ENCUESTA DE LA POBLACION DE SANTA ROSA ALTA

NOMBRES: -------------------------------------------------APELLIDOS: ------------------------------------------------DNI:

----------------------------------

EDAD -----------------------------1.- SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( )

2.- ESTADO CIVIL:
a) SOLTERO
b) CASADO
c) VIUDO
d) CONVIVIENTE
e) SEPARADO(a)
3.- TIENE HIJOS:
a) SI
b) NO
INDIQUE CUANTOS:_____________________
4.-GRADO DE INSTRUCCIN:
a)
SIN INSTRUCIN
b)
INICIAL
c)
PRIMARIA
d)
SECUNDARIA
e)
SUPERIOR TECNICO
f)
SUPERIOR UNIVERSITARIO
5.- DONDE ESTUDIA: COLEGIO,
UNIVERSIDAD Y/O INSTITUTO
a) NACIONAL
b) PARTICULAR
NOTA: INDIQUE EL COLEGIO, UNIVERSIDAD
O INSTITUTO
---------------------------------------------------------------------------------------------6.- INDIQUE DONDE VIVE:
a) CASA PROPIA
b) DE FAMILIAR
c) ALQUILADA
d) OTRO CUAL:_______________
7.- MATERIAL DE LA VIVIENDA:
a) ADOBE
b) LADRILLO
c) MADERA
d) ESTERAS
e) OTROS INDIQUE: ______________
8.- ACTIVIDAD ECONOMICA QUE REALIZA

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

JORNALERO
AMA DE CASA
AGRICULTOR
GANADERO
COMERCIANTE
PRESTACION DE SERVICIO
SIN ACTIVIDAD

9.- INGRESOS MENSUALES.

a) 0 500
b) 500 1000
c) 1000 1500
d) 1500 2000
e) NINGUNO
f) INDIQUE CUAL :_________
10.- PERTENECE A ALGUN PROGRAMA
SOCIAL DEL ESTADO:
a) VASO DE LECHE
b) COMEDOR
c) SIS
d) CUNAMAS
e) OTRO INDIQUE
CUAL_____________________