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Proceeding of the LAVECCS

Congreso Latinoamericano de Emergencia y
Cuidados Intensivos

J un. 3-5, 2010 Buenos Aires, Argentina





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Tecnicas y procedimientos en urgencias pediatricas

Sergi Serrano LV MRCVS Dip. ACVECC

VCA Aacacia, Corona, CA
sergi@eccvet.com


PREPARANDO EL CENTRO PARA ATENDER URGENCIAS PEDIATRICAS:

Tener planificado lo que se va a hacer, y conseguir que tanto los veterinarios como el resto del
staff en el centro conozcan el plan, disminuye el nivel de ansiedad y confusion que surge
cuando un cachorro se presenta con una urgencia.
Considerando un paciente pediatrico hasta los 3 meses de edad (edad en la que
fisiologicamente se comporta como un adulto, aunque su crecimiento no haya concluido), y
dado que el cuidado del neonato va a explicarse en otras conferencias, lo cierto es que el
periodo considerado es muy corto, y de ahi que la casuistica suele ser reducida. Ademas, la
disposicion del propietario a gastar importantes cantidades de dinero suele ser mucho menor
en estos pacientes que en un paciente adulto. En el otro lado de la balanza, cuando un
paciente pediatrico enferma, la progresion de sus signos suele ser muy rapida, por lo que
virtualmente todos se presentan como urgencias, y aquellos que no, en caso de no ser
solventados en un breve plazo de tiempo, evolucionan a estados graves con mucha rapidez,
generalmente en el plazo de unas horas.
Por todas estas razones, es fundamental estar familiarizado con el manejo de urgencias
pediatricas.

Cualquier centro que quiera atender urgencias deberia contar con un Crash Cart, un carrito en
el que se dispone agrupado y ordenado de todo el material necesario para la atencion inicial de
un paciente critico, incluyendo medicaciones ya preparadas para su administracion, pues en el
momento de presentarse la urgencia el tiempo empleado en la preparacion y busqueda del
material puede suponer la diferencia entre un buen resultado o no. Esto es importante no
solamente en casos de resucitacion cardiopulmonar, sino en la atencin de cualquier verdadera
emergencia.
Numerosos textos contienen descripciones sobre el contenido y la organizacin de los crash-
cart, aunque generalmente cada centro adapta las ideas generales a las propias preferencias o
caractersticas.


TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

Evaluacion inicial:
La evaluacion inicial de todo paciente de urgencias, pediatrico o no, debe constar de un ABC
rapido, seguido por la evaluacion de los sistemas corporales mayores (cardiocirculatorio,
respiratorio, neurologico, digestivo, temperatura).
Es importante adquirir una metodica, y saber identificar las diferencias en la exploracin entre
un paciente peditrico y uno adulto.

Resucitacion cardiopulmonar:
En los pacientes peditricos, dado que su peso pocas veces supera los 10 kg. de peso, el
procedimiento de compresin cardiaca mas apropiado es el de bomba cardiaca.
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Si bien tradicionalmente se han planteado relaciones compresin/respiracin de 1:1 o 2:1,
actualmente se considera que el objetivo debe ser conseguir una frecuencia de compresiones
equivalente a la fisiolgica, y lo mismo aplicado a la respiracin, sin marcarse proporciones
cerradas.
En cuanto a las medicaciones a administrar, en la actualidad son pocas las que han
demostrado efectividad. Probablemente las mas indicadas sean la epinefrina y la atropina,
dado que la sobreestimulacion vagal es una causa frecuente de paro cardiaco que pocas veces
es considerada en medicina veterinaria.
En cuanto a las vias de administracin, pueden utilizarse las mismas que en un animal adulto,
siendo preferible la intravenosa central.
Otras vias utilizables son la intratraqueal, intraosea o intravenosa periferica.
La via intracardiaca no debe ser utilizada si no existe visualizacion directa del corazon (es decir,
resucitacion a torax abierto), pues los riesgos asociados superan las potenciales ventajas.

Administracin de fluidos y medicamentos por via parenteral:
- Accesos vasculares:
A menudo no es facil acceder a una vena periferica en un cachorro o gatito, especialmente si
son de pequeo tamano. A menudo es preferible intentar un acceso venoso central, por
ejemplo en las yugulares (excepto en caso de trauma craneal u otras patologas que puedan
conllevar incremento de la presion intracraneal).
A menudo, utilizar la tcnica de mini-cutdown facilita no solo la cateterizacion sino que permite
utilizar catteres de mayor dimetro que cuando se lleva a cabo una cateterizacion percutanea.
Si el acceso vascular no es posible o se considera muy complicado, se puede optar por la via
intraosea. Esta via permite administracin rapida de grandes volmenes de fluidos, asi como de
sangre y productos sanguneos y cualquier frmaco que pueda ser administrado por via
intravenosa. Su distribucin es similar a la de la administracin intravenosa, y las precauciones
a tomar deben ser las mismas que cuando se realiza un acceso vascular central.
Otras vias de administracin de frmacos o fluidos, como la subcutnea o la intraperitoneal, no
deberan ser utilizadas en urgencias, ya que el ritmo de absorcin es demasiado lento, y
determinados frmacos o productos no se pueden administrar.

- Oxigenoterapia:
La oxigenoterapia es un aspecto clave y a menudo infraconsiderado en medicina de urgencias.
Cualquier paciente con dificultad respiratoria o un status cardiocirculatorio insuficiente se
beneficiara de un ambiente enriquecido en oxgeno. Adems, a corto plazo ninguno se vera
perjudicado.
J aulas de oxigeno:
Consisten en cmaras en las que se proporciona oxigeno, con lo que el ambiente se enriquece.
En general gozan de bastante mala fama, pero los modelos mas completos pueden alcanzar
realmente porcentajes superiores al 90% de oxigeno, a la vez que mantienen los niveles de
CO2 bajos y la humedad y la temperatura en los niveles prefijados. No obstante, constituye una
forma de tratamiento muy cara, tanto por el material como por el consumo de oxigeno
necesario.
Si el animal es pequeo y no se mueve, se pueden utilizar camaras de induccin, transportines,
o incluso un collar isabelino parcialmente cerrado con film transparente, en el que se introduce
el oxigeno.
Tambien se puede utilizar el llamado collar de Crowe, que existe comercialmente o se puede
fabricar con un collar isabelino, un trozo de plastico transparente y un tubo endotraqueal.
En aquellos casos mas graves, puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasofaringea,
intubacin orotraqueal o nasotraqueal.
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En caso de intentar la administracin nasotraqueal, es importante recordar que el cuello debe
estar totalmente estirado, y que los cachorros no desarrollan el reflejo de la tos y de la
deglucin de forma correcta hasta varias semanas de edad. Verificar siempre el
posicionamiento del tubo por inspeccion directa o radiografia, pues colocar el tubo en el
esfago llevara a un problema de aerofagia que puede finalmente dificultar la funcion
respiratoria.

- Sondaje gstrico:
Puede ser necesario para la administracin de alimentacin enteral (recordar que los cachorros
tienen unas reservas metablicas muy reducidas, y por tanto toleran muy mal el ayuno), como
para administrar medicaciones, hacer lavados para retirar contenido (toxicos, leche cuajada...),
o simplemente para aliviar la sobredistension del estomago que puede estar provocando ileo y
vomitos. En este caso, se puede efectuar sondaje nasogastrico u orogastrico, y se debe doblar
el cuello ventralmente para minimizar el riesgo de entrar en vias aereas. Dada la ausencia de
reflejos, es fundamental verificar la colocacin antes de administrar nada por la sonda.

PROTOCOLOS ANESTESICOS RAPIDOS:
En ocasiones, es necesario someter a los animales a sedacion o anestesia para determinados
procedimientos, ya sean diagnosticos (radiografias, etc.) o teraputicos (intubacin, sondaje,
estabilizacin de fracturas...)
A nivel fisiopatologico, los cachorros son muy dependientes del ritmo respiratorio y el ritmo
cardiaco para asegurar una oxigenacion adecuada del organismo, ya sus mecanismos de
adaptacin son muy reducidos.
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Por ello, cualquier protocolo de anestesia tiene que asegurar una depresin respiratoria y
cardiaca minimas. Idealmente, ademas, deberamos disponer de antagonistas o antdotos para
los productos utilizados.
En otras conferencias se tratara en profundidad el tema de la anestesia y analgesia en
peditricos.
Es fundamental tener en cuenta que los cachorros perciben el dolor, incluso si no son capaces
de exteriorizarlo como un adulto, y que a las dosis adecuadas no existen productos
prohibidos.
Para obtener los mejores resultados, es aconsejable familiarizarse con un numero reducido de
protocolos. Ketamina/Diazepam o Fentanilo/Diazepam son dos combinaciones con minimos
efectos sobre sistemas circulatorio y respiratorio. Otros autores prefieren utilizar propofol
tambien puede utilizarse. Es fundamental garantizar un buen aporte de oxigeno durante la
anestesia y en el periodo post-anestesico inmediato, mediante intubacin o por otro medio.
Un aspecto importante a tener en cuenta es que no se debe trabajar con dosis prefijadas
mentalmente. Dado que todos estos productos disponen de margenes teraputicos en
ocasiones amplios, lo importante es empezar siempre con la dosis minima, e ir incrementando
gradualmente en dosis progresivas hasta alcanzar el efecto deseado. La respuesta individual
de cada paciente a una dosis determinada no puede predecirse, de ah la importancia de
familiarizarse con los protocolos y productos anestesicos.

