee anaze pot
comparate. Anaza mbnar dntre
semnaee zoogce permte
masurarea propretator cupar.
"tudii necesare pentru im%unatatirea
intelegerii *ziologice
Ar trebu efectuate efortur pentru
gasrea coreator zoogce s a
reevante boogce a varateor
masur VRC fooste n prezent. In
anumte cazur, de exempu
componenta HF aceasta a fost
termnata. In ate cazur de exempu
componentee VLF s ULF coreate
zoogce sunt n mare parte n
neunoscute.
Cunostntee ncerte mteaza
nterpretarea asoceror dntre aceste
varabe s rscu de evenmente
cardace. Foosrea ndcor de
actvtate autonoma este foarte
atractva. Insa n afara de cazu n
care o egatura mecanca capaba
ntre aceste varabe s evenmentee
cardace este descoperta, exsta un
pero mnent de concentrare a
efecteor terapeutce spre modcarea
acestor ndc. Aceasta poate conduce
a presupuner ncorecte s grave
nterpretar greste.
)osi%ilitatile unei viitoare utilizari
clinice
"tandarde normale
O mare parte a studor asupra
popuate de perspectvacu urmar
ongtudnae sunt necesare pentru a
stab standarde VRC normae pentru
submutm dferte n functe de varsta
s gen. Recent cercetator de a Studu
Inm dn Framngham au raportat
asupra masuratoror de ordnu
tmpuu s frecvente VRC a 736 de
subect n varsta, s asupra reate
dntre aceste masurator VRC cu
mortatatea dn toate cazure n
tmpu a 4 an de urmar. Acest
cercetator au concuzonat faptu ca
VRC ofera nformat prognostce
ndependent de s n afara de cea
furnzata de factor de rsc tradtona.
Ate stud VRC bazate pe popuate ce
ncud un spectru compet de varsta cu
feme s barbat trebue efectuate.
3enomenul *ziologic
Ar necesara evauarea VRC n
dferte tpare de 24 de ore cum ar
ccure normae z-noapte, ccur z-
noapte nversate (dupa-amaza - tura
de noapte a munca), s ccur z-
noapte trecatoare aterate, cum ar
cee dn cazu caatoror
nternatonae. Fuctuate autonome
ce se petrec n dfertee stad ae
somnuu ncuznd mscar ocuare
rapde (REM) au fost studate numa a
catva subect. In cazu subector
norma componenta vagaa HF a
spectruu de putere este marta numa
n tmpu somnuu non-REM, n tmp
ce pacent post IM cu aceasta
crestere, HF este absent.
Raspunsu sstemu autonom nervos a
antrenamentee atetce s programee
de reabtare dupa dferte stag ae
boor este consderat un fenomen
condtona. Informate VRC ar trebu
sa e foostoare n nteegerea
aspecteor cronoogce ae
antrenamentuu s tmpu pentru
condt optme ntrucat se refera a
nuentee autonome asupra nm. De
asemenea VRC poate furna nformat
mportante asupra decondtonar cu
odhna preungta a pat, cu psa de
greutate, s cu g 0 ce acompanaza
zborure n spatu.
Raspunsurile farmacologice
Mute medcamente actoneaza drect
sau ndrect asupra sstemuu
autonom nervos s HRV poate foost
pentru exporarea nuente
numerosor agent asupra actvtat
smpatce s parasmpatce. Este
cunoscut faptu ca bocada
parasmpatca cu o doza competa de
atropna produce o dmnuare
semncatva a VRC. O doza scazuta
de scopoamna are efecte vagotonce
s este asocata cu o VRC crescuta n
speca n ara HR. Bocada
adrenergca a fost observata pentru
cresterea VRC s reducerea untator
normazate ae coomponente LF.
Cercetar consderab ma mute sunt
necesare pentru nteegerea efecteor
s reevante cnce a vagotonusuu
modcat s tonusuu adrenergc
asupra puter VRC totae s varatee
componente ae acestea n sanatate
s boaa.
In prezent putne nformat exsta
asupra efecteor bocantor de cacu,
sedatveor, anxotcor,
anagezceor, anestezcor, agentor
antartmc, narcotcor s agentor
chemo-terapeutc cum ar vncrstna
s doxorubcna asupra VRC.
Riscul de strati*care
Atat masuratore de ordnu frecvente
cat s cee de ordnu tmpuu ae VRC
cacuate n nregstrar ECG ug de 24
de ore s scurte de a 2 a 15 mnute
au fost utate pentru a prevedea
tmpu decesuu dupa IM precum s
rscu mortatat dn toate cauzee s
decesur cardace subte cu o boaa a
structur nm s un numar de ate
bo patozoogce. Foosnd
nstrumente de dagnostcare ce pot
masura VRC mpreuna cu frecventa s
compextatea artmor ventrcuare,
ECG cu semna medu, varabtat de
segment ST s repoarzarea
neomogentator, ar trebu sa e
posba mbunatatrea semncatva a
dentcar pacentor cu rsc pentru
deces cardac subt s evenmete
artmce. Stud de perspectva sunt
necesare pentru a evaua
senstvtatea, spectvtatea s
capactatea de predcte a testar
combnate.
Varabtatea rtmuu cardac feta s
neonata este un mportant domenu
de cercetare s poate furnza nformat
ncpente despre percoee fetae s
neonatae s dentcarea ceor cu rsc
pentru sndromu de deces nfant
subt. Ma|ortatea munc premnare
n acest domenu a fost efectuata a
nceputu anor 1980 nante ca tehnc
sectrae de putere ma sostcate sa
devna dsponbe. O ntrospecte n
maturtatea autonoma a dezvotar
fetusuu poate deasemenea posba
prn apcarea corecta a acestor
tehnc.
Mecanisme de %oli
O are ferta de cercetare este
foosrea tehncor VRC pentru a
expora rou aterar sstemuu nervos
autonom asupra meanspeor de boaa
n speca acee bo n care factor
smpato-vaga sunt consderat a |uca
un ro mportant. Cercetar recente
sugereaza faptu ca aterare n
nervare autonome ae nm
ndezvotare pot responsabe pentru
anumte forme ae sndromuu
preungt OT. Stud fetae VRC asupra
mameor nsarcnate ce au aceasta
boaa sunt de asemenea fezabe s
pot foarte nformatve.
Rou sstemuu nervos autonom n
hpertensunea esentaa esteun
mportant domenu de nvestgare.
Intrebarea egata de rou prmar sau
secundar a actvtat smpatce
crescute n hpertensunea esentaa
poate raspunsa de catre stud
ongtudnae ae subector care sunt
nta normotensv. Hpertensunea
esentaa rezuta dn actvtate
crescuta smpatca cu capactate de
raspuns aterata a mecansmeor de
regare neurae?
Numeroae bo neuroogce prmare
ncuzand boaa Parknson, Sceroza
mutpa, sndromu Guan-Barre s
hpertensune ortostatca de tpu Shy-
Drager sunt asocate cu funt
autonome aterate. In unee dn aceste
bo schmbar ae VRC pot
manfestar ncpente ae acestora s
pot foostoare n cuantcarea rate
de progres a bo s/sau n ecactatea
nterventor terapeutce. O abordare
smara poate foostoare n
evauarea boor neuroogce
autonome secundare ce acompanaza
metusu dabetc, acosmu s rane
maduve spnar.
Concluzie
Varata rtmuu cardac are un
potenta consderab pentru a evaua
rou uctuator sstemuu nervos
autonom asupra ndvzor sanatos s
asupra pacentor cu dferte bo
cardo-vascuare s non-
cardovascuare. Stude VRC ar trebu
sa mareasca nteegerea fenomeneor
zoogce, actunor medcator s
mecansmeor de boaa. Stud mar de
perspectva, ongtudnae sunt
necesare pentru a determna
senstvtatea, specctatea s
vaoarea de predcte a VRC n
dentcarea ndvzor cu rsc pentru
evenmente subsecvente mort sau
mortae.