DATOS DEL PETICIONARIO Apellidos y nombres: No. Cdula: Direccin Domiciliaria: Ciudad: Direccin Electrnica: Telfonos: Otros contactos: DATOS CONTRA QUIEN SE PRESENTA LA PETICIN Nombre de la persona natural o jurdica: Direccin : Ciudad: DETALLES DE LA PETICIN: Me dirijo a usted con el fin de exponer lo siguiente:
Continuar al reverso Derechos vulnerados:
Peticin concreta:
_______________________ Firma del peticionario Instruccin: Primaria: Secundaria: Superior: Otros: Grupo tnico Estado civil: Soltero/a: Casado/a Divorciado/a: Otros: Gnero/sexo: Femenino Masculino Otros: Indique: Edad De 0 a 14 De 15 a 65 Ms de 65 Nacionalidad: Favor llenar para estadsticas de la institucin
FORMULARIO DE PETICIN
CDIGO: DPE-006-2012 SERVIDOR/A QUE GESTIONA: LUGAR: FECHA: