PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

DATOS GENERALES (Seale con una X donde corresponda)

PROE!TO
!ONSE!"TI#O No$ %E!&A
PAGOS SEG"RIDAD SO!IAL EPS SI ''''' NO ''''' ARP SI''''' NO ''''' A%P SI''''' NO '''''
PERMISO !ON!EDIDO A
DES!RIP!I(N DEL TRABAJO A REALI)AR
TRABAJO REALI)ADO POR$
INI!IO PERMISO #IGENTE &ASTA$
TERMINA!I(N
%E!&A DE INI!IO &ORA %E!&A #IGEN!IA &ORA %E!&A DE TERMINA!I(N &ORA
EN ESTE TRABAJO &A RIESGO POR RA)ON DE$ (Seale con una X)
ZANJAS Y EXCAVACIONES ENERGA ELCTRICA ESPACIOS CONFINADO
RE*"ISITOS BASI!OS S N+A
1 Se realiza la Discsi!" Pre # Tra$a%&
' El (ers&"al es)a cali*ica+& (ara realizar el )ra$a%& ,cer)i*icaci&" +e )ra$a%&s e" al)ras # )ar%e)a (r&*esi&"al +e elec)ricis)a CONTE-
.
/ L&s )ra$a%a+&res es)a" c&"cie")es +e l&s ries0&s 1e (e+e" e"c&")rar
2 L&s )ra$a%a+&res es)a" li$res +e r&(a 3 %&3as c&"+c)&ras
4 Se ce")a c&" Il5i"aci!" a+eca+a 3 +is(&"i$le e" el l0ar +e )ra$a%&
6 7a si+& el 8rea 39& E1i(&: Dre"a+& ;;;;; Des(resriza+& ;;;;; Ve")ila+& ;;;;; La<a+& ;;;;; =l&1ea+& ;;;;;
> Las ss)a"cias 39& 5a)eriales c&5$s)i$les e" el 8rea +e )ra$a%&: se eli5i"ar&"? ;;;;; Se (r&)e0ier&"? ;;;;;
1@ 7a" si+& l& e1i(&s elec)ric&s 3 5eca"ic&s: Desc&"ec)a+&s ;;;;; =l&1ea+&s ;;;;; A)erriza+&s ;;;;; E)i1e)a+&s ;;;;;
11 Se Aa" c&l&ca+& e)i1e)as +e se0ri+a+ e" a1ell&s e1i(&s i"<&lcra+&s e" la &(eraci!" 3 e" ss c&")r&les re5&)&s?
1' 7a3 c&")r&les +e CAis(a
1. T&+a Aerra5ie")a 3 e1i(& +e 5a"& es aisla+& 3 +iseBa+& (ara s& elec)ric&
1/ Se ela$&r! " (r&ce+i5ie")& es(ecC*ic&? Del )ra$a%& e" sC ;;;;; E" cas& +e E5er0e"cias ;;;;;
12 Es)a" +e5arca+as las <Cas +e e<acaci!"?
14
1D Se )iliza" e1i(&s +e c&5$s)i!" i")er"a?
16 Per5i)e" l&s *ac)&res eE)er"&s ,+irecci!" +el <ie")&F es)a+& a)5&s*eric&F ec)- 1e el )ra$a%& se e%ec)e e" c&"+ici&"es se0ras?
1> Se ce")a c&" i"s)r5e")&s +e (re$as 3 acces&ri&s (r&$a+&s (ara l&s circi)&s 3 e1i(&s e" l&s cales sera" c&"ec)a+&s
'@ Se )ie"e seBaliza+a el 8rea c&5(r&5e)i+a e" el )ra$a%& a realizar?
'1 Se <eri*icar&" )&+as las c&"eEi&"es elec)ricas 3 +e l&s e1i(&s 1e i")er<ie"e" e" el )ra$a%&?
'' Se "ecesi)a" (re$as +e 0as +ra")e el )ra$a%&?
'. Se )ie"e es)i5a+& el (es& 3 las +i5e"si&"es +e la car0a a le<a")ar?
'/ El 8rea +e )ra"s(&r)e 3 l0ar +e $icaci!" +e la car0a se e"ce")ra +es(e%a+a?
'2 Se )ie"e" +is(es)&s l&s e1i(&s +e alce 3 las (ers&"as a+eca+as (ara la realizar la 5a"i&$ra?
'4
L"GAR DONDE SE REALI)A EL
TRABAJO
Re<is! el s(er<is&r el 8rea +e )ra$a%& e" relaci!" c&" e1i(&sF )$eriasF li"eas elec)ricasF (is&sF E)cG A &)r& "i<elF a+3ace")es 3
s$)erra"e&s
Se +is(&"e +e l&s si0ie")es e1i(&s +e (r&)ecci!" c&")ra i"ce"+i& c&")i0& al si)i& +e )ra$a%&? A0a ;;;;; Es(5a ;;;;;
EE)i")&res ;;;;; E1i(&s +e (r&)ecci!" (ers&"al ;;;;;
Se Aa" re<isa+& l&s 0rille)esF es)r&$&sF ar"HsF 5&s1e)&"esF *re"&sF (")&s +e a"cla%e 3 esli"0as (ara <eri*icar 1e es)e" li$res +e
*rac)rasF +e*&r5aci&"esF si" Ail&sF re<e")a+&sF E)cG?
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
,- .nd./ue las prue0as real.1adas (espac.os con2.nados)
TIPO
PRIIERA SEGJNDA TERCERA
Pr&)ecci!" res(ira)&ria

Li"ea +e <i+a
IEDICIKN 7ORA IEDICIKN 7ORA IEDICIKN 7ORA
Pr&)ecci!" a+i)i<a Ar"es
GAS
L L L
Pr&)ecci!" <isal

Casc&
O ' ,&Ei0e"&-
L L L
=&)as # Za(a)&s Ga")es
&)r&s Ia")as
Cales:
PPIG PPIG PPIG
L L L
L L L
N&5$re Fir5a
L L L
FEC7A N&5$re Fir5a
34 Tra0a5adores /ue real.1an la ac6.7.dad
NOMBRE !ED"LA %IRMA
3, Re7.s.ones per.od.cas real.1adas por E8.sor de se9ur.dad o encar9ado del pro:ec6o
NOMBRE DEL EMISOR O EN!ARGADO %E!&A DE LA RE#ISI(N &ORA DE LA RE#ISI(N
OBSER#A!IONES
,; E/u.pos de pro6ecc.<n personal re/uer.dos (Seale con una
X)
7 ' S
,7i+r!Ei+& +e
az*re-
C7
/ ,5e)a"&-
,= Per8.so por el In9en.ero o Super7.sor encar9ado de la
.ns6alac.<n (/u.en au6or.1a)
CO
, I&"!Ei+& +e
car$&"&-
CO
' Di!Ei+& +e
car$&"&-
3> In9en.ero? Super7.sor? o e8.sor encar9ado del 6ra0a5o
(/u.en ela0or< el per8.so)
PRJE=AS REALIZADAS POR