Trabajo publicado en www.ilustrados.

com
La mayor Comunidad de difusin del conocimiento







ULCERAS POR PRESIN




Drs. Mayra Carrasco Garcia
Waldo R. Ramallo Rojas
Guillermo Hernndez M.



robertowaldo@yahoo.com

RESUMEN
El presente trabajo surge a razn que se quiso hacer una revisin sobre la
importancia que tiene las lceras por presin (upp), sabemos que son el resultado
de una compleja interaccin entre innumerables factores de riesgo intrnseco y
extrnseco, como son la carga mecnica excesiva, inmovilidad, incontinencia, y edad
avanzada, etc. Generalmente la inmovilidad se considera el factor principal para la
induccin del desarrollo de una lcera por presin.
La frecuencia vara de acuerdo a la edad del paciente, siendo alta mientras mayor es
el enfermo. Tambin depende del tipo de institucin en que este se encuentra,
producindose cerca de dos tercios de ellas en los hospitales de agudos, y del resto
una parte en las residencias y una menor proporcin en sus propios hogares.
De todas ellas, ms o menos un 2% son muy severas y pueden comprometer la vida
del enfermo. Se calcula que su incidencia en la poblacin general es del 1.7% entre
los 55 y 69 aos y del 3.3% entre los 70 y 75 aos. En alguna serie revisada se
estima que el 60% se desarrollan en el hospital. Ms del 70% de las UP ocurren en
mayores de 70. Lo ms importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello
es prioritaria la prevencin.
Se debe insistir que la mejor ulcera por Presin es la que no existe. O sea que el
mejor tratamiento es la Prevencin por lo que se debe insistir en el personal de
enfermera y de atencin a pacientes en las medidas profilcticas para evitar la
aparicin de la ulcera que hay dos bsicas el mantener seco al enfermo y la
movilizacin y que este personal debe siempre aplicar a todos los pacientes la
escala de Norton o la de Eaton Lambert que nos hablan del riesgo de presentar una
ulcera y sobre este riesgo se debe aplicar un programa de movilizacin y de
cuidados especiales relacionados estrechamente con los niveles de fragilidad de
cada enfermo en cuestin con todas las medidas de nutricin, hidratacin, control de
su enfermedad
Palabras claves: ulceras por presin, inmovilidad, escala de Norton o Eaton
Lambert, actividades de la vida diaria



Pressure ulcers
Abstract
The present work arises to reason that was wanted to make a revision about the
importance that has the ulcers for pressure (ppu), we know that they are the result of
a complex interaction among countless factors of intrinsic and extrinsic risk, like they
are the excessive mechanical load, immobility, incontinence, and advanced age, etc.
the immobility is Generally considered the main factor for the induction of the
development of an ulcer for pressure.
The frequency varies according to the patient's age, being high while adult is the sick
person. It also depends on the institution type in that this he/she is, taking place near
two thirds of them in the hospitals of sharp, and of the rest a part in the residences
and a smaller proportion in their own homes.
Of all them, more or less 2% is very severe and they can commit the sick person's
life. It is calculated that its incidence in the general population is of 1.7% between the
55 and 69 years and of 3.3% between the 70 and 75 years. In some revised series
he/she is considered that 60% is developed in the hospital. More than 70% of the
pressure ulcers they happen in bigger than 70. The most important thing is that
95% of the pressure ulcers is avoidable and for it is high-priority the prevention.
It should be insisted that the best ulcerates for Pressure it is the one that doesn't
exist. That is to say that the best treatment is the Prevention for what should be
insisted in the infirmary personnel and of attention to patient in the measures
prophylaxes to avoid the appearance of it ulcerates her that there are two basic
maintaining dry to the sick person and the mobilization and that this personnel should
always apply all the patients the Norton o Eaton Lambert scale that speak to each
other of the risk of presenting one ulcerates and about this risk a mobilization
program should be applied and of related special cares closely with the levels of
each sick person's fragility in question with all the nutrition measures, hydrate, control
of its illness
Key words: pressure ulcers, immobility, Norton o Eaton Lambert scale, activities of
the daily living

Introduccin
Las lceras por presin (upp) son un importante reto al que se enfrentan los
profesionales en su prctica asistencial. La lcera por presin constituye un gran
desafo para la Salud Pblica, tanto por la morbilidad que supone como por sus
graves repercusiones mdicas y econmicas.
Las lceras por presin son el resultado de una compleja interaccin entre
innumerables factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos, como carga mecnica
excesiva, inmovilidad, incontinencia, y edad avanzada, entre muchos otros. Aunque
generalmente la inmovilidad se considera el factor predisponente principal para la
induccin del desarrollo de una lcera por presin, tambin se asume a menudo que
existe una relacin de causalidad directa entre la nutricin y el desarrollo de lcera
por presin. (1) La base cientfica para esta hiptesis no est clara, no habiendo
hasta el momento ningn estudio concreto que vincule un deterioro en la nutricin
con un aumento de la incidencia de lceras por presin. No obstante, un deterioro en
la nutricin podra influir en la vulnerabilidad de los tejidos a factores extrnsecos
como la presin. Es importante sealar que slo unos pocos factores de riesgo
pueden estar influidos por nuestras acciones siendo la carga sobre los tejidos y la
nutricin dos factores importantes a destacar. (2)
La frecuencia con la que se presenta esta enfermedad vara de acuerdo a la edad
del paciente, siendo ms alta mientras mayor es el enfermo. Tambin depende del
tipo de institucin en que este se encuentra, producindose cerca de dos tercios de
ellas en los hospitales de agudos, y del resto una parte en las residencias y una
menor proporcin en sus propios hogares.
De todas ellas, ms o menos un 2% son muy severas y pueden comprometer la vida
del enfermo. Si bien no es una enfermedad exclusiva del anciano (tambin ocurre en
enfermedades como lesiones medulares), las personas mayores tienen en promedio
de 8 veces ms probabilidades de padecerla. (3)
Lo ms importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la
prevencin basada fundamentalmente en mtodos que cuantifican factores de riesgo
y que ayudan a predecir la afectacin de los tejidos.
Se calcula que su incidencia en la poblacin general es del 1.7% entre los 55 y 69
aos y del 3.3% entre los 70 y 75 aos. No existen datos fiables de su incidencia en
atencin primaria. En alguna serie se estima que el 60% se desarrollan en el
hospital. Ms del 70% de las UP ocurren en mayores de 70 aos. (3)
Etiopatogenia
El factor ms importante en el desarrollo de las UP es la presin mantenida. A ella
se pueden asociar fuerzas de friccin paralelas y/o tangenciales, as como una serie
de factores de riesgo que dependen fundamentalmente de las condiciones del
paciente. (4)
Las UP precisan la existencia de trastornos de la microcirculacin en zonas de
apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura. Por ese motivo las reas con
prominencias seas son las zonas ms frecuentes de aparicin de UP. La presin
mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presin intersticial
con obstruccin de vasos sanguneos (formacin de microtrombos) y linfticos, que
conduce a autolsis y acmulo de residuos txico-metablicos. La isquemia local
prolongada conduce a necrosis y posterior ulceracin de tejidos, tanto a nivel de piel
como planos profundos. (5)
La presin hidrosttica de los capilares cutneos oscila entre 16 y 32 mmHg. Toda
presin que supere estas cifras disminuye el flujo sanguneo y puede producir dao
isqumico incluso en menos de dos horas. (Fig. 1)
Las fuerzas de roce (fuerzas de friccin paralelas a la superficie epidrmica) y las
fuerzas de cizallamiento (fuerzas tangenciales que incrementan la friccin en las
zonas de presin cuando la cabecera de la cama se eleva ms de 30), disminuyen
la presin requerida para provocar dao tisular.
Adems, hay cambios en la piel del anciano asociados al envejecimiento que
favorecen su aparicin: (6) (Fig. 2)
La piel de los ancianos tiene una regeneracin ms lenta.
Existe una disminucin de la fuerza de unin de las clulas en la
epidermis, con un retardo en su regeneracin y una disminucin del
riego sanguneo en la dermis.
A esto se debe agregar que disminuye o se pierde la sensibilidad al
dolor, se adelgazan todas las capas de la piel y se alteran los tejidos
elsticos y colgeno que la componen.
La falta de vitamina C puede aumentar la fragilidad de los vasos
sanguneos y del tejido graso que de alguna manera sirve como
colchn de nuestro cuerpo, reduciendo de esta forma su proteccin y
facilitando la produccin de lesiones por presin.
Si a lo anterior se agrega la inmovilidad o postracin del enfermo, las
constantes abrasiones, la humedad producto de las incontinencias
tanto urinaria como fecal, los factores ambientales como los colchones
y sillas duras y los factores iatrognicos como una excesiva
prescripcin de reposo o de medicamentos sedantes e hipnticos a
dosis inconvenientes para nuestros ancianos, entonces existe una
elevada probabilidad de producir una escara.
De los factores fsicos directamente involucrados en la formacin de
una lcera por presin, sin duda el ms importante es la presin
misma.
La friccin (Fig. 3), producto del roce con la ropa de cama y sus pliegues, as como
el cizallamiento entre dos capas de la piel y la maceracin por la humedad de los
tejidos, agravan el efecto de la presin sobre los lugares expuestos. (4)
Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presin y friccin
(ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar
friccin en sacro y presin sobre la misma zona). (4) (Fig. 4)

