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Modelo de encuesta: Edad: _____ Genero: _____

1. Alguna vez ha tenido alguna situacin o experiencia que le haya bajado


la autoestima?

S No
2. Te quieres y te valoras a ti mismo, sientes que est todo bien en ti?

S No
3. Sabes cules son tus objetivos personales, tienes definido a dnde
quieres llegar y quien quieres ser en la vida?

S No
4. Alguna vez se ha sentido inseguro de su cuerpo? Si la respuesta es Si
pase a la pregunta 5, si es No pase a la pregunta 6.

S No
5. Por qu razn se ha sentido inseguro de su cuerpo?
Peso
Altura
Acn
Clase social
Raza

6. Has tenido inconvenientes con chicos de tu edad? (acoso escolar o por
redes sociales, discriminacin, no aceptacin). Si la respuesta es S pase
a la pregunta 5, si es NO pase a la pregunta 8.

S No

7. Por qu razn Ud. cree que ha sido vctima de acoso escolar,
discriminacin o no aceptacin?
Raza
Peso
Altura
Sexualidad indefinida
Religin
Estatus econmico

8. Cmo has reaccionado antes estas agresiones?

Tristeza Insomnio Aislarse

Ansiedad Autolastimarte Modificaciones
del apetito y del peso

9. Cmo es la relacin entre los miembros de su familia?

Establ e Conflicti va Inestabl e

10. Cul es el nivel de comunicacin con su familia?
Alto Medio Bajo
11. Te gustara asistir a centros de integracin en la cual puedes conocer e
identificarte con jvenes de tu edad?
S No
12. Te gustara recibir charlas de superacin personal?

S