Gobierno de Reconciliacin

y Unidad Nacional
Gobierno de Reconciliacin
y Unidad Nacional
Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico
Direccin General de Inversiones Pblicas
Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico
Direccin General de Inversiones Pblicas
Metodologa de Preinversin para
Proyectos de Salud
Metodologa de Preinversin para
Proyectos de Salud
Ivania Portocarrero Argello
Directora General
Rger Vega Rodrguez
Director de Preinversin
Coordinador Tcnico de la Metodologa
Roberto Carlos Jirn Rizo
Especialista de Preinversin
Revisin Tcnica de la Metodologa
Disponible en www.snip.gob.ni
Esta es una publicacin de la Direccin General de Inversiones Pblicas,
del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico
Siglas
CMgS Costo Marginal Social
DAF Direccin Administrativa Financiera
DGIP Direccin General de Inversiones Pblicas
I(C/E) Indicador Costo-Efectividad
IGV Impuesto General al Valor
INIDE Instituto de Nacional Informacin de Desarrollo
MCHP Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico
MINSA Ministerio de Salud
MOC Mano de Obra Calificada
MOSC Mano de Obra Semi Calificada
MRR Medidas de Reduccin de Riesgo
O&M Gastos de operacin y mantenimiento
PNDH Plan Nacional de Desarrollo Humano
SILAIS Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud
SNIP Sistema Nacional de Inversiones Pblicas
TSD Tasa Social de Descuento


Presentacin
La Direccin General de Inversiones Pblicas (DGIP), del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico
(MHCP), rector del Sistema Nacional de Inversin Pblica (SNIP), ha publicado Metodologa
General para la Preparacin y Evaluacin de Proyectos de Inversin Pblica a nivel de perfil, junto
con ella la Metodologa de Preinversin de Proyectos de Salud. Estas Metodologas tienen el
propsito de aportar a la mejora de la calidad y sostenibilidad de las inversiones, para que
contribuyan de forma contundente al desarrollo y bienestar comn de la poblacin, especialmente
la ms vulnerable.
La Metodologa de Preinversin de Proyectos de Salud organiza el proceso de preparar y evaluar
un proyecto en tres mdulos o captulos. El primero, de Identificacin, incluye tres diagnsticos a
ser realizados para poder precisar el problema que se pretende resolver con el proyecto, estos
son: (i) diagnstico del rea de influencia, (ii) diagnstico del servicio y (iii) diagnstico de los
involucrados. Todos deben ser realizados con intensa participacin de los involucrados e
interesados en el proyecto. Es importante sealar que Nicaragua est decididamente
incorporando la Gestin Integral de Riesgo a Desastres de forma integral en todos los procesos de
inversin pblica, hecho evidenciado en la presente metodologa, en la que desde la misma
identificacin del proyecto, se recomienda se estudien posibles amenazas y vulnerabilidades.
El segundo captulo de la Metodologa es la Preparacin o Formulacin del proyecto, que inicia con
el anlisis de demanda, continua con el anlisis de oferta, a efectos de precisar la brecha que el
proyecto atendera, de forma total o parcial. Luego orienta sobre las consideraciones y anlisis del
tamao, localizacin, y tecnologa del proyecto. Se ha procurado que la explicacin retome
ejemplos prcticos, y que la argumentacin misma sea sencilla a fin de establecer con claridad lo
que se espera sea analizado y tomado en cuenta en el momento de decidir los aspectos tcnicos
del proyecto. Este captulo aborda la estimacin de costos del proyecto, gastos de operacin y
mantenimiento, aspectos legales y organizativos, e incluso ambientales, que incidan en sus costos
y beneficios.
Finalmente, el tercer captulo de la metodologa est destinado a la Evaluacin del Proyecto, en la
cual se exponen los beneficios sociales de los proyectos de Salud, y se explica en detalle el
enfoque de Costo-Efectividad para evaluar este tipo de proyectos, frente a las dificultades
particulares de medir los beneficios provocados por tales proyectos.
Se espera que esta metodologa se convierta en el documento de consulta de todos los
funcionarios pblicos responsables de preparar y evaluar proyectos de Educacin, de aquellos que
por primera vez enfrenten esta tarea, as como de estudiantes, docentes universitarios,
investigadores, y todo aquel que quiera una pauta a seguir para llevar adelante una formulacin y
evaluacin con calidad.

Ivania Portocarrero Argello
Directora General

Definiciones
Acreditacin.- Es el procedimiento de evaluacin voluntario y peridico mediante el cual
se emite un juicio en correspondencia con la habilitacin de un establecimiento de salud
para la provisin de uno o varios servicios de salud y que tiende a promover la mejora
continua de la calidad de la atencin a travs de estndares previamente aceptadas por
los integrantes del sector.

Atencin en salud.- El conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, prevenir, restaurar y rehabilitar su salud.

Brigada Mdica.- Grupo de profesionales y tcnicos de salud, debidamente autorizados
para el ejercicio profesional; conformadas con la finalidad de brindar atencin en salud de
forma gratuita a la poblacin nicaragense.

Categorizacin.- Clasificacin de los establecimientos proveedores de servicios de salud,
de acuerdo con los parmetros establecidos para el nivel de resolucin, cobertura
geogrfica, grado de complejidad, actividades de formacin docente e investigacin.

Centro de Referencia Nacional o Monogrfico.- Establecimiento proveedor de servicios
de salud que brinda con alta tecnologa, atencin especfica en una sola especialidad.
Tiene cobertura nacional y posee algunas caractersticas de hospital con capacidad de
ejecutar actividades de docencia e investigacin.

Certificacin.- Proceso a travs del cual el Instituto Nicaragense de Seguridad Social
define estndares y requisitos adicionales y complementarios a los fijados por el MINSA,
con relacin a aquellas entidades que desean ser contratadas para la provisin de
servicios a los derechohabientes.

Habilitacin.- Es el proceso por el cual el MINSA evala el conjunto de requisitos que un
establecimiento proveedor de servicios de salud posee para autorizar su funcionamiento.

