Depresin mayor y distimia: bases relacionales

y guas para la intervencin

Juan Luis Linares (*)

(*) Profesor Titular de Psiquiatra. Universidad Autnoma de Barcelona.

Resumen
Se destaca la importancia de distinguir dos modalidades fundamentales de depresin: una ms
grave, heredera de la antigua psicosis maniaco-depresiva (la depresin mayor) y otra ms leve,
de estirpe neurtica (la distimia). En la familia de origen del depresivo mayor se encuentra
generalmente una pareja parental bien avenida, con una relacin complementaria, y un fracaso
de las funciones parentales bajo el signo de una fuerte exigencia sin valoracin. Descalificado,
el paciente tiende a construir a su vez una pareja complementaria, que se rigidifica cuando, tras
verse frustradas sus expectativas de proteccin y valoracin, intervienen los sntomas cerrando
el crculo de la descalificacin. El distmico, en cambio, procede de una familia con padres mal
avenidos, que lo triangulan decantndolo por la coalicin con uno de ellos y el antagonismo
con el otro. Imitando el modelo parental, el paciente tiende a construir una pareja simtrica, en
la que los sntomas se integran participando en los juegos de poder.
La intervencin teraputica focalizar fundamentalmente a la pareja, aunque, en el caso de la
depresin mayor, beneficindose mucho de un abordaje a la familia de origen y tambin de un
trabajo individual con el propio paciente.

Palabras clave: depresin mayor; distimia; familia de origen; pareja; mitologa; organizacin.










Introduccin

Las depresiones son el territorio donde, desde hace unos aos, se libra la ms
importante batalla en el campo de la salud mental. La psiquiatra de ideologa biologicista y su
poderoso sponsor, la industria farmacutica, apuestan fuerte por unos trastornos que, adems de
estar muy extendidos, representan la cara ms respetable de los trastornos mentales.
Los depresivos, en efecto, encarnan a la perfeccin el viejo sueo de la psiquiatra de
ser una especialidad mdica como las otras, puesto que ellos se avienen sin dificultades a ser
considerados enfermos como los otros. No deliran diciendo cosas extraas ni adoptan
comportamientos provocativos, sino que se limitan a estar tristes y a sufrir en silencio. Aceptan
de mil amores la medicacin que se les ofrece y, en el colmo de la delicadeza, lejos de protestar
si no se curan, se auto-culpabilizan. Sumamente apegados a la respetabilidad de las apariencias,
no se rebelan contra las metforas biolgicas que les interpretan sus sufrimientos en trminos
de problemas bioqumicos del cerebro. Al fin y al cabo, ellos han crecido en ambientes que
desaconsejan la crtica y la expresin de emociones hostiles, por lo que se sienten ms seguros
en medios mdicos que psicoteraputicos.
Por otra parte, respecto de la capacidad de consumo de frmacos de los depresivos (de
unos frmacos antidepresivos con precios escandalosos), no cabe la menor duda. Baste con
recordar el fenmeno Prozac, que, aunque superado por otros productos ms modernos ya
casi no se estudia en las facultades de medicina, sigue estudindose en las escuelas de bussiness
administration.
Y, sin embargo, si hay un trastorno psicolgico capaz de expresar sin la menor
ambigedad la realidad relacional subyacente, es la depresin, con un argumento tan sencillo
como que la gente se entristece cuando tiene motivos para ello. Slo que los motivos no son
siempre aparentes ni existe autorizacin para hablar de ellos. Por eso es una responsabilidad
social, tica y hasta poltica, adems por supuesto de profesional, liberar a los depresivos de la
inmensa mistificacin que los presenta, ante los dems y ante ellos mismos, como simples
consecuencias casuales de una disfuncin fisiolgica.
Pero, antes de avanzar en una propuesta de comprensin de los fenmenos depresivos,
se hacen necesarias dos puntualizaciones. Cuando denunciamos la biologizacin de las
depresiones no estamos negando la importancia del substrato biolgico. Es obvio que el
cerebro les brinda un hardware imprescindible, como a todos los procesos mentales. Y, como
en todos los procesos mentales, el software entra por los rganos de los sentidos, que
vehiculizan la comunicacin y la relacin. Focalizar slo la bioqumica cerebral del depresivo es
tan absurdo como llamar al electricista cuando nuestra computadora se desprograma, pero
nadie en su sano juicio pretender hacerla funcionar sin fluido elctrico.
Por otra parte, hablar de depresiones en general supone incurrir en una importante
simplificacin, porque existen muchas modalidades de depresin correspondientes a contextos
relacionales muy diversos (Linares y Campo, 2000). En lo sucesivo, usaremos el trmino
depresin para referirnos a la depresin mayor, heredera de la vieja psicosis manaco-depresiva y
representante de la gama alta de la serie en lo que a gravedad se refiere. Reservaremos, en
cambio, el trmino distimia para denominar a las formas menos graves de los trastornos
depresivos, correspondientes a la esfera neurtica.


