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Funcionario Dependiente:
Anexo al Form: 610 (RC-IVA):
Anexo al Form: 702 (STI):
Anexo al Form: 510 (profesionales):
No de Orden del formulario Correspondiente

IMPUESTOS NACIONALES

FORMULARIO DAVINCI

DD.JJ. PARA PRESENTACION DE FACTURAS

PERIODO

NIT

MES

NOMBRES Y APELLIDOS:
DOMICILIO:
NRO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURIA

2013

FOLIO
AO

CARLOS HUMBERTO RAMOS MAMANI

AV. LAS AMERICAS ESQ EUCALIPTOS ZONA VILLA VENEZUELA
3970834

LUGAR DE EXPEDICION:

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO:
NIT:

PT

UNIVERSIDAD AUTONOMA TOMAS FRIAS

AV DEL MAESTRO S/N
1023751027

DETALLE DE FACTURAS (En Bolivianos sin centavos)

Nro.

NUMERO DE
FACTURA

NIT

FECHA

NUMERO DE
AUTORIZACION

DIA/ MES /AO

IMPORTE DE
LA COMPRA

CODIGO DE
CONTROL

5992095010

6898

2001031908367

12/11/2012

2,950

1155290017

139864

500400507027

09/01/2013

70

1387667012

2726

500100587799

09/01/2013

70

5130784013

342

500100517790

10/01/2013

55

168572021

122588

500400504431

11/01/2013

27

1317717019

184

500100581975

12/01/2013

60

136099029

2000

500100539524

23/01/2013

430

178178026

171402

7004002803346

26/01/2013

119

68-9E-45-D2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

9A-D2-9F-51

F9-FA-49-4F-42

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FORMULARIO DAVINCI

DD.JJ. PARA PRESENTACION DE FACTURAS

PERIODO

NIT

MES

USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURIA

2013

FOLIO
AO

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA

IMPORTE
Cod

Total Seccin C
Determinacin del pago a cuenta: 13% sobre el importe del C026 (Si es anexo de los Formularios 610 510)
10% (Si es Anexo del Formulario 702)
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACION

LUGAR:
DIA
8

MES
2

Aclaracin de firma:

(Pargrafo I, Art. 78, Ley No 2492)

POTOSI
AO
2013

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

026

3,781

693

492
Sello o Firma del empleador
Sello o Refrendo de la EE.FF.

C.I.:

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