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SEMINARIO DE PSICOLOGA MDICA

TEMA: EL PACIENTE DIFCIL



DOCENTES:

Ps. Germn Galecio Carrera
Ps. Patricia Fernndez de Awramiszyn


2012




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INTRODUCCIN

Los mdicos se relacionan con todo tipo de paciente, los que no causan
molestia alguna, y los que son llamados por los mdicos: paciente difcil.
Esta situacin pone a los mdicos muchas veces subordinados a los pacientes
reduciendo la eficacia y poniendo en tela de juicio las habilidades de este. Los
mdicos y los que estamos en formacin, debemos estar preparados para
tratar a todo tipo de paciente y en especial a este del que es el motivo de
investigacin. Todo este conflicto atrae a encuentros emocionales diversos, lo
que interfiere con la relacin mdico paciente. El paciente difcil es mucho ms
difcil de tratar en el aspecto del preoperatorio, en el que el paciente muchas
veces se pone agresivo puesto que no desea ser operado por algn temor.
Muchos mdicos pierden el control y cometen muchos de los errores que
citaremos y explicaremos a continuacin. Existen diversas definiciones sobre
los pacientes de trato difcil. ODowd los define como un grupo heterogneo de
pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo nico
rasgo comn es la capacidad de producir distrs en el mdico y el equipo que
los atienden. La agresividad que los pacientes manifiestan en las consultas
tiene que ver con variables como gravedad percibida, consecuencias, derechos
que creen tener y reciprocidad que esperan del profesional. Las pautas de
abordaje incluyen actuaciones sobre el entorno, el perfil del profesional y los
especficos sobre pacientes difciles, intentando cambiar la actitud inicial de
rechazo por una de cooperacin y ayuda con la persona que sufre.

ASPECTOS GENERALES

La relacin entre el profesional y sus pacientes es algo ms que una mera
actuacin tcnica. Son verdaderas interacciones humanas, con el contenido
emocional que ellas conllevan. Y aunque la relacin profesional-paciente lleva
implcito un reparto de roles, no podemos evitar que el componente subjetivo
aflore. Y este componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y
sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros
despierten sensaciones negativas (contrarias a toda objetividad cientfica que
deberamos mantener)1. Cuando trabajamos este tema en nuestros cursos
sobre Entrevista en Atencin Primaria, lo primero que hacemos es preguntar
a nuestros alumnos (mdicos y enfermeras), quin o quines son para ellos,
pacientes difciles. Normalmente surgen infinidad de calificativos: el
hiperfrecuentador, el paciente psiquitrico, el que pregunta mucho, el no
cumplidor, el somatizador, el paciente terminal, el agresivo, el que se alarga
mucho en las explicaciones, el que acude fuera de hora..., etc. Pero si
dejamos algo ms de tiempo para pensar sobre la pregunta, la gente empieza
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a hacer ciertas reflexiones sobre su propio quehacer: el que me pone nervioso,
el que no consigo conectar, el que me incomoda, el que no s cmo tratarlo, el
que me critica mi manera de actuar..., etc. Como podemos observar, nos
encontramos en un principio con dos tipos de factores que influyen al catalogar
al paciente como difcil: los derivados de las caractersticas del propio paciente,
y los derivados de los sentimientos o emociones que dichos paciente generan
en el profesional. Existen diversas definiciones sobre los pacientes de trato
difcil. Veamos por ejemplo la de ODowd, que los define como un grupo
heterogneo de pacientes, recuentemente afectados de enfermedades
relevantes, cuyo nico rasgo comn es la capacidad de producir distrs en el
mdico y el equipo que los atienden. Por otro lado, Ellis dice que paciente difcil
simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en
el estmago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del da.
Martin lo define como la persona que provoca de forma habitual una sensacin
de angustia o rechazo en el profesional. Todas estas versiones como puede
observarse, describen la capacidad de dichos pacientes para causar
sensaciones displacenteras en los profesionales, tales como prdida de control,
autoridad o autoestima, aversin, temor, resentimiento, desesperacin, enojo,
frustracin, desesperanza, aburrimiento, rechazo, agresividad, etc.

En la literatura internacional se ve reflejada, que no todos los pacientes difciles
lo son por igual para todos los profesionales de la salud, prefiriendo hablar
ms bien de relaciones difciles mdico-paciente o relaciones difciles
enfermera-paciente. Esto es costoso de admitir, ya que en principio, a ninguno
de nosotros nos parece que nosotros mismos somos problemticos, sino que el
trato con algunos pacientes constituye un problema. De hecho, poner al
paciente la etiqueta de difcil o lo que es equivalente, endosarle eptetos ms
o menos afortunados, podra quizs no ser ms que una estrategia
inconsciente del profesional para contener su propia incapacidad de manejar
situaciones que estos enfermos plantean. La escasa bibliografa sobre este
tema demuestra que todos los profesionales encuestados admiten tener
pacientes problemticos estimndose dicha prevalencia entre el 1 y el 3%. Si
a ello le aadimos que por lo general son pacientes hiperfrecuentadores,
vendra a suponer al menos que un 10% de las consultas pueden definirse
como difciles2. Es algo comn observar en los estudios publicados, la gran
variabilidad existente entre cupos, respecto al nmero de pacientes etiquetados
como difciles. Tal variabilidad, no podra explicarse exclusivamente a travs de
las caractersticas del grupo de usuarios, aun siendo conscientes de que dichas
caractersticas tienen su importancia, sino que parecen estar relacionadas con
ciertos aspectos del profesional (su personalidad, sus expectativas, su
necesidad, etc.) que influiran en percibir y etiquetar a un paciente como
problemtico o difcil1.


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MODELO GENERAL DE LA AGRESIVIDAD
Todo el mundo puede ponerse agresivo en un momento y situacin
determinada. Pero hay personas que conservan maravillosamente la calma y
otras, en cambio, que por casi nada saltan y se pelean. Cules son los
elementos que configuran estas maneras distintas de ser? La experiencia
vivida en los primeros aos de vida. Cmo nuestros padres afrontaban las
situaciones de estrs, y el autodominio que nos lo inculcaron desde pequeos.
Las experiencias que hemos ido teniendo a lo largo de la vida sobre nuestra
capacidad de xito o fracaso al afrontar situaciones de riesgo. Algunos
escaladores reconocen que se aficionaron a este deporte como una manera de
entrenarse para afrontar riesgos. La inmediatez de nuestras reacciones
emocionales. Algunas personas exteriorizan sus reacciones con gran facilidad,
es decir, traducen a conducta (lloro, agresin) sus estados emocionales.
Otras, en cambio, son capaces de contenerse, eso es, de no actuar de manera
inmediata frente al conflicto o frente a una emocin desencadenada por un
conflicto. El dicho popular aconseja esta contencin cuando recomienda contar
hasta cien antes de cometer una locura, o consultar con la almohada. Todos
estos factores nos dan un umbral de reactividad.

De la sensacin de urgencia o peligro que tengamos. Es decir, de la
prdida de control de la situacin, tanto en relacin con el entorno (por
ejemplo, la prdida de control que pueda experimentar un paciente
ingresado en la UCI), como prdida de control interno, (por ejemplo,
derivado de una medicacin psicotropa o una droga, pero tambin de la
percepcin de que esto se me va de las manos y no podr hacer nada
para evitarlo.
De la situacin emocional que uno est atravesando, muy ligada a los
condicionamientos del entorno y los acontecimientos vitales. Pensemos
en una persona que acaba de divorciarse.
De las consecuencias que uno piensa que pueda tener una determinada
situacin.
De si uno entiende que tiene derecho a hacer o no determinada cosa.
Por ejemplo, la sensacin de que me estn tomando el pelo o de que
me estn robando.
De la reciprocidad que la persona supone a la otra. Por eso hay ms
discusiones con los administrativos que con los mdicos, pues con estos
ltimos siempre hay la fantasa de que a lo mejor voy a necesitarlo
cuando est muy enfermo y pongo mi vida en sus manos.


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MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIN CON DETERMINADOS
PACIENTES

La comunicacin, como se ha desarrollado anteriormente, conlleva la
interaccin entre receptor (paciente), emisor (profesional) y entorno como
marco donde se llevan a cabo los encuentros y que influye notablemente en el
desarrollo de la misma. Analizando este simplificado esquema, podramos
identificar factores de cada mbito, que pueden influir en la percepcin de una
relacin difcil.


FACTORES DERIVADOS DEL PACIENTE

1. Patologa que presenta:
Puede ser una enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas
aadidos: SIDA, cncer, afectacin emocional intensa, prdida de autonoma
del paciente. Sntomas confusos difciles de catalogar o difciles de expresar
por el paciente, bien sea por miedo a un padecimiento grave o por miedo a
tratamientos agresivos o simplemente por miedo a no saber expresarse.
Problema mental no identificado o mal manejado.

2. Personalidad del paciente:
Habitualmente no la podremos cambiar. Deberemos aceptarla.
Alteraciones psicolgicas transitorias o permanentes que pueden
complicar el trato e incluso molestar al profesional.
Caractersticas fsicas (higiene, vestido, etc.).
Barreras comunicacionales o socioculturales.
Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras.

3. Circunstancias en que se desenvuelve el paciente:
Situacin socioeconmica deficiente que impide el cumplimiento de
opciones teraputicas.
Nivel cultural y profesional elevado.
Entorno ntimo, social y /o familiar problemtico.
Experiencias previas negativas con el sistema sanitario.

FACTORES RELACIONADOS CON EL PROFESIONAL

1. Personalidad y profesional:
Alteraciones de la propia salud.
Problemas familiares.
Mltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa.
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Temperamento o carcter difcil.
Actitudes profesionales disfunciones.
Barreras comunicacionales o socioculturales.

2. Circunstancias en las que se desenvuelve:
Estrs e insatisfaccin laboral.
Experiencias negativas en relacin con pacientes.
Discontinuidad de la atencin.
Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.
Falta de actitud positiva hacia salud mental.

Factores relacionados con el entorno
1. Caractersticas fsicas y organizativas del centro:

reas de recepcin y circuitos inapropiados, no centrados en el usuario.
Tiempos excesivos de espera.
Interrupciones frecuentes en la consulta.
Fallos reiterados en cuestiones burocrticas.
Problemas en la sociodemografa de la comunidad atendida















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TIPOLOGA DEL PACIENTE DIFCIL

Diversos autores han intentado clasificar los diferentes perfiles de pacientes
difciles y caractersticamente poco o nada ha coincidido en sus propuestas.
Adems, dicha clasificacin diferira enormemente dependiendo del entorno
sociocultural en que se desarrolle el estudio. Sin embargo, s puede afirmarse
que este tipo de pacientes, como conjunto, pueden compartir ciertas
caractersticas comunes que merece la pena destacar:

El paciente problemtico suele ser un frecuentador considerable.
Acostumbra a sentirse insatisfecho de los servicios que recibe.
Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo de
salud.
Suele presentar ms problemas de salud crnicos que otros pacientes
de igual sexo y edad.
Suelen generar mayor nmero de exploraciones complementarias,
derivaciones a especialistas y gasto en la prescripcin.
Presentan sus problemas (crnicos y agudos) de forma ms compleja,
inusual y variada en elementos de referencia.
Sus elementos de soporte y contencin social (familia, trabajo,
relaciones, etc.) son escasos o, en todo caso, conflictivos.
Suelen ser fieles a sus profesionales de referencia (negndose a
cambiar de cupo en las ocasiones en que ste se lo ha propuesto)

MANEJO DEL PACIENTE DIFCIL

Adoptar una actitud evaluativa

Es imposible intentar abordar apropiadamente una relacin difcil si el
profesional no adopta claramente la voluntad y actitud de estudiar
objetivamente tal relacin.
Es decir, querer observar crticamente la situacin, sin nimo justificativo. A
esto se le llama actitud evaluativa. El simple hecho de plantear una visin
analtica de la relacin puede, per se, hacer desaparecer el componente
emocional de la relacin con el paciente, que es el que nos aparta de nuestro
papel como profesional y que en general es el componente problemtico.

Aceptar los sentimientos que el paciente genera en nosotros

Los profesionales como seres humanos tenemos nuestra propia vulnerabilidad
y, por tanto, los pacientes pueden despertar en nosotros emociones que, a
veces, pueden ser realmente intensas. Tales emociones inciden en nuestra
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objetividad, y a travs de ello, en nuestra actitud y capacidad diagnstica y
teraputica, lo que influye en el resultado de nuestra labor profesional.
Obviar esta realidad universal puede hacer que el profesional se sienta solo,
culpable, avergonzado, frustrado o resentido.
No se trata de querer evitar sentir tales emociones, sino de ser conscientes de
su existencia y aceptarlas como justificables o comprensibles. Slo a partir de
entonces podremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar la situacin.
El profesional debe tener claro que, ante todo, sus sentimientos y su actitud
hacia el paciente debe ser positiva, es decir, debe siempre basarse en el trato
respetuoso, digno, amable y bien intencionado.
Si el profesional no consigue orientarse en esa direccin, es preferible que
transfiera el cuidado del enfermo a otro colega.
Si esto le sucede en un porcentaje significativo de pacientes, el anlisis de la
situacin debe ser ms profundo y global.

Analizar la situacin.

Descartar la patologa mental

Analizar es esencialmente un acto de honestidad autocrtica. Este proceso de
reflexin puede ser doloroso, pues con frecuencia los sentimientos conflictivos
se han producido al situarse la relacin en terrenos altamente sensibles:
muerte, separacin, sexualidad, dependencia, autoestima, terrenos en los que
sin duda es ms cmodo obviar el debate que afrontarlo.
Una vez que se ha planteado deberemos valorar lo ms objetivamente posible
la situacin, cul es nuestro papel y el del paciente en el problema,
buscaremos sus causas nucleares y valoraremos si el paciente presenta o no
un proceso psicopatolgico.
Para que este anlisis sea ms objetivo es a veces necesario contar con la
opinin de otros profesionales, incluso del psiquiatra que adems de
diagnosticar mejor la situacin puede establecer planes de accin pertinentes.

Un fenmeno interesante es el de la infectividad emocional. Es decir, la
capacidad que tienen algunos pacientes para transferirnos sus sentimientos
ms profundos.
Este fenmeno explica que muchas veces la ansiedad, la prdida de
autoestima, de control, etc., que un paciente nos hace sentir, no sera ms que
la misma emocin que, originariamente experimenta el enfermo nos ha sido
transmitida por l. De este modo, a partir del anlisis de nuestros sentimientos,
podramos inferir el estado emocional del paciente y a partir de aqu establecer
planes de cuidados mejor orientados.



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Plantear acciones globales

Modificaciones en el entorno

Pueden existir ciertos factores ambientales que favorecen situaciones
problemticas.
Influyen en todos los pacientes, pero de manera especial en los ms
susceptibles pudiendo motivar reacciones desproporcionadas en cada visita.
En la medida que estos factores podamos corregirlos, la calidad de la relacin
en la consulta puede mejorar:
Tiempo excesivo de espera a veces despus de haberse apresurado a llegar
puntual, o dificultades habituales de comunicacin en el centro. (Saber pedir
perdn aunque no sea nuestra culpa, los pacientes lo olvidan enseguida si ven
que se les tiene en cuenta). Adems, intentar solucionar esta situacin.
Interrupciones frecuentes pueden violentar la intimidad del paciente y ponerlo a
la defensiva. La actitud de escucha atenta puede restaurar el equilibrio perdido,
pero debe acompaarse de otras medidas.
Fallos reiterados en cuestiones burocrticas.
Los profesionales no podemos encogernos de hombros aunque no sea un fallo
personal. Debemos manifestar el mayor inters posible y en ocasiones suplir
las deficiencias mediante llamadas telefnicas u otras actividades.
Las sugerencias de los pacientes y los defectos observados por ellos o
nosotros, son una buena herramienta para mejorar las condiciones
ambientales.

Modificaciones en el perfil profesional

En ocasiones las dificultades residen en los profesionales. Aunque
clsicamente se ha discutido la posibilidad de modificar el patrn de
comportamiento profesional, tanto los grupos de pares (tipo Balint), como
estrategias de formacin en comunicacin de base cognitiva-conductual han
mostrado su eficacia para modificar y mejorar aspectos deficitarios de los
profesionales.
En todos los supuestos que hemos mencionado anteriormente en relacin con
el profesional, que pueden ser frecuentes, debemos pensar que cuando
estamos con el paciente nuestros intereses se deben centrar en l sin dejar
traslucir si uno est triste, cansado, disgustado, o simplemente no se encuentra
bien.
La prisa que nos lleva, al tener otros quehaceres nos puede conducir a eludir
responsabilidades derivando en exceso, o a estar pensando en lo que tenemos
que hacer a continuacin y pasar por alto algn detalle importante.
Ante un temperamento difcil, el profesional tiene que hacer esfuerzos para
dominarse si el paciente dice algo ofensivo o chocante; considerar todo como
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un sntoma ms de la enfermedad y esto no puede ofender a nadie. Incluso
demostrar amabilidad dentro de la manera de ser de cada cual.

Plantear acciones orientadas al caso difcil

Desde una perspectiva global, vamos a mencionar unas claves esenciales para
el tratamiento ante los pacientes difciles:
Minimizar la medicalizacin del caso.
Dentro de lo razonable, mantener la continuidad.

Utilizar la experiencia y el conocimiento previo sobre el paciente, a fin de
establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles que marquen la pauta
a seguir con el paciente, tanto desde el aspecto de control clnico, como del
nuevo marco comunicacional que se establezca.

Cuidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios
cientficamente aceptables.

Basar toda la estrategia en los aspectos ms constructivos de la personalidad
del paciente, favoreciendo la negociacin, la corresponsabilizacin, y el pacto
entre profesional y usuario.

Rechazar la fantasa de establecer una relacin perfecta. Reconocer que lo
ms probable es que la relacin con su paciente problemtico siempre ser
menos satisfactoria que lo que sera deseable.

Recordar que el problema no suele implicar nicamente a la relacin de un
profesional con el paciente sino que, probablemente afecta tambin a la
relacin con el resto de componentes del equipo asistencial. En esta lnea, el
planteamiento de los objetivos de manejo debe ser diseado, pactado, asumido
y aplicado por el conjunto de profesionales implicados.

EL PACIENTE AGRESIVO
El primer paso es siempre el mismo: permanecer en nuestra propia "sintona"
emocional, independientemente de las emociones negativas que pueda
aportarnos en un momento determinado el paciente. Ahora bien, ello no suele
ser fcil, ya que no nos bastar con desearlo ni proponrnoslo, sino que
deberemos entrenarnos en ello. Al principio nos costar esfuerzo, sobre todo
porque los acontecimientos mentales son veloces y percibimos los mensajes
de desconfianza o agresividad cuando estamos respondiendo automticamente
a ellos. Tanto es as que como ya hemos visto, algunos autores han propuesto
hacer el "diagnstico" de "paciente difcil" precisamente a partir de estas
emociones negativas que nos generan, y no tanto por su percepcin objetiva.
11

Por consiguiente, a veces es ms fcil autodiagnosticar nuestras emociones
negativas que las del propio paciente, sobre todo cuando la conducta hostil de
ste no es muy pronunciada
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.
Lo que no haremos ser intentar razonar con el paciente hostil. Las emociones
fuertes suelen "cerrar" nuestra capacidad para asimilar informacin. Es intil
intentarlo y lo que se requiere en los momentos iniciales de la entrevista es
aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado, y refugiarnos en una
escucha relajada, confiando que opere el contrabalanceo emocional ("tras
aflorar emociones negativas muy fuertes, el individuo se ve llevado hacia
emociones ms neutras e incluso positivas") y nos d oportunidad de actuar. Si
el paciente viene agresivo el problema es suyo, si yo me activo, el problema es
mo tambin.
Mientras esto ocurre evitaremos pronunciarnos sobre lo que el paciente nos
diga. Todo lo que le digamos lo interpretar de la manera que ms le interese.
Debemos transmitirle aceptacin e inters por lo que nos dice, pero no
pronunciarnos en un primer momento. Para ello, debemos estar entrenados en
el autocontrol emocional (permanecer en nuestra propia sintona emocional,
independientemente de las emociones negativas que en determinado momento
pueda traernos el paciente). El reconocimiento de un error puede desactivar de
inmediato a un paciente agresivo. Si no es posible un acuerdo o si el tema a
debate carece de inters, se puede intentar una reconduccin por objetivos ("el
objetivo ms importante es la salud del paciente"). De cualquier manera, en
toda negociacin y ms con pacientes difciles, el punto ms trascendente, es
delimitar el objetivo mismo de la negociacin. Con frecuencia, basta con que la
persona agresiva vea que queremos ayudarle sinceramente, para que se
convierta en uno de nuestros pacientes ms incondicionales.
Una vez logrado el clima de sosiego necesario (es solo cuestin de tiempo),
podemos actuar como lo haramos en cualquier otra consulta. Si consideramos
la consulta del paciente como inaceptable y no queremos que se repita, resulta
pertinente mostrarle nuestros sentimientos. Segn responda, nos da una idea
de la capacidad que tenemos para influir en su conducta. Si insiste o repite, o
preveemos que se repetir y se ha roto la mutua confianza y respeto, podemos
anticiparnos mediante una propuesta de nueva relacin: "estoy acostumbrado a
un trato amigable con mis pacientes; si usted piensa que eso no va a poder ser
con usted, puede ser conveniente para ambos plantearse si yo soy el
profesional ms adecuado para hacerme cargo de su salud
5
".
TIPOLOGIA DEL PACIENTE DIFICIL
A continuacin se comentan algunos tipos de pacientes con los que pueden
existir frecuentes problemas relacionales.
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Paciente somatizador

El paciente somatizador es aquel que manifiesta en forma de sntomas fsicos
su malestar psicolgico. Es un problema muy frecuente en la poblacin y puede
conllevar: a) un importante sufrimiento para las personas que lo padecen, b) un
elevado coste econmico en trminos de asistencia sanitaria y absentismo
laboral, c) un difcil manejo clnico y d)una importante repercusin en los
profesionales que los atienden, generando emociones negativas como puede
ser frustracin, ira y temor.

El trastorno de somatizacin se considera una enfermedad crnica con
fluctuaciones en la intensidad de los sntomas, pero con escasa probabilidad de
remisin. La fase sintomtica ms activa suele producirse durante los primeros
aos de la vida adulta. Se desconoce su etiologa, habindose observado una
cierta agregacin familiar, en lo que puede influir factores hereditarios y/o
ambientales.

Segn la clasificacin DSM-IV en el trastorno de somatizacin se dan un
conjunto de mltiples sntomas fsicos, que afectan a diversos rganos y que
producen un deterioro de la actividad personal, social y laboral del individuo.
Cumplir estrictamente los criterios diagnsticos de trastorno de somatizacin no
es frecuente, siendo ms habitual el presentar los criterios del trastorno
somatomorfo indiferenciado (Tabla IX).


Los motivos de consulta del paciente somatizador son muy diversos. Entre
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ellos cabe destacar: dolores inespecficos en distintos lugares corporales,
sntomas y signos mal definidos (como mareos, dispepsia, disestesias,
ahogos...), trastornos digestivos, sensoriales, etc. Estos sntomas suele vivirlos
con gran intolerancia, desconcierto, ansiedad y hasta desesperacin, pudiendo
pretender su tranquilizacin mediante la exclusin de diversos tipos de
patologa orgnica como pueden ser cardiopatas, tumores, etc.

Son personas que siempre hablan de mdicos y enfermedades. Su continua
relacin con hospitales y mdicos es la forma de expresin de su sufrimiento,
su manera de que se les reconozca (estn siempre en la consulta, ms tiempo
que nadie...).

Las expectativas del paciente somatizador respecto al mdico y el sistema
sanitario son:

a) Que se le escuche y se le comprenda.
b) Que se le acepte como enfermo (pero no como un enfermo psiquitrico).
c) Que se le informe sobre su enfermedad.
d) Que se le ayude a aliviar su malestar y sufrimiento.

Son pacientes hiperfrecuentadores de la consulta, siendo necesario que
intentemos encauzar nosotros esta utilizacin inadecuada de los servicios
sanitarios. Se aconseja programar visitas de seguimiento peridico de corta
duracin y alta frecuencia, habindose apuntado la periodicidad de una visita
cada 3-4 semanas; sin duda a algunos de los somatizadores este tiempo les
parecer excesivo y acudirn antes a la consulta a demanda por el motivo que
sea. De esta forma se pretende conseguir que el paciente se sienta atendido
sin necesidad de presentar sntomas fsicos, que tengan que venir a la consulta
sin buscar una queja concreta, lo que contribuira a que puedan abordarse
otros problemas de tipo psicolgico, social, laboral, de relacin, etc. Esta
consulta programada supone una experiencia correctora por s misma, ya que
perciben que son atendidos sin necesidad de estar enfermos.

Son pacientes que tienen un especial rechazo a que se les catalogue como
enfermos psiquitricos, mostrando normalmente su desagrado ante la
derivacin a Psiquiatra, al menos inicialmente.

Es frecuente que a estos pacientes, despus de haberles atendido unas
cuantas veces, se les diga que no tienen nada o realizar diagnsticos ambiguos
de lo que tienen, as como recetarles distintas medicaciones a menudo como
placebo, que se van sumando a las realizadas por otros compaeros. El
paciente se desconcierta porque percibe que nadie sabe lo que tiene, que
nadie le explica las cosas, y cuando se las explican l no las acepta. Pero
sufre, adems de por sus sntomas, por pensar que "algo tiene que tener". Los
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pasos a seguir en la informacin son:

1) Conocer toda la informacin previa que ha recibido, aclarando dudas y
contradicciones.
2) Si la exploracin es negativa, sealarlo as, destacando positivamente la
ausencia de sintomas y signos de enfermedad grave.
3) Decirle la verdad respecto a que presenta un trastorno de somatizacin,
enfermedad que causa gran malestar y dolor, pudindole explicar que involucra
al sistema nervioso autnomo y que ste sistema inerva a la mayor parte del
cuerpo y por eso las molestias afectan a mltiples rganos, aunque esten
sanos. Puede ser til referirle la similitud con procesos como la lumbocitica en
el que duele la pierna pero por una alteracin a otro nivel, no por que la pierna
est lesionada. En cuanto a la evolucin recidivante y con exacerbaciones, y su
relacin con determinadas situaciones ms o menos vitales, puede ser til
compararlo con problemas como la alergia, que puede dar diversos sntomas
muy influidos por la exposicin ambiental, etc.
4) Aceptar y explicar la posible coincidencia de enfermedad orgnica y
malestar psicolgico.
5) Revisar las circunstancias en que aumentan o disminuyen las molestias (a
menudo en relacin a la presin del entorno), sin caer en la tentacin de
establecer una relacin causal (al menos al principio), slo de asociacin. No
aceptan que sus quejas sean manifestacin del malestar psquico ni un
mecanismo de evitacin de sus responsabilidades, acusacin frecuente por
parte de familiares, amigos, mdico, etc.
Es til analizar las situaciones vitales de vulnerabilidad que pueden
relacionarse con malestar psquico o molestias fsicas: prdidas personales
(muerte o separacin), prdidas de cosas (trabajo), conflictos interpersonales
(familia, trabajo), cambios en el desarrollo (adolescencia, jubilacin),
inadaptacin personal (trabajo, hogar), cambios geogrficos (emigracin),
estrs o aislamiento social.
6) En relacin a su enfermedad hay que decirle que:
a) Es muy frecuente
b) Tiene componentes orgnicos y psicosociales
c) Se puede adquirir cierto control sobre los sntomas, con esfuerzo (no les
gusta responsabilizarse ni culpabilizarse, aceptando los tratamientos que se les
diga)
d) Es mejorable (no curable) si evita su pasividad frente a las dificultades
psicosociales. La incapacidad para abordar adecuadamente estas dificultades
puede llevarles a fracasos vitales a todos los niveles (social, laboral, conyugal,
econmico).
7) Es conveniente involucrar a la familia y allegados para potenciar las
conductas no relacionadas con la enfermedad (expresar afecto y cuidado
selectivamente en situaciones en las que no utilicen los sntomas fsicos como
forma de relacin). Asimismo, debemos evitar la crtica y sentimiento de culpa
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en la familia.

En todos los casos debe evitarse el refuerzo inapropiado de la conviccin de
enfermedad y de las conductas evitativas.
Los sentimientos negativos que suelen generar estos pacientes en el mdico
pueden conducir a una situacin de agotamiento e incluso de rechazo y
agresividad hacia el paciente, con una relacin fria y distante, que a parte de
perjudicar al paciente, son sobre todo perjudiciales para nosotros mismos y
nuestro bienestar en el trabajo e incluso en la vida diaria.

Consejos para la prctica diaria con pacientes somatizadores

El objetivo de la atencin de los pacientes somatizadores debe ser aliviarles en
la medida de lo posible su sufrimiento, para lo que es necesario que aprendan
a dejar de utilizar la enfermedad como mtodo de afrontar las situaciones
estresantes de la vida diaria.

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Debemos escuchar sus sntomas y aliviarles de forma sintomtica cuando est
indicado, evitando exploraciones e intervenciones innecesarias. En la Tabla X
se recogen lo que deberamos hacer y lo que deberamos evitar en nuestra
relacin con los pacientes somatizadores.

El desafo con estos pacientes es, aparte de conocer sus mecanismos
subconscientes, tener unas expectativas realistas con ellos y modificar nuestra
actitud para obtener mejores resultados, normalmente mediocres pero sin que
nos haga dao a nosotros mismos. Hoy por hoy, no tenemos respuestas muy
eficaces.

Los tratamientos farmacolgicos no se han mostrado muy tiles por si mismos.
Pueden utilizarse en algunos casos antidepresivos, sobretodo los tricclicos a
dosis subdepresivas para el dolor crnico, y en menor medida algunas
benzodiazepinas, carbamacepina, valproato, litio o algunos neurolpticos.

La evolucin del paciente somatizador va a depender de:

- Su personalidad.
- Factores psicosociales que contribuyen a estos trastornos.
- Refuerzos y beneficios que el paciente recibe por estar enfermo.
- Conductas anmalas de afrontamiento de sintomas y problemas.
- Mecanismos perceptivos y cognitivos.
Hiperfrecuentadores

El paciente que acude con gran frecuencia a la consulta no tiene por qu ser un
problema, pero a menudo lo es. La mayora de ellos presentan multitud de
motivos de consulta, ms o menos cambiantes, frecuentemente de poca
importancia, aunque a veces vienen motivados por problemas crnicos e
incapacitantes. Hay gente a la que la gusta acudir a la consulta. Por nosotros,
por el tiempo que ocupan, por la relacin que establecen con otros pacientes,
etc. Otras veces refleja la intolerancia y falta de aceptacin ante distintos
padecimientos crnicos.

La accesibilidad influye de forma importante en la utilizacin de los servicios
sanitarios. A mayor accesibilidad, mayor uso. Tambin a mayor satisfaccin y
comodidad, mayor utilizacin.
En los casos en que sea posible, es aconsejable manifestar al paciente la
frecuente periodicidad de las consultas e intentar espaciarlas. En ocasiones
ser cuestin de informacin y tranquilizacin (ej., ante una madre que en cada
catarro de su hijo pequeo acude 5 o 6 veces para informarnos cada da de la
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evolucin: hoy tiene ms mocos, o tose ms, o ha hecho una deposicin suelta,
o se ha levantado con algunas legaas, etc; en este caso puede ser til
explicar en la primera consulta los aspectos normales en la evolucin de una
infeccin respiratoria y advertir de los sintomas y signos de alarma por los que
debera volver a consultar). En otros, adems de informacin podremos intentar
pactar una periodicidad de visitas programadas, como en los pacientes
somatizadores.

La hiperfrecuentacin a menudo se asocia con la "oera". Con estos
pacientes es difcil empatizar porque nos es difcil ponernos en su lugar,
entender como pueden manifestar todos sus problemas y dificultades de forma
tan "oa".
Pero no debemos olvidar nunca que gran parte de los hiperfrecuentadores de
nuestra consulta lo que tienen es una enorme carga de morbilidad y
sufrimiento.
El paciente bien informado
La actitud tradicional paternalista del mdico con el paciente, en la que el
primero posee un gran bagaje de conocimientos y experiencia mientras el
segundo ignora gran parte de las cosas, se puede ver entorpecida y dificultada
ante el paciente bien informado.
Esto es aplicable a dos aspectos: a) El paciente bien informado del sistema
sanitario, de sus derechos y deberes, as como del funcionamiento y vericuetos
del mismo y b) El paciente bien informado respecto al problema de salud que le
afecta, situacin frecuente en algunas personas de determinados niveles
culturales y/o profesionales, que presentan algunos padecimientos crnicos.

Hoy da muchas personas tienen acceso a informacin de calidad a travs de
otros compaeros, de otros pacientes, de su experiencia, de la prensa general,
de publicaciones profesionales, internet, etc.
Para algunos sntomas y signos menores, es frecuente que la poblacin
conozca y aplique con racionalidad distintas pautas diagnsticas y teraputicas
de forma responsable.
Existen situaciones en las que el paciente puede estar mejor informado que
nosotros de aspectos puntuales de su proceso, lo que deberamos reconocer
sin sentirnos mal. Lo peor es cuando consideramos que la informacin nos
debera haber llegado a nosotros primero, por los cauces que sea (por ejemplo,
cuando el paciente nos informa de los problemas o la retirada de un
medicamento de la que se ha enterado por los medios de comunicacin, antes
de que lo sepamos nosotros por otros cauces), o cuando nos sentimos con
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poca informacin por falta de profesionalidad (lo que tambin ocurre).

Cuando percibamos que el paciente est mejor informado que nosotros
deberamos explorar lo que realmente sabe y tomarnos nuestro tiempo para
responder, aclarar o matizar sus planteamientos. Con el primer paciente que
me vino a plantear un tema que le afectaba, del que haba obtenido informacin
por internet (papel de la budesonida en la enfermedad de Crohn), averig qu
es lo que realmente saba y haba obtenido (de lo que me traa una copia) y
qued posteriormente con l para comentarlo una vez me hubiera yo
informado. Creo que fui capaz de valorar la informacin en su justo contexto,
no sin cierta soberbia, al facilitarle los resultados de los ltimos ensayos
clnicos al respecto. Pero a estas situaciones nos debemos habituar, en unos
contextos ms que en otros, y aceptarlas y dar respuesta con naturalidad. No
se trata de que sepamos todo, sino de cmo obtenerlo, interpretarlo y
transmitirselo al paciente.
El paciente desinformado
Por desgracia es ms frecuente que el paciente bien informado. Plantea una
situacin difcil cuando adems no se reconoce la situacin. Cada da somos
testigos de informacin y noticias sesgadas, cuando no errneas, lanzadas por
los distintos medios de comunicacin. Asimismo, influyen en gran medida las
creencias y opiniones populares, ms o menos arraigadas en las distintas
poblaciones. Hoy da casi todo el mundo se siente autorizado para hacer
recomendaciones de todo tipo a nuestros pacientes (al margen del frecuente
intrusismo profesional).
Aclarar la informacin errnea a menudo es difcil, pero siempre lo debemos
intentar, sin crispacin, y procurando ser capaces de relativizar los distintos
conocimientos y opiniones.
El paciente querulante
Es aqul que est buscando enfrentamientos y conflictos constantes con el
mdico, el sistema o la sociedad en general. Casi cualquier actuacin o
decisin en relacin a sus problemas le parece motivo de discusin cuando no
de denuncia.
Estos individuos pueden ser pacientes psiquitricos o simplemente "malas
personas", que como es lgico las hay.

Habitualmente los intentos de clarificar situaciones y racionalizar su
comportamiento segn lo que nosotros consideramos normal es muy difcil.
Pero debemos intentarlo, sin echar balones fuera (sera el caso de intentar
eximirnos nosotros de su culpa y responsabilizacin derivndola hacia otros
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niveles del sistema sanitario o poltico). Con ellos es frecuente la "medicina
defensiva".
El paciente con el que nos equivocamos
El mdico tambin se equivoca. El paciente puede conocer o no esas
equivocaciones. Y si las conoce, puede aceptarlas o no. Al margen de la
progresiva judicializacin de la prctica mdica, no tan alarmante en nuestro
medio como a veces parece o nos quieren hacer ver, todos tenemos pacientes
con los que nos hemos equivocado en uno u otro sentido, con unas
consecuencia u otras. Si las consecuencias han sido importantes, la relacin
con el paciente y sus familiares va a depender mucho de nuestra relacin
previa con ellas y de cmo manejemos la situacin.
Es importante reconocer la equivocacin con humildad, dar las explicaciones
que consideremos oportunas y manifestar nuestra intencin de enmienda y
disponibilidad. La longitudinalidad en Atencin Primaria suele ser un buen
aliado para enmendar o relativizar muchas de las pequeas equivocaciones o
desencuentros que se producen a lo largo del tiempo en la relacin mdico-
pacientre.
Relaciones afectivas
Nos referimos aqu a la situacin que se crea cuando se establecen o
pretenden establecerse relaciones afectivas entre mdico y paciente de distinto
grado e intensidad. Es una situacin difcil que, con frecuencia, puede
involucrar a terceras personas.
Si se presentan es conveniente evitar equvocos, hacer explcita la situacin si
se considera conveniente y desde luego, poner los lmites oportunos.
El amigo paciente
Con frecuencia somos consultados por las personas de nuestro entorno. En
caso de amistad, lo importante es saber mantener la independencia y
racionalidad profesional independientemente de los vnculos personales que
tengamos. De no ser as, lo aconsejable ser recomendar la visita con un
compaero. Esta situacin puede facilitar la relacin por la confianza existente
y por el mayor inters prestado, pero es aconsejable enmarcar la relacin
teraputica en el contexto profesional (como por ejemplo, realizando las
consultas en el consultorio).
El paciente compartido
Muchos de nuestros pacientes son compartidos con otros profesionales. Esto
sera lo ideal cuando derivamos a un paciente, sin caer en la situacin o en la
actitud de "quitarnosle de encima". La situacin problemtica se da cuando no
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estamos de acuerdo con las actuaciones del otro compaero o cuando no
estamos de acuerdo con que el paciente haya consultado en otro lugar (a otros
profesionales o paraprofesionales). Suele generar bastante irritacin en el
mdico el que estos pacientes le infravaloren frente a otros, de una forma ms
o menos explcita ("pues el mdico de Madrid me ha dicho....", "esto que me ha
mandado el especialista me sienta mucho mejor, porque si sigo tomando las
pastillas que usted me mand, no s que habra sido de m...."). La delegacin
de funciones tambin suele sentar mal (el que tengamos que hacer los mdicos
de Atencin Primaria las recetas prescritas por otros, solicitar las pruebas o
citas de los dems, valorar la evolucin o el seguimiento de aspectos que no
nos corresponden, etc).
El paciente compartido es normal y habitual. Es un reto profesional
homogeneizar la prctica clnica y evitar la variabilidad existente. Por
desgracia, no es infrecuente las discrepancias profesionales y las actuaciones
distintas (distinto conocimiento y habilidad, distinto grado de complacencia,
distintos intereses, distintas creencias y actitudes, etc). En estas situaciones
debemos ser claros con nuestras opiniones, sin crticas al compaero con el
que no estamos de acuerdo delante del paciente y estando abiertos a la
existencia de posibles discrepancias normales en nuestra profesin. En las
situaciones de discrepancia e incertidumbre debemos hacerselo saber al
paciente, procurando darle todos los elementos para que pueda tomar las
decisiones que correspondan.
El paciente "abusn"
Tambin conocido como "abusuario". Individuos que abusan o pretenden
abusar, normalmente sin muchas contemplaciones, de nosotros o del sistema.
Piden consultas y ms consultas, derivaciones, medicamentos, transporte
sanitario, pruebas complementarias, bajas, etc. Un sistema como el nuestro no
es que incentive dicho comportamiento pero desde luego, hace muy poco por
evitarlo. A menudo el mdico se cansa de dar explicaciones, de intentar
racionalizar el consumo, de poner pegas a estos pacientes con los que se tiene
que enfrentar cada da en una situacin frecuentemente comprometida. Ms
an cuando las cosas que les son negadas por un mdico son capaces de
conseguirlas de otros o por otros medios.
El paciente desconfiado
Hay personas desconfiadas. Con el mdico y con todo. Son personas
problemticas porque de una forma ms o menos clara nos expresan su
desconfianza hacia nuestra persona, nuestras opiniones o comportamiento. A
nosotros nos hacen dao, pero ms an se hacen o sufren ellos mismos. A
veces la desconfianza es fruto de malos resultados previos. Es importante
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explicarles claramente qu es lo que pretendemos con cada una de nuestras
actuaciones y las expectativas que tenemos (con una prueba diagnstica, una
derivacin, un tratamiento farmacolgico, etc), explorar sus expectativas y/o
preferencias e intentar llegar a puntos de encuentro con ellos.
El paciente desagradable
Referido a los pacientes que de una u otra forma nos desagradan. En este
sentimiento tiene tanto que ver las caractersticas del paciente como del
mdico (especialmente, su tolerancia). Debemos intentar evitar estos
sentimientos que nos hacen sentir mal y prestar una atencin sesgada (cuando
vemos a uno de estos pacientes en la sala de espera, ya nos inquietamos y
estamos deseando acabar cuanto antes con l). Es bueno preguntarnos por los
motivos que hacen que un paciente nos sea desagradable y nos produzca
reacciones negativas.
El paciente desplazado
No tendra que generar muchos problemas si se asumiese esa situacin de
"desplazado" por sanitarios y pacientes. Una persona que se desplaza de su
domicilio habitual de forma provisional a otro lugar, sera aconsejable que
prevea lo que va a necesitar desde el punto de vista sanitario (sobretodo
recetas) y llevarlo resuelto desde su lugar de origen. O al menos, llevar un
breve informe en el que se seale qu es lo que precisa de forma peridica. En
caso de que necesite atencin en el lugar de destino por motivos agudos o no
previstos no debe existir problema en recibir atencin. Los problemas suelen
surgir por el abuso en la solicitud de recetas, pruebas complementarias o
derivaciones; tambin cuando solicitan nuestra valoracin y opiniones, sin
hacer explcita la informacin que ya han recibido de su mdico habitual, para
contrastar distintas fuentes (como si nos quisieran examinar).

La organizacin de nuestro sistema induce en muchos casos a realizar cambio
de mdico (de forma encubierta o no) cuando se atiende a un desplazado en
algunos centros con el consiguiente "baile de cartillas". Este hecho suele
motivar bastante irritacin, especialmente en los mdicos rurales que a menudo
ven como se les han "sustrado" algunos pacientes por el simple hecho de
acudir a un centro urbano para renovar una receta o para que les atendiesen
un catarro cuando estaban pasando unos das con los hijos.
el Paciente itinerante
Referido a los pacientes, normalmente ancianos, que pasan una temporada en
cada sitio. Se les aplican distintas denominaciones como "anciano-golondrina",
"anciano-maleta", etc.
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Si tienen un lugar de referencia en el que se organiza de forma razonable su
informacin clnica y su plan teraputico y de cuidados no suele haber
problemas. A veces es una forma especial de paciente compartido. Otras veces
no hay nadie de referencia y las actuaciones sanitarias se van aadiendo sin
orden ni concierto, segn el estado del paciente, la actitud de los distintos
familiares que le van cuidando (o soportando) y de los sanitarios que le van
atendiendo.

En estos pacientes, sera conveniente que su historia clnica fuera con ellos.
Recomendaciones generales ante pacientes "difciles"
Ante todo paciente "difcil" hay una serie de recomendaciones generales como
son:

a) Mostrar inters y respeto.
b) Mantener la calma, con baja reactividad hacia los problemas que surgen en
la relacin, controlando nuestras reacciones negativas.
c) Realizar un enfoque sistmico, centrando la atencin en la persona y no slo
en su enfermedad o problema puntual, valorando sus expectativas, opiniones,
preferencias, temores, etc.
d) Informar, aclarar, negociar los asuntos en que pueda haber discrepancias.
e) No dejar que nos responsabilicen injustamente.
f) Intentar poner lmites razonables en la relacin y en las prestaciones.
g) Buscar apoyos cuando sean necesarios.
h) Expresar nuestras experiencias y sentimientos (por ejemplo, a los
compaeros).
i) Evitar posturas "numantinas".
En todas las relaciones ms o menos problemticas debemos procurar,
adems de ser conscientes de ellas, identificar los problemas que provocan
nuestro malestar y analizarlos, procurando establecer posteriormente las
medidas de abordaje que puedan corresponder, al igual que hacemos con un
paciente problemtico desde el punto de vista estrictamente clnico, en el que
nos revisamos su "caso" (por ejemplo, un diabtico mal controlado). Ante toda
situacin difcil, hay que valorar si es modificable o no. En el primer caso, se
podrn establecer las estrategias que correspondan tendentes a la resolucin
del problema. En el segundo, habr que elaborar estrategias de adaptacin y
de control de emociones a nivel personal, que podrn ser eficaces o no.

Nuestra profesin tiene muchos aspectos positivos, enriquecedores y
reconfortantes, pero tambin situaciones negativas a las que nos debemos
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adaptar. Tenemos que entender y aceptar de forma saludable que no todas las
relaciones van a ser sencillas, fciles y agradables. En eso tambin debe
manifestarse nuestra profesionalidad. De nuestra capacidad de adaptacin a
las situaciones problemticas va a depender nuestra propia salud mental y la
satisfaccin con el trabajo.
Como hemos visto en este tema, existen distintas recomendaciones respecto a
la entrevista clnica que pueden contribuir a que la relacin con nuestros
pacientes sea ms efectiva y satisfactoria para ellos y para nosotros mismos.

BIBLIOGRAFIA
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