4372 Medicine.

2010;10(63):4372-4
Fuentes de error tcnico
El procedimiento de obtencin y anlisis de la muestra debe
seguir las recomendaciones establecidas para el procedi-
miento
1
. Los principales problemas tcnicos que originan
errores en la interpretacin son:
1. Puncin venosa. Se estima que la adicin de una dci-
ma parte de sangre venosa a la muestra extrada origina un
descenso del 25% en la presin parcial de oxgeno (PaO
2
).
2. Burbujas en la muestra.
3. Hiperventilacin por puncin dolorosa.
4. Desconocimiento de la fraccin inspirada de oxgeno
con la que se obtuvo la muestra.
5. Exceso de heparina en la jeringa.
6. Muestra en contacto con el aire.
7. Demora superior a 10-15 minutos hasta el anlisis.
8. Deficiente mantenimiento del gasmetro.
9. Leucocitosis superior a 50.000/mm
3
.
Parmetros analizados
En la sangre arterial obtenida, los gasmetros miden direc-
tamente la PaO
2
, la presin parcial de anhdrido carbnico
(PaCO
2
) y la concentracin de hidrogeniones (pH). Las res-
tantes variables que aporta la gasometra se calculan autom-
ticamente a partir de estas.
Se considera que un sujeto se encuentra en situacin de
normoxemia cuando su PaO
2
est comprendida entre 80 y
100 mmHg. Valores superiores a 100 mmHg corresponden
a hiperoxemia e inferiores a 80 mmHg a hipoxemia. La hi-
poxemia se clasifica como ligera (PaO
2
71-80 mmHg), mo-
derada (61-70 mmHg), grave (45-60 mmHg) y muy grave
(PaO
2
< 45 mmHg). La gasometra arterial tambin permite
detectar hipercapnia (PaCO
2
> 45 mmHg), normocapnia
(PaCO
2
35-45 mmHg) o hipocapnia (PaCO
2
< 35 mmHg),
as como acidosis (pH < 7,35) o alcalosis (pH > 7,45)
2
.
La saturacin arterial de oxgeno (SaO
2
) expresa la canti-
dad total de hemoglobina que se halla combinada con el ox-
geno. Ya que la mayor parte del oxgeno es transportado en
combinacin con la hemoglobina, la SaO
2
representa una
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de interpretacin clnica
de la gasometra arterial en la insuficiencia
respiratoria
D. Barros, C. Garca Quero y F. Garca Ro
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Departamento de Medicina. Universidad Autnoma. Madrid. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
En la prctica clnica diaria la gasometra arterial constituye
una herramienta bsica para la valoracin del intercambio
pulmonar de gases (tabla 1). Su adecuada interpretacin
precisa evaluar las condiciones tcnicas en las que fue
realizada y la valoracin detenida de los distintos
parmetros obtenidos.
..........................................................................................................................................................................................
TABLA 1
Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la gasometra
arterial
Indicaciones
Necesidad de medir la oxigenacin o el estado ventilatorio
Sospecha de alteraciones del equilibrio cido-base
Cuantificacin de la respuesta a la oxigenoterapia
Monitorizar la gravedad y progresin de las enfermedades respiratorias
Preoperatorio de reseccin pulmonar
Valoracin de incapacidad laboral
Contraindicaciones
Prueba de Allen positiva
Evidencia de enfermedad vascular perifrica o infecciosa de la extremidad
seleccionada
Coagulopata o tratamiento con altas dosis de anticoagulantes
Complicaciones
Dolor
Hematoma
Espasmo arterial
Anafilaxia por la anestesia
Reaccin vagal
Hiperventilacin (por miedo o por dolor)
Traumatismo arterial por la aguja
Trombosis arterial
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Medicine. 2010;10(63):4372-4 4373
PROTOCOLO DE INTERPRETACIN CLNICA DE LA GASOMETRA ARTERIAL EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
hipercapnia crnica pueden hiperventilar ante una agudiza-
cin (por ejemplo, por una neumona), por lo que normali-
zan su PaCO
2
. Por otra parte, la normocapnia puede indicar
gravedad en aquellas situaciones en que el paciente presenta
fatiga muscular respiratoria por el excesivo trabajo respirato-
rio que conlleva la hiperventilacin (por ejemplo, agudiza-
cin grave del asma). Entonces la PaCO
2
empieza a elevarse
y se normaliza cuando previamente era baja por la hiper-
ventilacin inicial. Esto debe ser un signo de alerta, ya que
indica que el enfermo se encuentra en la fase inicial de clau-
dicacin ventilatoria
4
.
La hipercapnia (PaCO
2
> 45 mmHg) puede indicar hipo-
ventilacin global o un desequilibrio ventilacin-perfusin.
La primera cursa con un AaPO
2
normal, mientras que en la
segunda el AaPO
2
se encuentra elevado
4
. La presencia de hi-
percapnia per se no discrimina entre insuficiencia respiratoria
aguda o crnica. Puede presentarse en ambas situaciones. En
general, la hipercapnia aguda suele asociarse a una disminu-
cin del pH (con bicarbonato normal), mientras que la hi-
percapnia crnica (> 48 horas) suele asociarse a pH normal
(fig. 1).
El pH expresa la concentracin de hidrogeniones (H+)
existentes en sangre y consigue identificar situaciones de
acidosis o alcalosis. La acidosis puede ser metablica o res-
piratoria. En la insuficiencia respiratoria aguda, puede
desarrollarse acidosis metablica por hipoxia tisular secun-
daria a hipoxemia muy grave (PaO
2
< 45 mmHg), aunque
suelen concurrir otras circunstancias que deterioren el
aporte de oxgeno a los tejidos (anemia o bajo gasto cardia-
co) para determinar un metabolismo anaerobio con acidosis
lctica
5
.
La acidosis respiratoria se debe a la retencin de CO
2
.
Cuando es aguda, cursa con un pH bajo, PaCO
2
elevada y
bicarbonato normal. Es una situacin grave que puede re-
querir el empleo de ventilacin mecnica. La acidosis respi-
ratoria crnica (o compensada) se caracteriza por un pH
normal o que tiende hacia la normalidad, PaCO
2
elevada y
bicarbonato elevado. Su cronicidad ha permitido que el
rin haya tenido tiempo para retener bicarbonato y com-
pensar la disminucin del pH que desencadena la retencin
de anhdrido carbnico. La insuficiencia respiratoria crnica
agudizada (IRCA) se caracteriza por la acidosis respiratoria
junto con hipoxemia, hipercapnia, aumento del AaPO
2
y au-
mento del bicarbonato (reflejo de la cronicidad de la hiper-
capnia)
5,6
.
La alcalosis tambin puede ser de origen respiratorio o
metablico. La hipocapnia aguda por hiperventilacin da lu-
gar a alcalosis respiratoria. Por ello, cuando existe alcalosis
respiratoria en un paciente con insuficiencia respiratoria, casi
siempre indica que esta es aguda. La alcalosis metablica
(hipopotasemia, hipocloremia, etc.) puede ser causa de hipo-
ventilacin e insuficiencia respiratoria en pacientes con algu-
na enfermedad crnica de base
5
.
El bicarbonato plasmtico se calcula de forma indirecta
a partir del pH y de la PaCO
2
. Constituye una forma de
expresin de la cantidad de bases existentes en el plasma y,
por tanto, del componente metablico del equilibrio cido-
base. El bicarbonato real medido a la PaCO
2
de la muestra
se suele expresar tambin como bicarbonato estndar que
medida del transporte gaseoso. Cuando la PaO
2
est por en-
cima de 60 mmHg la saturacin arterial de la hemoglobina
es superior al 90% y, en consecuencia, el contenido arterial
de oxgeno es correcto, ya que a estos niveles de PaO
2
se
incide sobre la porcin alta, prcticamente plana, de la curva
de disociacin de la hemoglobina. En esta zona, la SaO
2
tiene
poca capacidad para discriminar entre diferentes grados de
oxigenacin arterial. Sin embargo, por debajo de los 60 mmHg,
pequeos descensos de la PaO
2
originan importantes cadas
en la saturacin de la hemoglobina y en el contenido arterial
de oxgeno
3
.
El gradiente alvolo arterial de oxgeno (AaPO
2
) equiva-
le a la diferencia entre la PO
2
en el gas alveolar y la PO
2
en
sangre arterial y resulta un excelente indicador de la eficacia
del parnquima pulmonar como intercambiador de oxgeno
y anhdrido carbnico. En el individuo sano (en el que el
intercambio pulmonar de gases es extremadamente eficaz),
el AaPO
2
se mantiene entre 10-15 mmHg, alcanzando los
20 mmHg en los ancianos. Cualquier enfermedad pulmonar
que modifique el intercambio de gases causar una elevacin
tanto ms importante del AaPO
2
cuanto ms grave sea dicha
afectacin. Por el contrario, si existe insuficiencia respirato-
ria de origen extrapulmonar, el AaPO
2
se mantendr dentro
de los valores normales
4
.
Para su determinacin, se emplea la siguiente frmula:
AaPO
2
= [(Patm - PH
2
O) . FIO
2
] - (PaCO
2
/R) - PaO
2
Donde Patm es la presin atmosfrica, PH
2
O es la pre-
sin parcial de vapor de agua (47 mmHg para una tempera-
tura de 37 C) y R el cociente respiratorio (valor medio de
0,8 en reposo).
Dado que el AaPO
2
incorpora en su clculo a la FIO
2
,
resulta til para monitorizar la evaluacin clnica de un en-
fermo agudizado tratado con diferentes flujos inspiratorios
de oxgeno (si la evolucin es correcta, el AaPO
2
debe ir nor-
malizndose progresivamente). Sin embargo, si la FIO
2
es
superior al 40% la falta de exactitud del AaPO
2
impide su
empleo clnico. Por esta razn, cuando se requieren elevadas
fracciones inspiratorias de oxgeno, es preferible sustituir el
AaPO
2
por el cociente PaO
2
/FIO
2
para valorar la eficacia del
intercambio de gases
4
. Un cociente PaO
2
/FIO
2
inferior a 200
mmHg es uno de los criterios diagnsticos de distrs respi-
ratorio del adulto.
Como se ha mencionado antes, la PaCO
2
permite dife-
renciar tres situaciones. La hipocapnia (PaCO
2
< 35 mmHg)
implica la existencia de hiperventilacin alveolar. De forma
caracterstica, esta situacin se produce en algunos casos de
insuficiencia respiratoria aguda (tromboembolismo pulmo-
nar, neumona, etc.). La hiperventilacin aguda causa alca-
losis respiratoria (pH alto y PaCO
2
baja). Para compensar
este aumento del pH, el rin elimina bicarbonato, pero
este proceso requiere 24-48 horas. Por tanto, si la hipocap-
nia se acompaa de un pH alto y bicarbonato normal puede
hablarse de hiperventilacin aguda; si se acompaa de pH
normal (o tendencia a la normalidad) y bicarbonato bajo,
puede hablarse de hiperventilacin crnica (> 48 horas)
3,5
.
La normocapnia (PaCO
2
= 35-45 mmHg) no discrimina
entre enfermedad aguda o crnica. Algunos pacientes con
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1.

Raffin TA. Indications for arterial blood gas analysis. Ann Intern
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2005.

6.

Agust AGN. Funcin pulmonar aplicada. Barcelona: Doyma;

1995.
representa el valor correspondiente a una PaCO
2
de 40
mmHg. El exceso de base es la cantidad de cido que habra
que aadir a cada litro de sangre para estabilizar su pH a
7,40 con una PaCO
2
de 40 mmHg. Ambos parmetros si-
guen una respuesta paralela. En la acidosis respiratoria, tie-
nen tendencia a elevarse para compensar la disminucin
del pH. En la alcalosis respiratoria, descienden para com-
pensar el aumento del pH secundario a la hipocapnia. En
las situaciones no agudas en las que los diferentes mecanis-
mos de compensacin ya han tenido tiempo de actuar, es
difcil establecer si se trata de una alteracin primitiva-
mente metablica o respiratoria compensada. Valga como
regla prctica recordar que las compensaciones nunca se
pasan, es decir, los mecanismos homeostticos corporales
tienen tendencia a restituir el valor de pH hacia la norma-
lidad pero nunca actan de forma excesiva por hipercom-
pensacin
6
.
IRCA global IRA global
Normal
IR parcial
IRC global CO
3
H

Normal
AcR AcM

PaCO
2
y CO
3
H

AIcR AIcM

PaCO
2
y CO
3
H

Normal o

PaCO
2
pH
pH PaO
2
< 60 mmHg
GSA
Fig. 1.
Diagnstico sindrmico de la insuficiencia respiratoria y del desequilibrio cido-base
segn los parmetros de la gasometra arterial (GSA).
AcM: acidosis metablica; AcR: acidosis respiratoria; AlcM: alcalosis metablica; AlcR: alcalosis respiratoria; IR: insuficiencia respiratoria; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; IRC: insuficien-
cia respiratoria crnica; IRCA: insuficiencia respiratoria crnica agudizada.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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