(MODELO PARA AMERICAN EXPRESS BOD)

FECHA:
Seores:
Banco Occidenta de Desc!ento" Banco #ni$ersa" C%A%
Yo _______________________________________________________ de nacionalidad
_________________, mayor de edad, de estado civil _______________, de este
domicilio, titular de la cdula de identidad N ____________, civilmente hbil, en lo
adelante denominado EL CLIEN&E declaro sin coaccin de ninguna especie: Que previa a
la entrega de la Tareta de !rdito "merican #$press del %anco &ccidental de
'escuento, %anco (niversal, !)"), he le*do, anali+ado y entendido totalmente la &,erta
-.blica /ue contiene las !ondiciones 0enerales del !ontrato de ",iliacin de las Taretas
de !rdito "merican #$press del %anco &ccidental de 'escuento, %anco (niversal, !)"),
autenticada en la Notar*a -.blica &ctava de 1aracaibo, el d*a veintisis 2345 de
diciembre de 3673 bao el No) 36, tomo 789, e inscrita en el :egistro 1ercantil -rimero
del #stado ;ulia, el d*a ocho 26<5 de enero de 367=, bao el No) 4 del libro 7>! :17, el
cual incluye estrictamente los trminos y condiciones de la misma, las cuales declaro
conocer y aceptar totalmente, en consecuencia, mani,iesto la con,ormidad con el te$to
del precitado documento)
?a presente constancia se otorga de con,ormidad con lo establecido en el art*culo 79 de
la :esolucin No) 6<=)77 emanada de la @uperintendencia de las Anstituciones del @ector
%ancario 2@('#%"N5, en ,echa 7B de mar+o de 3677, publicada en 0aceta &,icial de la
:ep.blica %olivariana de Cene+uela N =D)4=B de ,echa 74 de mar+o de 3677)
FIRMA DEL CLIEN&E
#ste ,ormulario ,orma parte integral del e$pediente del cliente)