Hospital.- Establecimiento de salud que brinda servicios de carcter general o
especializado, organizado para proveer servicios con atencin continua, que dispone de
camas para internamiento de usuarios de los servicios de salud. Posee recursos humanos
calificados, estructura fsica y tecnologa adecuadas, debidamente organizadas para el
cumplimiento de su misin. Ejecutan actividades de promocin, prevencin recuperacin
y rehabilitacin en salud; as como docencia e investigacin. Su clasificacin, nivel
resolutivo y otras caractersticas son definidos en el Reglamento de hospitales.

Instituto de Investigacin en Salud.- Establecimiento de Salud que cuenta con capacidad
instalada de alta tecnologa para la realizacin de investigaciones observacionales o
experimentales y, diagnsticas o teraputicas de tercer nivel de atencin.

Profesionales de la salud.- Recursos humanos con formacin en reas de la salud en
posesin de un ttulo o diploma emitido por cualquier institucin formadora de la
educacin superior o tcnica media, debidamente reconocida por la legislacin en la
materia.

Rehabilitacin.- El conjunto de medidas encaminadas a mejorar la capacidad de una
persona para realizar por s misma, actividades necesarias para su desempeo fsico
mental, social, ocupacional y econmico.

Servicios de diagnstico y tratamiento.- Son aquellos establecimientos que estando
debidamente habilitados, tengan como fin coadyuvar en el estudio, resolucin y
tratamiento de los problemas clnicos.

Servicios de atencin mdica.- El conjunto de recursos que intervienen sistemticamente
para la recuperacin y rehabilitacin de la salud.

Usuario.- Toda aquella persona que solicita o recibe servicios de atencin en salud.


8

ndice
PRESENTACIN ................................................................................................................................................... 4
I. INTRODUCCIN.............................................................................................................................................. 10
PARTE 1 DESCRIPCIN DEL SISTEMA DE SALUD EN NICARAGUA ................................................................ 12
I. ASPECTOS GENERALES ..................................................................................................................................... 13
II. MODELO DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD ...................................................................................................... 14
III. NIVELES DE ATENCIN .................................................................................................................................. 15
A. Primer nivel de atencin ..................................................................................................................... 15
B. Segundo nivel de atencin .................................................................................................................. 15
C. Tercer nivel de atencin ...................................................................................................................... 16
IV. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ................................................................................................................ 16
V. SALUD EN LAS REGIONES AUTNOMAS DE LA COSTA ATLNTICA ............................................................................ 16
A. Principios del modelo .......................................................................................................................... 16
B. Objetivos del Modelo .......................................................................................................................... 17
VI. PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD ............................................................................................................ 17
VII. ORGANIZACIN DE LA RED PARA LA PROVISIN DE LOS SERVICIOS ........................................................................ 18
A. Puesto de Salud Familiar y Comunitario ............................................................................................. 18
B. Centro de Salud Familiar ..................................................................................................................... 19
C. Hospital Primario ................................................................................................................................ 20
D. Policlnicos .......................................................................................................................................... 21
E. Hospital Departamental ...................................................................................................................... 22
F. Hospital Regional ................................................................................................................................ 23
G. Hospital con Servicios de Referencia Nacional ................................................................................... 24
H. Servicios Nacionales de Tercer Nivel de Atencin ............................................................................... 25
PARTE 2 IDENTIFICACIN DEL PROYECTO .................................................................................................. 27
I. IDENTIFICACIN DEL PROYECTO ........................................................................................................................ 28
A. Situacin que motiva el proyecto ........................................................................................................ 29
B. Diagnstico de la situacin actual ...................................................................................................... 30
1. Diagnstico del rea de influencia .................................................................................................................. 31
2. Diagnstico de los involucrados ...................................................................................................................... 32
3. Diagnstico de los servicios ............................................................................................................................. 33
C. Definicin del problema: causas y efectos .......................................................................................... 35
1. Definicin del problema central ...................................................................................................................... 35
2. Anlisis de Causas ............................................................................................................................................ 36
9

3. Anlisis de Efectos ........................................................................................................................................... 38
D. Objetivos del proyecto: medios y fines ............................................................................................... 39
1. Definicin del objetivo central ........................................................................................................................ 39
2. Anlisis de medios ........................................................................................................................................... 40
3. Anlisis de fines ............................................................................................................................................... 41
E. Determinacin de las alternativas de solucin ................................................................................... 43
1. Identificacin de las acciones .......................................................................................................................... 43
2. Planteamiento de las alternativas de solucin ................................................................................................ 43
PARTE 3 FORMULACIN DEL PROYECTO .................................................................................................... 45
I. ANLISIS DE DEMANDA ................................................................................................................................... 46
A. Definicin de los bienes y servicios del proyecto ................................................................................. 46
B. La poblacin demandante y la demanda efectiva .............................................................................. 47
II. ANLISIS DE OFERTA ...................................................................................................................................... 53
III. BALANCE OFERTA-DEMANDA ......................................................................................................................... 56
IV. DESARROLLO TCNICO DE LAS ALTERNATIVAS .................................................................................................... 57
A. La Localizacin .................................................................................................................................... 57
B. El Tamao ........................................................................................................................................... 58
C. La tecnologa ....................................................................................................................................... 60
V. ANLISIS DE RIESGO A DESASTRES ..................................................................................................................... 61
VI. ANLISIS ADMINISTRATIVO-ORGANIZACIONAL Y LEGAL ........................................................................................ 62
A. Aspectos administrativos y organizativos ........................................................................................... 62
1. Organizacin para la ejecucin ........................................................................................................................ 62
2. Organizacin para la operacin ....................................................................................................................... 64
B. Aspectos legales .................................................................................................................................. 65
VII. COSTOS DE INVERSIN, Y GASTOS DE OPERACIN Y MANTENIMIENTO .................................................................. 65
A. Los costos de inversin........................................................................................................................ 66
B. Los gastos de operacin y mantenimiento ......................................................................................... 69
PARTE 4 EVALUACIN DEL PROYECTO ....................................................................................................... 72
I. BENEFICIOS SOCIALES DE LOS PROYECTOS DE SALUD.............................................................................................. 73
II. COSTOS SOCIALES ......................................................................................................................................... 73
III. ANLISIS COSTO-EFECTIVIDAD ........................................................................................................................ 75
V. ANLISIS DE SENSIBILIDAD .............................................................................................................................. 78
VI. LA SOSTENIBILIDAD DEL PROYECTO .................................................................................................................. 79
10

I. Introduccin
La presente metodologa de preinversin para proyectos de salud se rige por los principios
metodolgicos de la Metodologa General de Preinversin de Proyectos de Inversin
Pblica de la Direccin General de Inversiones Pblicas (DGIP), con lo establecido en la ley
y sus reglamentos en concordancia con las Normas del Sistema Nacional de Inversiones
Pblicas (SNIP). Los conceptos tericos y metodolgicos utilizados estn relacionados con
el proceso de identificacin, formulacin y evaluacin de proyectos de inversin pblica
en el sector salud.

Para efectos de una buena comprensin la metodologa est organizada en cuatro partes:
1. Descripcin del sistema de salud en Nicaragua. Se definen aspectos generales del
sector salud, su composicin y estructuracin para la entrega de servicios a la
poblacin. Este sistema es bien complejo puesto que tratamos con humanos y
recoge algunos aspectos generales vinculados con el proyecto que se propone
realizar, que permitirn caracterizarlo en forma preliminar y cul es su
motivacin.
2. Identificacin del proyecto. Esta es la primera actividad a realizar durante el
proceso de preparacin del proyecto. El propsito de este captulo es definir con
precisin el proyecto o conjunto de alternativas preliminarmente viables que luego
sern preparadas (formuladas). Para ello se realiza un anlisis prospectivo de la
situacin actual, se determinan las condiciones negativas que motivan el proyecto
y sus causas, se establecen objetivos y se identifican medios para el logro de tales
objetivos.
3. Formulacin del Proyecto. En esta seccin se determinan los elementos de
demanda, oferta y tcnicos del proyecto, que permitan estructurar las alternativas
con firmeza de anlisis tcnico. Entre las cuestiones que se estudiarn estn los
requerimientos de demanda del servicio generado por el proyecto, las inversiones
que debern realizarse para satisfacer esa demanda que puede ser total o parcial,
los gastos de operacin y mantenimiento, se decidir sobre el tamao del
11

proyecto, o sea la oferta; la tecnologa, la organizacin durante la ejecucin y su
operacin. En este captulo se debe aportar toda la informacin relevante para
evaluar luego la conveniencia de la ejecucin del proyecto y la seleccin de la
mejor alternativa
4. Evaluacin del proyecto. La evaluacin es la etapa final del proceso de
formulacin. En esta apartado se entregan elementos tericos sobre la evaluacin
social de proyectos de salud. Se explica que los proyectos de salud se evalan con
criterios de costo-efectividad, y se concluye con anotaciones sobre el anlisis de
sensibilidad y consideraciones de a sostenibilidad del proyecto.

La metodologa tiene como objetivo ser la herramienta de consulta para identificar
formular y evaluar proyectos de salud, a partir de los problemas que enfrenta el sector
salud de Nicaragua en una poblacin determinada, por lo cual todo proyecto que se
elabore debera generar una rentabilidad social con su ejecucin. En este sentido, resulta
evidente la importancia de evaluar los proyectos de inversin pblica en salud, a fin de
determinar si realmente alcanza una rentabilidad social mnima deseable, dados los
recursos econmicos escasos con los que dispone el Estado.



12




Parte 1
Descripcin del Sistema de Salud en Nicaragua

Parte 1 Descripcin del sistema de salud en Nicaragua












13


I. Aspectos generales
Antes de describir o desarrollar la presente metodologa de preinversin para proyectos
de salud, es importante conocer los principales conceptos vinculados con el Sector Salud
de Nicaragua. Para iniciar, el Sector Salud es el conjunto de Instituciones, Organizaciones,
Personas, Establecimientos Pblicos o Privados, Actores, Programas y Actividades, cuyo
objetivo principal -frente al individuo, la familia y la comunidad- es la atencin de la salud
en sus diferentes acciones de prevencin, promocin recuperacin y rehabilitacin.

La Ley 290, que determina la Organizacin, Competencia y Procedimientos del Ejecutivo,
establece que el Ministerio de Salud es un ministerio de Estado, y de acuerdo a la Ley 423,
Ley General de Salud publicada en la gaceta 91 de 17 de mayo del 2002, es el rgano
competente para aplicar, supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de dicha Ley y
su Reglamento; as como para elaborar, aprobar, aplicar, supervisar y evaluar normas
tcnicas, formular polticas, planes, programas, proyectos, manuales e instructivos que
sean necesarios para su aplicacin.

Son integrantes del sector salud, todas las personas pblicas o privadas, naturales o
jurdicas, que realizan actividades relacionadas con la prevencin, promocin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud, siendo estos:
Ministerio de Salud
Consejos de las Regiones Autnomas del Atlntico Norte y Atlntico Sur
Gobiernos Municipales
Instituto Nicaragense de Seguridad Social
Empresas Aseguradoras
Ejrcito de Nicaragua
Polica Nacional
Organismos no Gubernamentales
Entidades Proveedoras Pblicas
Entidades Proveedoras Privadas


14

Entidades Proveedoras Mixtas
Para el cumplimiento de los objetivos y funciones establecidas en la Ley General de Salud
y en su reglamento, se establecen los Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud
(SILAIS), quienes tienen la responsabilidad de dar cumplimiento a los objetivos
establecidos en la Ley; son funciones de los SILAIS:
Representar poltica y administrativamente al MINSA,
Aplicar la Ley, este Reglamento y dems legislacin vigente,
Desarrollar las polticas de salud y coadyuvar en su aplicacin,
Monitorear, supervisar y evaluar el cumplimiento de las normas emanadas de la
autoridad de salud,
Coordinar la aplicacin del modelo de atencin, con los establecimientos pblicos
y privados, proveedores de servicios de salud,
Vigilar el cumplimiento de los planes y programas del rgimen no contributivo en
la red pblica de servicios de salud,
Autorizar el funcionamiento de los establecimientos proveedores de servicios de
salud,
Autorizar la provisin de servicios por parte de proveedores extranjeros;
Elaborar propuesta de planificacin operativa y presupuestaria, a la que deben
someterse los establecimientos de la red pblica, y
Articular estrategias en salud pblica entre el primer y segundo nivel de atencin
en salud y, otros actores sociales del sector.

II. Modelo de Atencin Integral en Salud
Para la entrega de los servicios en salud por su complejidad se defini un MODELO DE
ATENCIN INTEGRAL EN SALUD, que es el conjunto de principios, normas, disposiciones,
regmenes, planes, programas, intervenciones e instrumentos para la promocin,
proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, centrado en el individuo, la familia y
la comunidad, con acciones sobre el ambiente, articulados en forma sinrgica; a fin de
contribuir efectivamente a mejorar el nivel de vida de la poblacin nicaragense.





15

III. Niveles de Atencin
El modelo de atencin en salud en Nicaragua se organiza sobre la base de la complejidad y
capacidad de resolucin de sus integrantes en tres niveles.

A. Primer nivel de atencin
Se establece como primer nivel de atencin de salud, al conjunto de acciones realizadas
por individuos, establecimientos, instituciones u organizaciones pblicas, privadas o
comunitarias, dirigidos a fomentar el desarrollo sano de las personas, la familia y la
comunidad; y enfrentar sus principales problemas de salud.

Los servicios de primer nivel de atencin en salud se proveen en establecimientos de salud
pblicos, comunitarios y privados en que se realizan acciones de promocin, prevencin y
proteccin a la poblacin sana o enferma; acciones de carcter ambulatorio para el
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, pudiendo existir atencin estacionaria para las
emergencias comunes y partos de bajo riesgo.

Los servicios de primer nivel de atencin, adecuarn sus bases organizativas y funcionales
de acuerdo a lo siguiente:
Paquete bsico de servicios de salud,
Esquema general de trabajo,
Sistema de referencia y recepcin de Contrarreferencia,
Sistema de vigilancia del estado de salud de la poblacin, y
Coordinacin e integracin de servicios de la red de servicios de salud y otras
entidades.

B. Segundo nivel de atencin
Son las actividades y acciones de atencin ambulatoria especializada que complementen
las realizadas en el primer nivel de atencin; asimismo las dirigidas a pacientes internados
para diagnstico y tratamiento. La organizacin del segundo nivel de atencin priorizar
para su funcionamiento de acuerdo a lo siguiente:


16


Paquete bsico de servicios de salud,
Sistema de referencia y recepcin de Contrarreferencia de usuarios,
Sistema de vigilancia del estado de salud de la poblacin,
Participacin social, y
Coordinacin e integracin con la red de servicios de salud y otras entidades de su
entorno geopoltico.

C. Tercer nivel de atencin
Corresponde al tercer nivel de atencin la realizacin de actividades y acciones que
requieran de la mayor complejidad, por lo que se organiza en funcin de la resolucin de
problemas especficos y prioritarios que sealen la Poltica y el Plan Nacional de Salud.

IV. Referencia y Contrarreferencia
Es el conjunto de mecanismos con que se articulan los diferentes establecimientos
proveedores de servicios de salud que conforman la red de servicios, a fin de garantizar
que cada paciente sea atendido de acuerdo a la complejidad de su problema de salud en
el nivel de resolucin que corresponda. Su organizacin se establece en normas tcnicas
desarrolladas y publicadas por el MINSA.


V. Salud en las Regiones Autnomas de la Costa Atlntica
Los modelos regionales de salud son aprobados en la forma prevista en el Estatuto de
Autonoma y su Reglamento, dentro del marco de las polticas, planes, programas y
proyectos del MINSA y tendrn carcter vinculante.

A. Principios del modelo
La integracin en la atencin de salud a la poblacin costea,
La participacin social, en particular de los pueblos indgenas en la gestin del
modelo,


17

La revitalizacin cultural,
La reciprocidad y la solidaridad social de los diferentes actores y sujetos sociales
involucrados en el sistema de salud, y
La equidad en la atencin.
B. Objetivos del Modelo
General: Mejorar el nivel de salud de los pobladores de las Regiones Autnomas, familias
y comunidades dentro de un ambiente saludable.

Objetivos especficos:
Atender a la poblacin en el campo de la salud de las Regiones Autnomas de la
Costa Atlntica desde un punto de vista integral y priorizando a los grupos ms
vulnerables;
Contribuir al mejoramiento de las condiciones higinico sanitarias de la regin,
Contribuir al mejoramiento de la situacin en salud y por ende a las condiciones de
vida de la poblacin; y
Armonizar los elementos de los diferentes niveles de atencin, integrando los
elementos relacionados a las prcticas tradicionales.

Las instituciones administrativas de salud se regirn por lo dispuesto en los modelos
regionales de salud.

VI. Proveedores de Servicios de Salud
Las personas naturales o jurdicas, pblicas, privadas o mixtas, que estando habilitados
por el MINSA, tienen por objeto la provisin de servicios en sus fases de promocin,
proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud que requiera la poblacin. Se incluye
cualquier otro establecimiento cuya actividad sea brindar servicios que incidan de manera
directa o indirecta en la salud del usuario.




18


VII. Organizacin de la red para la Provisin de los Servicios
Para lograr organizar una red escalonada de servicios de salud con niveles de complejidad
creciente, de acuerdo con los postulados de la atencin progresiva y poniendo dichos
servicios lo ms cercanamente posible de las personas y su residencia, atendiendo las
disponibilidades de recursos que el Estado puede destinar para mejorar la salud de los
nicaragenses, se han definido ocho categoras de establecimientos de salud para el
Ministerio de Salud. Ellos son:
Puesto de Salud Familiar y Comunitario
Centro de Salud Familiar
Hospitales Primarios
Policlnicos
Hospitales Departamentales
Hospitales Regionales (con sus Centros de Diagnstico de Alta Tecnologa)
Hospitales con Servicios de Referencia Nacional
Servicios Nacionales de Tercer Nivel de Atencin

A. Puesto de Salud Familiar y Comunitario
Es la unidad funcional bsica dentro de la red municipal del Ministerio de Salud y puede
estar ubicado en reas rurales o urbanas. Su principal objetivo es responder con la
participacin comunitaria al reto de preservar la salud y enfrentar los principales
problemas de salud de la poblacin. Su actividad est orientada a la promocin,
prevencin y atencin oportuna al dao. Atiende emergencias relativas, efecta
referencias y da seguimiento a las contrarreferencias de pacientes.

Dispone de personal mdico y de enfermera de forma permanente, de insumos mdicos y
no mdicos de acuerdo a su capacidad resolutiva. Sus acciones son de carcter integral y
estn dirigidas a las personas, familia, comunidad y medio ambiente, con nfasis en la


19

atencin a grupos vulnerables y especiales (mujer, niez, adolescentes y adulto mayor). A
lo interno de la unidad, se realizan acciones de atencin integral a las personas tanto en
clnicas preventivas como en las curativas acordes a su nivel de resolucin.

De acuerdo con el rea de influencia (sectores de salud bajo su responsabilidad) y las
caractersticas topogrficas, hidrogrficas que se traducen en acceso geogrfico de la
poblacin, el Puesto de Salud Familiar y Comunitario atender una poblacin mxima de
10 mil habitantes.

B. Centro de Salud Familiar
Es una unidad de salud de atencin ambulatoria que proporciona servicios orientados a la
promocin, prevencin y atencin oportuna al dao, segn lo definido en el conjunto de
prestacin de servicios y acorde a la demanda. Es la unidad de provisin y gestin de los
servicios ambulatorios de atencin integral a las personas, familia y comunidad; as como
a la salud ambiental que jerarquiza la red de servicios de su Municipio o Distrito.

El Centro de Salud Familiar tiene como funcin primordial brindar apoyo a los Puestos de
Salud Familiar y Comunitarios y sus Equipos de Salud Familiar dada su mayor capacidad
resolutiva en cuanto a diagnstico, teraputica, educacin para la salud e inspeccin
sanitaria y eventualmente atencin con especialidades mdicas, debiendo programarse el
apoyo a los Puestos de Salud Familiar y Comunitarios de acuerdo con las necesidades de
stos y las disponibilidades del Centro.

Ejerce funciones bsicas de regulacin sanitaria ligadas a los procesos de inspeccin
sanitaria del medio ambiente, manipulacin de alimentos, locales de reunin y otros
delegados. Los Centros de Salud estn ubicados en las cabeceras municipales y en el
municipio de Managua en los Distritos, en los lugares donde existen ms de dos centros
de salud uno de ellos acta como sede administrativa.



20

De acuerdo con el perfil epidemiolgico, las condiciones de accesibilidad a los servicios de
mayor complejidad y de la disponibilidad de recursos del SILAIS, los Centros de Salud
podrn contar con especialistas en pediatra y/o gineco-obstetricia.

El Centro de Salud atiende emergencias, referencias venidas de los Puestos de Salud
Familiar y Comunitarios y contrarreferencia de pacientes de las unidades de mayor
resolucin; brinda consultas de morbilidad general y rehabilitacin con base en la
comunidad. Dispone de insumos mdicos y no mdicos de acuerdo a su capacidad
resolutiva. Los Centros de Salud que se sitan fuera de las cabeceras departamentales,
dependiendo de sus dificultades de acceso a servicios hospitalarios y de las posibilidades
materiales del SILAIS para habilitar la unidad con infraestructura, equipamiento y personal
suficiente, podrn tener atencin de partos de bajo riesgo.

C. Hospital Primario
Son unidades de salud que adems de cumplir las funciones de un Centro de Salud
Familiar, brindan servicios de internamiento en pediatra y gneco-obstetricia, con un
servicio de observacin para adultos en medicina y ciruga general.

Se encuentran ubicados en cabeceras municipales con reas de influencia eminentemente
rurales, distintas a la cabecera Departamental. Para cumplir sus funciones pueden tener
entre 15 y 40 camas como mximo para internamiento dependiendo de la poblacin de
los municipios de su rea de influencia y cumple con los estndares de habilitacin
establecidos.

Estos hospitales primarios brindan atencin de encamamiento y atencin ambulatoria en
las especialidades con que est dotado. Estos servicios estn a disposicin de la poblacin
del municipio en que estn ubicados y de las poblaciones de municipios vecinos que
tengan mayores facilidades de acceso a l con respecto al hospital departamental o
regional ms cercano.



21

Su mayor complejidad deriva de la atencin a pacientes encamados y la atencin a los
partos. Cuenta con atencin especializada en los servicios de Pediatra y Gneco-
obstetricia, teniendo habilitadas salas de partos y sala de operaciones para la atencin en
Gneco-obstetricia. Su laboratorio se corresponde al nivel requerido por las especialidades
con que cuenta y dispone de facilidades para el uso de ultrasonografa.

Cuenta con personal mdico general, Pediatra, Gneco-obstetra, Odontlogo, Personal de
Enfermera, Tcnicos de Laboratorio, otros profesionales y tcnicos de la salud, as como
con un equipo de salud familiar para la gestin tcnica y administrativa.

D. Policlnicos
Son las unidades de atencin ambulatoria de mayor complejidad, cumplen con las
funciones de un Centro de Salud y cuentan con atencin especializada. Estn situadas en
las cabeceras Departamentales del pas.

La razn de su mayor complejidad es descongestionar los hospitales de la demanda de las
especialidades. Reciben la referencia de los centros de salud y en conjunto con el hospital
de su SILAIS organizan el internamiento hospitalario de los pacientes que atienden.

Cuentan con servicios especializados en las cuatro reas bsicas (ciruga general, medicina
interna, gneco-obstetricia y pediatra) de forma permanente; desarrollando
intervenciones de promocin, prevencin y atencin oportuna al dao; el seguimiento de
los procesos de atencin se brindar por ciclos de vida con enfoque integral. Adems,
organizan en su mbito de accin el Centro de Atencin Psicosocial de su SILAIS. Puede
contar con otras especialidades y/o sub-especialidades segn perfil epidemiolgico y
demanda de su rea de influencia.

Cuenta con un laboratorio bsico del nivel de Centro de Salud y coordina los servicios de
laboratorio especializado con el hospital a travs de referencia de muestras. Organiza la


22

realizacin de estudios de imagenologa con el hospital y tiene a disposicin equipamiento
para la realizacin de ultrasonografas.

Se establece un rea de ciruga menor y procedimientos que permite dar respuesta a la
demanda de baja complejidad de la poblacin con lo que puede descongestionar las
emergencias de los hospitales.

Los policlnicos pueden ser acreditados como Unidades Docentes para servir el internado
rotatorio a estudiantes de medicina de ltimo ao y para ser rea prctica de carreras de
pregrado de enfermera (tcnico superior y licenciatura), de otras carreras de la salud y
para estudios de postgrado de especialidades mdicas y de enfermera. En ellos se
realizan investigaciones aplicadas tanto del rea clnica o de la epidemiologa clnica como
de la salud pblica y administracin de servicios de salud.

E. Hospital Departamental
Son unidades hospitalarias que atienden pacientes encamados y cuentan con las cuatro
especialidades bsicas: Medicina Interna, Ciruga General, Pediatra, incluyendo
Neonatologa, Gneco-obstetricia, ms Ortopedia y Traumatologa.

Con el Policlnico, el Hospital Departamental organiza la atencin a la actividad
programada que requiere internamiento. Atiende urgencias de personas que acuden
espontneamente, las llevadas por servicios de atencin extra hospitalaria (Cruz Roja y
Bomberos) y los traslados de urgencia de Hospitales Primarios, Centros de Salud y Puestos
de Salud Familiar y Comunitarios. Atienden referencias de Policlnicos, Hospitales
Primarios y Centros de Salud Familiar.

El Hospital Departamental se organiza en cuatro servicios clnicos (Medicina, Ciruga que
incorpora ortopedia y traumatologa, Pediatra con su Neonatologa y Gineco-obstetricia).
Adems cuenta con un servicio de Emergencias con jefatura independiente de los cuatro
anteriores y un departamento de medios de apoyo al diagnstico y tratamiento que


23

consta de Imagenologa (Rayos X, mamografa, ultrasonido, endoscopa y laparoscopa),
Anatoma Patolgica y Laboratorio Clnico (incluida la bacteriologa/microbiologa).

Los Hospitales Departamentales al tener una mayor dotacin tecnolgica y alta
calificacin de sus recursos humanos, tendrn la responsabilidad de dar respuestas a los
Policlnicos, Hospitales Primarios y Centros de salud de su red de servicios para resolver las
necesidades de salud de la poblacin bajo responsabilidad de stos. Los Hospitales
Departamentales pueden ser acreditados para servir el internado rotatorio a estudiantes
de medicina de ltimo ao y para ser rea prctica de carreras de pregrado de enfermera
(tcnico superior y licenciatura) y de otras carreras de la salud y para estudios de
postgrado de especialidades mdicas y de enfermera. En ellos se realizan investigaciones
aplicadas tanto del rea clnica o de la epidemiologa clnica como de la salud pblica y
administracin de servicios de salud.

F. Hospital Regional
Es la unidad hospitalaria que adems de contar con las especialidades y tecnologa con
que est equipado el hospital departamental, y cumplir con las funciones de un hospital
departamental para la poblacin del SILAIS donde est ubicado, estar dotado de otras
especialidades mdico quirrgicas, las que se organizan en Departamentos de la siguiente
manera:

En Medicina, las especialidades de Medicina Interna, Nefrologa, Dermatologa y
Endocrinologa;
En Ciruga, las especialidades de Ciruga General, Ortopedia y Traumatologa,
Otorrinolaringologa y Oftalmologa;
En Pediatra, la Pediatra General y la Ciruga Peditrica,
Neonatologa con Cuidados Intensivos para Recin Nacidos,
Gneco-obstetricia incluye sala de Alto Riesgo Obsttrico (ARO),
Cuidados Intensivos;
Departamento de emergencia, y


24

Departamento de medios de apoyo al diagnstico y tratamiento.

El Hospital Regional organiza la atencin para la poblacin del SILAIS de la misma forma en
que lo hace un Hospital Departamental; adems, recibe referencias de los Hospitales
Departamentales que le corresponden de acuerdo a la organizacin nacional de la red de
servicios.

G. Hospital con Servicios de Referencia Nacional
Es una Unidad de Salud con caractersticas de Hospital Regional que cuenta con
subespecialidades reconocidas por el Ministerio de Salud para el desarrollo de los
servicios de su red. Se constituyen en la cspide de la atencin curativa a las personas en
las reas clnico-quirrgicas a que sirven.

Para la organizacin de la atencin en las subespecialidades reciben referencias desde los
Hospitales Regionales del pas. Este tipo de hospital, en las subespecialidades, sirve
nicamente para la docencia de postgrado de carreras mdicas y otras carreras de la
salud. Los Hospitales clasificados con servicios de referencia nacional son:

Hospital de la Mujer Bertha Caldern Roque
Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera La Mascota
Hospital Antonio Lenn Fonseca,
Hospital Roberto Caldern Gutirrez

Es una unidad que apoya la docencia de postgrado para medicina, enfermera y otras
carreras de la salud. Este hospital apoya la actualizacin de personal tcnico y profesional,
general y especialista de todo el pas. Ejecuta investigaciones clnicas, aplicadas y
experimentales, tanto en intervenciones preventivas y de promocin de la salud, como en
las ms avanzadas tcnicas y procedimientos para la curacin y rehabilitacin.





25

H. Servicios Nacionales de Tercer Nivel de Atencin
Son Unidades de Salud uniperfil, especializadas en una sola rama de la medicina, que
contienen servicios nicos nacionales y que tienen como caracterstica la produccin de
conocimientos cientficos. Adems de proveer servicios de diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin, su quehacer estar desarrollndose hacia la investigacin clnica, aplicada y
experimental, tanto en intervenciones preventivas y de promocin de la salud, como en
las ms avanzadas tcnicas y procedimientos para la curacin y rehabilitacin.

Los Centros Nacionales contribuyen adems a la docencia de postgrado y a la
actualizacin cientfica de los profesionales generales y especialistas del pas. En esta
categora se proyectan las siguientes unidades:

Centro Nacional de Cardiologa. Est adscrito actualmente al Hospital Roberto
Caldern Gutirrez

Centro Nacional de Nefrologa. Su embrin es el actual servicio dentro del Hospital
Antonio Lenn Fonseca, su desarrollo apunta a mejorar las dilisis (hemodilisis y
dilisis peritoneal) y la realizacin de transplantes de rin a mayor escala.

Centro Nacional de Oncologa Nora Astorga. Est en proyecto ubicarlo en
infraestructura propia. Actualmente las actividades se estn desarrollando de
manera dispersa en el Hospital Bertha Caldern, Centro de Radioterapia Nora
Astorga, en el Hospital Roberto Caldern, el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales
y el Servicio de Hemato-Oncologa del Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera La
Mascota. Desarrollar el Sistema de Registro del Cncer.

Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP). Es el actual CNDR, en su desarrollo
hacia un tercer nivel de resolucin, debe buscar su localizacin autnoma y su
contenido ser en un 80% dedicado a las investigaciones clnicas y de salud pblica
y 20% apoyo diagnstico. Los Servicios Sanitarios del Centro de Rehabilitacin Aldo


26

Chavarra, el Hospital Dermatolgico y del Centro Oftalmolgico sern asumidas
progresivamente por los hospitales Regionales y Departamentales.

De acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud, la categorizacin es la
clasificacin de los establecimientos proveedores de servicios de salud, de acuerdo a
parmetros establecidos para el nivel de resolucin, cobertura geogrfica, grado de
complejidad, actividades de formacin docente e investigacin. El Ministerio de Salud
entiende los trminos tipificacin y categorizacin como sinnimos.

Se entiende por nivel de resolucin la capacidad que el sistema dispone en un momento
dado para responder a los diversos problemas de salud de una poblacin en un territorio
determinado. Estn determinados por la calidad y capacidad del recurso humano y por la
dotacin tecnolgica a disposicin de estos recursos humanos. El cambio de un nivel de
resolucin a otro est determinado no solo por el cambio en la calidad y capacidad del
recurso humano, sino que debe acompaarse del correspondiente ajuste tecnolgico.

Criterios para la tipificacin de los establecimientos de salud:
Poblacin
Localizacin
Accesibilidad
Perfil epidemiolgico
Riesgos de Desastres Naturales
Recursos Humanos
Oferta de servicios de salud









27










Parte 2
Identificacin del Proyecto

Esta es la primera parte del documento de proyecto y tambin la primera actividad a
realizar durante el proceso de preparacin del proyecto. El propsito de este captulo es
definir con precisin el proyecto o conjunto de alternativas preliminarmente viables que
luego sern preparadas (formuladas). Para ello se realiza un anlisis prospectivo de la
situacin actual, se determinan las condiciones negativas que motivan el proyecto y sus
causas, se establecen objetivos y se identifican medios para el logro de tales objetivos.

Parte 2 Identificacin del Proyecto









28



I. Identificacin del Proyecto
El Propsito de este captulo es definir el problema central que se intenta solucionar con
el proyecto, determinar el objetivo central y objetivos especficos y plantear las
alternativas de solucin para alcanzar dichos objetivos.

La identificacin del Proyecto no es posible por la capacidad intuitiva o experiencias, dado
que todo proyecto (intervencin) est inmerso en un entorno cambiante y dinmico, que
incluye no slo las condiciones econmicas y sociales sino tambin las condiciones fsicas,
por tanto, debe haber dominio de la situacin del problema, y para esto es necesario de
apoyarse de una metodologa adecuada que facilite el anlisis de las causas y efectos,
hasta delimitar el problema principal. Conocer en detalle las causas y efectos del
problema identificado como principal o focal, establecer los fines perseguidos con la
solucin del problema y cules sern los medios y actividades indispensables para el
establecimiento de alternativas, para luego formularse y evaluarse hasta elegir la ms
conveniente.

En el sector salud la oportunidad y acceso a las atenciones de salud son la causa ms
comn de demandas sociales. As, en una comunidad donde los pacientes tienen carencias
de atencin y de otros servicios diagnsticos en que adems sus pobladores deban
caminar ms de una hora al establecimiento ms cercano para atender sus problemas de
salud; puede ser entendido como un problema. La poblacin de inters vera como una
necesidad la Construccin de un centro o puesto de salud. En este captulo se explica un
enfoque metodolgico para identificar adecuadamente el problema a intervenir, sus
causas y efectos, y de ellos identificar alternativas de solucin, que luego pueden ser
formuladas y evaluadas.





29

A. Situacin que motiva el proyecto
En esta seccin se debe exponer lo siguiente:
(i) Motivos que generaron la propuesta del proyecto
Establecer de manera especfica la situacin de morbilidad que la comunidad
enfrenta y le crea dificultades, describiendo cada uno de los elementos que actan
y generan los efectos negativos o no deseados; interrelacionando la informacin
que puedan generar las autoridades locales, la delegacin del Ministerio de Salud,
puestos de salud o centros de salud, organizaciones locales que trabajan en el
tema de salud y la comunidad en general. En el proyecto de Construccin del
Centro o puesto de salud de acuerdo al nivel de resolucin, se requiere la situacin
del deterioro de la salud de la poblacin, evidenciada por los diferentes motivos de
consulta, provocando baja asistencia a clases de los nios, bajo rendimiento
acadmico; baja productividad en las labores de la comunidad, aumento en los
gastos familiares por el traslado a otros centros de salud, largas listas de esperas
(congestionamiento) en el centro de salud receptor; entre otros efectos.

(ii) Caractersticas de la situacin de salud que se intenta solucionar
Se deben escribir de manera especfica las principales caractersticas del servicio y
de la satisfaccin de sus usuarios: dificultades de acceso, listas de espera,
hacinamiento, insalubridad, inseguridad, baja calidad de la atencin de salud,
ambiente no adecuado para la atencin, son algunas de los elementos negativos
que podra presentar el establecimiento de salud en anlisis o sujeto del proyecto
en inters de la comunidad. Quizs el proyecto sea rehabilitar dicho
establecimiento a fin de recuperar su nivel de servicio. En trminos generales, la
comunidad y el resto de involucrados (funcionarios de la salud), podran coincidir
en que la oferta del establecimiento de salud ha llegado a lmites impermisibles.

