DECLARACIN DE SINIESTRO Y

SOLICITUD DE CERTIFICACIN DE SALDO DE DEUDA

Yo, [___________________________________________], titular de la Cdula de Identidad N
[_____________________] en mi carcter de [_____________________] de la sociedad
mercantil [_________________________________], domiciliada en la ciudad
[____________________], constituida mediante documento inscrito en el Registro Mercantil de
la Circunscripcin J udicial de [____________________], en fecha [____________], bajo el No.
[____], del Tomo [____], Rif [_________________] (en lo sucesivo la Compaa), actuando en
nombre y representacin de la Compaa, por medio de la presente certifico que en fecha
[________________], el vehculo identificado a continuacin (en lo sucesivo el Vehculo):

Nuevo Usado Marca: _________________ , Tipo _________________ , Ao
___________

Placa ________________ , Modelo _________________ , Serial Motor
___________________________

Serial de Carrocera _______________________ , Color _________________ , Uso
_________________

sufri el siguiente tipo de siniestro (en lo sucesivo el Siniestro):

Prdida Total Robo

El Vehculo fue adquirido por la Compaa a travs del plan de financiamiento otorgado por
GMAC DE VENEZUELA, C.A., (en lo sucesivo GMAC ) , segn se evidencia en (i) el Contrato
de Prstamo con Subrogacin (en lo sucesivo el Contrato de Prstamo) y (ii) el Contrato de
Venta con Reserva de Dominio (en lo sucesivo el Contrato VRD), ambos celebrados en fecha
[_______________], y (iii) las Condiciones Generales Aplicables a los Contratos VRD y los
Contratos de Prstamo (en lo sucesivo el Financiamiento);

En virtud de la ocurrencia del Siniestro y a los fines de que
[__________________________________] pague a GMAC, en su carcter de primer
beneficiario de la Pliza de Seguros identificada con el No. [_________________________], el
saldo que adeuda la Compaa a GMAC en virtud del Financiamiento; por medio de la presente
solicito a GMAC la emisin de una Certificacin de Saldo de Deuda a la presente fecha.

Asimismo, y en virtud de las obligaciones derivadas del Contrato de Prstamo y Contrato VRD,
me comprometo a continuar cancelando las cuotas correspondientes hasta que GMAC reciba, a
su satisfaccin, el referido pago de la empresa aseguradora.


En Caracas a los [_____] das del mes de [______] de [_______].


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Firma del Representante Legal
Telf: _____________________ Email: ____________________________