Askep Klien Stroke

A. KONSEP DASAR
1.Pengertian
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain askuler! (Hendro "usilo# 2$$$)
%erdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan
oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan olek karena
trauma kapitis# disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri# ena dan kapiler!
(&%'# ())4)
2.Anatomi fisiologi
a. Otak
*erat otak manusia sekitar (4$$ gram dan tersusun oleh kurang lebih ($$ triliun
neuron! Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar)# serebelum
(otak kecil)# brainstem (batang otak)# dan diensefalon! ("atyanegara# ())+)
"erebrum terdiri dari dua hemisfer serebri# korpus kolosum dan korteks serebri!
Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area
motorik primer yang bertanggung ja,ab untuk gerakan-gerakan oluntar# lobur
parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi
sensorik yang lebih tinggi tingkatnya# lobus temporalis yang merupakan area sensorik
untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks
penglihatan primer# menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi ,arna!
"erebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang
menyerupai atap tenda yaitu tentorium# yang memisahkannya dari bagian posterior
serebrum! 'ungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan
memperhalus gerakan otot# serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh!
*agian-bagian batang otak dari ba,ak ke atas adalah medula oblongata# pons dan
mesensefalon (otak tengah)! Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting
untuk jantung# asokonstriktor# pernafasan# bersin# batuk# menelan# pengeluaran air
liur dan muntah! %ons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum! Mesensefalon
merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi a-uedikus sylius# beberapa
traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan
penglihatan!
.iensefalon di bagi empat ,ilayah yaitu talamus# subtalamus# epitalamus dan
hipotalamus! /alamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal
yang penting! "ubtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya# tetapi lesi
pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki
atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh! 0pitalamus berperanan pada
beberapa dorongan emosi dasar seseorang! Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan
rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah
dan emosi! ("ylia 1! %rice# ())2)
b Sirkulasi darah otak
Otak menerima (3 4 curah jantung dan menggunakan 2$ 4 konsumsi oksigen total
tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya! Otak diperdarahi oleh dua pasang
arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri ertebralis! .a dalam rongga kranium#
keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis# yaitu
sirkulus Willisi!("atyanegara# ())+)
1rteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira
setinggi ra,an tiroidea! 1rteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan
bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum# menjadi arteri serebri anterior dan
media! 1rteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti
nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia# kapsula interna# korpus kolosum dan
bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri# termasuk
korteks somestetik dan korteks motorik! 1rteri serebri media mensuplai darah untuk
lobus temporalis# parietalis dan frontalis korteks serebri!
1rteria ertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklaia sisi yang sama! 1rteri
ertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum# setinggi perbatasan pons
dan medula oblongata! 5edua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris# arteri
basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah# dan di sini bercabang menjadi dua
membentuk sepasang arteri serebri posterior! 6abang-cabang sistem ertebrobasilaris
ini jmemperdarahi medula oblongata# pons# serebelum# otak tengah dan sebagian
diensefalon! 1rteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian
diensefalon# sebagian lobus oksipitalis dan temporalis# aparatus koklearis dan organ-
organ estibular! ("ylia 1! %rice# ())2)
.arah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui enula-enula (yang tidak
mempunyai nama) ke ena serta di drainase ke sinus duramatris! .ari sinus# melalui
ena emisaria akan dialirkan ke ena-ena ekstrakranial! ("atyanegara# ())+)
3 Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter ($$-4$$
mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut
berupa hipohialinosis# nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe *ouchard!
1rteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata# cabang tembus arteriotalamus
dan cabang-cabang paramedian arteria ertebro-basilar mengalami perubahan-
perubahan degeneratif yang sama! 5enaikan darah yang 7abrupt8 atau kenaikan dalam
jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama
pada pagi hari dan sore hari!
9ika pembuluh darah tersebut pecah# maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan
: jam dan jika olumenya besarakan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan
gejala klinik!
9ika perdarahan yang timbul kecil ukurannya# maka massa darah hanya dapat merasuk
dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya! %ada keadaan ini
absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi! "edangkan pada
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak# peninggian tekanan intrakranial
dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau le,at
foramen magnum!
5ematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak# hemisfer otak# dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak! %erembesan darah ke
entrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus#
talamus dan pons!
"elain kerusakan parenkim otak# akibat olume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan
perfusi otak serta terganggunya drainase otak!
0lemen-elemen asoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi# menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi! 9umlah darah yang keluar menentukan prognosis! 1pabila
olume darah lebih dari :$ cc maka resiko kematian sebesar ); 4 pada perdarahan
dalam dan 3( 4 pada perdarahan lobar! "edangkan bila terjadi perdarahan serebelar
dengan olume antara ;$-:$ cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 32 4
tetapi olume darah 2 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal! (9usuf Misbach#
())))
4 Dampak masalah
a Pada individu
() <angguan perfusi jaringan otak
1kibat adanya sumbatan pembuluh darah otak# perdarahan otak# asospasme serebral#
edema otak
2) <angguan mobilitas fisik
/erjadi karena adanya kelemahan# kelumpuhan dan menurunnya persepsi = kognitif
;) <angguan komunikasi erbal
1kibat menurunnya= terhambatnya sirkulasi serebral# kerusakan neuromuskuler#
kelemahan otot ,ajah
4) <angguan nutrisi
1kibat adanya kesulitan menelan# kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah# nafsu
makan yang menurun
2) <angguan eliminasi uri dan ali
.apat terjadi akibat klien tidak sadar# dehidrasi# imobilisasi dan hilangnya kontrol
miksi
:) 5etidakmampuan pera,atan diri
1kibat adanya kelemahan pada salah satu sisi tubuh# kehilangan koordinasi = kontrol
otot# menurunnya persepsi kognitif!
3) <angguan psikologis
.apat berupa emosi labil# mudah marah# kehilangan kontrol diri# ketakutan# perasaan
tidak berdaya dan putus asa!
+) <angguan penglihatan
.apat terjadi karena penurunan ketajaman penglihatan dan gangguan lapang pandang!
b %ada keluarga
() /erjadi kecemasan
2) Masalah biaya
;) <angguan dalam pekerjaan
B. KONSEP KEPERAA!AN
1 Pengka"ian
%engkajian merupakan tahap a,al dan landasan proses kepera,atan untuk mengenal
masalah klien# agar dapat memberi arah kepada tindakan kepera,atan! /ahap
pengkajian terdiri dari tiga kegiatan# yaitu pengumpulan data# pengelompokkan data
dan perumusan diagnosis kepera,atan! (>ismidar# ())$)
a Pengumpulan data
%engumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien
yang menyeluruh mengenai fisik# psikologis# sosial budaya# spiritual# kognitif# tingkat
perkembangan# status ekonomi# kemampuan fungsi dan gaya hidup klien! (Marilynn
0! .oenges et al# ())+)
() ?dentitas klien
Meliputi nama# umur (kebanyakan terjadi pada usia tua)# jenis kelamin# pendidikan#
alamat# pekerjaan# agama# suku bangsa# tanggal dan jam M@"# nomor register#
diagnose medis!
2) 5eluhan utama
*iasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan# bicara pelo# dan tidak
dapat berkomunikasi! (9usuf Misbach# ())))
;) @i,ayat penyakit sekarang
"erangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak# pada saat klien
sedang melakukan aktiitas! *iasanya terjadi nyeri kepala# mual# muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar# disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain! ("iti @ochani# 2$$$)
4) @i,ayat penyakit dahulu
1danya ri,ayat hipertensi# diabetes militus# penyakit jantung# anemia# ri,ayat trauma
kepala# kontrasepsi oral yang lama# penggunaan obat-obat anti koagulan# aspirin#
asodilator# obat-obat adiktif# kegemukan! (.onna .! ?gnatiicius# ())2)
2) @i,ayat penyakit keluarga
*iasanya ada ri,ayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus!
(Hendro "usilo# 2$$$)
:) @i,ayat psikososial
"troke memang suatu penyakit yang sangat mahal! *iaya untuk pemeriksaan#
pengobatan dan pera,atan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor
biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga!
