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Fisiopatología Endocrina Hipófisis

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Hipófisis

Fisiopatología Sistema Endocrino Dra. Gloria de la Fuente

Dijimos que una hipersecreción de hormonas esta relacionada a hiperfunción. Este exceso hormonal puede tener múltiples factores. Entonces tenemos que la hipersecreción puede ser en condiciones fisiopatologías porque puede ser debido a un aumento de tejido endocrino. Este aumento puede ser por ejemplo por hiperplasia, por mayor estimulación o por la presencia de un adenoma que implica un tumor secretor de hormonas. En otros casos puede ocurrir que un tumor o neoplasia cualquiera sea fuente de hormonas. En el ejemplo existen varios tumores que pudiesen producir especialmente hormonas tróficas hipofisiarias como TSH, ACTH o también en otros casos hormonas paratiroideas. También esta hiperfunción podría ser por sobreestimulación cuando se actúa a nivel de receptores. Ejemplo enfermedad de Graves, donde una inmunoglobulina se une al receptor de TSH, en este caso la inmunoglobulina es un agonista de este receptor y se desencadena la respuesta que es la síntesis y producción de hormonas de tiroideas. Por lo tanto tendremos más hormonas tiroideas y más hiperfunción. Los trastornos de hiposecreción muchas veces (99% de los casos) van asociados con hipofunción. En este caso el factor fundamental es disminución de la masa endocrina de la glándula de estudio, ejemplo por atrofia, por ejemplo, no hay estimulo, por isquemia, poca irrigación puede llegar a atrofia, daño autoinmune de la glándula, es el caso de hipocortisolismo y del hipotiroidismo que cuya principal causa de hipofunción es el daño autoinmune de la glándula. Esta es una causa importante de hipofunción. Inflamación por cualquier agente injuriante ejemplo infección, injuria, traumatismo. Tiroides es una glándula que se daña por mecanismo autoinmunes, y uno de ellos es el mecanismo por traumatismo, lesiona de la tiroides por varias circunstancias y se presentan los antígenos de tiroides que nunca los había presentado. Tiroides es un órgano que no presentan sus antígenos, de manera que al producirse este daño, se muestran los antígenos y ante el daño, el organismo se encuentra con ello, y finalmente va a provocar la respuesta autoinmune, causando el daño, y es la causa más frecuente de hipofunción tiroidea. En algunos casos podemos tener que hay una aumento de hormonas pero tenemos una hipofunción y es el caso de las hormonas que experimentan resistencia a su acción (entiéndase como resistencia a la insulina). Los mecanismos según el origen del trastorno podemos clasificarlos los en 1º 2º 3º. Es decir si compromete a la glándula periférica productora de la hormona o a la glándula estimuladora y productora de hormonas tróficas y por ultimo tenemos al hipotálamo que estimula la producción de hormonas tróficas. Neurohipófisis Nosotros podemos revisar neurohipófisis porque estaba prevista. El hipotálamo secretaba hormonas liberadoras, pero también es capaz de sintetizar hormonas que se secretan en la neurohipófisis, y una de ellas es la ADH y la oxitocina. Nosotros vamos a conversar sobre la ADH. Esta hormona tiene funciones especialmente en regulación del volumen y osmolaridad del plasma, de manera que los principales estímulos de su liberación son los cambios de volumen, osmolaridad o de presión. Que va a hacer esta hormona una vez liberada, ante un estimulo distal del colector renal, vamos a tener una

retención de agua pura, y en el caso de que tengamos un aumento de la osmolaridad, tendremos un aumento de la sed, con lo que aumentaremos la volemia y disminuiremos la osmolaridad. También es capaz de producir vasoconstricción, de manera que es capaz de participar en la regulación de la presión arterial, pero es un mecanismo que no es tan

Estímulos Acciones

OSMOLARIDAD PLASMÁTICA: > 1-2% HIPOVOLEMIA HIPOTENSION

• •


• •

***Retención aguda pura (riñón)
Distal y colector
**Estimulación de sed ( ingesta de agua)

* Vasoconstricción importante. Lo más importante es la retención de agua pura y la estimulación de la sed en respuesta a los cambios de osmolaridad. Bueno entonces produce retención de agua libre y aumento de la sed causando disminución de osmolaridad y vasoconstricción.

SIADH
SECRECION ANORMAL alta
ORINA Poco volumen MUY CONCENTRADA Estimula LIBERACIÓN ANP
NATRIURESIS

Retención agua Ingesta agua elevada

HIPERVOLEMI A
Diluye electrolitos plasma

BICARBONATO SODIO

POTASIO

HIPONATREM IA HIPOOSMOLA R
SIGNOS: Confusión Náuseas Convulsiones

Edema ?? = intracelular

Entonces con ello podemos mejorar volumen, presión y osmolaridad. Eso ocurre en condiciones normales. Pero tenemos el caso que puede haber una secreción anormal, secreción inapropiada de ADH, en este caso hay una producción excesiva y obviamente que función va a cumplir: retención de agua, por lo tanto ¿qué va a pasar con la osmolaridad? Disminuye. Tenemos retención de agua, de manera que vamos a aumentar la volemia y vamos a tener como consecuencia que nuestros electrolitos plasmáticos se diluyen y tendremos hiponatremia con hipoosmolaridad. No olvidemos que el sodio es uno de los elementos que ejerce un efecto muy fuerte y es un factor importante en la mantención de la osmolaridad. Si tenemos nosotros esta secreción muy elevada, vamos a tener que como consecuencia la formación de orina va a ser escasa. ¿Qué más acompañará en cuanto a cómo será la orina? Concentrada, de manera que nosotros tenemos: hipertensión, hipervolemia,

hiponatremia, hipoosmolaridad, y ¿que pasará con el agua intracelular? Tenemos alta agua y muy poco sodio, por lo que entra agua a la célula y tenemos edema. Este trastorno se llama secreción inapropiada (SIADH) y en el plasma podemos encontrar, entonces, todos los electrolitos bajos, porque están diluidos, pero sí encontraremos la orina concentrada. Y aquí tenemos un grafico que saque de un libro de fisiología y en donde vemos que hay una buena relación entre osmolaridad de orina y secreción de ADH. Tenemos entonces que se forma poca orina y muy concentrada. Las causas de esta excesiva producción son varias. Podemos tener causas centrales y periféricas. Las presentación de estos casos puede ser lenta, la integración de esta alteración de ADH, por lo tanto va a ser asintomático. Pero en el caso que sea una secreción aguda, puede llevar a una presentación diferente. La causas tumores secretores de ADH: adenomas y algunos fármacos, especialmente los de tipo depresor. Si tenemos el caso inverso, es decir, poca producción de ADH, vamos a tener los que se llama diabetes insípida. ¿Que será este término insípido?, ¿Como se aplicará? ¿Por DIABETES INSIPIDA: qué se asocia con diabetes? Por exceso de orina. En el exceso de orina tenemos una Asociada a BAJA SECRECION de ADH Causas: (CENTRAL): poliuria, disminución de ADH y tenemos, tumor – trauma – cirugía - congénita 1 entonces, que no se retiene agua y tendremos, entonce, mucho volumen Poliuria ALTA PERDIDA renal Poco concentrada AGUA urinario, pero este no lleva glucosa como en la diabetes mellitus, de manera que ¿qué HIPEROSMOLARIDAD Estimula SED PLASMATICA causa: (RENAL) vamos a tener como consecuencia? POLIDIPSIA Ingesta agua elevada Tenemos poliuria, ¿qué va a pasar con el 2 = nefrogénica Mecanismo volumen plasmático? Disminuye el RESISTENCIA ADH volumen plasmático y concentra, por lo 3 Hipercalcemia tanto tendremos hiperoosmolaridad. Por lo tanto vamos a tener poliuria. La causa de HIPERNATREMIA HIPEROSMOLAR esta alteración puede ser de tipo central, es decir poca secreción por parte de la neurohipófisis, ya sea tumores, traumas, DESHIDRATACION daños de neurohipófisis, y vamos a tener el trastorno de poliuria, hiperoosmolaridad, deshidratación ?? = intracelular?? hipernatremia, pero también puede ser una causa renal. Acá podemos tener una concentración de ADH normal o aumentados, pero vamos a tener una hipofunción de la hormona ADH. Tenemos, entonces, la resistencia de hormonas y seria del tipo neurogénica, o sea central, cuando tenemos el problema a nivel de

hipotálamo y neurohipófisis, y neurogénica cuando tenemos resistencia a la hormona a nivel periférico.
PRODUCCIÓN HORMONAL DE ADH SIHAD

DIABETES INSÍPIDA

ORINA DIARIA OSMOL

BAJA ALTA

NA PLASM OTROS

BAJO Edema celular

ALTA (POLIURIA) POLIAQUIRIA – ENURESIS NICTURIA BAJA ALTO POLIDIPSIA – SOMNOLENCIA Deshidratación ( en restricción de agua)

Comparando ambos trastornos, vamos a encontrar que hay diferencias en cuanto a la concentración plasmática, de electrolitos, especialmente el sodio, de volumen plasmático y de volumen y concentración de orina. Son los principales cambios, y obviamente que esto dará sintomatologías distintas. Hipófisis anterior Vamos a estudiar los trastornos derivados de hipófisis anterior. Hormona de Crecimiento Tenemos entonces la hiperfunción, Cushing generalmente esto implica la hipersecreción de una hormonas Prolactinoma tróficas, como por ejemplo, la ACTH, puede ser TSH, pero los tumores Adenoma no Func endocrinos mas frecuentes en hipófisis son de prolactina y el otro de la hormona del crecimiento (entiéndase por tumores que afecta la normalidad de estas hormonas). Estos van a evolucionar a una hiperfunción. Si tenemos hiperfunción de ACTH nos llevara a un hipercortisolismo, ¿sería de tipo primario o secundario? Secundario. La hormona de la prolactina en grandes cantidades, se puede producir por adenomas, y si vemos la distribución de los adenomas hipofisiarios, vamos a ver que lejos el de prolactina es el que se da con mayor frecuencia. Ahora dependiendo de la masa de estos adenomas, vamos a tener mayor secreción de prolactina. Si el tumor es pequeño, menor a 1 cm., hablamos de un ectoadenoma. Si es mayor a 1 cm., hablamos de macroadenoma. ¿Qué alteraciones podría presentar la sola presencia de un tumor (nos
Adenomas Hipofisiarios

referimos al tamaño)?, ¿qué nos podría provocar cualquier adenoma hipofisiario?, ¿Qué pasará con su tejido vecino y la producción de hormonas? Puede provocar compresión. Esta compresión puede comprometer tejido endocrino, y supongamos que este tejido es otro tipo celular (TSH), ¿qué pasaría con este tejido y con la respuesta que podría ocasionar un cuadro endocrino?, ¿que podría provocar? Disminuye la secreción, o sea, una hiposecreción, pero la compresión llevaría a un daño del tejido, o sea a una hipofunción. Y existen, otros trastornos poliendocrinos, en donde hay varias hormonas que están alteradas, en este caso podemos tener, como la prolactina, un aumento, y tener un hipotiroidismo por compresión del tejido productor de TSH. ¿Qué otra consecuencia podríamos tener? Atrofia o daño de otras células hipofisiarias. ¿Qué otra consecuencia podría tener por daño, por volumen, por presencia de este tumor? Nos podría provocar un compromiso mayor si compromete un vaso sanguíneo, podríamos tener daño por isquemia, y también comprometer daño a otros tejidos como la aorta, dependerá de la ubicación del adenoma y la mayoría de ellos va a producir un aumento de la presión intracraneana, cefaleas. Si compromete estructuras ópticas, vamos a tener alteraciones de la visión. Hay adenomas que son mixtos, que secretan prolactina y hormonas del crecimiento. Veamos primero qué consecuencias tiene tener prolactina elevada. Los tumores se pueden reconocer por los niveles de hormonas y por la sintomatología clínica y por el reconocimiento por imágenes. Aquí tenemos la prolactina. En la fisiopatología HIPOTÁLAMO hablaremos sobre los DOPAMINA FACTORES mecanismos y las posibles ESTIMULADORES: Succión,TRH, GnRH, consecuencias que pudiese VIP PIF llevar esa alteración. Si se INHIBE recuerdan, la prolactina se libera por estímulos, como son la succión del pezón durante la lactancia, eso estimula mucho la secreción de esta hormona y por lo tanto vamos a tener HIPÓFISIS PROLACTINA producción continua de leche y mantención de la lactancia. ESTRÓGENOS Pero también dijimos que en condiciones normales existía un factor hipotalámico (factor inhibitorio de la prolactina) que inhibe en condiciones fisiológicas la producción de prolactina. Porque la mujer en periodo de lactancia son bien determinados. Hay otras condiciones que puede estimular la secreción de prolactina. El estrés, por ejemplo la irritación o daño de las terminaciones nerviosas torácicas, puede provocar un estímulo y que si inhibe este factor inhibitorio, los niveles de prolactina aumenta. Entonces hay una serie de condiciones en el tórax que pueden llevar a au aumento de prolactina por inhibición de este factor inhibitorio. Si tenemos prolactina aumentada en una mujer no embaraza, vamos a tener como consecuencia producción de leche, y esta producción de leche anormal se va a llamar galactorrea, y mientras este amantando la madre, hay ausencia de ovulación. En esta mujer que tiene los niveles de prolactina elevados vamos a tener ausencia de ovulación y traer como consecuencia infertilidad. Si no hay ovulación no hay, posibilidades de fertilización.

En esta mujer que no está amamantando, pero que tiene los niveles de prolactina elevados, también vamos a tener ausencia de ovulación y eso trae como consecuencia infertilidad. Si no hay ovulación no hay posibilidades de fertilización. Aquí tenemos distintos tipos de tumorcitos productores de prolactina, hay adenomas vaginales, que son los menos, este es un estudio que se hizo de un total de 30 y tantos pacientes, los varones también pueden tener tumores, adenomas secretores de prolactina, en ese caso, ellos también van a tener trastornos de infertilización y además van a tener impotencia funcional, propiamente por la disfunción de la libidum o libido y también algo de galactorrea (producción de leche en ausencia de embarazo) porque pueden ser gotas, no necesariamente producir en grandes cantidades. Estos se tratan farmacológicamente y también pueden necesitar cirugía, pero también pueden revindicar en algunos casos y provocan de nuevo estos problemas. La otra hormona hipofisiaria que actúa directamente sobre tejido blanco es la hormona de crecimiento. Es una hormona proteica que actúa en muchos tejidos blancos en forma directa o indirecta, lo hace por ejemplo a través de las somatomedinas o factores de crecimiento semejante a insulina en el cartílago, en la placa epifisiaria del hueso, de manera de estimular el crecimiento longitudinal. También tiene muchas acciones metabólicas, por ejemplo a nivel del músculo, disminuye la captación de glucosa, hay una cierta resistencia a la acción de la insulina, es una hormona anabolizante, favorece la proliferación celular, por lo tanto tenemos un aumento de la masa corporal, por ejemplo, el músculo, y también de los fibroblastos, y eso puede llevar en condiciones anormales, cuando hay un exceso de secreción, a un aumento del tamaño de las vísceras en general. Entonces tiene muchos tejidos blancos, pero en el cartílago actúa de forma indirecta a través de somatomedinas o factores de crecimiento semejantes a insulina que sintetiza el hígado bajo la acción de hormona de crecimiento. Los estímulos para favorecer la liberación de hormona de crecimiento son varios factores, como el sueño; para que un niño pueda crecer bien debe dormir bien. La hipoglicemia tiene un efecto hiperglicemiante, cuando hay disminución de los niveles de glicemia y

se libera para aumentarlos, ya que favorece la resistencia a la insulina, la glucosa no entra a la célula y mantiene una glicemia buena; el ejercicio, el estrés la fiebre también favorece la liberación. También está bajo control hipotalámico. Hay una hormona hipotalámica que inhibe y otra que estimula. Nuestra hormona de crecimiento se libera a la circulación, y en el hígado estimula la síntesis de la hormona intermediaria somatomedina que se libera a la sangre y actúan sobre la placa epifisiaria, esta acción es indirecta. (La estimulación al hígado y al adipocito es directa). Entonces nuestra hormona actúa en la placa epifisiaria estimulando el crecimiento longitudinal del individuo, en un niño es importante que haya buena cantidad de hormona de crecimiento, sabemos que es variable su secreción. Tenemos proliferación, crecimiento. ¿Hasta cuando crece un niño? Hasta que tenemos la maduración de esta zona por acción de hormonas sexuales y no hay más posibilidades de desarrollo. O sea, el crecimiento tiene un límite, al menos longitudinal y si hay exceso de hormona por adenoma en joven o niño que no ha alcanzado la madurez sexual, tendremos el cuadro de gigantismo. Para que la hormona de crecimiento pueda actuar también necesitamos niveles adecuados de otras hormonas, como las tiroideas, el cortisol y hormonas sexuales e insulina. Si no hay hormonas tiroideas, el efecto de la hormona de crecimiento es menor y tendremos un enanismo tiroideo. Si tenemos un exceso de cortisol, el crecimiento disminuye un poquito, no se alcanza toda la expectativa que por herencia genética se podría alcanzar, es menor; lo mismo ocurre si tenemos grandes cantidades de hormonas sexuales se produce la maduración epifisiaria rápidamente y hay menor crecimiento del esperado. Es importante que los niños tengan buena actividad física, duerman bien, buen afecto, buena nutrición para lograr un crecimiento ideal. También necesitamos la insulina porque es preferentemente El hombre verde HULK es completamente anabólica para sintetizas las somatomedinas acromegálico. porque hay un aumento de la síntesis proteica.

La hormona de crecimiento en exceso puede presentarse en un adulto y no produce crecimiento en altura, pero sí en partes blandas y cartílagos: nariz, las orejas, puntos de crecimientos de mandíbulas y maxilares, manos, pies; esto se llama acromegalia. Las causas de hiperfunción de la hormona de crecimiento pueden ser exceso de liberación por hipófisis, tumor ectópico (ajeno a hipófisis) por ejemplo de la hormona hipotalámica estimuladora de liberación de la hormona de crecimiento. Hay una serie de tumores pancreáticos, bronquiales, tiroideos que aumentan a liberación de la hormona de crecimiento. En todos ellos tendremos trastornos parecidos, dependiendo si es niño joven o adulto. Todos ellos presentan alteraciones metabólicos como tendencia a la hiperglicemia, a diabetes por acción de la hormona de crecimiento. Vemos en la foto niño de 14 años demasiado alto que al principio tuvo un desarrollo normal pero a los 6 meses empezó a cambiar rápidamente su fenotipo debido a la hipersecreción hormonal, era el único de su familia con esta condición. En la acromegalia encontramos signos y síntomas relacionados, por el tumor tendremos como cefaleas y problemas de visión; hipofunción de otras hormonas si se trata de adenoma hipofisiario, es frecuente aunque es un poco tardío, se presenta cuando ya hay cambios. Entre los trastornos metabólicos tenemos la diabetes, alteración del metabolismo lipídico, aumento del tamaño de las vísceras, cardiomegalia, hepatomegalia que traerán consecuencias funcionales como hipertensión, insuficiencia cardiaca. Síntomas y signos de la acromegalia 1. Hipertensión 2. Pérdida de interés sexual (libido) 3. Agrandamiento de las manos (tamaño del anillo) 4. Agrandamiento del pie (tamaño del zapato) 5. Agrandamiento de la cabeza (tamaño del sombrero) 6. Depresión 7. Apnea 8. Defectos de la vista (periférica) 9. Roncar 10. Diabetes Joven a los 24 años se nota muy poco, a los 30 año ya cambia nariz, mentón y con más edad ya es muy notorio. El diagnóstico se hace en base a fotos, es una enfermedad crónica que evoluciona lentamente y de forma irreversible, se elimina tumor en el mejor de los casos pero los cambios morfológicos no se van a revertir. Uno de los 1º signos es el aumento del tamaño de las manos, aunque podría ser sobrepeso, el aumento del número de calzado y aumento de sombrero son indicadores de exceso de crecimiento, aumenta el tamaño de la lengua y tiene problemas para hablar bien. En mujeres se dice que aumentan caracteres sexuales masculinos porque aumento de mentón es característico de hombres, pero no hay aumento de hormonas masculinos pero quizás sí disminución de las hormonas

femeninas. Como hay hipofunción tenemos disminución de masa endocrina por diferentes causas, tendremos disminución de hormona SH única, prolactina única, de la hormona de crecimiento, que llevan a atrofia, cuando son varias se llama panhipopituitario. Si la hormona de crecimiento disminuye en una mujer adulta ya no tiene trastornos de crecimiento pero si trastornos metabólicos como tendencia a hipoglicemia, hay mayor sensibilidad a la acción de la insulina, entra más glucosa a la célula.

Enanismo es la disminución de la hormona de crecimiento, puede ser tiroideo, por falta de proteínas o desnutrición. Los enanos hipotiroideos (cretinos) conservan sus proporciones infantiles, mientras que los enanos de tipo constitucional y, en menor grado, de tipo hipopituitario tienen proporciones características de su edad cronológica

Lo que puede ocurrir en una hipófisis donde hay daño total de la hipófisis por meningitis, traumatismo, accidente automovilístico, hemorragia masiva con pérdida de tejido por isquemia, inmunológico, el caso mas típico es el Síndrome de Sheehan que ocurre en mujer embarazada, por todos los estímulos hay aumento generalmente al doble de la hipófisis, además puede perder sangre más de lo normal en el parto, produce hipovolemia, no se repone rápidamente, disminuye la presión y produce necrosis isquémica, se pierde tejido especializado, tejido endocrino y pierde la posibilidad de secretar en buena cantidad hormonas propias como la hormona de crecimiento o prolactina. En algunos casos son aislados, pero en los severos hay un panhipopituitario significa que si la madre perdió tejido que producía prolactina no habrá lactancia, si disminuye ACTH hay hipocortisolismo que se manifiesta rápido porque las suprarrenales no tienen reserva funcional, si no tenemos LH/FSH tendremos amenorrea, ausencia de ovulación y por lo tanto infertilidad. Todo esto se soluciona con hormonas. Trascrito por: Sofía Spano Alejandro Villalobos 2009

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