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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CORONEL PORTILLO-GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL.

Sub gerencia de gestin ambiental, salubridad, parques y jardines

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CORONEL PORTILLO


SUB GERENCIA DE GESTIN AMBIENTAL, SALUBRIDAD, PARQUES Y JARDINES
EVALUACIN AMBIENTAL PRELIMINAR
(ACTIVIDADES)
1. TIPO DE ACTIVIDAD PARA LO CUAL SE SOLICITA LA CERTIFICACIN AMBIENTAL

2. DATOS DEL SOLICITANTE


NOMBRE/RAZN SOCIAL (*)
TELFONO DE CONTACTO (FIJO/CELULAR/RPM)

DNI / RUC

CORREO ELECTRNICO

DISTRITO

DIRECCIN

3. DATOS DE LA ACTIVIDAD
3.1. Principales actividades a desarrollar (enumera y especificar .mencionar la duracin)

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3.2. Cantidad de materiales e insumos que utilizaran durante la ejecucin de las actividades
(peligrosos y no peligroso)

Formulacin de instrumentos de gestin para la evaluacin de estudios de impacto ambiental

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Sub gerencia de gestin ambiental, salubridad, parques y jardines

4. CARACTERSTICA DEL REA (ubicacin y extensin. Especificar presencia de zonas


vulnerables: colegios, hospitales, centros de salud, mercados, parques, plazas, otros)

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5. INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO ( si fuera el caso)

OBSERVACIONES:

6. IDENTIFICACIN DE IMPACTOS AMBIENTALES


6.1. Contaminacin Atmosfrica
LA ACTIVIDAD QUE REALIZARA GENERARA EMISIONES GASEOSAS?

SI

NO

Describir:

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Formulacin de instrumentos de gestin para la evaluacin de estudios de impacto ambiental

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6.2. CONTAMINACIN POR EFLUENTES LQUIDOS


LA ACTIVIDAD QUE REALIZA GENERARA VERTIDOS LQUIDOS?

SI

NO

Describir:

6.3. CONTAMINACIN POR RESIDUOS SLIDOS


LA ACTIVIDAD QUE REALIZARA GENERAR RESIDUOS SLIDOS?

SI

NO

Describir:

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6.4. CONTAMINACIN SONORA
LA ACTIVIDAD QUE REALIZARA GENERARA RUIDOS MOLESTOS? ?

Formulacin de instrumentos de gestin para la evaluacin de estudios de impacto ambiental

SI

NO

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Describir:

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7. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL
7.1 Medidas de prevencin-.








7.2. Medidas de mitigacin







8. PRESUPUESTO
8.1. Medidas de prevencin
.....................................................................................
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8.2. Medias de mitigacin
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TOTAL (S. /)

Formulacin de instrumentos de gestin para la evaluacin de estudios de impacto ambiental

costo( S./)

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costo (s./)
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FIRMA DEL SOLICITANTE

FIRMA DE LA AUTORIDAD AMBIENTAL MPCP

DECLARACIN JURADA:
Los firmantes declaran bajo juramento que la informacin consignada en la presente ficha tcnica de evaluacin
ambiental es verdadera, sujeta de veracidad y fiscalizacin posterior, establecida en la ley N 27444, ley de
procedimiento administrativo general y a las sanciones previstas

Formulacin de instrumentos de gestin para la evaluacin de estudios de impacto ambiental

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