3) %ola-pola fungsi kesehatan
a) %ola persepsi dan tata laksana hidup sehat
*iasanya ada ri,ayat perokok# penggunaan alkohol# penggunaan obat kontrasepsi
oral!
b) %ola nutrisi dan metabolisme
1danya keluhan kesulitan menelan# nafsu makan menurun# mual muntah pada fase
akut!
c) %ola eliminasi
*iasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus!
d) %ola aktiitas dan latihan
1danya kesukaran untuk beraktiitas karena kelemahan# kehilangan sensori atau
paralise= hemiplegi# mudah lelah
e) %ola tidur dan istirahat
*iasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot=nyeri otot
f) %ola hubungan dan peran
1danya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk
berkomunikasi akibat gangguan bicara!
g) %ola persepsi dan konsep diri
5lien merasa tidak berdaya# tidak ada harapan# mudah marah# tidak kooperatif!
h) %ola sensori dan kognitif
%ada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan=kekaburan pandangan#
perabaan=sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit! %ada pola kognitif
biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir!
i) %ola reproduksi seksual
*iasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke#
seperti obat anti kejang# anti hipertensi# antagonis histamin!
j) %ola penanggulangan stress
5lien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan
proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi!
k) %ola tata nilai dan kepercayaan
5lien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil#
kelemahan=kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh!
+! %emeriksaan 'isik
a) 5eadaan umum
(() 5esadaran A umumnya mengelami penurunan kesadaran
(2) "uara bicara A kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti# kadang tidak
bisa bicara
(;) /anda-tanda ital A tekanan darah meningkat# denyut nadi berariasi
b) %emeriksaan integumen
(() 5ulit A jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit kan jelek! .i samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda
dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien 6B1 *leeding harus bed
rest 2-; minggu
(2) 5uku A perlu dilihat adanya clubbing finger# cyanosis
(;) @ambut A umumnya tidak ada kelainan
c) %emeriksaan kepala dan leher
(() 5epala A bentuk normocephalik
(2) Muka A umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
(;) >eher A kaku kuduk jarang terjadi ("atyanegara# ())+)
d) %emeriksaan dada
%ada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi# ,heeCing ataupun
suara nafas tambahan# pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan
menelan!
e) %emeriksaan abdomen
.idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama# dan kadang terdapat
kembung!
f) %emeriksaan inguinal# genetalia# anus
5adang terdapat incontinensia atau retensio urine
g) %emeriksaan ekstremitas
"ering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh!
h) %emeriksaan neurologi
(() %emeriksaan nerus cranialis
&mumnya terdapat gangguan nerus cranialis B?? dan D?? central!
(2) %emeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan=kelemahan pada salah satu sisi tubuh!
(;) %emeriksaan sensorik
.apat terjadi hemihipestesi!
(4) %emeriksaan refleks
%ada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang! "etelah beberapa
hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis!(9usuf
Misbach# ())))
)) %emeriksaan penunjang
a) %emeriksaan radiologi
(() 6/ scan A didapatkan hiperdens fokal# kadang-kadang masuk entrikel# atau
menyebar ke permukaan otak! (>inardi Widjaja# ());)
(2) M@? A untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik! (Marilynn 0!
.oenges# 2$$$)
(;) 1ngiografi serebral A untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi askuler! ("atyanegara# ())+)
(4) %emeriksaan foto thoraE A dapat memperlihatkan keadaan jantung# apakah terdapat
pembesaran entrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke! (9usuf Misbach# ())))
b) %emeriksaan laboratorium
(() %ungsi lumbal A pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif# sedangkan perdarahan yang kecil biasanya ,arna likuor masih
normal (Eantokhrom) se,aktu hari-hari pertama! ("atyanegara# ())+)
(2) %emeriksaan darah rutin
(;) %emeriksaan kimia darah A pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia! <ula
darah dapat mencapai 22$ mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun
kembali! (9usuf Misbach# ())))
(4) %emeriksaan darah lengkap A unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri!
(>inardi Widjaja# ());)
b Analisa data
1nalisa data merupakan kegiatan intelektual yang meliputi kegiatan mentabulasi#
mengklasifikasi# mengelompokkan# mengkaitkan data dan akhirnya menarik
kesimpulan!
c Diagnosa keperawatan
.iagnosa kepera,atan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata
ataupun potensial dan membutuhkan tindakan kepera,atan sehingga masalah pasien
dapat ditanggulangi atau dikurangi! (>ismidar# ())$)
() <angguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral! (Marilynn 0! .oenges# 2$$$)
2) <angguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese=hemiplagia (.onna .!
?gnatiicius# ())2)
;) <angguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori# penurunan
penglihatan ( .onna .! ?gnatiicius# ())2)
4) <angguan komunikasi erbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
(.onna .! ?gnatiicius# ())2)
2) <angguan eliminasi ali(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi# intake cairan
yang tidak adekuat (.onna .! ?gnatiicius# ())2)
:) @esiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan
menelan ( *arbara 0ngram# ())+)
3) 5urangnya pemenuhan pera,atan diri yang berhubungan dengan
hemiparese=hemiplegi (.onna .! ?gnatiicius# ())2)
+) @esiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (*arbara
0ngram# ())+)
)) @esiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan
refleks batuk dan menelan!(>ynda 9uall 6arpenito# ())+)
($) <angguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan lesi pada
upper motor neuron (>ynda 9uall 6arpenito# ())+)
2 Peren#anaan
"etelah merumuskan diagnosa kepera,atan maka perlu dibuat perencanaan interensi
kepera,atan dan aktiitas kepera,atan! /ujuan perencanaan adalah untuk
mengurangi# menghilangkan dan mencegah masalah kepera,atan klien! /ahapan
perencanaan kepera,atan klien adalah penentuan prioritas diagnosa
kepera,atan#penetuan tujuan# penetapan kriteria hasil dan menntukan interensi
kepera,atan!
@encana kepera,atan dari diagnosa kepera,atan diatas adalah A
a <angguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
() /ujuan A
%erfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
2) 5riteria hasil A
- 5lien tidak gelisah
- /idak ada keluhan nyeri kepala# mual# kejang!
- <6" 42:
- %upil isokor# reflek cahaya (F)
- /anda-tanda ital normal(nadi A :$-($$ kali permenit# suhuA ;:-;:#3 6# pernafasan
(:-2$ kali permenit)
;) @encana tindakan
a) *erikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan /?5
dan akibatnya
b) 1njurkan kepada klien untuk bed rest totat
c) Obserasi dan catat tanda-tanda ital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam
d) *erikan posisi kepala lebib tinggi (2-;$ dengan letak jantung ( beri bantal tipis)
e) 1njurkan klien untuk menghindari batukdan mengejan berlebihan
f) 6iptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) 5olaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
4) @asional
a) 5eluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) &ntuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk
penetapan tindakan yang tepat
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage ena dan memperbaiki
sirkulasi serebral
e) *atuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi
perdarahan ulang
f) @angsangan aktiitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan /?5! ?stirahat
total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan
dalam kasus stroke hemoragik = perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih iabel
b <angguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese=hemiplegia
() /ujuan A
5lien mampu melaksanakan aktiitas fisik sesuai dengan kemampuannya
2) 5riteria hasil
- /idak terjadi kontraktur sendi
- *ertabahnya kekuatan otot
- 5lien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
;) @encana tindakan
a) &bah posisi klien tiap 2 jam
b) 1jarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
c) >akukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) *erikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
e) /inggikan kepala dan tangan
f) 5olaborasi dengan ahli fisioterapi untuklatihan fisik klien
4) @asional
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek
pada daerah yang tertekan
b) <erakan aktif memberikan massa# tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot olunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan
c <angguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan
penglihatan
() /ujuan A
Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal!
2) 5riteria hasil A
- 1danya perubahan kemampuan yang nyata
- /idak terjadi disorientasi ,aktu# tempat# orang
;) @encana tindakan
a) /entukan kondisi patologis klien
b) 5aji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
c) >atih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama
d) Obserasi respon perilaku klien# seperti menangis# bahagia# bermusuhan# halusinasi
setiap saat
e) *erbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek
4) @asional
a) &ntuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan# sebagai penetapan
rencana tindakan
b) &ntuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien
c) 1gar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi
d) &ntuk mengetahui keadaan emosi klien
e) &ntuk memfokuskan perhatian klien# sehingga setiap masalah dapat dimengerti!