La familia de origen

El futuro depresivo viene al mundo en una familia definida relacionalmente por una
relacin conyugal de la pareja parental de signo complementario, es decir, no generadora de
grandes confrontaciones o conflictos y tendente a funcionar de forma razonablemente
armoniosa. Priorizando la conyugalidad sobre la parentalidad, dicha pareja experimenta
dificultades en el ejercicio de las funciones parentales. Tales dificultades suelen traducirse en
altos niveles de exigencia y escasa valoracin de los esfuerzos realizados para responder a sta.
Se trata desde luego de condiciones coyunturales, que pueden durar ms o menos tiempo
dependiendo de las circunstancias y que suelen personalizarse en el trato que recibe un hijo, y
no el resto. Un ejemplo tpico sera la hija que, en otros tiempos, se quedaba soltera para cuidar
de los padres en su ancianidad, o simplemente la que, con independencia de su estado civil, era
ms exigida que valorada en sus servicios a la familia. No es que los padres fueran exigentes y
poco valoradores en general, sino que a ella en concreto le tocaba someterse a esa pauta
relacional. Y tambin le tocaba cierta predisposicin a la depresin.
La organizacin de la familia de origen del depresivo mayor presenta generalmente una
apariencia aglutinada, bajo la cual subyace un fondo desligado y hasta expulsivo. Se habla
mucho de unidad, pero el paciente puede tener la impresin de que su presencia es, en
realidad, superflua. La pareja parental se muestra, como hemos dicho, cohesionada, en contraste
con la mayor distancia emocional que evidencia con respecto a los hijos y, particularmente, con
el paciente. Ello se corresponde, en consecuencia, con importantes diferencias en el seno de la
fratra, donde el paciente puede reproducir la historia de la Cenicienta: explotacin y
marginacin cruelmente combinadas aunque, desde luego, explcitamente negadas. La jerarqua
familiar suele mostrar un panorama autoritario, aunque no necesariamente con formas
despticas. El progenitor que ocupa la posicin complementaria superior (one up) suele
ejercer la autoridad y tambin desempear el papel ms activo en la pauta relacional
depresgena: ms exigente, rechazante y descalificador. Y no sirve de mucho para neutralizar
dicha pauta que el progenitor one down sea formalmente ms afectuoso y aceptador si, en
cualquier caso, se respetan las reglas del juego complementario. La adaptabilidad muestra
familias tendentes a la rigidez, que cambian poco con la modificacin de las circunstancias
externas y con el desarrollo del ciclo vital.
En la mitologa (Linares, 1996) de la familia del depresivo se distinguen unos valores y
creencias presididos por la descalificacin del paciente. Se valora sobre todo dar la talla en el
cumplimiento de los criterios de xito social: lo que est bien, lo que debe ser, el qu dirn...
En definitiva, el culto a las apariencias y a la honorabilidad de la fachada. Como todo ello se
traduce en un alto nivel de exigencia y en unos objetivos imposibles de alcanzar, el fracaso, y la
subsiguiente descalificacin, estn casi garantizados. El clima emocional muestra el contraste
entre una apariencia de calidez solidaria y un fondo de gran frialdad e hipercrtica. Se da por
sentado el fracaso del paciente, dadas su incapacidad, su insignificancia y sus escasos recursos.
Por ello no hay que dramatizar si las cosas le van mal: es lo ms natural. En cuanto a los
rituales, presididos por la alta exigencia, son rgidos y de obligado cumplimiento, con asignacin
de roles no intercambiables de los que, ciertamente, corresponden al paciente los ms ingratos.
Crecer en un ambiente de hiperexigencia, donde est prohibido rebelarse, conduce a
construir una identidad que incorpora narrativas coherentes con ese contexto. En ellas ocupan
lugares preferentes la responsabilidad, el deseo de quedar bien con los dems, la necesidad de
preservar la respetabilidad de las apariencias y de comportarse por encima de cualquier sospecha.
Ello explica que, como decamos antes, el depresivo sea el principal cmplice de la biologizacin
de su trastorno, que lo absuelve de cualquier participacin en turbios juegos relacionales. Y
tambin explica que, si sucumbe a la desesperacin, busque en el supremo acto depresivo que
es el suicidio la solucin a su situacin. Suicidndose se castiga por una parte por no haber sido
capaz de estar a la altura de las circunstancias respondiendo a lo que se le exiga, pero tambin
se venga del injusto trato de que ha sido objeto dejando un amargo legado de culpa a los que le
sobreviven.
Una perspectiva evolutiva ayuda a contextualizar las depresiones en una dimensin de
ciclo vital. Puede ocurrir, efectivamente, que, ya en la infancia, sea tanto el peso de la exigencia
y tan dura la falta de valoracin, que el nio sucumba en un proceso que, probablemente, no
evidenciar los sntomas caractersticos de la depresin pero podr desembocar en un suicidio.
Si el sujeto consigue superar la adolescencia, es posible que el desencadenamiento del trastorno
se produzca en la edad adulta, cuando, como veremos, una relacin de pareja que frustre las
expectativas de recibir, por fin, ayuda y apoyo, puede constituirse en factor decisivo. Pero,
incluso si la pareja no basta para poner en marcha la depresin, sta puede precipitarse en la
vejez, cuando no faltan las prdidas relevantes ni las ocasiones de trasladar a la relacin con los
hijos el frente conflictual ms significativo.

Luca, la hija mayor de Raquel, solicita terapia familiar para ella, su madre y sus hermanos, con el
objetivo de superar el duelo por la muerte del menor de stos, Luis, acaecida hace seis meses. Raquel, de
72 aos y viuda desde hace tres, tiene cuatro hijos vivos: Luca, de 39, Juan Pedro, de 37, Lucas, de
35 y Ernesto, de 33. Luis tena 31 aos y muri de AIDS, tras haberse contagiado en prcticas
homosexuales en un contexto personal y relacional altamente catico.
Iniciada la terapia, destaca sobre todo el estado depresivo de la madre, que no responde a psicofrmacos
y que empeora con las constantes provocaciones de Lucas, quien vive con ella desde su reciente
separacin.
La historia de Raquel es sobrecogedora. De nia, ella quera estudiar pero sus padres no se lo
permitan, exigindole que trabajara para colaborar en la economa familiar. Incluso la lectura le
estaba prohibida para no gastar electricidad, debiendo practicarla clandestinamente con la ayuda de
velas y de su abuela, que se apiadaba de ella y la apoyaba.
Apenas llegada a la edad nbil, Raquel se cas con Enrique, un buen chico que la conoca desde nia
y que tambin le ofreca apoyo y seguridad. Slo que, al poco tiempo, la madre de Enrique enviud y
fue a vivir con la joven pareja. Raquel intent resistirse, pero Enrique se lo impuso sin posibilidad de
alternativas. La nica compensacin de Raquel fue, poco tiempo despus, llevar a su propia madre,
igualmente recin enviudada, a vivir con ellos. Pero fue una triste compensacin, porque las dos
ancianas se odiaban y desarrollaron una guerra que desgarr a la familia y parcel la casa. En efecto,
el pequeo apartamento estaba dividido en dos territorios impenetrables por el enemigo, y la cocina y
el cuarto de bao deban ser usados por turnos por cada abuela, que acusaba a la otra (y,
probablemente, no sin razn) de querer envenenarla.
La terapia destac la heroicidad de Raquel, quien, en circunstancias tan adversas, consigui
mantenerse a flote y sacar adelante a sus hijos, y, a medida que se desarrollaba esta argumentacin,
ella mejor espectacularmente, desapareciendo totalmente los sntomas depresivos.
Sin embargo, de forma paralela, los hijos parecan encontrarse incmodos y Lucas increment sus
conductas provocadoras con la madre. Se abra paso un discurso en el que ellos aparecan como
damnificados de una situacin que la madre no haba sido capaz de controlar; todos haban debido
abandonar la familia demasiado pronto y en condiciones precarias, ninguno haba podido realizar
estudios y, an ahora, sus vidas carecan de estabilidad emocional y econmica. Por no hablar de Luis,
que, en cierto sentido, haba muerto a causa de la debilidad de su madre. A medida que se legitimaba
esta mitologa emergente, que reconoca el sufrimiento de los hijos y en la que los comportamientos
agresivos de Lucas adquiran una cierta dimensin vindicativa, la madre se volvi a deprimir mientras
los hijos se tranquilizaban.
Era como si intentaran abrigarse con una manta demasiado pequea para todos que, cuando era
estirada para cubrir a los hijos, destapaba a la madre y viceversa.
La trayectoria del paciente distmico es radicalmente diferente, aunque, en la prctica,
existen mltiples vas de paso o variedades mixtas con la depresin. En principio, el distmico
procede de una familia definida por una conyugalidad disarmnica de la pareja parental, que no
duda en utilizar a sus hijos como aliados para intentar resolver sus conflictos. Triangulado en
ese juego disfuncional, el futuro distmico experimenta una ansiedad ligada a su conflicto de
lealtades, que, al decantarse por la alianza con uno de los progenitores, se asocia pronto a la
prdida de la relacin con el otro. Dicha prdida provoca tristeza, que ser evocada ms
adelante, cuando la vida genere nuevas prdidas relacionalmente significativas, traducindose
en el conglomerado de sntomas ansioso-depresivos, tpicamente neurticos, que caracterizan a
la distimia.
La organizacin de la familia de origen del distmico se basa en una pareja parental
simtrica, en la que la disarmona conyugal coexiste con una razonablemente bien conservada
parentalidad. El inters inicial por el bienestar de los hijos se ve interferido por la dificultad
para resolver los conflictos, lo cual conduce a la bsqueda desesperada de aliados. El hijo que
queda enganchado en una coalicin transgeneracional con uno de los progenitores, sufre la prdida
relacional del otro, que se retira negndole el acceso en lo que constituye la modalidad de
triangulacin manipulatoria tpica de la distimia.
En cuanto a la mitologa, los valores y creencias se presentan presididos por la alta
polarizacin que caracteriza a la familia del distmico. Se trata de una atmsfera relacional
hiperpoltica, en la que los juegos de alianzas y coaliciones se corresponden con contnuas
rivalidades. Si el primer hijo cae en el campo de la madre, lo ms probable es que el segundo (o
la segunda, y las leyes edpicas favorecern el juego) lo haga en el del padre. Competitividad y
lealtad, castigo y recompensa, estarn muy presentes. El clima emocional es tenso y, a menudo,
explosivo, con un alto nivel de explicitacin de los conflictos. La irrupcin de los sntomas
rebaja la tensin al principio, si bien este efecto tiende a disminuir con el paso del tiempo. Los
rituales, por su parte, estn definidos por la divisin en bandos o partidos, que incluyen a los
propios y excluyen a los otros. Se hacen cosas con los aliados, pero puede haber una
extrema incomunicacin con los antagonistas.


La pareja y la familia creada

Mientras le queda capacidad de resistencia, el futuro depresivo mayor busca proteccin
intentando escapar cuanto antes y con indisimulable urgencia a los lazos que lo aprisionan en la
descalificacin. Por eso su eleccin de pareja viene definida por la premura y por la necesidad
de obtener aquello de lo que carece: una relacin ms protectora y valorizadora que exigente. Si
la encuentra, es probable que ah se acaben sus problemas, pero la urgencia es mala consejera, y
tambin es posible que, en las prisas, se deje engaar por una oferta relacional slo
superficialmente adecuada a sus demandas.
El tpico cnyuge del depresivo (o esposo de la depresiva, para hacer justicia a la
estadstica) es alguien que necesita demostrarse a s mismo y demostrarle al mundo que es
capaz de proteger y apoyar generosamente a quien pueda requerir su ayuda. El problema surge
porque esa ayuda que brinda y que, inicialmente, beneficia a la persona potencialmente
depresiva que la recibe, es ejercida menos por las necesidades de sta que por las propias del
dispensador, por lo que no existen garantas razonables de la continuidad ni de la adecuacin
de dicha ayuda. Cuando el futuro paciente se siente objeto de un nuevo engao (no olvidemos
que procede de una familia en la que las respetables apariencias encubren graves carencias
relacionales), puede darse por vencido, sucumbiendo definitivamente a la depresin.
La pareja as construida, evoluciona dominada por una complementariedad rgida, en la que
el paciente se abandona progresivamente a los sntomas y a la descalificacin, mientras que el
cnyuge acumula siempre ms responsabilidades y prestigio. Y no es raro que, de nuevo, esta
fachada sirva para que se oculten los puntos dbiles del cnyuge, que lucir en su esplendidez
llena de abnegacin de forma paralela al hundimiento del depresivo en la miseria de la
cronicidad.











Figura n 1

La Figura n 1 muestra esquemticamente algunos circuitos relacionales viciosos de la
pareja del depresivo. El futuro paciente, acuciado por sus carencias y necesidades, plantea unas
demandas de proteccin y atencin masivas, que despiertan el inters del candidato a cnyuge.
La relacin se consolida y formaliza sobre la base de un compromiso de apoyo incondicional,