ESTABILIZACIN INICIAL DE URGENCIAS ESPECIFICAS:

En esta parte final de la presentacin, trataremos de forma practica algunas de las urgencias
mas habituales, prestando especial atencin a aquellos aspectos que diferencien a este grupo
de pacientes.

Shock:
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Cuando un cachorro o gatito se presenta en shock, al igual que en un adulto, la primera
diferenciacin debe ser si el shock es cardiogenico o no. A menudo, la posibilidad de un shock
cardiogenico no es considerada en un paciente peditrico, cuando lo cierto es que muchas
patologas congenitas pueden dar signos severos durante los primeros meses de vida.
Las respuestas compensatorias en los vasos y corazon del cachorro son limitadas, por ello la
perfusion depende fundamentalmente del ritmo cardiaco. Por tanto, es fundamental asegurar
una volemia adecuada y una frecuencia cardiaca apropiada. Los fluidos deben ser
administrados por via intravenosa o intraosea, la administracin por cualquier otra via (incluida
la intraperitoneal) no va a ser efectiva, e incluso puede en ocasiones ser perjudicial.
La limitada capacidad para controlar su presion arterial hace tambien a los cachorros mas
propensos a sufrir extravasacin de liquidos si se produce una sobrecarga, especialmente
grave en los pulmones pero que tambien puede llevar a un edema generalizado.
Dado que las necesidades metablicas del cachorro son mas elevadas que en el adulto, y su
concentracin de hemoglobina declina rapidamente tras el parto, siendo en la etapa pediatrica
menor a la de un adulto, deberia considerarse la administracin de Oxigeno a cualquier
paciente en shock, independientemente de la causa.

Convulsiones:
La mayor parte de convulsiones en cachorros son debidas a problemas metabolicos
(especialmente hipoglucemia, y en menor grado a shunts portosistemicos), neurolgicos
(especialmente por malformaciones congenitas como hidrocefalo), o intoxicaciones.
Dado que las reservas de glucogeno estan reducidas en los animales jvenes, todo cachorro
con convulsiones deberia recibir glucosa como parte de su tratamiento inicial (o incluso unico si
se ha verificado la existencia de hipoglucemia).
Para el control inicial, si no se dispone de un acceso vascular se puede administrar diazepam a
la dosis indicada para un adulto, por via rectal o intranasal. La via intranasal tiene la ventaja de
una absorcin ligeramente mas rapida y una menor perdida, pero en animales de tamano muy
reducido puede ser mas difcil de llevar a cabo.


Manejo del cachorro politraumatizado:
Un cachorro politraumatizado debe ser manejado con la mayor suavidad.
Tras la evaluacin inicial, debe establecerse una lista de prioridades, que en general empiezan
por estabilizar el shock circulatorio que suele presentarse, bien sea por hipovolemia o por mala
distribucin secundaria al dolor y la respuesta inflamatoria sistemica.
Es importante tener en cuenta que los cachorros y gatitos tienen un volumen sanguneo muy
reducido, y que por tanto hemorragias aparentemente reducidas pueden significar un riesgo
importante para la supervivencia del animal.
Idealmente, se deberia llevar a cabo una tipificacion del grupo sanguneo para tratar de
asegurar una donacin compatible, y en caso de no llevarse a cabo, se debera tener muy
presente para posibles transfusiones en el futuro.


MONITORIZACIN Y MANEJ O DEL PACIENTE PEDITRICO EN UCI

Si bien en la UCI cada paciente y cada patologa requieren un enfoque individualizado, no es
menos cierto que a menudo es difcil enfrentarse a la constelacin de parmetros alterados que
presentan nuestros pacientes crticos.
La utilizacin de algoritmos y reglas mnemotcnicas, en estos casos, optimiza el trabajo
minimizando el margen de errores por omisin.
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Posiblemente, la regla de 20 propuesta por Kirby es un punto de partida ideal para protocolizar
la atencin y monitorizacin en UCI.
En esta charla, partiremos de ella para, basndonos en casos prcticos, adaptarla a las
peculiaridades de los pacientes peditricos, que hacen que su manejo difiera del de un adulto
mucho ms de lo que a menudo consideramos. Evidentemente, no se trata de un
procedimiento cerrado, y cada clnico puede (y debe) adaptarlo a sus pacientes, sus propias
habilidades y los medios de que disponga.

1.- Equilibrio de fluidos
Dado que los riones no alcanzan su madurez funcional hasta las 12 semanas de vida, los
pacientes peditricos estn sometidos a un riesgo mucho mayor de padecer deshidratacin. Es
importante recordar que volemia e hidratacin no son sinnimos, aunque dada la ausencia de
respuestas autnomas, la deshidratacin puede desembocar en signos de hipovolemia con
mucha facilidad, y una hipovolemia moderada puede acarrear consecuencias fatales.
La deshidratacin debe reemplazarse con cristaloides, adaptando el ritmo de recuperacin al
estado del animal y a la duracin del cuadro.
En caso de hipovolemia o hipoperfusin, hay que olvidar las dosis preestablecidas y actuar en
funcin de la respuesta.
En caso de shock hipovolmico, se pueden utilizar combinaciones de coloides y cristaloides, lo
que permite disminuir las dosis de ambos y aumentar su efecto.
Tras administrar un volumen determinado, controlar la respuesta del paciente (calidad del
pulso, membranas mucosas, tiempo de rellenado capilar, presin arterial o presin venosa
central).
Cuidado con la sobrehidratacin!. Los cachorros no pueden manejar sobrecargas de volumen.
Si aparecen problemas por exceso de fluidos, disminuir el ritmo de los fluidos (o interrumpirlos
por completo) y administrar un diurtico.
El mantenimiento de la perfusin suele llevarse a cabo con una combinacin de coloides y
cristaloides.
La eleccin de la va depender de mltiples factores: conviene recordar que a mayor dimetro
y menor longitud del catter, mayor flujo permitir por su interior. Los catteres largos en
yugular o safena ventral permiten obtener muestras de sangre y determinar la presin venosa
central, lo que no es posible en las venas ceflicas. La va intrasea tambin es vlida. Siempre
que sea posible, rechazar las vas intraperitoneal y subcutnea.

2.- Carga onctica
Los coloides minimizan la acumulacin de fluidos intersticiales, manteniendo el volumen
plasmtico por su efecto onctico.
Durante la resucitacin inicial, pueden administrarse de 5 a 10 ml por kilo en 5 o 10 minutos (a
menudo junto o inmediatamente seguidos por cristaloides), y posteriormente se deben
administrar entre 10 y 40 ml/kg/da.
Si la albmina es inferior a 2 g/dl, el coloide de eleccin es plasma fresco congelado (difcil de
conseguir en gatos), sangre entera o albmina humana (al 5% o al 25%).

3.- Glucosa

El objetivo es mantenerla entre 100 y 200 mg/dl.
Los cachorros no disponen de vas efectivas para la gluconeogenesis, ni de grandes
cantidades de glucgeno en el hgado. Tampoco las respuestas simpticas son plenamente
funcionales ante una hipoglucemia, por lo que el control de la glucemia es aun ms importante
que en los adultos.
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En caso de hipoglucemia, administrar de 0.25 a 0.5 g/kg de suero glucosado al 50%, y
posteriormente suplementar los fluidos de mantenimiento de modo que contengan glucosa
entre el 2.5% y el 5%.

4.- Electrolitos (Calcio, Sodio, Cloro, Potasio, Magnesio) y Equilibrio cido/base

Las alteraciones en el potasio son probablemente las ms frecuentes. Por ello es aconsejable
suplementar todos los fluidos con 5-20 mEq/250 ml de fluidos, dependiendo de las analticas o
del proceso del animal si no es posible llevar a cabo anlisis.
Los desordenes electrolticos se suelen solucionar en parte (o totalmente) al llevar a cabo una
correcta resucitacin de volumen.
Si la hiperkalemia es severa y/o produce alteraciones en el electrocardiograma, debe corregirse
de inmediato.
La hipofosfatemia puede llevar a hemlisis de eritrocitos y depleccin energtica en animales
que empiezan a comer tras periodos de anorexia prolongados. Si se presenta, suplementar con
fosfato disdico o potsico en infusin constante a 0.01-0.06 ml/kg/h.
En muchas patologas en UCI, el calcio suele estar disminuido. Es importante tener en cuenta
que el Calcio que nos interesa medir es el ionizado (no el total), y en la mayora de procesos
hay que tratar los signos clnicos, dejando sin tratamiento los casos en que los valores son
bajos pero no hay signos clnicos.

5.- Oxigenacin y ventilacin

Es ideal llevar a cabo control de los gases arteriales, especialmente si hay signos de
hipoxemia, hipercarbia o hiperventilacin.
La mejor manera en un cachorro es utilizar una jaula de oxigeno o incubadora peditrica.
La manera ms prctica de administrar Oxgeno es por cnula nasal o capucha. En ocasiones
ayuda medicar con un un opiceo para mantener al animal tranquilo (buprenorfina,
butorfanol...)

6.- Nivel de consciencia y estado mental

Si el estado mental empieza a declinar, buscar en primer lugar hipotensin o hipoglucemia.
Otras causas a descartar son: hipoxia, hipocarbia, hipercarbia, hipernatremia, hiponatremia,
hiperglucemia, encefalopata heptica, hiperosmolaridad, fiebre severa, deshidratacin
importante, shock, sepsis, hipokalemia o hiperkalemia, taquiarritmias, bradiarritmias y, en los
gatos, deficiencia de tiamina.
Hay que controlar tambin y prevenir la aspiracin de contenido gstrico o esofgico, as como
la aparicin del reflejo vasovagal.

7.- Presin sangunea

La sistlica debe ser superior a 90, y la media superior a 60.
El Doppler es el mtodo indirecto ms fiable para determinarla, aunque a menudo es difcil de
determinar en animales muy pequens.
Los cachorros con Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica tienen una peor respuesta a
los vasopresores e inotropos, por lo que la fluidoterapia es mucho mas importante que el uso
de estos frmacos.
Se sospechar de hipertensin si la presin sistlica es superior a 160 o la diastlica superior a
100. En este caso, la palpacin del pulso no es fiable, aunque s puede ayudar el examen con
oftalmoscopio de los vasos de la retina. En cachorros, las causas ms habituales son
nefropatas congnitas, desordenes neurolgicos o cardiopatas congnitas.

8.- Ritmo, frecuencia y contractilidad cardaca
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Auscultar con regularidad para detectar soplos o sonidos de galope, que pueden ser
intermitentes y/o aparecer tras la resucitacin.
En caso de existir arritmias, determinar su relevancia clnica y sus posibles causas..

9.- Albmina

Debe mantenerse por encima de 2 g/dl, no slo por su efecto onctico sino por muchas ms
funciones. Si no alcanza estos niveles, debera administrarse plasma fresco congelado,
albmina humana o, como ltimo recurso, sangre entera.

10.- Coagulacin

Es posible prevenir o anticipar una coagulacin intravascular diseminada, el tratamiento es
mucho mas difcil. Para reducir el riesgo, los objetivos principales a seguir son:
- Oxigenar y perfundir.
- Tratar la causa.
- Apoyar los rganos diana de la CID: pulmones, riones, corazn, cerebro e
intestinos.
11.- Eritrocitos y hemoglobina
En cualquier animal enfermo crtico, es frecuente encontrar anemia normoctica-normocrmica.
En los cachorros, ademas, las frecuentes tomas de muestras desembocan en anemia
iatrognica en un porcentaje elevado de casos. El hematocrito se debe mantener por encima
del 20%.
Mantener siempre el hematocrito por debajo del 50%, administrando fluidos para diluir o
realizando sangrados en casos extremos. En este caso, el volumen de sangre se debe sustituir
por uno equivalente de coloide o cristaloide. Guardar siempre la sangre extrada por si es
necesario re-inyectarla.