Clasificacin y localizacin
Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o mximo
relieve seo. Las reas de ms riesgo seran la regin sacra, los talones, las
tuberosidades isquiticas y las caderas. (7)
En la evolucin de las UP pueden diferenciarse varios estadios. Desde este punto de
vista la clasificacin ms aceptada es la propuesta por la Agencia para Programas e
Investigacin de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for Health Care
Policy and Research, AHCPR), basada en la clasificacin original de Byrne y Feld,
que diferencia cuatro estadios.
Clasificacin de la evolucin de las upp (SEGN AHCPR) (7)
Estadio I:
Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta (en pacientes de piel oscura
observar edema, induracin, decoloracin y calor local).
Estadio II:
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera
superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
Estadio III:
Prdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo,
pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La lcera
aparece como un crter profundo y puede haber socavamiento en el tejido
adyacente.
Estadio IV:
Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de
estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc). Tambin puede asociarse a
socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente.
Complicaciones
Las complicaciones primarias ms frecuentes son dolor, anemia e infeccin (local o
sistmica): (8)
Entre otras complicaciones estn:

La anemia ser con frecuencia de origen multifactorial
La infeccin: osteomielitis, bacteriemia y celulitis
En pacientes portadores de cardiopatas con riesgo de endocarditis, debe
hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales importantes (biopsias,
desbridamientos)
Amiloidosis, endocarditis, formacin de hueso heterotpico, infestacin por
parsitos, fstula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis sptica, tractos
fistulosos o absceso, carcinoma de clulas escamosas en la UP y
complicaciones derivadas del tratamiento tpico (toxicidad por yodo, prdida
de audicin tras neomicina tpica y gentamicina sistmica)
Las complicaciones secundarias son: prdida de calidad de vida y aumento
de morbi-mortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en
la recuperacin y rehabilitacin, infecciones nosocomiales o yatrogenia

Historia Clnica
Ante todo hacer nfasis en hacer una buena historia clnica donde se preguntara la
edad del paciente, antecedentes personales patolgicos (a.p.p.), hbitos txicos
(tabaco, alcohol...) y si ha recibido algn tratamiento quirrgico por enfermedad
similar, adems, se debe investigar la historia farmacolgica (AINES,
inmunosupresores, citotoxicos, etc.), ya que muchos hacen polifarmacia y que estos
pueden de alguna manera afectar a las upp., factores de riesgo de las lceras por
presin (inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel de conciencia,...). El uso de una
escala de valoracin de riesgo de desarrollar ulceras por presin puede ser de gran
utilidad.
Adems, debe identificarse enfermedades que puedan interferir en el proceso de
curacin (alteraciones vasculares y del colgeno, respiratorias, metablicas,
inmunolgicas, procesos neoplsicos, psicosis, depresin,...). Hbitos y estado de
higiene.
Valoracin nutricional: Utilizando un instrumento sencillo de valoracin nutricional
(Test de Termine) para identificar estados de malnutricin (caloras, protenas, nivel
de albmina srica, minerales, vitaminas,...)
Al realizar un examen fsico, sabemos que es importante realizar la inspeccin, la
palpacin, percusin y auscultacin del organismo. No obstante, es de suma
importancia realizar lo siguiente:
Localizacin de la lesin
Clasificacin-estadiaje (Ver Clasificacin-Estadiaje de las Ulceras por Presin
[escala Norton])
o Estado I :
o Estado II:
o Estado III:
o Estado IV:
Dimensiones :
o Longitud-anchura (dimetro mayor y menor)
o Area de superficie (en lceras elpticas, dada su mayor frecuencia:
rea =dimetro mayor x dimetro menor) x p/4
o Volumen
Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos.
Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesin:
o Tejido necrtico
o Tejido esfacelado
o Tejido de granulacin
Estado de la piel perilesional
o Integra
o Lacerada
o Macerada
o Ezcematizacin, celulitis,...
Secrecin de la lcera
o Escasa
o Profusa
o Purulenta
o Hemorrgica
o Serosa
Dolor
Signos clnicos de infeccin local
o Exudado purulento
o Mal olor
o Bordes inflamados
o Fiebre
Antigedad de la lesin
Curso-evolucin de la lesin
Todos estos datos nos ayuda a proporcionar un buen examen fsico de la ulcera por
presin, posteriormente debe realizarse otras valoraciones peridicas como son la:
(9)
Valoracin psicosocial
Examinar la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en
su programa teraputico.
Valoracin del entorno de cuidados
Identificacin del cuidador principal
Valoracin de actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del
entorno cuidador (familia, cuidadores informales,...)
Valoracin de la lesin
A la hora de valorar una lesin, sta debera poder ser descrita
mediante unos parmetros unificados para facilitar la comunicacin
entre los diferentes profesionales implicados, lo que a la vez va a
permitir verificar adecuadamente su evolucin.
Es importante la valoracin y el registro de la lesin al menos una vez por semana y
siempre que existan cambios que as lo sugieran.
El laboratorio clnico constara los siguientes examenes de rutina: hemograma,
glicemia, creatinina, cido rico, eritrosedimentacin, electrocardiograma, protenas
totales y fraccionadas, lipidograma y cituria.

Estos examenes nos permitirn detectar otras patologas asociadas o factores de
riesgo que de alguna manera influyen en el pronstico de la enfermedad. y/o
patologa.
Tratamiento
Cuidados generales
Cambios posturales frecuentes, cada dos horas y si est sentado recolocarlo
cada hora
Reductores de presin
Cuidados para disminuir la humedad
Prevenir la friccin y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene,
malnutricin y deshidratacin)
Almohadones y cuas de espuma en los tobillos
Colchones o camas especiales.
Prevencin de nuevas UP:
Se debe insistir que la mejor lcera por Presin es la que no existe. O sea que el
mejor tratamiento es la Prevencin por lo que se debe insistir en el personal de
enfermera y de atencin a pacientes en las medidas profilcticas para evitar la
aparicin de la ulcera que hay dos bsicas el mantener seco al enfermo y la
movilizacin (como se nombr anteriormente)
Tienen mayor riesgo de desarrollar nuevas UP aquellos que ya presentan o
presentaron UP. Hacer mayor nfasis en la profilaxis en estos pacientes. (10)
Soporte nutricional: Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin y
puede evitar la aparicin de nuevas lesiones.
Las necesidades nutricionales de una persona con UP estn aumentadas y la dieta
debe garantizar como mnimo:
Caloras: 30-35 Kcal por kg. de peso y da.
Protenas: 1.25-1.5 g/kg. de peso y da. En casos de hipoproteinemia puede
llegar a necesitarse hasta 2 g/kg.
Minerales: Zinc, hierro y cobre.
Vitaminas: C, A y B.
Soporte hdrico: 30 cc de agua al da por kg. de peso. Si lo anterior no se
cubre con la dieta habitual recurrir a suplementos hiperproticos de nutricin
enteral oral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance
nitrogenado positivo.
Soporte emocional: Se produce una disminucin de la capacidad funcional que
afecta tanto al individuo como a la familia. Tener presente el apoyo psicolgico y la
educacin a la hora de elaborar el plan de cuidados y en el seguimiento.
Cuidados de la lcera (11)
1. Plan bsico
2. Desbridamiento del tejido desvitalizado.
3. Limpieza de la herida.
4. Prevencin y abordaje de la infeccin.
5. Eleccin de un apsito.
En todo caso la estrategia de cuidados depender de la situacin global del
paciente.
2.- Desbridamiento
El tejido hmedo y desvitalizado favorece la proliferacin de organismos patgenos
e interfiere el proceso de curacin. El mtodo de desbridamiento se elegir
dependiendo de la situacin global del paciente y de las caractersticas del tejido a
desbridar. Los diferentes mtodos que se exponen, pueden combinarse para
obtener mejores resultados.
Desbridamiento quirrgico: Se considera la forma ms rpida de eliminar
reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos, reas de tejido
necrtico hmedo o reas de tejido desvitalizado en lceras extensas.
Tambin debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje urgente
(por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un mtodo cruento que requiere
destreza, habilidades tcnicas y material apropiado.
Las pequeas heridas se pueden hacer a pie de cama, pero las extensas se harn
en quirfano o en una sala adecuada. Se realizar por planos y en varias sesiones
(salvo el desbridaje radical en quirfano) comenzando por el centro y procurando
lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la
lesin. Cuando se desbridan lceras en estadio IV en quirfano debera
considerarse realizar biopsia sea para descartar osteomielitis subyacente.
Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgsico tpico
(gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse control
mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc,.
Desbridamiento qumico o enzimtico: Valorar este mtodo cuando no se
tolere el desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin. Existen
productos proteolticos y fibrinolticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol
mono). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrtica y ablandan la
escara previamente al desbridaje quirrgico.
Se recomienda proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y
aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su accin. Este mtodo es
ineficaz para eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en
lechos profundos, en estos casos se precisaran adems varias aplicaciones lo cual
encarecera los costes y se daara ms el tejido adyacente.
Desbridamiento autoltico: Se realiza mediante el uso de apsitos sintticos
concebidos en el principio de cura hmeda. Al aplicarlos sobre la herida
permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endgenos. Es un
mtodo ms selectivo y atraumtico. No requiere habilidades clnicas y es
bien aceptado.
Su accin es ms lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida est
infectada. Se emplea en general cualquier apsito capaz de producir condiciones de
cura hmeda y de manera ms especfica los hidrogeles de estructura amorfa
(geles). Estos geles se consideran una opcin de desbridamiento en el caso de
heridas con tejido esfacelado, ya que por su accin hidratante facilitan la eliminacin
de tejidos no viables
Desbridamiento mecnico: Es una tcnica no selectiva y traumtica. Se
realiza por abrasin mecnica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento),
uso de dextranomeros, irrigacin a presin o uso de apsitos tipo gasas
humedecidas con cloruro sdico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se
adhieren al tejido necrtico, aunque tambin al sano, que se arranca con su
retirada. En la actualidad son tcnicas en desuso.(12)
3.- Limpieza de la lesin
Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino
fisiolgico empleando una tcnica atraumtica utilizando la mnima fuerza mecnica
y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como en el secado posterior.
Usar una presin de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca
traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas de una
lcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una presin de 2 kg/cm2 sobre la
herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o catter de 0.9 mm.
No emplear antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada,
cido actico, solucin de hipoclorito) o limpiadores cutneos. Son todos productos
citotxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar a veces
problemas sistmicos debido a su absorcin. Otros agentes que retrasan la curacin
son los corticoides tpicos.
4.- Prevencin y cuidado de la infeccin
Las UP en estadio III y IV estn colonizadas por bacterias. En la mayora de los
casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonizacin
bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de infeccin asociada a UP
debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos son: inflamacin (eritema,
edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infeccin de una UP puede estar
influida por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos -
inmunosupresores, citotxicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada,
incontinencia) y por otros relacionados con la lesin (estadio, existencia de tejido
necrtico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones sensitivas, alteraciones
circulatorias en la zona). (4)
En caso de existir signos de infeccin, en la mayora es suficiente con intensificar la
limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de asepsia:
guantes estriles, lavado de manos, y comenzar las curas por la UP menos
contaminada. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de
infeccin local o la UP no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con
tratamiento antibitico tpico frente a gram negativos, Gram positivos y anaerobios,
que son los microorganismos que infectan las UP con ms frecuencia. Los
antibiticos tpicos ms utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina argntica
y el cido fusdico. Deben monitorizarse la sensibilizacin alrgica u otras reacciones
adversas de estos medicamentos. (9)
Si despus de un mximo de dos semanas de tratamiento con antibiticos tpicos, la
lesin progresa o persiste exudacin, se deben realizar cultivos cuantitativos de
bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar osteomielitis. (12) Si existe
sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente es
tributario de atencin mdica urgente. Los cultivos de exudados no sirven para
diagnosticar infeccin, ya que todas las UP estn colonizadas en la superficie. Los
cultivos deben realizarse mediante aspiracin percutnea con aguja u obtencin de
fragmentos de tejido por biopsia de UP.
La curacin puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105
organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibiticos por va sistmica se har
segn antibiograma. (13)
El tratamiento emprico en espera del antibiograma se realizar frente a los
microorganismos ms frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E. colli,
P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B. fragilis.
Aunque para el diagnstico de osteomielitis el mtodo de referencia es la biopsia
sea, esta tcnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UP.


5.- Eleccin del apsito
Para potenciar la curacin de la UP se deben emplear apsitos que mantengan el
fondo de la lcera continuamente hmedo. El apsito ideal debe ser: biocompatible,
que proteja la herida, que mantenga el lecho hmedo y la piel circundante seca, que
permita la eliminacin y control de exudados y tejidos necrticos, dejando la mnima
cantidad de residuos.
Los apsitos de gasa no cumplen la mayora de estas caractersticas. Los apsitos
de gasa que se pegan a la herida, al secarse slo deben emplease para el
desbridamiento y hay que diferenciarlos de los apsitos de gasa con solucin salina
permanente que mantienen el fondo de la herida hmeda (Mesalt). (14)
La seleccin de apsitos de cura hmeda depende de: lugar de la lesin, estadio y
severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos
de infeccin, estado general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y
facilidades de autocuidado.
Para prevenir la formacin de abscesos se debe eliminar el espacio muerto
rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y tneles
con productos de cura hmeda que evitarn "cierre en falso".
La frecuencia de cambio de apsitos depender de las caractersticas tanto del
producto como de la herida.
Los apsitos que se apliquen cerca del ano son difciles de mantener intactos por lo
que hay que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes "enmarcndolos" con
cinta adhesiva.
6.- Tratamientos coadyuvantes
La estimulacin elctrica (STIMUL) es la nica terapia adicional que puede
recomendarse. (15) Se podr plantear en UP en estadio III y IV que no hayan
respondido al tratamiento convencional. Se har nicamente con un equipo
adecuado y personal cualificado que seguir un protocolo cuya eficacia y seguridad
haya sido demostrada en ensayos clnicos controlados.
7.- Reparacin quirrgica
Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a
cuidados adecuados.
Valorar los posibles candidatos: pacientes mdicamente estables, con adecuado
estado nutricional, que puedan tolerar la prdida de sangre de la intervencin y la
inmovilidad postquirrgica.
Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias del
paciente, objetivos del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultados que se
esperan de la rehabilitacin.
8.- Cuidados paliativos y UP
Que un paciente sea terminal no supone "claudicar". En este caso la actuacin se
dirigir a:
No culpabilizar al entorno.
Evitar tcnicas agresivas.
Mantener la herida limpia y protegida para evitar infeccin.
Uso de apsitos que permitan distanciar la frecuencia de curas.
Evitar el dolor y el mal olor (apsitos que absorben los olores: Actisorb plus,
Carbonet).
En situacin de agona valorar la necesidad de los cambios posturales.
9.- Evaluacin y mejora de la calidad
El proceso de evaluacin es bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos.
Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistemtico, con enfoque
interdisciplinario y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado.
Deben realizarse estudios peridicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer
una medicin de los resultados de los protocolos de actuacin.
Los datos debern recogerse preferentemente de modo concurrente ms que de
forma retrospectiva.
Rehabilitacin
Es la parte ms fundamental del tratamiento, este debe consistir en: (16)
1. Incorporar al individuo a su medio externo
2. Concientizar a la familia de la enfermedad del anciano
3. Mejorar las redes de apoyo informales y formales al anciano
4. Concientizar al anciano de su enfermedad
5. Mejorar su estado funcional y nutricional
6. Mejorar sus actividades de la vida diaria (A.V.D.)
7. Dar una atencin multi e interdisciplinaria al anciano
8. Evitar el encamamiento e inmovilizacin
9. Evitar los agentes txicos
10. Mejorar la calidad y expectativa de vida.
11. Movilizar cada 3 a 4 horas diariamente
12. Mantener seco al paciente.

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Anexos














Fig. 1 Zonas de mayor presin
Fig. 2 Envejecimiento Cutneo










Fig. 3 Mecanismos de Friccin
Fig. 4 Posicin que hay que evitar




ESTADIO SIGNOS TRATAMIENTO OBSERVACIONES
-
Prelcera. Epidermis
intacta , adherente
y eritema que desalarece
al aliviar la presin
Apsitos
transparentes
Apsitos
hidrocoloides
Apsitos de
poliuretano
Prevencin y
proteccin de la zona
Enrojecida.
Epidermis intacta y
adherente. Posible
existencia de edema
y/o eritema que disminuir
si se presiona y que tiene
ms de 15 mm. de
dimetro
Apsitos
hidrocoloides
Apsitos hidrogeles
Apsitos de espuma
Absorben los exudados.
Ambiente hmedo.
Fig. 5 Zonas de apoyo
Equimosis cardenal en el
tejido o en una ampolla o
coloracin oscura debajo
de la piel de ms de
5mm de dimetro.
Tambin una ampolla
clara de ms de 15 mm.
de dimetro .
Apsitos
hidrocoloides
Pasta o grnulos
hidrocoloides
Hidrogeles
Permiten rellenar la
cavidad absorbiendo
mejor el exudado
lceras superficiales
abiertas , posibles
lesiones en la dermis e
hipodermis , pero
coloraciones oscuras de
ms de 5 mm de dimetro
Desbridamiento
quirrgico.
Enzimas :
estreptoquinasa y
estreptodornasa
Dextranmero
Yodocadexmero
Apsitos
hidrocoloides
Activan la fibrinolisis
Eliminan los exudados y
las bacterias por accin
capilar.

lcera por presin
profunda y con exposicin
de vscera, hueso o
tendn
Ciruga
Dextranmero
Yodocadexmero
Curas cada 24 horas







Fig. 6 Clasificacin de la evolucin de las upp (SEGN AHCPR)