CARDIOPATIA Y EMBARAZO

Cambios fisiolgicos cardiovasculares durane el embara!o

A medida que progresa el embarazo, la gestante va sufriendo cambios fsicos y
fisiolgicos importantes, con los que se va adecuando a su nuevo tipo circulatorio
(cortocircuito placentario) y a las nuevas exigencias que le impone el feto en
crecimiento. Si bien los cambios se presentan en casi todos los rganos y sistemas, en
relacin a sus efectos sobre las cardiopatas debemos acer !nfasis en los cambios
cardiovasculares, que pueden poner en riesgo la salud de una embarazada cardipata.
"inco son los principales cambios que pueden generar importantes problemas en una
embarazada cardipata#
i$ %olumen Sanguneo# &l volumen sanguneo comienza a aumentar a las '( semanas de
la gestacin, creciendo r)pidamente durante el segundo trimestre y luego m)s
lentamente durante el tercero, llegando a representar para la emodinamia de la
embarazada al final del tercer trimestre una sobrecarga de volumen de casi un *+, por
encima de los valores previos al embarazo. &l volumen sanguneo total aumenta en un
-*$*+ , en el embarazo, pero mientras el volumen plasm)tico aumenta un -+$.* ,, la
masa de glbulos ro/os se incrementa en slo un '*$(+ ,. &sta diferencia relativa en los
aumentos de los componentes sanguneos da como resultado que el ematocrito de una
embarazada de t!rmino se encuentra en valores normales de -($-0,, con un valor
normal de emoglobina de '' g1d2, lo que se conoce como anemia fisiolgica del
embarazo. "uando luego del parto se contrae el 3tero y se desprende la placenta, se
produce una autotransfusin de *++ m2 de sangre acia la circulacin materna,
elemento a tener en cuenta en las pacientes emodin)micamente comprometidas por su
cardiopata previa.
&l volumen sanguneo retorna a los valores de la no embarazada en la segunda semana
del post$parto.
ii$ 4!bito cardaco. &l d!bito cardaco (4") se incrementa a las 5$'+ semanas de la
gestacin, alcanzando su m)ximo en la mitad del embarazo, cuando r)pidamente llega a
un *+, por encima de los valores basales, manteni!ndose luego estable asta el final
del embarazo. &ste aumento se aprecia a3n asta el momento del parto. &stos
par)metros son v)lidos siempre que la medicin se aga con la paciente en dec3bito
lateral izquierdo, ya que cuando se lo mide en posicin supina, el d!bito cardaco cae
bruscamente durante el 3ltimo trimestre del embarazo. &sta cada es secundaria a la
compresin aorto$cava, causada por el 3tero agrandado, fenmeno conocido
clnicamente como 6sndrome de ipotensin supina6. Al t!rmino del embarazo, en la
posicin supina el 4" disminuye un -+$*+,, con una disminucin menor cuando la
madre est) sentada o semisentada. &n todas las mu/eres embarazadas en posicin supina
ocurre un cierto grado de oclusin, tanto de la vena cava inferior como de la aorta. 2a
mayora de las mu/eres embarazadas no presentan una franca ipotensin cuando
adoptan la posicin supina, fenmeno conocido como 7oclusin oculta de la cava8, ya
que mantienen su presin arterial a trav!s de un incremento de la frecuencia cardiaca y
de la resistencia vascular sist!mica, pero debemos tener muy en cuenta que en estas
madres asintom)ticas el feto puede estar muy comprometido por ipoperfusin
placentaria, ya que la compresin de la aorta se produce por encima de las arterias
uterinas, y la madre se mantiene con una buena presin arterial (medida en los
miembros superiores), mientras el feto puede estar sufriendo. Aproximadamente un '+
, de las embarazadas normales presentan una 7oclusin franca de la cava8,
present)ndose ipotensas y sudorosas cuando adoptan la posicin supina por algunos
pocos minutos. &n estas mu/eres se puede establecer una bradicardia refle/a, por la
imposibilidad de mantener el tono vascular perif!rico al tener comprometido su retorno
venoso. 9n estudio reciente demuestra una ba/a saturacin de oxgeno fetal cuando la
madre se encuentra en dec3bito supino.
&l mane/o de la posicin materna sobre el 4" es de crucial importancia para evitar esta
complicacin, evit)ndose, siempre que sea posible, la posicin supina mediante# ') la
colocacin de una cu:a deba/o de la cadera dereca; () inclinando la camilla de traslado
o la mesa de operaciones unos '*<$(+< acia la izquierda; y1o -) en algunas situaciones,
empu/ando el 3tero de la embarazada manualmente acia arriba y a la izquierda.
4urante el traba/o de parto, y como respuesta a la secrecin de catecolaminas asociadas
con el dolor y la aprensin, el 4" aumenta un .*$*+ , por encima de los valores ya
aumentados del embarazo. =ambi!n aumenta el retorno venoso durante cada
contraccin, cuando -++$*++ m2 de sangre son expelidos desde el 3tero acia la
circulacin materna, resultando en un aumento extra del 4" del '+$(* ,. &n el tercer
estado del traba/o de parto, el 4" se presenta un 5+ , por encima de los valores
previos al parto debido a la autotransfusin desde la placenta y el 3tero.
&l sistema cardiovascular comprometido de una embarazada cardipata se ver)
lgicamente alterado por todos estos cambios en el 4", que reci!n retorna a los valores
normales en la segunda semana del posparto.
iii$ >esistencia %ascular Sist!mica# &l embarazo se asocia a disminucin progresiva de
la resistencia vascular sist!mica, preserv)ndose la presin arterial media en valores
normales a pesar del ya mencionado aumento del -+$.+, de el d!bito cardaco, aunque
en una paciente normal estos cambios resultan en una temprana y mnima disminucin
de la presin sistlica, y una disminucin m)s marcada de la presin diastlica en la
mitad del embarazo.
2a elevacin de la presin arterial es siempre anormal, excepto durante el traba/o de
parto, cuando los factores que modifican temporariamente el 4" aumentan la presin
arterial. 4urante un embarazo normal ay una relativa insensibilidad a las respuestas
presoras y cronotrpicas a las catecolaminas, este mecanismo no se desarrolla en las
pacientes con preeclampsia. 2a efedrina causa menos vasoconstriccin en las arterias
uterinas de los animales gr)vidos, efecto probablemente mediado por un aumento de la
actividad del xido ntrico.
2a ?%" y la presin de la arteria pulmonar permanecen normales durante el embarazo.
2a ?%" aumenta .$ 0 cm de agua durante las contracciones debido a los cambios
transitorios que se producen en el volumen sanguneo, tambi!n se presentan aumentos
en respuesta a los pu/os y a la infusin de ocitocina.
iv$ @recuencia cardiaca# 2a frecuencia cardiaca aumenta normalmente en un '+$'*,
durante el embarazo normal, y sobre este aumento, a causa del dolor y aprensin
durante las contracciones del traba/o de parto y parto se pueden producir mayores
aumentos de la frecuencia cardiaca que pueden comprometer el equilibrio
emodin)mico de algunas cardiopatas.
v$ "oagulacin# 2a ipercoagulabilidad asociada al embarazo, y la posible necesidad de
una apropiada anticoagulacin como parte del tratamiento de algunas cardiopatas son
elementos a tener muy en cuenta en el mane/o de estas pacientes.
?ara resumir todos estos cambios es interesante mencionar los estudios de "larA' que,
utilizando monitoreo emodin)mico invasivo, estudiaron a la embarazada normal cerca
del t!rmino y demostraron aumentos en la frecuencia cardiaca ('B,), el volumen
sistlico ((B,), y el 4" (.-,), y una disminucin de la resistencia vascular sist!mica
((',) y de la resistencia vascular pulmonar (-.,). 2a presin capilar pulmonar en cu:a
(?"?"), la presin venosa central (?%"), la presin arterial media, y el ndice de
traba/o del ventrculo izquierdo permanecen en los valores de la no embarazada,
sugiriendo que la terica funcin iperdin)mica del ventrculo izquierdo no est)
presente en la embarazada. 2a aparente parado/a de un incremento del volumen sistlico
(y por lo tanto del volumen de fin de di)stole) asociado a una presin normal de fin de
di)stole (refle/ada por una ?"?" normal) fue atribuida por estos autores a una
dilatacin ventricular, que se ve en la radiografa de trax como un agrandamiento de la
silueta cardiaca. 2a falta de aumento de la ?"?" y de la ?%" en respuesta al aumento
del volumen sanguneo tambi!n es refle/o de la dilatacin vascular pulmonar y
perif!rica.
4e acuerdo a todos los cambios fisiolgicos que emos visto, los mayores peligros para
una embarazada cardipata se presentan.
entre las (+ y (. semanas de embarazo
durante el traba/o de parto y parto y
en el post$parto inmediato
&n general, los cambios cardiovasculares asociados con la gravidez retornan a la
normalidad dentro de los 0 meses del post$parto, aunque la mayora de estas regresiones
ocurren dentro de las ( semanas.*
2as consecuencias del dolor no controlado son#
aumento del consumo de C(
iperventilacin (alcalosis respiratoria)
aumento del d!bito cardaco
aumento de la resistencia vascular sist!mica
aumento de la presin arterial
retardo de la evacuacin g)strica
disminucin de la contractilidad uterina
disminucin de la perfusin uterina
acidosis metablica
2a mayor parte de estas consecuencias son evidentemente per/udiciales para la
estabilidad emodin)mica requerida en el mane/o de estas pacientes, por lo que la
analgesia es un elemento importante en su mane/o.
Indices de cardio"a#as durane el embara!o
4e acuerdo a Daganano(, si bien muy variable de acuerdo al medio en que se eval3en,
en general consideramos que de las cardiopatas presentes en las pacientes embarazadas,
el B*, est)n relacionadas con la enfermedad reum)tica cardiaca, y el (*, con
cardiopatas cong!nitas. 2a tabla ' muestra las distintas causas de cardiopatas
relacionadas con el embarazo.
Tabla $% Cardio"a#as durane la gesacin&
"ardiopata adquirida ?orcenta/e
&nfermedad >eum)tica B*
&stenosis mitral E+
Fnsuficiencia mitral 0,*
Fnsuficiencia artica (,*
&stenosis artica '
"ardiopata "ong!nita (*
"omunicacin interventricular B G (0
"omunicacin interauricular 5 G -5
?ersistencia ductus arterioso 0 G (+
=etraloga de @allot ( G '*
Sndrome de &insenmenger ( G .
"oartacin de aorta . G '5
&stenosis artica ( G '+
&stenosis pulmonar 5 G '0
Hipertensin pulmonar primaria ' G (
"abe aclarar que en los pases desarrollados, y con el advenimiento de t!cnicas
quir3rgicas m)s evolucionadas en el tratamiento de las cardiopatas cong!nitas, cada vez
es m)s frecuente encontrar pacientes operadas de sus cardiopatas congenititas con
cirugas correctivas y que llegan al embarazo en buenas condiciones.
'isio"aolog#a
&l adecuado mane/o obst!trico y anest!sico de estas pacientes requiere el conocimiento
de la fisiopatologa de cada cardiopata, de su capacidad funcional y entender cmo los
mencionados cambios fisiolgicos afectan a cada una de estas patologas. A modo de
e/emplo, veremos algunas de las m)s tpicas cardiopatas, que si bien se pueden
presentar con caractersticas individuales, ay veces que la cardiopata es mixta y la
presentacin clnica es muy variada.
&stenosis mitral. >epresenta casi el E+, de las lesiones cardacas reum)ticas durante el
embarazo, con un (*, de las pacientes manifestando sus primeros sntomas durante el
embarazo.0 Su principal trastorno fisiopatolgico es la disminucin del )rea de la
v)lvula mitral, que lleva a#
disminucin del lleno diastlico del ventrculo izquierdo
disminucin del volumen sistlico del ventrculo izquierdo
aumento de presin en la aurcula izquierda
aumento de volumen de la aurcula izquierda
aumento de la presin en cu:a pulmonar
=odos estos cambios acen que estas pacientes tengan una mayor posibilidad de
complicarse con fibrilacin auricular y edema agudo de pulmn.
&stenosis artica. >aramente complica primariamente un embarazo debido a que la
istoria natural de la lesin reum)tica de la v)lvula artica requiere tres a cuatro d!cadas
para que por su severidad presente sntomas. Sin embargo, aquellas pacientes con
v)lvula artica bicuspdea cong!nita sumada a istoria de endocarditis bacteriana
pueden presentar en su embarazo con una estenosis artica severa.0 Su fisiopatologa
resulta de una estrecamiento del )rea valvular artica a menos de 'cm(, asociado a un
gradiente de presin transvalvular de *+ mmHg que resulta en un significativo aumento
de la poscarga valvular para la eyeccin del ventrculo izquierdo, que lleva a#
aumento de presin en el ventrculo izquierdo
ipertrofia de ventrculo izquierdo
disminucin del volumen del ventrculo izquierdo
disminucin de la complacencia del ventrculo izquierdo
mantiene la contractilidad
&stas pacientes toleran muy mal el embarazo.
Fnsuficiencia mitral. &s la segunda lesin valvular m)s frecuente durante el embarazo,
con el 0,* , de las lesiones reum)ticas. 2a sobrecarga crnica de volumen del
ventrculo izquierdo es frecuentemente bien tolerada, tolerando relativamente bien el
embarazo. &stas pacientes desarrollan sntomas en una etapa relativamente tarda de la
vida, despu!s de la edad de procrear. Sus cambios fisiopatolgicas llevan a#
regurgitacin de parte del volumen sistlico acia aurcula izquierda
sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo
disminucin de la contractilidad mioc)rdica
&stas pacientes presentan mayores posibilidades de fibrilacin auricular y en su mane/o
debemos tener en cuenta que durante la bradicardia aumenta la regurgitacin porque
tiene m)s tiempo sistlico.
Fnsuficiencia artica. ?uede ser cong!nita o adquirida, resultando en estos 3ltimos casos
ser secundaria a lesin reum)tica o endocarditis. Su proceso fisiopatolgico es
consecuencia de una sobrecarga crnica de volumen que resulta en ipertrofia y
dilatacin asociados a un aumento de la complacencia ventricular0 resultando en#
aumento del volumen de fin de di)stole del ventrculo izquierdo
disminucin del volumen sistlico efectivo
dilatacin del ventrculo izquierdo
&n su mane/o debemos tener en cuenta que estas pacientes toleran mal la bradicardia,
que aumenta el reflu/o, tampoco toleran el aumento de la poscarga. 2as enfermedades
cardacas cong!nitas, gracias a las nuevas t!cnicas quir3rgicas y me/ores cuidados
m!dicos, llegan a la edad de procrear en condiciones y se est)n transformando en causas
frecuentes de problemas cardacos relacionados con pacientes embarazadas.
Sunts de izquierda a dereca# 2as pacientes con comunicaciones interventriculares no
corregidas en ausencia de ipertensin pulmonar toleran bien el embarazo. &n el
peque:o porcenta/e de pacientes con grandes comunicaciones interventriculares, que
coexisten con ipertensin pulmonar, la mortalidad materna vara entre B y el .+,.0
2os cambios fisiolgicos del embarazo pueden aumentar el sunt, empeorando el grado
de ipertensin pulmonar.
2a comunicacin interventricular es una de las m)s frecuentes lesiones cardacas
cong!nitas que se presentan en las mu/eres en edad de procrear. &l embarazo es
generalmente bien tolerado a3n con el aumento que se presenta en el flu/o pulmonar,
aunque ay un mayor riesgo de falla ventricular izquierda.B &l aumento del volumen
auricular resulta en un agrandamiento de ambas aurculas, con una mayor frecuencia de
arritmias supraventriculares.
&l ductus arterioso persistente, cuando es peque:o tolera normalmente el embarazo,
pero aquellas pacientes en las que se acompa:a de ipertensin pulmonar, la mortalidad
materna puede llegar al *$0, debido a insuficiencia ventricular.
Sunts de dereca a izquierda#
&l sndrome de &isenmenger consiste en ipertensin pulmonar, que a transformado un
sunt de izquierda a dereca en un sunt intracardiaco de dereca a izquierda a lo que se
agrega ipoxemia arterial. 2os cambios fisiopatolgicos del embarazo son mal tolerados
por estas pacientes. 2a mortalidad materna se estima en un -+$*+,, siendo esta
patologa la responsable del *+, de las muertes maternas por cardiopatas cong!nitas.5
2a tetraloga de @allot representa el '*, de todas las cardiopatas cong!nitas, siendo el
factor etiolgico m)s com3n de sunt de dereca a izquierda en las pacientes en edad de
procrear. 2as pacientes que se presentan con una istoria de sncopes, policitemia
(ematocrito I 0+,), saturacin de oxgeno J 5+,, ipertensin del ventrculo dereco
e insuficiencia cardiaca congestiva, presentan un mayor riesgo.0
2a disminucin de la resistencia vascular sist!mica que normalmente se presenta en el
embarazo puede ser causa de un aumento en el sunt de dereca a izquierda, que
aumenta a3n m)s con el aumento de la resistencia vascular pulmonar que puede
acompa:ar al estr!s del traba/o de parto. 2a mayor parte de las complicaciones se
presentan cuando en el perodo postoperatorio disminuye la resistencia vascular
sist!mica, exacerbando por el sunt el grado de ipoxemia arterial.
2a ipertensin pulmonar primaria afecta predominantemente a las mu/eres en edad de
procrear, y se asocia con una mortalidad materna I *+,. 2a mayor parte de las muertes
ocurren durante el traba/o de parto y el puerperio. 2os signos y sntomas dependen de la
severidad de la patologa y del grado de compromiso del ventrculo dereco.
Si bien es importante la clasificacin anatmica de la cardiopata, no todas se comportan
igual desde el punto de vista emodin)mico, por lo que en cada paciente es necesario
tener en cuenta la clasificacin funcional de las enfermedades cardacas, basada en la
clasificacin de la KeL MorA Heart Association (KMHA)#
"lase F# Sin limitacin en la actividad fsica
"lase FF# 2a actividad fsica ordinaria causa sntomas
"lase FFF# 9na actividad fsica menor que la ordinaria causa sntomas
"lase F%# &xiste una marcada restriccin para la actividad fsica, pudiendo presentar
sntomas a3n en reposo
RIE()O( MATER*O(
2os cambios fisiolgicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafo a la
reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podr) ser adecuadamente
sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se manifestar) por grados
variables de insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente,
la muerte.
2a morbilidad para la mu/er cardipata que se embaraza depender) del tipo de
cardiopata y de la capacidad funcional al momento de la concepcin (clasificacin de F$
F% seg3n KMHA). 2as cardiopatas que revisten mayor riesgo de descompensacin son
aquellas que presentan una resistencia fi/a al aumento de demanda circulatoria (e/.
estenosis mitral, coartacin artica); las con cortocircuito de dereca a izquierda (e/.
tetraloga de @allot) y la ipertensin pulmonar (considerada por s sola como la
condicin de mayor gravedad).
Se estima que aproximadamente el E5, de las cardipatas que se embarazan presentan
"@ F o FF. ?ara la mayora de ellas el embarazo cursar) sin inconvenientes y con una
mortalidad de aproximadamente +,.,. 4e aquellas con capacidad funcional FFF o F%, la
mayora sufrir) descompensacin o agravamiento de su cuadro durante el embarazo,
se:al)ndose para ellas cifras de mortalidad entre el 0 $ '+,.
&xisten tres momentos de especial riesgo de descompensacin, ya sea por aumento o
por disminucin brusca de los vol3menes que deber) mane/ar un ventrculo insuficiente,
los cuales deben ser enfrentados con especial precaucin. &l primero de ellos es al final
del ( trimestre (entre las (5 y -( semanas de gestacin), que corresponde al perodo de
mayor expansin de volumen plasm)tico; el segundo es durante el traba/o de parto y
parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flu/o de sangre desde la
circulacin 3teroplacentaria acia el sistema cava, con el consiguiente aumento del
d!bito cardaco en '* $ (+,. ?or otra parte, el pu/o materno en el perodo del expulsivo,
por un efecto mec)nico compresivo, genera una disminucin del retorno venoso que
puede llegar a ser crtica. @inalmente, el tercer perodo clave corresponde al del
puerperio precoz, ello porqueuna vez producido el alumbramiento e iniciada la
retraccin uterina, se libera la obstruccin mec)nica de la vena cava con aumento del
retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular
sist!mica, y un r)pido flu/o de sangre desde la circulacin 3teroplacentaria, cambios
todos que deber)n ser mane/ados por el corazn. &n este perodo pueden ocurrir
tambi!n episodios de ipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuanta
suprafisiolgica (inercia uterina, retencin de restos placentarios y desgarros del canal
blando).
RIE()O( 'ETA+E(,
&l resultado perinatal tambi!n se encuentra comprometido en esta asociacin, y en
directa relacin con la capacidad funcional materna al momento del embarazo. &n este
caso la explicacin fisiopatolgica se encuentra relacionada con una insuficiencia del
riego 3teroplacentario (insuficiencia cardaca) y con ipoxemia (cardiopata ciantica),
con la consiguiente disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes al feto.
2a morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pret!rmino# (+$-+, de los
embarazos (( - veces mayor que la poblacin general) y a un aumento en la incidencia
de >"F9, alcanzando aproximadamente al '+, (el triple de la poblacin general).
&xiste, adem)s, un aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la
prematurez, para lo cual se se:alan cifras de entre '*$-+, para cardipatas con
capacidad funcional FFF o F%.
MA*E-O,
A% CO*TRO+ PRE*ATA+,
'. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el m!dico
o matrona, a un cuidadoso examen fsico y anamnesis, incluyendo examen
cardiopulmonar. 4ebe recordarse que mucos sntomas propios del embarazo
simulan a los generados por enfermedades cardacas. 4ebe, por tanto, buscarse
sntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea paroxstica
nocturna, emoptisis, cianosis, ipocratismo digital, ingurgitacin yugular,
crepitaciones bibasales, soplo sistlico IFFF1F%, soplo diastlico o cardiomegalia.
(. 2a paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y
luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlnico de
cardiologa para su evaluacin y mane/o con/unto. 2a idea es monitorizar
clnicamente y eventualmente mediante ex)menes (ecocardiografa) la funcin
cardaca.
-. Fndicar medidas de cuidado general como#

$disminucin de actividad fsica, de acuerdo a la capacidad funcional. &sta sera
la principal erramienta terap!utica.
$restriccin en la ingesta de sal, abitualmente a .$0 g1da.
$!nfasis en la terapia ferrosa profil)ctica y en la pesquisa precoz de infeccin
urinaria.

.. 4iur!ticos# con frecuencia deben ser indicados en el mane/o de la cardipata
para colaborar en el mane/o de volumen. Su indicacin durante el embarazo
sigue las normas abituales de su utilizacin en la paciente no embarazada. ?ara
los diur!ticos en general se a descrito la asociacin, no bien comprobada, con
>"F9; en lo posible debe preferirse el uso de idroclorotiazida, medicamento no
teratog!nico y para el cual est) descrito como 3nico riesgo la rara ocurrencia de
trombocitopenia neonatal.
*. Nlicsidos cardacos# uso seg3n indicacin m!dica abitual
0. Anticoagulacin# para las pacientes en que est! indicado, siguiendo las
recomendaciones de la Asociacin Americana de "ardiologa; debe evitarse el
uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo de
teratogenia. 4e ser posible debe planificarse la resolucin del parto, previo paso
a terapia anticoagulante con eparina (la cual no cruza la barrera
ematoplacentaria). 4urante el resto del embarazo puede usarse con seguridad la
anticoagulacin oral con acenocumarol.
B. ?rofilaxis de endocarditis bacteriana# siguiendo las recomenda$ciones de la
Asociacin Americana de "ardiologa, en caso de ser la paciente sometida a
procedimientos invasivos (e/. extraccin dental, ciruga, cordocentesis), se
utilizar) Ampicilina ( g e.v. y Nentamicina ',* mg1A i.m., -+ minutos antes del
procedimiento, y con posterioridad a !l, ( dosis adicionales separadas por 5 .
&n caso de alergia a ?enicilina, debe utilizarse %ancomicina ' g e.v. y
Nentamicina (igual dosis anterior), administradas -+ minutos antes y '(
despu!s del procedimiento.
