PARTE II.

OBSERVACIONES
15. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO
10. TELEFONO
13. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
9. DEPARTAMENTO 11. FAX 12. CORREO ELECTRNICO
14. TELEFONO
16. CARGO
7. DISTRITO 8. PROVINCIA 6. URBANIZACIN
MINISTERIO DE SALUD
FORMATO D1
SOLICITUD DECLARACIN JURADA DE PREVISIONES DE
IMPORTACION DE SUSTANCIAS Y/O MEDICAMENTOS QUE
LAS CONTIENEN COMPRENDIDOS EN EL DECRETO
SUPREMO N 023-2001 SA
EQUIPO DE DROGAS
FECHA:
17. N C.Q.F.
5. N
2. NOMBRE O RAZON SOCIAL 3. R.U.C. N
4. DOMICILIO LEGAL Av./ Calle / Jr. Av.
PARTE I. INFORMACIN DEL SOLICITANTE
1. CATEGORA DE LA EMPRESA
LABORATORIO DROGUERIA OTROS
DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS
DIRECCION EJECUTIVA DE AUTORIZACIONES SANITARIAS
N DE EXPEDIENTE:
PARTE II. OBSERVACIONES
12. CORREO ELECTRNICO
14. TELEFONO
8. PROVINCIA
FORMATO D1
SOLICITUD DECLARACIN JURADA DE PREVISIONES DE
IMPORTACION DE SUSTANCIAS Y/O MEDICAMENTOS QUE
LAS CONTIENEN COMPRENDIDOS EN EL DECRETO
SUPREMO N 023-2001 SA
FECHA:
TELEFONO
5. N
PARTE I. INFORMACIN DEL SOLICITANTE
1. CATEGORA DE LA EMPRESA
LABORATORIO DROGUERIA OTROS
N DE EXPEDIENTE: