Sptimo Informe del Joint Services Nacional

Comit sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin

y Tratamiento de la National Institutes
Hipertensin Arterial (JNC 7) of Health
NationalHeart, Lung, and Blood Institute
Para las personas mayores de 50 aos la Tensin arterial sistlica (TAS) es
ms importante que la diastlica como factor de riesgo cardiovascular.
A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada
incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de Tensin arterial.
Las persona que son normotensos a la edad de 55 aos tiene un riesgo del
90% de desarrollar HTA en el resto de su vida.
Aquellos con una TAS de 120139 mmHg o TAD de 8089 mmHg deben ser
considerados prehipertensos y requeriran modificaciones hacia estilo de
vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares.
Nuevas caractersticas y mensajes claves.
Los diurticos tipo tiazidas deberan ser la
opcin teraputica inicial para la mayora de
los hipertensos, bien solos o combinados con
medicamentos de otras categoras.
Ciertas condiciones de alto riesgo son
indicaciones obligatorias para medicamentos
de otras categoras.
La mayora de los pacientes requerirn dos o
ms medicamentos antihipertensivos para
conseguir el objetivo de control de la tensin
arterial.
Si la presin arterial esta 20/10 mmHg por
encima del objetivo, se debe iniciar el
tratamiento con dos medicamentos, uno de
los cuales debera ser un diurtico tipo tiazida
La terapia ms efectiva prescrita por el
mdico mas concienzudo controlara la
TA, solo si el paciente esta
suficientemente motivado.
La motivacin mejora cuando los
pacientes tiene experiencias positivas
con , y confan en, el mdico.
La empata forja la confianza y es un
poderoso motivador.
El buen juicio de un medico
responsable continua siendo
primordial.
Clasificacin TA TAS mmHg TAD mmHg
Normal <120 y <80
Pre hipertensin 120139 o 8089
Hipertensin Estadio 1 140159 o 9099
Hipertensin Estadio 2 >160 o >100

Clasificacin de la
Tensin Arterial
Prevalencia HTA ~ 50 millones personas en los
EE.UU.
La relacin de presin arterial y riesgo de
Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) es continua,
consistente e independiente de otros factores de
riesgo.
Cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg
en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de
TA a partir de 115/75.
La prehipertensin, seala la necesidad de
incrementar la educacin para reducir los niveles
de PA y prevenir el desarrollo de HTA
Riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Beneficios de la
reduccin de la TA
Reduccin porcentual en
promedio Incidencia
Ictus 3540%
Infarto de miocardio 2025%
Insuficiencia Cardiaca 50%

En pacientes con HTA en estado 1 y
factores de riesgo adicionales, conseguir
una reduccin sostenida de 12mmHg de la
TAS en 10 aos. evitar una muerte por
cada 11 pacientes tratados.
Beneficios de la reduccin
de la TA
Tasas de control de la TA
Tendencia en el conocimiento, control y
tratamiento de la hipertensin arterial en
adultos de 18 a 74 aos.
Encuesta Health and Nutrition Examination , Porcentaje
197680 (Fase 1)
198891
(Fase 2)
199194
19992000
Conocimiento 51 73 68 70
Tratamiento 31 55 54 59
Control 10 29 27 34
Hipertensin
Tabaco
Obesidad
(IMC >30 kg/m2)
Vida sedentaria
Dislipemia
Diabetes mellitus
Microalbuminuria <60 ml/min
Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos)
Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (en varones de < 55
aos o mujeres < 65)*
FACTORES DE RIESGO CARDIO
VASCULAR (CV)
Causas identificables de
Hipertensin
Apnea del sueo
Inducida por frmacos u otras
causas relacionadas
Enfermedad renal crnica
Aldosteronismo primario
Enfermedad renovascular
Tratamiento crnico con esteroides
y sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Coartacin de la aorta
Enfermedad de tiroides o
paratiroides
Lesin de rganos diana


Corazn
1 Hipertrofia ventricular izquierda
2 Angina o infarto de miocardio previo
3 Revascularizacin coronaria previa
4 Insuficiencia cardiaca

Cerebro
1 Ictus o A.I.T.

Enfermedad renal crnica

Enfermedad arterial perifrica

Retinopata
Esquema de Tratamiento
Objetivos de la terapia
Cambios en los estilo de vida
Tratamiento farmacolgico

Algoritmo de tratamiento de la hipertensin

Clasificacin y manejo de la presin arterial en adultos
Seguimiento y control


Objetivos del tratamiento

Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad
cardiovascular o renal.
Mantener cifras de presin arterial <140/90 mmHg ; en el
caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal
crnica el objetivo es presin arterial <130/80 mmHg.
Conseguir los objetivos de presin arterial sistlica
especialmente en personas de >50 aos.
Modificacin del estilo de vida
Intervencin Efecto aproximado en la reduccin de
la presin arterial sistlica (rango)
Reduccin de peso 520 mmHg/por cada 10 kg perdidos
Plan de comidas DASH 814 mmHg
Reduccin del sodio de la
dieta
28 mmHg
Actividad fsica 49 mmHg
Moderar el consumo de
alcohol
24 mmHg
Algoritmo de tratamiento de la hipertensin
Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (<140/90 mmHg
<130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica)
Elegir inicialmente un frmaco
Frmaco (s) para las situaciones
especficas
Otros frmacos antihipertensivos
(diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Con indicaciones o
contraindicaciones
especficas
Modificacin del estilo de vida
Hipertensin grado 2
(PAS >160 o PAD >100 mmHg)
Combinacin de 2 frmacos en la
mayora de las situaciones
(generalmente diurticos tiacdicos y
IECA, o ARA, o BB, or CCB)
Hipertensin grado 1
(PAS 140159 or PAD 9099
mmHg)
Diurticos tiazdicos en la mayora
de los casos.
Se puede considerar IECA, ARA,
BB, CCB, o combinacin

Sin indicaciones o
contraindicaciones
especficas
No se consiguen los objetivos
de presin arterial
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta
conseguir los objetivos de presin arterial.
Considerar la consulta con especialista en
hipertensin.
Clasificacin y manejo de la tension arterial
en adultos
Clasificacin
de TA
TAS*
mmHg
TAD*
mmHg
Modificacin
del estilo de
vida
Iniciar el tratamiento farmacolgico
Sin contraindicaciones
absolutas
Con indicaciones
especficas
Normal <120 y < 80 Estimular
Prehipertensin 120139 o 8089 S No est indicado utilizar
frmacos antihipertensivos.
Frmaco (s) de las
indicaciones
especificas.

Hipertensin
grado 1
140159 o 9099 S Diurticos tiazdicos en la
mayora de casos. Se puede
considerar ACEI, ARB, BB,
CCB, o la combinacin.
Frmacos para
indicaciones
especficas.


Se necesitan otros
frmacos
antihipertensivos
(diurticos, ACEI,
ARB, BB, CCB)
Hipertensin
grado 2
>160 o >100 S Combinacin de dos
frmacos en la mayora de
casos

(generalmente
diurticos tiazdicios y ACEI
or ARB or BB or CCB).
*La categora est determinada por las cifras ms altas de tensin arterial.

El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensin ortosttica .

Tratar a los pacientes con enfermedad renal crnica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.
Seguimiento y control
Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste
de la medicacin hasta que se alcance el objetivo de
TA.

Se necesitan visitas ms frecuentes en el estadio 2 de
HTN o cuando existan condiciones de comorbilidad.

El potasio srico y la creatinina se deben monitorizar 1-
2 veces al ao.

Seguimiento y control
(continuacin)
Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las
visitas de seguimiento sern a intervalos de 3 a 6 meses.

Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca,
enfermedades asociadas tales como la diabetes y la
necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la
frecuencia de las visitas.

Consideraciones Especiales
Indicaciones aceptadas

Otras situaciones especiales
Poblaciones minoritarias
Obesidad y sndrome metablico
Hipertrofia ventricular izquierda
Enfermedad arterial perifrica
Hipertensin en ancianos
Hipotensin postural
Demencia
Hipertensin en mujeres
Hipertensin en nios y adolescentes
Urgencias y emergencias hipertensivas
Indicaciones aceptadas* para
grupos individuales de medicamentos
Indicaciones aceptadas Frmacos de eleccin Ensayos Clnicos
ACC/AHA Heart Failure
Guideline,

MERIT-HF,
COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE, TRACE,
ValHEFT, RALES
ACC/AHA Post-MI
Guideline, BHAT,
SAVE, Capricorn,
EPHESUS
ALLHAT, HOPE,
ANBP2, LIFE,
CONVINCE
TIAZ, BB, IECA, ARA-II,
ANTAG ALDOST



BB, IECA,
ANTAG ALDOST


TIAZ, BB, IECA, ANTAG
CALCIO
Insuficiencia cardiaca
congestiva




Post-infarto de miocardio


Alto riesgo de
enfermedad coronaria
Diabetes
Enfermedad renal
crnica
Prevencin de ictus
recurrente
Indicaciones aceptadas* para
clases individuales de medicamentos
Indicaciones aceptadas Frmacos de eleccin Ensayos Clnicos
NKF-ADA Guideline,


UKPDS, ALLHAT
NKF Guideline,
Captopril Trial,
RENAAL, IDNT, REIN,
AASK
PROGRESS
TIAZ, BB, IECA, ARA-II,
ANTAG. CALCIO
IECA, ARA-II
TIAZ, IECA
Compelling en el original, se ha optado por traducirlo como
especficas o aceptadas segn el contexto
Poblaciones Minoritarias
En general, el tratamiento es similar para todos los
grupos demogrficos.

Los factores socioeconmicos y el estilo de vida son
barreras importantes para el control de la TA.

La prevalencia y severidad de la hipertensin est
aumentada en los americanos africanos.

Los americanos africanos, presentan respuestas
menores de TA a la monoterapia con BB, IECA o ARA-II
comparado con los diurticos o los ANTAGONISTAS DEL
CALCIO.

Estas diferencias generalmente desaparecen al aadir
diurticos a dosis adecuadas.

Hipertrofia Ventricular izquierda
La HVI es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo
cardiovascular.

La regresin de la HVI se consigue con un tratamiento enrgico de la tensin
arterial: prdida de peso, restriccin de sodio y utilizacin de frmacos
antihipertensivos, exceptuando los vasodilatadores hidralazina y minoxidilo.
Enfermedad Arterial Perifrica
(EAP)
La EAP es equivalente en riesgo a la enfermedad
isqumica cardiaca.

En la mayora de los pacientes con EAP se puede utilizar
cualquier familia de antihipertensivos.

Otros factores de riesgo deberan controlarse de manera
estricta.

La aspirina debera utilizarse en esta enfermedad.
Hipertensin en ancianos
Ms de 2/3 de los mayores de 65 aos padecen
hipertensin.

Esta poblacin presenta el menor ndice de control de la
tensin arterial.

El tratamiento, incluyendo el de aquellos con hipertensin
sistlica aislada, debe seguir los mismos principios
descritos para el manejo de la hipertensin.

Pueden utilizarse bajas dosis iniciales para evitar los
efectos adversos de los frmacos, pudiendo ser
necesarias dosis estndar y combinacin de frmacos
para alcanzar los objetivos de tensin arterial.
Hipotensin Postural

Un descenso de la TAS >10 mmHg al levantarse, cuando
se asocia con mareo y debilidad, es ms frecuente en
ancianos con hipertensin arterial sistlica, diabetes y en
tratamiento con diurticos, vasodilatadores y algunos
frmacos psicotrpicos.

En estos pacientes, debe monitorizarse la tensin arterial
en bipedestacin.

Hay que evitar la deplecin de volumen y el incremento
excesivamente rpido en la dosis de los frmacos.
Demencia
La demencia y el deterioro cognitivo son ms frecuentes en los pacientes hipertensos.
Hipertensin en mujeres :
Los anticonceptivos orales pueden aumentar la TA, y esta debera chequearse
regularmente. En contraste, la THS no aumenta la TA.
Mujeres embarazadas con hipertensin deberan recibir un estrecho seguimiento.
Metildopa, betabloqueantes y vasodilatadores son de eleccin por su seguridad en el
embarazo. IECA y ARA-II estn contraindicados en el embarazo
Nios y Adolescentes
La hipertensin se define como PA percentil 95, ajustado por
edad, talla y sexo.
Primero, modificar estilo de vida.
Frmacos de eleccin son similares en nios y en adultos, pero
las dosis efectivas suelen ser menores.
La Hipertensin no complicada no es una razn para restringir
la actividad fsica.
Urgencias y Emergencias Hipertensivas
Pacientes con marcados aumentos de TA y dao agudo de rganos
diana (p.ej., encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable,
edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia arterial
amenazante para la vida, o diseccin artica) requieren hospitalizacin
y tratamiento farmacolgico por va parenteral.
Pacientes con PA marcadamente alta pero sin dao agudo de rganos
diana no suelen requerir hospitalizacin, pero deberan recibir
inmediatamente tratamiento antihipertensivo combinado.
Consideraciones adicionales en la
eleccin de medicamentos
antihipertensivos
Potenciales efectos favorables
Diurticos tiazdicos son tiles para enlentecer la prdida
de masa sea en osteoporosis.
Betabloqueantes son tiles en el tratamiento de
taquiarritmias auriculares/fibrilacin, migraa, tirotoxicosis
(a corto plazo), temblor esencial o hipertensin
perioperatoria.
Calcioantagonsitas son tiles en enfermedad de Raynaud y
en ciertas arritmias.
Alfa-bloqueantes son tiles en el prostatismo.
Consideraciones adicionales en la
eleccin de medicamentos
antihipertensivos
efectos desfavorables potenciales
Los diurticos tiazdicos se deberan utilizar con precaucin en la gota
y en pacientes con historia de hiponatremia importante.
Betabloqueantes se deben evitar en pacientes con asma,
hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundo o tercer
grado.
IECA y ARA-II estn contraindicados en el embarazo y en mujeres que
deseen quedarse embarazadas.
IECA no se deberan usar in personas con historia de angioedema.
Antagonistas de aldosterona y diurticos ahorradores de potasio
pueden producir hiperpotasemia.