1

FECH. Registro:
PLACA:
CHASIS/ SERIE:
1
EQUIPO MOTOR:
0 LEYENDA MARCA:
MODELO:
CBU /Serie COLOR:
AO:
2010
I.
NOMBRES
Completos
D.N.I.
DIRECCION
Domicilio
TELF.
Domicilio
EMPRESA Razon
Social
R.U.C.
DIRECCION
Empresa
TELF. Oficina
TELF. Celular(es)
Correos
Electrnicos
II.
III.
IV.
Nombre (s): Contacto:
Telefono: E-mail:
V.
Nombre Cargo
Direccin
D.N.I.
Telfono(s)
Correo
Electrnico
HI-LUX 4X4 C/D TURBO DSL
PLATA METALICO
E-Mails y Celulares
Datos del Corredor de Seguros y /o Brocker
DISTRITO Empresa
(A-P) / (P-V)
SERVICIO
DOMINGO VICTOR PIHUE VILA
USUA. / Grupo
Datos del Usuario / Persona Natural o Persona con RUC
DISTRITO Domicilio
(A-P) / (P-V)

3516527

Dia / Mes / Ao
A8M-939
MROFZ29GXA1583329
Nota: Si el cliente NO tiene seguro vehcular, asumir el pago de los US$ 400 por concepto de recuperacin del vehiculo.
HOJA DE INFORMACION DEL CLIENTE
(DE LLENADO OBLIGATORIO)
23652817
PROG. JAVIER PRADO MZA. D1 LOTE 5 LOS PORTALES J.P. II ETAPA ATE ATE
08 / 07 / 2014
1KD7952719

ASIST. Comercial
Nombre de la Compaa de Seguro Vehicular ( QUE NO SEA SOAT ) :
Nro. O S I
Datos Confidenciales
FECH. Instal. Nueva
965398892 / 989022977
08 / 07 / 2014
Nro. de Poliza de Seguro Vehicular :
"SIN SEGURO"
TOYOTA

Datos de la Empresa / Persona Juridica

orlandopm@hotmail.com 965398892 / 989022977
Domingo Pihue
PROG. JAVIER PRADO MZA. D1 LOTE 5 LOS PORTALES J.P. II ETAPA ATE
orlandopm@hotmail.com


Clave que lo Identificar en caso desee realizar alguna Consulta a la CENTRAL DE EMERGENCIA PROTEMAX. (Ser creada por el Cliente y
es de Uso Personal. Puede ser letras, nmeros o la combinacin de los dos). PROTEMAX asume que si alguien llama y da su clave, es
porque el Cliente se la ha proporcionado.
Datos del Seguro Vehicular

Lucas630
2do. Contacto (En caso de Emergencia nos contactaran o contactaremos con...)
Responsable del Vehiculo (Solo llenar este recuadro si el Cliente es Persona Juridica)
Nro. de Tramite del Seguro Vehicular (En caso an no tenga el Nro. de Poliza):
Nombre
23652817 DNI:
MERCY GARAY
Marleny Pihue Montoya
Hijo
Contactos:
Relacin / Cargo
Relacin / Cargo Hija
Telfono(s) 989253703
1er. Contacto (En caso de Emergencia nos contactaran o contactaremos con...)
NOMBRES COMPLETOS:
Orlando Pihue Montoya
Telfono(s) 965398892
Nombre

DOMINGO VICTOR PIHUE VILA
ASESOR DE VENTAS
FIRMA DEL CLIENTE RESPONSABLE DEL VEHICULO: