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. Realice un rbol de causa sobre el evento expuesto.

Se desconoce el uso correcto


de la mquina (falta de
formacin).
Acto instintivo del
operario.
Excluye lo principios
de BPM (Buenas
Prcticas de
Manufactura).
Fallo de la organizacin por no
contar con manuales para realizar
correctamente el trabajo de cada
miembro de la organizacin (manual
de procedimientos, MOF).
Omite conocimientos
sobre el manual de
procedimientos.
El abastecedor actu de
manera precipitada,
producto de la angustia y
desesperacin. (La lesin se
agrav).
No se instruy al personal
sobre medidas a tomar en caso
de accidentes.
El abastecedor desconoce
sobre primeros auxilios.
Personal inadecuado para
trasladar al agraviado a un
servicio de emergencia.
La brigada no lleg a tiempo a
atender al agraviado
AMPUTACIN DE DOS DEDOS DE LA MANO,
FRACTURA DE LOS HUESOS DE LA MUECA Y
ANTEBRAZO DERECHO
SE INTENTA SACAR EL
BRAZO DEL ACCIDENTADO
DE MANERA BRUSCA.
SE SALE LA TELA DEL RODILLO
GIRATORIO DE LA MQUINA
NO SE BRINDO LA
ATENCION INMEDIATA
SE INTENTA COLOCAR LA
TELA CON LA MANO QUE
MANIPULA LA MQUINA
ANALISIS DE FALLA USANDO LA TECNICA DE LOS CINCO PORQUE: AMPUTACION DE DOS DEDOS DE LA MANO, FRACTURA DE HUESOS DE LA
MUECA Y ANTEBRAZO DERECHO:























PRIMER PORQUE
SEGUNDO PORQUE
TERCER PORQUE
CUARTO PORQUE
QUINTO PORQUE
EL SR. PEREZ NO CONOCA EL
FUNCIONAMIENTO CORRECTO DE LA
MQUINA ENROLLADORA
OMITIA LOS PROCEDIMIENTOS ESTABLECIDOS
EN UN MANUAL.
NO TENA LA FORMACIN NECESARIA PARA
MANIPULAR LA MQUINA
LA ORGANIZACIN NO FACILITA LA
INFORMACIN NECESARIA PARA REALIZAR UN
CORRECTO TRABAJO DENTRO DE LA EMPRESA
EXCLUYE CONOCIMIENTO SOBRE LAS BPM
(BUENAS PRACTICAS DE MANUFACTURA
LA EMPRESA NO CUMPLE CON LOS ESTANDARES
NECESARIOS PARA SER UNA EMPRESA
COMPETITIVA.
SOLUCIN
SE DEBE REALIZAR INDUCCIONES Y CURSOS PERMANENTES AL PERSONAL QUE LABORA EN LA
EMPRESA. ADEMS DE ESTABLECER MANUALES DE PROCEDIMIENTOS Y DE FUNCIONES
CONJUNTAMENTE CON EL PERSONAL, PARA QUE CADA TRABAJADOR PUEDA DESEMPEARSE DE
MANERA EFICIENTE. Y POR LTIMO DEBE DE FORMULAR PLANES DE CONTINGENCIA CON
MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS FRENTE A CUALQUIER EVENTO DESAFORTUNADO QUE
AFECTE LA SALUD DEL TRABAJADOR Y LA IMAGEN EMPRESARIAL.