TARJETA DE CRDITO - VIAJES

CARLETS JUNIOR
DELPINO FONSECA
C. I.: V-16897247
Solicitud N: 17158300
Coloque las etiquetas en la carpeta como se muestra en la figura:
Primera Etiqueta
Segunda Etiqueta
Solicitud N: 17158300
Instrucciones:
-
Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetos
con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta.
- El Acta de Consignacin de Documentos debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul.
-
El Acta de Consignacin de Documentos adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por el
operador cambiario autorizado, como constancia de la consignacin de los documentos.
- Las siguientes pginas intencionalmente dejadas en blanco, utilcelas para:
Folio N4: fotocopia de PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA
BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Folio N6: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD (ampliada entre 150% y 300%)
Folio N8: fotocopia de PASAPORTE
Fecha:
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
CARLETS JUNIOR DELPINO FONSECA
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:
V-16897247 17158300
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO
USUARIO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /
CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA
REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO
DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
Se remiten la cantidad de: OCHO (8) Folios
_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal
_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
FORMACADIVI 356-03
Fecha:
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
CARLETS JUNIOR DELPINO FONSECA
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:
V-16897247 17158300
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO
USUARIO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /
CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA
REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO
DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
Se remiten la cantidad de: OCHO (8) Folios
_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal
_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
FORMACADIVI 356-03
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE
ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS
EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL
EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL
EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR
FORMACADIVI 014e-03
Fecha solicitud: 04/10/2013
Fecha de Impresin: 04/10/2013
N SOLICITUD: 17158300 CDIGO DE SEGURIDAD: 3066b8932b1051f02be6ea0cfd8b09e0
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
DELPINO FONSECA CARLETS JUNIOR
CDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N PASAPORTE CIUDAD
V-16897247 SOLTERO(A) 018836316 VALENCIA
ESTADO N TELFONO CORREO ELECTRNICO
CARABOBO 0241-8666332 / 0414-5812399 juniorcoyuko@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
PROVINCIAL
DATOS DEL VIAJE
N BOLETO DE IDA EMISIN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO
2091001662771 04/10/2013 ARUBA AIRLINES AREO ARUBA
N BOLETO DE VUELTA
EMISIN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA
2091001662771 04/10/2013 ARUBA AIRLINES AREO NO POSEE
MONTO AUTORIZADO
(USD)
FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR
700 27/10/2013 31/10/2013 15/12/2013
DECLARACIN JURADA
DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
____________________ CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.
PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y
VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA
BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE