1. Alguna vez ha tenido alguna situacin o experiencia que le haya bajado
la autoestima?
S No 2. Te quieres y te valoras a ti mismo, sientes que est todo bien en ti?
S No 3. Sabes cules son tus objetivos personales, tienes definido a dnde quieres llegar y quien quieres ser en la vida?
S No 4. Alguna vez se ha sentido inseguro de su cuerpo? Si la respuesta es Si pase a la pregunta 5, si es No pase a la pregunta 6.
S No 5. Por qu razn se ha sentido inseguro de su cuerpo? Peso Altura Acn Clase social Raza
6. Has tenido inconvenientes con chicos de tu edad? (acoso escolar o por redes sociales, discriminacin, no aceptacin). Si la respuesta es S pase a la pregunta 5, si es NO pase a la pregunta 8.
S No
7. Por qu razn Ud. cree que ha sido vctima de acoso escolar, discriminacin o no aceptacin? Raza Peso Altura Sexualidad indefinida Religin Estatus econmico
8. Cmo has reaccionado antes estas agresiones?
Tristeza Insomnio Aislarse
Ansiedad Autolastimarte Modificaciones del apetito y del peso
9. Cmo es la relacin entre los miembros de su familia?
Establ e Conflicti va Inestabl e
10. Cul es el nivel de comunicacin con su familia? Alto Medio Bajo 11. Te gustara asistir a centros de integracin en la cual puedes conocer e identificarte con jvenes de tu edad? S No 12. Te gustara recibir charlas de superacin personal?