12.- Funcin renal

Monitorizar BUN, Creatinina y densidad, as como la cantidad de orina producida.
Si se administran frmacos nefrotxicos, realizar un sedimento diario, y si aparecen cilindros,
parar. Controlar tambin la aparicin de leucocitos o bacterias.
En caso de insuficiencia renal, asegurar un volumen de fluidos adecuado, mantener la presin
arterial media por encima de 60 mmHg. Para provocar diuresis, empezar con furosemida (1
mg/kg/h) y/o manitol (0.1 g/kg). La dosis renal de dopamina solo permite aumentar la diuresis,
por lo que su nica indicacin es en animales con sobrecarga de volumen y anuria.

13.- Estado inmune, dosis y seleccin del antibitico, leucocitos

Para cocos Gram+y bacilos Gram-, administrar cefalosporinas o gentamicina (3-5 mg/kg/IV
una vez al da). Para patgenos anaerbicos, metronidazol 20-30 mg/kg/da IV lento dividido en
3 tomas.
Si se sospechan formas L o Mycoplasmas, doxiciclina 5 mg/kg cada 12 horas.
En general, es preferible limitar el nmero de antibiticos utilizados para reducir la aparicin de
infecciones nosocomiales por microorganismos multirresistentes.

14.- Motilidad gastrointestinal e integridad de las mucosas
En enfermos crticos es frecuente encontrar paresia gstrica, leo y ulceraciones gstricas por
stress.
Conviene auscultar el abdomen 3 veces al da en busca de borborigmos.
Administrar glucosa oral (0.6 a 2 ml/kg) cada dos horas y no administrar H2 agonistas
(cimetidina) de forma rutinaria.
Se puede administrar metoclopramida para prevenir la aparicin de leo paraltico.
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Administrar antiemticos a todos los animales con vmitos, y de forma preventiva a todos
aquellos que presenten predisposicin al reflejo vasovagal, niveles alterados de consciencia,
reflejo de deglucin anormal o deprimido, respiracin anormal, y especialmente a cualquier
animal en estado crtico y postrado.

15.- Dosis y metabolismo de los frmacos

Al administrar cualquier medicamento, calcular la dosis, la va de administracin y los
intervalos.
Ajustar cualquiera de los parmetros si hay un problema heptico o renal, pero adems tener
en cuenta todos los frmacos que no pueden ser utilizados en animales en crecimiento o cuyo
metabolismo vara.

16.- Nutricin

Todo paciente crtico debe ser alimentado enteral o parenteralmente.
Administrar la comida en pequeas cantidades, voluntariamente, por tubo orogstrico o por
tubo de esofagostoma.

17.- Control del dolor

Todo animal en la UCI tiene dolor hasta que se demuestre lo contrario, incluso los cachorros..
Dolor leve o moderado: buprenorfina cada 2 a 6 horas.
Dolor intenso: cloruro mrfico ms diazepam o fentanilo.
A veces se pueden aadir alfa-agonistas a dosis muy bajas, o ketamina en infusin constante.
Tambin puede utilizarse analgesia /anestesia regional o epidural.
Al usar anestesia local, ojo con la lidocaina, puede provocar arritmias y en gatos
metahemoglobinemia.
Tras periodos prolongados con fentanilo u otros opiceos puros, reducir la dosis gradualmente
o cambiar a un agonista/antagonista para evitar sndromes de abstinencia.

18.- Cuidados de enfermera y movilizacin del paciente
Sacar al paciente de la jaula para explorarlo como mnimo 2 veces al da.
Controlar los catteres como mnimo una vez al da.
Controlar la temperatura.
Girar cada 4 horas si no puede girarse por s mismo, o mantener en decbito esternal.
Realizar movimientos pasivos de extremidades y articulaciones no afectadas.

19.- Cuidado de heridas y vendajes
Cambiar vendajes a diario o cada vez que estn hmedos.
Desbridar y limpiar las heridas una vez al da.

20.- Trato tierno y carioso
Intentar mantener los ritmos circadianos.
Mantener trato frecuente, no solo cuando se vayan a llevar a cabo procedimientos. Los
cachorros necesitan cario y juegos.
Fomentar las visitas de los propietarios.
Poner cojines, mantas o toallas para aumentar la comodidad.



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