Prevencin de Riesgos Laborales

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Gua para la investigacin
de accidentes en microempresas
Gua para la investigacin de accidentes en microempresas
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NDICE
1. A quin se dirige esta gua
2. Por qu investigar
3. Qu investigar
4. Cundo investigar
5. Para qu investigar
6. Quin ha de investigar
7. Cmo investigar un accidente
7.1. Qu pas
7.2. Por qu pas
7.3. Cmo evitarlo
Anexo 1: Ficha para registrar la investigacin de un accidente
Anexo 2: Lista orientativa de posibles causas de accidente
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1. A quin se dirige esta gua
Esta gua de investigacin de accidentes ha sido elaborada para
microempresas, es decir, empresas con menos de 10 trabajadores
y, por tanto, con una organizacin relativamente simple.
No obstante, puede servir tambin como referencia tcnica para
otras de mayor tamao y complejidad, as como para otros agentes
involucrados en la prevencin: trabajadores, delegados de preven-
cin, servicios de prevencin propios y ajenos, tcnicos de la Admi-
nistracin, etc.
Contempla, aunque no de forma exclusiva, la posibilidad de que el
empresario asuma personalmente las labores tcnicas de la preven-
cin de riesgos laborales en la empresa.
El objetivo de esta
gua es ayudar a las
empresas a investi-
gar eficazmente los
accidentes, de modo
que alcancen a co-
nocer las causas que
los han provocado y
a identificar las medi-
das preventivas que
eviten su repeticin.
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2. Por qu investigar
La legislacin obliga a que la empresa investigue todos los daos
para la salud de los trabajadores. Adems, en el modelo de actua-
cin preventiva que establece nuestra normativa
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, la investigacin
de accidentes es una de las actividades ms importantes para ce-
rrar el ciclo de mejora continua en que consiste aqul. Este ciclo se
compone de 5 fases consecutivas imprescindibles:
1. Organizarse para la prevencin (en trminos legales, elabo-
rar e implantar el plan de prevencin).
2. Evaluar los riesgos.
3. Planificar las actividades preventivas.
4. Ejecutar lo planificado.
5. Controlar la actuacin preventiva y aprovechar las deficien-
cias que se detecten para mejorarla.
Dentro de esta ltima fase se in-
cluye, como elemento inexcusa-
ble, la investigacin de los daos,
que constituyen, por s solos, sig-
nos inequvocos de la existencia
de deficiencias en una o varias de
las fases anteriores.
Sin esta investigacin falta el con-
traste con la realidad que permite
corregir errores pasados.
1. Este modelo de actuacin se explica con ms detalle en el documento: El Modelo de Actuacin Pre-
ventiva en la Legislacin Espaola, que puede consultar en el apartado de prevencin de riesgos del
portal web de la Consejera de Empleo (www.juntadeandalucia.es/empleo/).
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Adems de la motivacin del cumplimiento legal, investigar los ac-
cidentes le ayudar a prevenir daos futuros, a ahorrar gastos y a
evitar sanciones o recargos en las cotizaciones sociales.
En resumen, los accidentes, al margen de su indudable vertiente
dramtica, suponen una oportunidad de mejora que no debemos,
tica ni legalmente, desaprovechar.
3. Qu investigar
La legislacin sobre prevencin de riesgos laborales (PRL) obliga
a investigar todos los daos para la salud de los trabajadores: ac-
cidentes, enfermedades relacionadas con el trabajo y hallazgos
efectuados durante la vigilancia de la salud. Adems, establece la
obligacin de determinar las causas que hayan producido el dao
y las medidas que se establecern para prevenirlas en el futuro. Es
necesario que el registro de estas actuaciones se conserve por es-
crito.
Debe investigar, por tanto, todos los accidentes que se produzcan
en la empresa, aunque no hayan producido una baja laboral o le
parezcan leves o de poca importancia. De todos se puede extraer
informacin til para evitar nuevos daos en el futuro.
Tambin le recomendamos, aunque a ello
no obligue la ley, que investigue los in-
cidentes. Son sucesos en los que se dan
todas las circunstancias de un accidente
excepto que, afortunadamente, no han
llegado a producir daos personales.
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4. Cundo investigar
La respuesta a la pregunta sobre cundo
investigar un accidente es muy sencilla:
cuanto antes y en el menor tiempo posi-
ble.
No espere para realizar la investigacin.
Hable con el trabajador accidentado para
conocer los hechos de primera mano; si
est de baja mdica pero es posible ha-
blar con l, no espere a que se reincor-
pore.
Retrasar la investigacin del accidente solo sirve para perder in-
formacin. Los testigos olvidan detalles, la memoria desdibuja los
recuerdos y se pierden objetos materiales que pueden dar infor-
macin: por limpiezas, recogida de residuos, modificaciones de la
zona del accidente... Esto puede provocar que no se identifiquen
las causas y que el accidente se repita en el futuro.
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5. Para qu investigar
La investigacin de accidentes que aqu le proponemos tiene una
finalidad exclusivamente preventiva; no se trata ni de buscar culpa-
bles ni de determinar responsabilidades de ningn tipo. De hecho,
la prctica honesta de la investigacin de accidentes es un argu-
mento a favor de la buena fe del empresario en el cumplimiento
de su deber general de proteccin de los trabajadores frente a los
riesgos laborales.
El objetivo fundamen-
tal de toda investigacin
es determinar las causas
preventivamente tiles
del accidente, es decir,
aquellas sobre las que se
puede actuar, tanto las
inmediatas como las re-
motas. Actuando sobre
las inmediatas se podr
evitar que la misma situa-
cin se genere de nuevo
y pueda producir un acci-
dente anlogo al anterior. Eliminando las causas ms remotas, las
que se refieren a deficiencias en el sistema de gestin de la preven-
cin, se puede ayudar a prevenir tambin accidentes muy distintos
al investigado.
Por lo tanto, al terminar una investigacin de accidente debemos
ser capaces de responder a tres preguntas: qu pas?, por qu
pas? y qu medidas habran impedido que pasara?
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6. Quin ha de investigar
Puesto que la investigacin de accidentes es una actividad que re-
quiere conocimientos tcnicos, lo razonable es que sea alguien de
la estructura preventiva de la empresa el que asuma la responsabi-
lidad de llevarla a cabo.
En la prctica son tres las opciones simples de estructura preventiva
tcnica para una microempresa:
- Asuncin personal por el empresario.
- Designacin de uno o ms trabajadores.
- Concertacin con un servicio de prevencin ajeno (SPA).
En principio, las dos primeras
modalidades ofrecen la ventaja
de favorecer la integracin de la
prevencin en la gestin general
de la empresa, al contar con re-
cursos preventivos propios. Para
ambas se requiere como mnimo
una formacin en PRL de nivel
bsico (30h).
Si la empresa ha optado por
cualquiera de ellas y se dedica a
una actividad econmica de las
ya recogidas en prevencin10
(www.prevencion10.es) se reco-
mienda fervientemente acogerse
a las ayudas y el asesoramiento
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de este portal pblico (formacin gratuita y especfica para el em-
presario, servicio de orientacin telefnica STOP, y gua para la
evaluacin de riesgos, la planificacin de las actividades preventi-
vas y el seguimiento de su ejecucin) para iniciarse, o profundizar,
en la tarea de investigacin de accidentes.
En las microempresas que realicen actividades consideradas peli-
grosas, listadas en el anexo I del Reglamento de los Servicios de
Prevencin, el empresario no podr asumir la prevencin y, si ha
optado por designar trabajadores, la formacin mnima de estos
deber ser de nivel bsico cualificado (50 h). Sin embargo, a tra-
vs de esta ltima modalidad an tiene abierta la posibilidad de
acogerse a las ventajas del portal mencionado.
Las empresas que habiendo elegido disponer de recursos propios
(empresario o trabajador designado) trabajen en una actividad
econmica an no incluida en prevencin10, probablemente ne-
cesitarn recurrir a la colaboracin de un SPA, al menos durante
el periodo necesario para asegurar la implantacin eficaz del pro-
cedimiento de investi-
gacin de accidentes.
Tal colaboracin deber
consistir en proporcio-
nar formacin especfica
en investigacin de ac-
cidentes al responsable
interno, basada en la
evaluacin de riesgos de
la empresa, tutora para
la aplicacin del proce-
dimiento a los primeros
casos y seguimiento de
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sus resultados, a fin de introducir las correcciones necesarias.
Si la empresa ha optado por la modalidad del concierto con un SPA
sera muy conveniente nombrar un interlocutor con l, preferente-
mente el propio empresario. En tal caso, respecto a la investigacin
de accidentes, su funcin podra limitarse a avisar al SPA cada vez
que hubiera un accidente (este sera el grado mnimo admisible de
integracin de la prevencin en la gestin empresarial) y luego, a
la vista del informe elaborado por el SPA, que debera incluir una
propuesta de actuacin, planificar las actividades preventivas nece-
sarias.
Desde esa situacin podra avanzarse hacia una mayor implicacin
del interlocutor en la investigacin de accidentes, con la supervi-
sin del SPA (grado mayor de integracin) e, incluso, lo que sera
deseable, hacia alguna de las dos primeras modalidades de estruc-
tura preventiva.
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7. Cmo investigar un accidente
La investigacin se divide en tres fases, que dan respuesta a otras
tantas preguntas: qu pas realmente, por qu pas, cmo evitar-
lo.
7.1. Qu pas
Lo primero que debe determinar es
qu ocurri realmente, cules fueron
las acciones que se realizaron y cules
las acciones preventivas significativas
que no se llevaron a cabo. En pocas
palabras, establecer con precisin la
secuencia cronolgica de los aconte-
cimientos.
En esta etapa es importante diferen-
ciar qu actividades se realizaron de
las que deberan haberse realizado.
En general, en la investigacin del accidente debe contarse con:
- La persona accidentada.
- Su mando directo, o la persona que le dio instrucciones para rea-
lizar la tarea que haca cuando ocurri el accidente.
- Todas aquellas personas que estuvieran presentes en el lugar del
accidente (testigos).
- Otros trabajadores que, sin ser testigos, puedan aportar datos re-
levantes, del tipo cmo se hacen las cosas, que no siempre coin-
cide con cmo se deben hacer.
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- Si existe, el delegado de prevencin o representante de los tra-
bajadores.
Puede comenzar la investigacin a partir del relato de los hechos
que realice el accidentado.
Despus pregunte a las personas que hayan presenciado el acci-
dente, aclarando las dudas. En esta etapa lo importante es com-
prender qu pas realmente, y el orden temporal en el que suce-
dieron los hechos.
Cuando tenga una idea clara de lo ocurrido, pngalo por escrito.
Despus, en el lugar del accidente, compruebe la secuencia de los
hechos y aclare las dudas que puedan surgir.
7.2. Por qu pas
Una vez que sepa qu
ocurri, debe responder a
la segunda pregunta: por
qu ocurri.
Las causas del acciden-
te son todas las circuns-
tancias que tuvieron que
concurrir para que se pro-
dujera; generalmente hay
varias causas para cada ac-
cidente, as que no se con-
forme con la primera que
identifique.
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Comience preguntndose: por qu ocurri?. A partir de la res-
puesta (o respuestas), vuelva a preguntarse por qu ocurri eso,
qu tuvo que pasar para que sucediera esa causa que ya ha iden-
tificado.
Contine ese proceso mientras obtenga respuestas o hasta que sea
imposible continuar por falta de informacin.
En ocasiones resulta til revisar una serie de elementos que pueden
estar relacionados con el accidente:
- Equipos de trabajo, materiales, instalaciones (condiciones mate-
riales).
- Condiciones personales del accidentado u otros trabajadores
(condiciones personales).
- Condiciones del lugar de trabajo, accesos y zonas de trnsito, con-
diciones de iluminacin, condiciones atmosfricas u otras (condi-
ciones del ambiente y lugar de trabajo).
- Condiciones relativas a la tarea que se realizaba y a la prevencin
del riesgo que se ha materializado en accidente (condiciones de
organizacin del trabajo y de la gestin de la prevencin).
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Cuando identifique una causa, revise la descripcin del accidente
y compruebe qu ms hizo falta para que sucediera cada uno de
los hechos. Para esta revisin puede ser til volver a preguntar a los
compaeros del accidentado, a su mando directo, testigos, etc.
En el anexo 2 se incluye una tabla orientativa sobre posibles causas
de accidente, que puede resultarle de ayuda.
7.3. Cmo evitarlo
Conocidas las causas del accidente, el siguiente paso es responder
a la cuestin de cmo evitar que vuelvan a repetirse en el futuro.
Como ya se ha dicho, debe identificar las causas preventivamente
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, es decir, aquellas sobre las que sea posible actuar, y deter-
minar las correspondientes medidas preventivas.
Lgicamente, la evaluacin de riesgos debe ser actualizada con las
nuevas medidas preventivas. Asimismo, a la planificacin preven-
tiva se deben incorporar las actividades que se han previsto para
implantar esas medidas preventivas, concretando el responsable
de llevarlas a cabo, el plazo previsto y los medios (econmicos y
humanos) que sean necesarios. Entre estas actividades puede estar
la informacin y el adiestramiento de los trabajadores que resulten
afectados por los cambios, para asegurar que realizarn sus tareas
segn las nuevas instrucciones.
2. Casi siempre estas causas coincidirn con ausencias o deficiencias de medidas de control apropiadas
para el riesgo en cuestin. De ah la ntima conexin existente entre los factores de riesgo que trata de
identificar la evaluacin de riesgos y las causas de los accidentes. Si las que se determinan en la investi-
gacin de stos no estaban reflejadas como factores de riesgo en la evaluacin, habr que modificar sta
para aadirlos y planificar despus su eliminacin. Si ya estaban, habr fallado la planificacin, su ejecu-
cin o la comprobacin de la eficacia de las medidas adoptadas.