d <angguan komunikasi erbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah
otak
() /ujuan
%roses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2) 5riteria hasil
- /erciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
- 5lien mampu merespon setiap berkomunikasi secara erbal maupun isarat
;) @encana tindakan
a) *erikan metode alternatif komunikasi# misal dengan bahasa isarat
b) 1ntisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c) *icaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang ja,abannya
7ya8 atau 7tidak8
d) 1njurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f) 5olaborasi dengan fisioterapis untuk latihan ,icara
4) @asional
a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
e 5urangnya pera,atan diri berhubungan dengan hemiparese=hemiplegi
() /ujuan
5ebutuhan pera,atan diri klien terpenuhi
2) 5riteria hasil
- 5lien dapat melakukan aktiitas pera,atan diri sesuai dengan kemampuan klien
- 5lien dapat mengidentifikasi sumber pribadi=komunitas untuk memberikan bantuan
sesuai kebutuhan
;) @encana tindakan
a) /entukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan pera,atan diri
b) *eri motiasi kepada klien untuk tetap melakukan aktiitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh
c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri# tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan
d) *erikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
e) 5olaborasi dengan ahli fisioterapi=okupasi
4) @asional
a) Membantu dalam mengantisipasi=merencanakan pemenuhan kebutuhan secara
indiidual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
c) 5lien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi# adalah penting bagi
klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
f @esiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan
() /ujuan
/idak terjadi gangguan nutrisi
2) 5riteria hasil
- *erat badan dapat dipertahankan=ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
;) @encana tindakan
a) /entukan kemampuan klien dalam mengunyah# menelan dan reflek batuk
b) >etakkan posisi kepala lebih tinggi pada ,aktu# seama dan sesudah makan
c) "timulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan
ringan diatas bibir=diba,ah gagu jika dibutuhkan
d) >etakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e) *erikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair# makan lunak ketika klien
dapat menelan air
g) 1njurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) 1njurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan=kegiatan
i) 5olaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui i atau makanan
melalui selang
4) @asional
a) &ntuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b) &ntuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya graitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan
usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e) 5lien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi=gangguan dari luar
f) Makan lunak=cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut#
menurunkan terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya
tersedak
h) .apat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu
makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika
klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
g <angguan eliminasi ali (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi# intake cairan
yang tidak adekuat
() /ujuan
5lien tidak mengalami kopnstipasi
2) 5riteria hasil
- 5lien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- 5onsistensifses lunak
- /idak teraba masa pada kolon ( scibala )
- *ising usus normal ( (2-;$ kali permenit )
;) @encana tindakan
a) *erikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi
b) 1uskultasi bising usus
c) 1njurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat
d) *erikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi
e) >akukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
f) 5olaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laEatif# suppositoria#
enema)
4) @asional
a) 5lien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
b) *ising usu menandakan sifat aktiitas peristaltik
c) .iit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai
pada usus dan membantu eliminasi reguler
e) 1ktiitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto
abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
f) %elunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus# yang melunakkan
massa feses dan membantu eliminasi
h @esiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
() /ujuan
5lien mampu mempertahankan keutuhan kulit
2) 5riteria hasil
- 5lien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- 5lien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- /idak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
;) @encana tindakan
a) 1njurkan untuk melakukan latihan @OM (range of motion) dan mobilisasi jika
mungkin
b) @ubah posisi tiap 2 jam
c) <unakan bantal air atau pengganjal yang lunak di ba,ah daerah-daerah yang
menonjol
d) >akukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada
,aktu berubah posisi
e) Obserasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
f) 9aga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma# panas terhadap kulit
4) @asional
a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f) Mempertahankan keutuhan kulit
i @esiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
menurunnya refleks batuk dan menelan# imobilisasi
() /ujuan A
9alan nafas tetap efektif!
2) 5riteria hasil A
- 5lien tidak sesak nafas
- /idak terdapat ronchi# ,heeCing ataupun suara nafas tambahan
- /idak retraksi otot bantu pernafasan
- %ernafasan teratur# @@ (:-2$ E per menit
;) @encana tindakan A
a) *erikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat
ketidakefektifan jalan nafas
b) @ubah posisi tiap 2 jam sekali
c) *erikan intake yang adekuat (2$$$ cc per hari)
d) Obserasi pola dan frekuensi nafas
e) 1uskultasi suara nafas
f) >akukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
4) @asional A
a) 5lien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
b) %erubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran pernafasan
c) 1ir yang cukup dapat mengencerkan sekret
d) &ntuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
e) &ntuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
f) 1gar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru
j <angguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan
tonus kandung kemih# kehilangan kontrol sfingter# hilangnya isarat berkemih!
() /ujuan A
5lien mampu mengontrol eliminasi urinya
2) 5riteria hasil A
- 5lien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- /idak ada distensi bladder
;) @encana tindakan A
a) ?dentifikasi pola berkemih dan kembangkan jad,al berkemih sering
b) 1jarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
c) 1jarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan
penepukan suprapubik# manuer regangan anal)
d) *ila masih terjadi inkontinensia# kurangi ,aktu antara berkemih pada jad,al yang
telah direncanakan
e) *erikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2$$$ cc per hari
bila tidak ada kontraindikasi)
4) @asional A
a) *erkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih
yang berlebih
b) %embatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis
c) &ntuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
d) 5apasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung olume urine
sehingga memerlukanuntuk lebih sering berkemih
e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu
ginjal!
3 Pelaksanaan
%elaksanaan asuhan kepera,atan ini merupakan realisasi dari rencana tindakan
kepera,atan yang diberikan pada klien!
4 E$al%asi
0aluasi merupakan langkah akhir dalam proses kepera,atan! 0aluasi adalah
kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien# pera,at# dan
anggota tim kesehatan lainnya! .alam hal ini diperlukan pengetahuan tentang
kesehatan# patofisiologi# dan strategi ealuasi! /ujuan ealuasi adalah untuk menilai
apakah tujuan dalam rencana kepera,atan tercapai atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang! (>ismidar# ())$)
.1'/1@ %&"/151
1li# Wendra# ()))# %etunjuk %raktis @ehabilitasi %enderita "troke# *agian Geurologi
'5&? =@"6M#&6* %harma ?ndonesia# 9akarta!
6arpenito# >ynda 9uall# 2$$$# *uku "aku .iagnosa 5epera,atan# 0disi +# 0<6#
9akarta!
.epkes @?# ()):# 1suhan 5epera,atan %ada 5lien .engan <angguan "istem
%ersarafan# .iknakes# 9akarta!
.oenges# M!0!#Moorhouse M!'!#<eissler 1!6!# 2$$$# @encana 1suhan 5epera,atan#
0disi ;# 0<6# 9akarta!
0ngram# *arbara# ())+# @encana 1suhan 5epera,atan Medikal *edah# Bolume ;#
0<6# 9akarta!
Harsono# ()):# *uku 1jar Geurologi 5linis# 0disi (# <adjah Mada &niersity %ress#
Hogyakarta!
Harsono# 2$$$# 5apita "elekta Geurologi# <adjah Mada &niersity %ress# Hogyakarta!
Hudak 6!M!#<allo *!M!#()):# 5epera,atan 5ritis# %endekatan Holistik# 0disi B?#
Bolume ??# 0<6# 9akarta!
?gnataicius .!.!# *ayne M!B!# ())(# Medical "urgical Gursing# 1 Gursing %rocess
1pproach# 1n H*9 ?nternational 0dition# W!*! "aunders 6ompany# %hiladelphia!
?gnataicius .!.!# Workman M!>!# Mishler M!1!# ())2# Medical "urgical Gursing# 1
Gursing %rocess 1pproach# 2nd edition# W!*! "aunders 6ompany# %hiladelphia!
?slam# Mohammad "aiful# ())+# "troke A .iagnosis .an %enatalaksanaannya#
>ab="M' ?lmu %enyakit "araf# '5 &nair=@"&. .r! "oetomo# "urabaya!
9u,ono# /!# ()):# %emeriksaan 5linik Geurologik .alam %raktek# 0<6# 9akarta!
>ismidar# ())$# %roses 5epera,atan# &niersitas ?ndonesia# 9akarta!
Mardjono M!# "idharta %!# ()+(# Geurologi 5linis .asar# %/ .ian @akyat# 9akarta!
%rice "!1!# Wilson >!M!# ())2# %atofisiologi 5onsep 5linis %roses-%roses %enyakit#
0disi 4# *uku ??# 0<6# 9akarta!
@ochani# "iti# 2$$$# "imposium Gasional 5epera,atan %erhimpunan %era,at *edah
"araf ?ndonesia# "urabaya!
"atyanegara# ())+# ?lmu *edah "araf# 0disi 5etiga# <ramedia %ustaka &tama#
9akarta!