5. %igilancia de la unidad fetoplacentaria# con especial !nfasis en el crecimiento
fetal. ?ara detalles ver captulos# 6"ontrol ?renatal6, 6&valuacin 9nidad
@etoplacentaria6, 6>etardo de crecimiento intrauterino6.
B% CRITERIO( DE .O(PITA+IZACIO*,
'. ?or causa materna# evidencias de descompensacin cardaca, presencia de
patologa concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuacin
de terapia medicamentosa.
(. ?or causa fetal# deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofsico.
-. Fnicio de traba/o de parto, y a las -B semanas en pacientes con "@ FFF o F%.
C% I*TERR/PCIO* DE+ EMBARAZO Y 0IA DE PARTO,
'. ?acientes "@ F y FF, mane/o obst!trico abitual en cuanto a interrupcin y va de
parto.
(. ?acientes "@ FFF y F%, deben ser ospitalizadas a las -B semanas para esperar
inicio espont)neo de traba/o de parto ospitalizada. Ko existe contraindicacin
absoluta al parto vaginal en la cardipata. 4ebe planificarse ces)rea electiva a
t!rmino (-5$-E sem) si existe indicacin obst!trica, o si presenta condiciones
cervicales inadecuadas para induccin ocitcica despu!s de las -E semanas de
gestacin.
D% TRABA-O DE PARTO1 PARTO 2 P/ERPERIO,

'. Dedidas generales#
$permenecer en dec3bito lateral izquierdo
$evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusin
$restriccin en la administracin de fluidos e.v., abitualmente
B* ml1
(. Donitorizacin#
$uso de oximetra de pulso
$evaluacin frecuente de pulso, ?A y diuresis
$monitorizacin electrocardiogr)fica, de ser necesario
$ en "@ FFF o F%, eventual uso de cat!ter venoso central y1o SLan$Nanz
-. Analgesia# debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada
precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensacin.
.. Anticoagulacin# previo al inicio del traba/o de parto (-Bsem) debe cambiarse la
anticoagulacin oral por endovenosa con eparina. 9sar *.+++ 9F e.v. de carga y
luego '+++ 9F1 en bomba de infusin. "ontrolar ==?O 0 despu!s del inicio y
suspender el anticoagulante oral cuando el ==?O duplique al basal. 2a eparina
debe ser suspendida 0 previo al parto, pudi!ndose usar sulfato de protamina en
caso de emergencia.
*. ?rofilaxis endocarditis bacteriana# se utilizar) el esquema propuesto para
procedimientos invasivos, en el caso de operacin ces)rea electiva. &n caso de
traba/o de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando la administracin de
antibiticos al comienzo de la fase activa (. cm de dilatacin), y manteni!ndola
asta ( dosis post parto (separadas por 5 oras).
0. ?arto# procurar un expulsivo breve, evitar el pu/o materno excesivo mediante
aplicacin de forceps profil)ctico.
B. ?uerperio# debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa
atencin del parto, y masa/e uterino suave. Ko utilizar derivados del ergot.
"orregir anemia si se produce. "ontrolar ematocrito a las .5 post parto.
5. 2actancia# no existe contraindicacin a la lactancia materna, incluso en las
pacientes con tratamiento anticoagulante. %er captulo 62actancia6.

MANEJO GENERAL
Aunque las diversas entidades cardacas tienen un manejo especfico y no se puede
generalizar, algunas recomendaciones sirven de pautas de manejo.
La embarazada cardipata debe realizar un control prenatal estricto, con un equipo
multidisciplinario que incluya el cardilogo, el obstetra y el anestesilogo entre otros; Se debe
estar atento a los signos y sntomas de descompensacin, como el aumento en la frecuencia e
intensidad de la disnea, la fatiga, la aparicin de crpitos pulmonares asociados a tos, la
!emoptisis y la taquicardia etc., ya que estos son indicadores de insuficiencia ventricular.
Se debe aconsejar el reposo, con el fin de disminuir la actividad fsica que demanda un mayor
gasto al corazn el que se encuentra en su m"#ima capacidad; algunas pacientes deben
permanecer en cama, principalmente durante el $ltimo trimestre.
%n la dieta, se debe disminuir la ingesta de sodio para prevenir la e#cesiva acumulacin de
lquido y aumentar las caloras y vitaminas principalmente de !ierro.
Se debe estar atento para prevenir y tratar las enfermedades que puedan descompensar a la
paciente, como las infecciones principalmente de tipo respiratorio, evitando el contacto con
personas con gripe y recibiendo vacunacin, adem"s pro!ibir el uso de cigarrillo y corregir la
anemia con suplementos de !ierro y "cido flico.
&urante el trabajo de parto y el parto, se debe realizar una monitorizacin adecuada
principalmente de tipo clnico, vigilando la frecuencia cardaca y respiratoria, pero en ocasiones
se requiere la monitorizacin invasiva para optimizar la !idratacin y valorar objetivamente el
gasto cardaco.
'o se debe e#ceder la administracin de lquidos endovenosos, antes se recomienda
mantenerlas (secas( con infusin de lquidos a )* ml+!r. ,-.
La paciente, debe estar en dec$bito lateral izquierdo y en algunas situaciones con o#geno.
Se debe manejar adecuadamente el dolor, por las consecuencias adversas de este, se prefiere
la analgesia epidural temprana, pero teniendo cuidado de la !ipotensin que podra ser mal
tolerada por la paciente.
%n algunas entidades, como la estenosis artica, la !ipertensin pulmonar y los s!unts, se
prefiere el uso de opi"ceos sobre los anestsicos, ya que la vasodilatacin que estos producen
disminuye la precarga con empeoramiento de estas condiciones.
%n el postparto se debe mantener una estrec!a vigilancia pues es el periodo de mayor riesgo
de descompensacin, por la distribucin del flujo; estas pacientes deben permanecer sentadas
para disminuir el retorno venoso de los miembros inferiores y en algunas situaciones se deben
usar diurticos.

VA DEL PARTO
Se prefiere el parto vaginal, dejando la ces"rea para las indicaciones obsttricas, se
recomienda el uso de frceps, con el fin de disminuir el esfuerzo materno por el pujo y acortar
el e#pulsivo.
Sin embargo, algunos autores sugieren que la ces"rea es preferible al parto vaginal en algunas
situaciones como en la coartacin de aorta, el sndrome de /arf"n, el sndrome de %!lers
&anlos y la aortitis de 0a1ayasu, ya que durante el trabajo de parto y el parto, se presentan
aumentos intermitentes en el gasto cardaco y la presin arterial que pone en riesgo de
diseccin artica a estas pacientes.
&e igual manera en las pacientes con cardiopata congnita cianosante severa, el trabajo de
parto aumenta el s!unt de derec!a a izquierda, condicin que agrava la !ipo#emia fetal.
%n condiciones como el sndrome de %isenmenger, cuando el embarazo no se lleva al trmino,
la va vaginal podra tener mayor riesgo para un bebe prematuro y sometido a un stress
crnico; adem"s es mas f"cil planear la terminacin de un embarazo por ces"rea que por la va
vaginal.
%stos mismos autores aseguran que la ces"rea con anestesia general permite mantener una
situacin cardiovascular estable, mejor o#igenacin e !idratacin disminuyendo el esfuerzo
materno y mejorando la situacin fetal ,2..

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
La asociacin americana del corazn no recomienda la profila#is antimicrobiana en la ces"rea y
para el parto vaginal la plantean como opcional en los casos de alto riesgo de endocarditis,
como en la paciente con v"lvulas artificiales, con antecedente de endocarditis o con
enfermedad cianosante compleja. ,34.
Sin embargo debido a la simplicidad, lo inocuo de la profila#is y lo impredecible de las
complicaciones del parto como desgarros grado 56, cateterizacin uretral en pacientes con
bacteriuria inadvertida, etc., los obstetras y cardilogos la recomiendan en todos los casos de
enfermedad valvular adquirida o congnita. ,378, 97*., de igual manera es lo sugerido por el
grupo de trabajo en cardiopatas y embarazo del :ospital San 6icente de ;a$l.
La profila#is se realiza con ampicilina 8 grs 5.6 5./ mas gentamicina 3.* mg+1g 5.6, en los <4
minutos antes del parto y una segunda dosis de ampicilina de 3 gr a las seis !oras. Si !ay
alergia a la ampicilina se usa vancomicina.