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Anexo 1
FICHA PARA REGISTRAR LA INVESTIGACIN DE UN ACCIDENTE
Fecha del accidente: Nombre del accidentado:
Hora del accidente: Lugar :
QU PAS: DESCRIPCIN DEL ACCCIDENTE
Describa qu ha sucedido, qu se hizo y qu no.
POR QU PAS: DETERMINACIN DE LAS CAUSAS
Analice la sucesin de causas y explique claramente cada una de ellas.
En el anexo 2 encontrar una tabla orientativa sobre posibles causas de accidentes: no se
trata de un listado cerrado de causas a consignar sino de una gua o recordatorio.
CMO EVITARLO: MEDIDAS
Haga una descripcin, nombre un responsable y fije una fecha lmite para cada medida.
Incluya las referencias a la necesidad, en su caso, de modificar la evaluacin de riesgos o
la planificacin de las actividades preventivas. Fije una fecha de control y evale la implan-
tacin y eficacia de las medidas.
1.-
2.-
3.-
4.-
....-
DATOS DE LA INVESTIGACIN
Fecha:
Persona/s entrevistada/s (incluya fecha, hora y duracin):
Investigador/es (incluya su/s firma/s):
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Anexo 2
Lista orientativa de posibles causas de accidente
Como orientacin, se adjunta una lista de posibles
causas de accidentes que se clasifican en 3 niveles.
1. Causas inmediatas
1.1. Actos inseguros
- Usar herramientas, equipos o materiales de manera inadecuada
- Usar herramientas, equipos o materiales defectuosos
- Operar equipos sin autorizacin
- Operar a velocidad inadecuada
- No sealizar o advertir
- No asegurar adecuadamente
- Realizar tareas de mantenimiento sin bloquear las fuentes de energa de
los equipos
- Poner fuera de servicio o eliminar los dispositivos de seguridad
- No usar los EPI (equipos de proteccin individual) o emplearlos inade-
cuadamente
- Almacenar de manera inadecuada
- Manipular manualmente cargas excesivas o a ritmo elevado
- Manipular, manual o mecnicamente, objetos de forma incorrecta
- Adoptar una postura inadecuada
- Mantener la misma postura por un tiempo excesivo
- Trabajar bajo la influencia del alcohol u otras drogas
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1.2. Condiciones peligrosas
- Protecciones y resguardos inexistentes o inadecuados
- Equipos de proteccin inexistentes o inadecuados
- Espacio insuficiente para desenvolverse
- Sistemas de advertencia inexistentes o inadecuados
- Peligro de explosin o incendio
- Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo
- Condiciones relacionadas con agentes qumicos peligrosos: gases, pol-
vos, humos metlicos, vapores
- Condiciones relacionadas con el ruido
- Condiciones relacionadas con las radiaciones
- Exposicin a temperaturas altas o bajas
- Iluminacin inadecuada
- Ventilacin inadecuada
2. Causas bsicas
2.1. Factores personales
- Capacidad inadecuada
- Falta de conocimiento sobre los riesgos
- Falta de cualificacin para la tarea
- Falta de experiencia
- Tensin fsica/mental excesiva
- Fatiga fsica/mental
- Motivacin inadecuada
- Incumplimiento de rdenes expresas
2.2. Factores de trabajo
- Diseo inadecuado del puesto o de la tarea
- Supervisin insuficiente o inadecuada de los trabajadores
- Instrucciones de trabajo inexistentes o inadecuadas
- Mantenimiento inadecuado de equipos o instalaciones
- Herramientas, equipos y materiales inadecuados
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3. Fallos del sistema de gestin de la PRL
- Deficiencia global del sistema de gestin
- Insuficiente compromiso de la direccin
- Inexistencia o inadecuacin de los procedimientos de:
o Evaluacin de riesgos
o Planificacin de actividades preventivas
o Inspecciones planificadas de las condiciones de trabajo
o Investigacin de accidentes
o Preparacin para emergencias
o Formacin de los trabajadores
o Consulta y participacin de los trabajadores
o Vigilancia de la salud
o Coordinacin de actividades empresariales
o Adquisicin de equipos y materiales
o Comunicaciones internas y externas
o Contratacin e incorporacin de trabajadores
- Revisin o mantenimiento inadecuados de equipos e instalaciones
- Falta de seguimiento y evaluacin del sistema de gestin