DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN YANG

BERHUBUNGAN DENGAN SALURAN PERNAPASAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
a. Defnisi:
ketidakmampuan utk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan
guna empertahankan jalan napas yg bersih
b. Batasan karakteristik
1) Bunyi napas tambahan (contoh: ronki basah halus,ronki basah kasar)
2) Perubahan irama dan frekuensi pernpasan
3) idak mampu!tidak efektifnya batuk
") #ianosis
$) #ulit bersuara
%) Penurunan bunyi napas
&) 'elisah
() )danya sputum
c. Faktor yang berubungan
1) *bstruksi jalan napas: spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mukus
berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing, sekresi pada
bronki dan eksudat pada al+eoli,
2) -isiologi: disfungsi neuromuskuler, hiperplasia dinding bronkial, PP*.,
infeksi, asma, alergi jalan napas dan trauma,
d. NO
1) !tatus pernapasan: pertukaran gas: #a*2 dalam batas normal, mudah
bernapas, tidak ada dispnea!sianosis!gelisah, temuan sinar / dada dalam
rentang yang diharapkan, pertukaran 0*2 atau *2 al+eolar untuk
memertahankan konsentrasi gas darah arteri,
2) "entilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru
ontoh penulisan tujuan berdasar 1ursing *utcome 0lassi2cation:
#etelah dilakukan tindakan kepera3atan selama "42" jam, pasien akan:
1) 5empunyai jalan napas paten
2) 6apat mengeluarkan sekret secara efektif
3) 7rama dan frekuensi napas dalam rentang normal
") 5empunyai fungsi paru dalam batas normal
$) 5ampu mendiskripsikan rencana untuk pera3atan di rumah
e. N# prioritas
1) $engelolaan jalan napas: fasilitas untuk kepatenan jalan udara
2) $engisapan jalan napas: memindahkan sekresi jalan napas dengan
memasukkan sebuah kateter penghisap ke dalam jalan napas oral dan atau
trakea,
%K&#"#&%!:
1) .aji dan dokumentasikan keefektifan pemberian oksigen, pengobatan yang
diresepkan dan kaji kecenderungan pada gas darah arteri
2) )uskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya
penurunan atau tidak adanya +entilasi dan adanya bunyi tambahan
3) entukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea
") Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik (tingkat 5ean
)rterial Pressure dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah
pengisapan
$) 0atat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan,
P816767.)1 919. P)#781!.8:9);'):
%) <elaskan pengunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya oksigen,
pengisapan, spirometer, inhaler)
&) 7nformasikan kepada pasien dan keluarga bah3a merokok merupakan
kegiatan yang dilarang di dalam ruang pera3atan
() 7nstruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana pera3atan di
rumah (misal pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural,
tanda dan gejala komplikasi)
=) 7nstruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan teknik napas dalam
untuk memudahkan keluarnya sekresi
1>) )jarkan untuk mencatat dan mencermati perubahan pada sputum seperti:
3arna, karakter, jumlah dan bau
11) )jarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara melakukan pengisapan
sesuai denan kebutuhan,
).7?7)# .*:)B*;)#7
12) .onsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan tentang kebutuhan untuk
perkusi dan atau alat pendukung
13) Berikan oksigen yang telah dihumidi2kasi sesuai protap
1") Bantu dengan memberikan aerosol, nebuli@er dan pera3atan paru lain
sesuai kebijakan institusi
1$) Beritahu dokter ketika analisa gas darah arteri abnormal
).7?7)# :)71
1%) )njurkan akti+itas 2sik untuk meningkatkan pergerakan sekresi
1&) :akukan ambulasi tiap dua jam jika pasien mampu
1() 7nformasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan
kecemasan dan peningkatan kontrol diri,
1=) Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan +iskositas sekret

'. Ketidakefektifan pola napas
a. Defnisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi +entilasi yang
adekuat,
b. Batasan karakteristik
1) Pasien mengeluh sesak napas atau napas pendekApendek
2) Perubahan gerakan dada
3) Penurunan tekanan inspirasi !ekspirasi
") Penurunan kapasitas +ital paru
$) 1apas dalam
%) Peningkatan diameter anteriorAposterior paru
&) 1apas cuping hidung
() *rtopnea
=) -ase ekspirasi lama
1>) Pernapasan purse lip
11) Pengunaan ototAotot bantu napas
c. Faktor yang berubungan
1) )nsietas
2) Posisi tubuh
3) 6eformitas tulang
") 6eformitas dinding dada
$) Penurunan energi!terjadi kelelahan
%) Biper+entilasi
&) #indrom hipo+entilasi
() .erusakan muskuloskeletal
=) 7maturitas neurologis
1>) 6isfungsi neuromuskular
11) *besitas
12) 1yeri
13) .erusakan persepsi!kognitif
1") .elelahan ototAotot respirasi
1$) 0edera tulang belakang
d. NO
1) !tatus (espirasi: "entilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru
2) !tatus tanda )ital: #uhu, nadi, respirasi dan tekanan darah dalam rentang
yang diharapkan dari indi+idu
ontoh: setelah dilakukan tindakan kepera3atan selama 342" jam, pasien
diharapkan menunjukkan status pernapasan: +entilasi tidak terganggu ditandai
dengan:
1) 1apas pendek tidak ada
2) idak ada penggunaan otot bantu
3) Bunyi napastambahan tidak ada
") 8kspansi dada simetris
e. N# prioritas
1) $engelolaan jalan napas: fasilitasi untuk kepatenan jalan napas
2) $e*antauan pernapasan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas,
%K&#"#&%!
1) Pantau adanya pucat atau sianosis
2) Pantau efek obat terhadap status respirasi
3) entukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada
") .aji kebutuhan insersi jalan napas
$) *bser+asi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan
+entilator
Pemantauan pernapasan (NIC):
%) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi
&) Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya, penggunaan otot bantu serta
retraksi otot suprakla+ikular dan interkostal
() Pantau respirasi yang berbunyi
=) Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiper+entilasi, pernapasan
.ussmaul, pernapasan 0heyneA#tokes
1>) Perhatikan lokasi trakea
11) )uskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan sampai tidak adanya
bunyi napas atau bunyi napas tambahan
12) Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengalAsengal
13) 0atat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas darah arteri
P816767.)1 919. P8#781 6)1 .8:9);')
1") )jarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk
meningkatkan pola napas, #pesi2kan teknik yang digunakan, misal: napas
dalam
1$) 6iskusikan perencanaan pera3atan di rumah (pengobatan, peralatan) dan
anjurkan untuk menga3asi dan melapor jika ada komplikasi yang muncul,
1%) )jarkan cara batuk efektif
).7?7)# .*:)B*;)7-
1&) ;ujuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan
+entilator mekanis
1() :aporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai
)'6, sputum, dst, sesuai kebutuhan atau protokol
1=) Berikan tindakan(misal pemberian bronkodilator) sesuai program terapi
2>) Berikan nebuli@er dan humidi2er atau oksigen sesuai program atau protokol
21) Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan, spesi2kkan
jad3al
).7?7)# :)71
22) Bubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misal: bunyi
napas, pola napas, nilai )'6, sputum dan efek obat pada pasien)
23) )jurkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen selama periode distres
pernapasan
2") :akukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi
2$) 5inta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas dalam
2%) 7nformasikan kepada pasien sebelum prosedur dimulai untuk menurunkan
kecemasan
2&) Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul, masker, sungkup,
#pesi2kkan kecepatan aliran,
2() Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan, #pesi2kkan posisi,
2=) #inkronisasikan antara pola pernapasan pasien dan kecepatan +entilasi,

+. ,angguan pertukaran gas
a. Defnisi:
.elebihan dan kekurangan oksigenasi dan!atau eliminasi karbondioksida di
membran kapilarAal+eolar
b. Batasan karakteristik
#ubyektif: dispnea, sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan
*byektif:
1) 'as darah arteri tidak normal
2) pB arteri tidak normal
3) .etidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan
") Carna kulit tidak normal
$) .onfusi
%) #ianosis
&) .arbondioksida menurun
() 6iaforesis
=) Biperkapnia
1>) Biperkarbia
11) Bipoksia
12) Bipoksemia
13) 7ritabilitas
1") 0uping hidung mengembang
1$) 'elisah
1%) #omnolen
1&) akikardi
c. Faktor yang berubungan
1) Perubahan membran kapilerAal+eolar
2) .etidakseimbangan perfusiA+entilasi
d. NO
1) !tatus $ernapasan: pertukaran gas: Pertukaran 0*2 atau *2 di
al+eolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri
2) !tatus $ernapasan: )entilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari
paruAparu
ontoh: #etelah dilakukan tindakan kepera3atan selama 142" jam, pasien
mempunyai status pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan
dengan:
1) #tatus neurologis dalam rentang yang diharapkan
2) 6ispnea pada saat istirahat dan akti+itas tidak ada
3) Pa*2, Pa0*2, pB arteri dan #a*2 dalam batas normal
") idak ada gelisah, sianosis, dan keletihan
e. N#
1) $engelolaan %sa*-Basa: meningkatkan keseimbangan asamAbasa dan
mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya
2) $engelolaan jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas
).7?7)# .8P8;)C))1
1) .aji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha napas serta produksi
sputum
2) Pantau saturasi *2 dengan oksimeter nadi
3) Pantau hasil gas darah (misal Pa*2 yang rendah, Pa0*2 yang meningkat,
kemunduran tingkat respirasi)
") Pantau kadar elektrolit
$) Pantau status mental
%) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen
&) *bser+asi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut
() 7denti2kasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual!potensial
=) )uskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya +entilasi dan
adanya bunyi tambahan
1>) Pantau status pernapasan dan oksigenasi
P816767.)1 919. P)#781 6)1 .8:9);')
11) <elaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen,
pengisap,spirometer)
12) )jarkan teknik bernapas dan relaksasi
13) <elaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal:
terapi oksigen
1") )jarkan teknik pera3atan di rumah (pengobatan, akti+itas, alat bantu, tanda
dan gejala yang perlu dilaporkan)
1$) )jarkan batuk efektif
).7?7)# .*:)B*;)7-
1%) .onsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah
arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya
perubahan kondisi pasien,
1&) :aporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi
napas, pola napas, analisa gas darah arteri,sputum,efek dari pengobatan)
1() Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk
mempertahankan kesiembangan asamAbasa
1=) #iapkan pasien untuk +entilasi mekanis
2>) Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan
21) Berikan bronkodilator, aerosol, nebulasi
).7?7)# :)71
22) <elaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk
menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali
23) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas
2") :akukan higiene mulut secara teratur
2$) :akukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi
kecemasan, pengendalian demam dan nyeri)
2%) )tur posisi untuk memaksimalkan potensial +entilasi dan megurangi dispnea
2&) 5asukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring
2() :akukan 2sioterapi dada sesuai kebutuhan
2=) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif
3>) ;encanakan pera3atan pasien yang menggunakan +entilator:
a), 5eyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan
ketidaknormalan gas darah arteri, menggunakan ambubeg yang
dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi
sebelum melakukan pengisapan,
b), 5eyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan
kemungkinan kebutuhan sedasi,
c), 5emertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan
dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat
tidur,
d), 5emantau komplikasi (pneumotoraks)
e), 5emastikan ketepatan penempatan selang 8