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Seor/a:

Defensor/a del Pueblo del Ecuador.


Presente.-

DATOS DEL PETICIONARIO
Apellidos y nombres: No. Cdula:
Direccin Domiciliaria: Ciudad:
Direccin Electrnica: Telfonos:
Otros contactos:
DATOS CONTRA QUIEN SE PRESENTA LA PETICIN
Nombre de la persona natural o jurdica:
Direccin :
Ciudad:
DETALLES DE LA PETICIN:
Me dirijo a usted con el fin de exponer lo siguiente:





Continuar al reverso
Derechos vulnerados:




Peticin concreta:





_______________________
Firma del peticionario
Instruccin: Primaria: Secundaria: Superior: Otros:
Grupo tnico
Estado civil: Soltero/a: Casado/a Divorciado/a: Otros:
Gnero/sexo: Femenino Masculino Otros: Indique:
Edad De 0 a 14 De 15 a 65 Ms de 65
Nacionalidad:
Favor llenar para estadsticas de la institucin




FORMULARIO DE PETICIN

CDIGO:
DPE-006-2012
SERVIDOR/A QUE
GESTIONA:
LUGAR: FECHA:

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