P
A
C
I
E
N
T
E




C

N
Y
U
G
E

Demanda
masiva
Compromiso
de apoyo
Frustracin de
expectativas
Respuesta
descalificadora
Sntomas: depresin y
hostilidad negada
Sobreimplicacin
y abnegacin
que ms tarde fracasa, tanto por la intensidad de la demanda como por las limitaciones del
propio cnyuge. La frustracin de las expectativas del paciente provoca una primera respuesta
descalificadora por parte del cnyuge (Nunca tiene bastante!), que se une al coro descalificador
ya existente en la familia de origen de aqul (Qu nos vas a decir, ya sabemos cmo es!). Ese el
contexto en el que suelen aparecer los sntomas: depresin manifiesta y hostilidad negada
subyacente. El cnyuge tiende a reaccionar sobreimplicndose y desarrollando una conducta
abnegada, dispensadora de cuidados (respuesta al clebre care eliciting behavior (Henderson,
1974), comportamiento provocador de cuidados). Se cierra as el crculo con la confirmacin
de un compromiso de ayuda inexorablemente condenado al fracaso, en una atmsfera de
creciente descalificacin (Loriedo, 2004) que no hace sino aumentar la desmesura de las
demandas, progresivamente centradas en la enfermedad y la invalidez.
La pareja del distmico se construye en trminos distintos de la del depresivo mayor,
puesto que lo hace en base a la igualdad. En efecto, el futuro distmico elige a alguien con un
patrimonio relacional parecido al suyo, estableciendo una pareja de corte simtrico. Cuando una
nueva prdida (v.g., muerte del progenitor aliado, marcha de los hijos a la escuela, desempleo,
etc.) es procesada de modo sintomtico, la igualdad se rompe, aunque los sntomas restablecen
un nuevo equilibrio que, por la precariedad que le confiere la cambiante participacin de stos,
ser una simetra inestable.
En la Figura n 2 se aprecian algunos circuitos relacionales viciosos de la pareja del
distmico. Ante el impacto de eventuales prdidas significativas, el futuro paciente expresa
quejas que son percibidas por el cnyuge como exigencias, lo cual le impide atenderlas con
respuestas adecuadas de apoyo solidario. Su actitud crtica es percibida por aqul, que responde
con retiro y hostilidad. En una dinmica de ataque y defensa, el cnyuge responde con ms de
lo mismo: retiro y hostilidad. Los sntomas hacen irrupcin y el paciente se muestra triste y
ansioso, lo cual genera en el cnyuge, ahora s, una reaccin de acercamiento y afecto que
induce una mejora. Pero este efecto benfico es interpretado en trminos de manipulacin, lo
cual evoca en el cnyuge la exigencia y el ataque ya experimentados y le provoca un reflejo de
rechazo. Ello cierra el crculo de la simetra inestable, alimentado por los sntomas. Con el
tiempo se instaura el cansancio, que abrevia el circuito generando un by pass directo entre el
rechazo y los sntomas: es la cronicidad.

Maribel y Jos Luis se conocieron cuando los dos eran jvenes y activos, trabajando exitosamente como
administrativos en reconocidas empresas. Maribel era la mayor de dos hermanas y, desde pequea,
haba tenido una relacin privilegiada con su padre, hombre tradicional y autoritario pero justo y muy
trabajador. La hermana menor, Marisa, era, en cambio, la aliada de la madre, y siempre haba
mantenido con Maribel relaciones de rivalidad. Jos Luis era hijo nico y, aunque de pequeo fue el
apoyo incondicional de la madre, con el paso del tiempo extendi esa funcin tambin a su padre,
convirtindose en el bculo de la vejez de la pareja parental.














Figura n 2

La joven pareja tuvo tres hijos muy seguidos, motivo por el que Maribel debi dejar de trabajar para
dedicarse al cuidado de los nios. Mientras tanto, Jos Luis cre una empresa propia con notable xito.
Pero, a pesar de la boyante situacin econmica, los problemas no tardaron en presentarse. El padre de
Maribel muri, dejndola en una situacin de cierto desamparo frente al tndem constituido por su
madre y su hermana. Simultneamente, la progresiva dedicacin de Jos Luis al cuidado de sus padres
la sacaba de quicio, provocando continuas discusiones entre ambos.
Maribel ya haba tenido algunas dificultades en la adolescencia, pero ahora los sntomas reaparecieron
con ms intensidad: la angustia y la tristeza la obligaban a permanecer en la cama descuidando las
tareas domsticas y la pareja alternaba perodos de alta conflictividad con otros de relativa
reconciliacin, desgraciadamente cada vez ms raros. Cuando, ya sesentones, acudieron a terapia,
Maribel estaba diagnsticada de distmica desde mucho tiempo atrs y la pareja llevaba ms de diez
aos sin apenas hablarse.








P
A
C
I
E
N
T
E







C

N
Y
U
G
E

Prdida
y queja
Percibe
exigencia
Percibe crtica :
retiro y hostilidad
Percibe ataque:
retiro y hostilidad
Sntomas:
tristeza y ansiedad
Acercamiento
y afecto

Mejora
Rechazo y
cansancio

La intervencin teraputica en la depresin mayor

Una terapia relacional de un paciente afecto de depresin mayor y su familia debe
plantearse, desde el inicio, la neutralizacin de mitos yatrgenos del tipo es una enfermedad
biolgica y hereditaria. Si se acepta sin discusin un planteamiento de ese tipo, se cierran las
puertas a cualquier cambio que pueda proceder del territorio relacional, que queda
inevitablemente descalificado. Adems, la terapia y el terapeuta se desvalorizan a los ojos de un
paciente que, en el fondo de su narrativa, sabe que ha sido objeto de un trato injusto que algo
tiene que ver con sus males. Sin embargo, el desmantelamiento de los groseros prejuicios
biologicistas no est exento de dificultad, ya que cuentan con la complicidad del propio
paciente, educado en la evitacin de la confrontacin y de la explicitacin de emociones
negativas. Habr que proceder a una delicada negociacin epistemolgica, en la que los conflictos y
las problemticas relacionales vayan ganando legitimidad progresivamente, a medida que la
pierden los burdos lugares comunes biolgicos.
En este sentido, resulta de gran utilidad incluir el control de la medicacin como un
recurso ms dentro de la estrategia psicoteraputica. Expresar escepticismo o manifiesto
rechazo de la medicacin antidepresiva es un error que se puede pagar caro, pero tampoco
ayuda mucho delegar el control farmacolgico en alguien totalmente ajeno a la terapia, puesto
que, en tal caso, lo ms probable es que ambos espacios compitan en posicin simtrica, con
ventaja para los mensajes favorables a la medicacin y crticos con la psicoterapia. Ser ms til
que sea un miembro del equipo, o alguien que comparta el modelo y que est en estrecha
relacin con el terapeuta, quien se encargue de la medicacin, emitiendo mensajes coherentes,
del tipo: se trata de unas muletas necesarias mientras usted no gestione su vida de forma diferente.
La terapia se construir con distintos sistemas familiares dependiendo del momento del
ciclo vital del paciente. Las cada vez ms frecuentes depresiones del nio y el adolescente
sern, obviamente, tributarias preferentes de la familia de origen, y las de ancianos debern
implicar a los hijos y nietos. Sin embargo, siendo la depresin mayor un trastorno que afecta
mayoritariamente a adultos en edades medias, la involucracin ms directa ser la de la pareja.
No es casual que la escasa bibliografa sistmica existente sobre terapia de depresiones se
refiera, casi exclusivamente, a terapia de pareja (Jones y Asen, 2000; Clarkin et al., 1996; Coyne,
1984). Sin embargo, siempre que sea posible, el proceso se ver beneficiado de la participacin
de la familia de origen en una etapa inicial de la terapia, tras unas cuantas sesiones con la pareja.
Y tambin ayudar, a partir de un cierto momento, la alternancia de sesiones individuales con
el paciente.
En el universo relacional deprivado, cargado de exigencia y descalificacin, que
caracteriza al background del depresivo, la terapia se puede construir sobre lo que llamamos
una triangulacin recalificadora, como muestra la Figura n 3. El terapeuta tratar de establecer

Paciente




Terapeuta Familia
Figura n 3

una alianza teraputica con el paciente, pero negocindola con el cnyuge y con la familia de
origen de forma que stos, lejos de sentirse amenazados, comprendan que ellos sern los
principales beneficiarios. El mensaje puede parecerse al que encuentran los usuarios en las
carreteras en obras: perdonen las molestias, trabajamos para ustedes.
La intervencin teraputica sobre la mitologa familiar del depresivo ha de prestar
especial atencin a los mitos descalificadores, fuertemente arraigados y sostenidos por la narrativa
del propio paciente (no valgo para nada; toda la culpa es ma). La alternativa buscada debe ser
construir nuevos mitos recalificadores y reparadores.

Ana Mara se enamor de Enrique impresionada por la delicadeza y generosidad de ste, que
contrastaba fuertemente con la explotacin y el descuido a que estaba dolorosamente acostumbrada en
su familia de origen. Sin embargo, ya casados y con el paso del tiempo, Enrique puso de manifiesto su
tendencia a mostrarse delicado y generoso con todo el mundo, especialmente con los muchos hermanos,
tos y primos que componan su propia familia. Ana Mara desarroll su primer episodio depresivo a
raz de descubrir que todo su patrimonio haba sido hipotecado para capitalizar una empresa
econmicamente ruinosa en la que todos los empleados eran parientes de Enrique. A pesar de esa
evidencia, aos despus Ana Mara era considerada en la familia de su marido una mujer
incomprensiblemente enferma, incapaz de gestionar su propio hogar, esposa y madre irresponsable, etc.
La terapia fue un laborioso proceso reconstructivo, uno de cuyos hitos consisti en pedirle a Enrique
que reuniera a los miembros ms destacados e influyentes de su familia de origen y, ante ellos, revelara
la historia secreta de los sufrimientos de Ana Mara, denunciando de una vez por todas el trato injusto
de que haba sido objeto y definindola en positivo como una mujer vctima de unas circunstancias que
ya no se repetiran nunca ms.

