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FORMATO FSIP014

SECRETARA DE INVESTIGACIN Y POSGRADO

SOLICITUD DE INGRESO AL POSGRADO

Fecha de solicitud: ____/____/____

DATOS GENERALES
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre(s):
CURP:
Fecha de nacimiento: ____/____/________
Lugar de nacimiento: ___________________________________________________________
Nacionalidad: _________________________________________________________________
Estado civil: __________________________________________________________________
Correo electrnico:
RFC:
Servicio mdico: ______________________________________________________________
Nmero de afiliacin: ___________________________________________________________
Etnia indgena: ________________________________________________________________
UBICACIN Y CONTACTO DEL ASPIRANTE
Direccin
Calle: ________________________________________ No. interior: _____ No. exterior: _____
Pas: ____________________ Estado: _________________ Municipio: __________________
Localidad: ___________________________________________________________________
Colonia: ________________________________________ Cdigo postal: ________________
Telfono: (_ _ _) - _ _ _ - _ _ - _ _
Celular: (_ _ _) - _ _ _ - _ _ - _ _
En caso de emergencia avisar a: _________________________________________________
Telfono del contacto: (_ _ _) - _ _ _ - _ _ - _ _
Lugar de trabajo del contacto: ____________________________________________________
Telfono del trabajo: (_ _ _) - _ _ _ - _ _ - _ _

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DATOS ACADMICOS
Nivel de estudios anterior
Entidad: _____________________________________________________________________
Municipio: ___________________________________________________________________
Localidad: ___________________________________________________________________
Escuela de procedencia: ________________________________________________________
Grado de estudios recibido: ______________________________________________________
Promedio: __________________
Matrcula UACH (si usted previamente estudi en la UACH): ________________________
Perodo de estudios: ________________________ Es titulado? [ ] SI

[ ] NO

Realiz tesis?
[ ] SI
[ ] NO
Ttulo de la tesis: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Fecha de examen profesional: ____/____/____
Distinciones obtenidas: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Otros estudios: _______________________________________________________________
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Experiencia profesional y/o docente: _______________________________________________
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Programa educativo al que aspira ingresar
Maestra en Ingeniera en Vas Terrestres
Maestra en Ingeniera en Estructuras
Maestra en Ingeniera en Hidrologa Subterrnea
Especialidad en Valuacin
Maestra en Ingeniera en Computacin
Maestra en Ingeniera de Software
Maestra en Redes Mviles
Doctorado en Ingeniera

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Fecha en que desea iniciar sus estudios: ___________________________________________

Cuenta con beca para realizar los estudios?
[ ] SI
[ ] NO
Institucin u organismo que lo beca o comisiona: _____________________________________
Solicitar una beca?
[ ] SI
[ ] NO
A quin? ___________________________________________________________________