El culto a las apariencias y a la honorabilidad de la fachada forma parte del ncleo duro
de los valores y creencias de la familia del depresivo. Desafiarlos frontalmente puede generar
reacciones de rechazo a la terapia, pero es necesario relativizarlos para provocar su progresiva
desaparicin. Los rituales, tendentes a la rigidez, deben ser sustituidos por otros ms flexibles,
en los que desaparezcan los altos niveles de exigencia para con el paciente. Por su parte, el clima
emocional, de clida apariencia y fro fondo, debe transformarse en el sentido de una
generalizacin de la calidez.

Berta describa las reuniones familiares con motivo de las fiestas de Navidad como una pesadilla
recurrente cuya sola evocacin le haca temer la recada en su trastorno depresivo. En tales ocasiones,
mientras se recogan los regalos del rbol y se cantaban villancicos, ella senta ms que nunca el peso de
la fra mirada descalificadora de su madre, que pareca recordarle constantemente su torpeza, la falta
de adecuacin de sus regalos y, en definitiva, su insignificancia frente a la magnificencia de sus dos
hermanos y sus respectivas familias. Adems, ella era la encargada tradicional de recoger la vajilla y de
quedarse hasta la madrugada fregando y ordenando toda la casa. Y ese horror se repeta con exactitud
cuatro veces precisas: la cena de Navidad, la comida de San Esteban, la cena de Ao Nuevo y la
comida de Reyes! La sede de la celebracin rotaba entre las casas de los diferentes miembros de la
familia, pero su rol de cenicienta permaneca inalterable. Y ella no se senta con fuerzas de resistirse.
Hasta que la terapia propici un desafo bien planificado: Berta, su marido y su hijo se iran de
vacaciones a la montaa y, una vez all, telefonearan diciendo que este ao no contaran con ellos para
las fiestas familiares, porque haban optado por celebrarlas por su cuenta. Y en el abrigo de su familia
creada, Berta consigui la fuerza necesaria para transformar la mitologa familiar.

La organizacin de la familia del depresivo debe ser tambin objeto de intervencin
teraputica. De entrada, en el dominio de la pareja, el objetivo fundamental ser combatir la
complementariedad rgida dando poder al paciente. El trmino empowering, del que tanto se ha
abusado, tiene en este terreno su mejor aplicacin.
Enfocando la familia de origen, tambin ser til disminuir las distancias
intergeneracionales, a diferencia de lo que constituye la prctica habitual de los terapeutas
sistmicos en tantas otras situaciones disfuncionales. Hay que tener en cuenta que, en las
familias a transaccin depresiva, es frecuente que el frente parental, unido en su actitud
descalificadora, constituya uno de los ms slidos baluartes de disfuncionalidad, por lo que
disminuir las distancias equivale a suavizar las relaciones jerrquicas y, en definitiva, a
flexibilizar el sistema. Por eso tambin tiene sentido trabajar para que uno de los progenitores
asuma funciones nutricias renunciando a las actitudes descalificadoras. Esta maniobra ser
doblemente eficaz si el que cambia es el progenitor que ocupa la posicin de superioridad en la
relacin complementaria que suele presidir la pareja parental.
En cuanto a la fratra, conviene ayudarla a cohesionarse y hacerse ms solidaria. No es
raro que, si fracasan los intentos por modificar a los padres, los hermanos puedan tomar el
relevo y actuar como frente reparador y facilitador del cambio.
Ya hemos hablado de la conveniencia de introducir, a partir de un momento dado,
sesiones individuales alternando con las familiares o de pareja. La eleccin del momento es
importante, y debe contar con haberse ganado previamente la confianza del paciente para con
el proceso teraputico. En caso contrario, el mensaje puede ser malinterpretado por ste como
un retorno al abordaje tradicional y, por tanto, al ms de lo mismo carente de inters.
Neutralizar los sentimientos de culpa y legitimar, en cierta medida, la hostilidad latente del
paciente sern dos de los primeros empeos de este trabajo sobre la narrativa individual del
depresivo. La culpa es tremendamente injusta, puesto que nace de la conviccin de no poder
responder satisfactoriamente a las desmesuradas exigencias de que ha sido objeto. El paciente
lo sabe en el fondo, pero no puede evitar adherir a la hiperexigencia. Por eso termina
acogiendo con alivio una legitimacin de su rechazo de la culpa y de su enfado, en cierto
sentido justiciero.
En este plano individual, la medicacin tambin puede ser usada estratgicamente para,
ms all de sus efectos neurofisiolgicos, reforzar la adhesin del paciente al tratamiento en la
negociacin epistemolgica a que ya hemos hecho referencia. No olvidemos que uno de los
constructos ms hondamente enraizados en la identidad del depresivo es el deseo de ser
considerado un enfermo como los dems.


La intervencin teraputica en la distimia

La intervencin teraputica en la distimia presenta diferencias notorias con respecto a
la de la depresin mayor. De entrada, la trascendencia de la implicacin de la familia de origen
es mucho menor, no porque no la haya, sino porque, por regla general, ha producido mucho
menos sufrimiento. En consecuencia, la terapia gravitar en la mayora de los casos sobre la
pareja, que deber constituir una suficiente plataforma para el cambio. Dada la relacin
simtrica que caracteriza a la pareja distmica, habr que evitar alianzas unilaterales con el
paciente, cuidando que la relacin con ambos cnyuges sea exquisitamente neutral. En las
terapias individuales es an mayor el riesgo de triangulacin, quedando atrapado el/la terapeuta
en una relacin pseudo-conyugal con la/el paciente.
Por otra parte, la importancia de la medicacin en la narrativa del paciente distmico es
incomparablemente menor que en la del depresivo, por lo que no habr que preocuparse tanto
por su inclusin en el espacio psicoteraputico. Por el contrario, el escepticismo respecto de la
ayuda que los frmacos puedan aportarle constituye una facilidad para el desarrollo de la
terapia.
La intervencin sobre la mitologa en la familia a transaccin distmica debe fomentar
nuevos valores y creencias basados en la cooperacin y la armona. Para ello ser de gran
utilidad ayudar a los cnyuges a negociar sobre sus respectivas demandas y reproches. Los
rituales excluyentes, basados en la divisin en bandos opuestos, debern ceder el paso a otros
integradores y orientados a la reconciliacin. Y todo ello en un clima emocional renovado, ms
fresco y menos explosivo.

Antonio se jubil a los sesenta aos, gozando de muy buena salud, coincidiendo con la muerte de la
madre de Asuncin, su esposa. sta, rota la relacin privilegiada con su progenitor aliado, qued en
manifiesta desventaja con respecto al tndem constituido por su padre y su hermana rival, y empez a
hacer sntomas distmicos. Abatida y angustiada, pasaba largo perodos de tiempo en la cama,
descuidando sus tareas domsticas ante la mirada crtica de Antonio, que ahora tena todo el tiempo
del mundo para inmiscuirse en un territorio de tradicional responsabilidad de Asuncin.
Cuando la pareja acudi a terapia, Asuncin era una enferma crnica que, refugindose en ese rol,
negaba a Antonio cualquier contacto sexual. ste, a su vez, la haba despojado de la administracin
de la economa domstica y la humillaba dndole pequeas cantidades de dinero para la compra diaria,
so pretexto de que era una malgastadora. Una de las primeras maniobras teraputicas consisti en
convencerlos de que con su obstinacin se estaban perdiendo cosas muy importantes de la vida y de que
era preciso que negociaran una nueva aproximacin sexual (objetivo muy deseado por Antonio) y una
nueva distribucin de responsabilidades domsticas (meta exigida por Asuncin), en la que Antonio
pudiera dedicarse a su hobby, que era la fotografa.

De esta forma se est ya entrando en la intervencin sobre la organizacin de la familia
distmica, donde se deber intentar sustituir la simetra inestable, pivotando sobre el sntoma,
por una complementariedad flexible, basada en las competencias de cada uno. Se intentar
proceder a una destriangulacin, ayudando a deconstruir las coaliciones transgeneracionales,
que, adems de confirmar las disfunciones actuales, tienden puentes para transmitirlas a
generaciones venideras. Aunque pueda parecer paradjico, una excelente manera de combatir
las triangulaciones es ayudar a construir mltiples relaciones didicas: si en una familia todos se
relacionan fluidamente entre s de dos en dos, sin despertar suspicacias en terceros, la
atmsfera relacional est razonablemente protegida contra veleidades trianguladoras. Tambin
sern de gran utilidad las maniobras clsicas en terapia familiar tendentes a realinear los
subsistemas parental y filial, reforzando los vnculos solidarios entre cnyuges y entre
hermanos.


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