(iii) Razones de inters para la comunidad resolver dicho problema de salud
Se deber explicar los elementos que indican la necesidad de solucionar la
situacin y necesidades planteadas, as como las consecuencias y los beneficios


30

que trae la solucin en la comunidad y en los barrios/localidades aledaas,
interrelacionado las razones vinculadas con las condiciones sociales, culturales,
demogrficas, econmicas y de seguridad. De ser posible, incluir referencias
relacionadas con estudios realizados previamente y/o la opinin de expertos.

(iv) Explicacin de por qu es competencia del Estado resolver dicha situacin
Analizar el plan plurianual del Ministerio de Salud 2011-2015 y las polticas, para
establecer a qu no se est respondiendo con la situacin actual del servicio, o a
cual poltica se respondera con la intervencin en la situacin problemtica con el
proyecto. El MINSA en su plan plurianual establece lineamientos de polticas,
objetivos estratgicos, e incluso indicadores con sus metas. As, en esta seccin se
vincular el proyecto con dichas polticas, de modo de tener a travs del proyecto
una expresin operativa de la poltica, y de poder tener control sobre qu est
haciendo el pas, para el logro de los objetivos, indicadores y metas en el sector de
salud.

B. Diagnstico de la situacin actual
El diagnstico de la situacin actual es la identificacin precisa del estado del servicio de
salud entregado, ms claramente de las debilidades, carencias, limitaciones de ste y de
sus efectos sobre los beneficiarios directos (pacientes) e indirectos (familiares). Para
realizar un adecuado diagnstico se recomienda efectuar en anlisis con enfoque de
sistemas, es decir, holsticamente, considerando todos los elementos y actores relevantes
para el estado del servicio actual.
La infraestructura, el equipamiento mdico y no mdico, la localizacin del centro de
salud, los niveles de delincuencia, la calidad del personal de salud, calidad de los insumos
mdicos, la distribucin espacial de los pacientes del centro de salud; la actividades
econmicas de la comunidad, el nivel de pobreza relativa de la comunidad donde funciona


31

el centro, en fin, todos aquellos elementos que puedan incidir (decididamente) en la
calidad del servicio de salud entregado.
Para llevar adelante el anlisis diagnstico de la situacin actual ha de realizarse el
diagnstico del rea de influencia, el diagnstico de los involucrados, y el diagnstico del
servicio.

1. Diagnstico del rea de influencia
Se refiere al anlisis diagnstico del entorno inmediato e influido por el establecimiento
de salud. As, el Centro de Salud San Lucas en Madriz tiene un rea de influencia mayor
que el puesto de una comunidad rural. El tamao del rea de influencia no implica
profundidad o gravedad del problema, pero s da una idea de la cantidad de involucrados
afectados.
El rea de influencia puede entenderse como el espacio geogrfico (con poblacin
incluida) que se ve afectado por el problema y, eventualmente, por el proyecto. El
diagnstico del rea de influencia debe centrarse en los aspectos geogrficos, climticos,
epidemiolgicos, econmicos, sociales. En esta seccin deben incluirse el anlisis de riesgo
a desastres, que estn afectando o podran afectar la entrega de las atenciones de salud.

Para el desarrollo de esta seccin se recomienda:
Sealar rea geogrfica, o zona especfica que defina el rea de influencia;
Caracterizar la zona describiendo aspectos epidemiolgicos, econmicos,
climticos, sociales;
Sealar los establecimientos aledaos y que se involucren, si los hubiera;
Descomponer el rea de influencia detectando zonas especficas con peligros
y amenazas existentes;
Sealar comunidades especficas y aledaas involucradas en el estudio;
Colocar en mapa la zona que refleje el rea de influencia seleccionada; y
Sealar todos los establecimientos educativos en el mapa de la zona de
influencia.


32

2. Diagnstico de los involucrados
Consiste en determinar los diferentes grupos sociales que estn siendo afectados por la
situacin problemtica que se quiere resolver, de acuerdo a sus caractersticas
econmicas, epidemiolgicas, demogrficas y sociales (podra ser por sexo, edad,
ocupacin, nivel de pobreza, nivel educativo, entre otras), as como detectar las distintas
formas e intensidades en que cada uno esos grupos se ve afectado por el problema.
Para establecer las caractersticas de la poblacin afectada se recomienda:
Determinar la cantidad de Poblacin involucrada en zona de influencia (datos
oficiales de INIDE, SILAIS y otras instituciones);
Sealar el rubro principal a que se dedica la poblacin de la zona, tomando en
cuenta rasgos econmicos y culturales de la zona de influencia;
Determinar las principales caractersticas de la poblacin afectada: utilizando
caractersticas demogrficas segn sexo, edad, ocupacin, nivel de pobreza, nivel
socioeconmico, motivos de consulta, entre otros, (auxiliarse con datos INIDE,
Alcalda, MINSA); y
Sealar las afectaciones de la poblacin.

Es importante mencionar que se deben utilizar diversos instrumentos para recolectar
informacin de las diferentes percepciones y posiciones de los sectores involucrados, lo
que deber reflejar el comportamiento de los diversos sectores o grupos sociales
involucrados en la situacin y que estn presentes en la zona de influencia.

Para determinar los intereses de los involucrados, se sugiere:
Clasifique los distintos grupos o sectores, indicando la cantidad de personas
pertenecientes a cada grupo;
Determine los grupos afectados y no afectados e intgrelos al estudio;
Determine los grupos o sectores que estn a interesados, a favor del proyecto,
y los que no estn interesados, en contra del proyecto; y


33

Escriba las opiniones de los grupos involucrados, ubicados en el rea de
influencia de la situacin estudiada. Vase Tabla 1.

Tabla 1. Anlisis de involucrados
Grupo
involucrados
Opinin de cmo perciben la
situacin
Cules son los intereses

Mujeres
embarazadas y
en edad Frtil
Riesgos de mortalidad
Materna
Alta Tasa de Fecundidad
y Natalidad
Enfermedades de
transmisin sexual
Condiciones para disminuir los riesgos, controles
prenatales de calidad
Mejorar acceso a los servicios, consolidacin de la
casa Base
Educacin y Sexual Reproductiva
Controles de Planificacin Familiar en mujeres en
edad frtil
Nios, Nias y
Adolescentes
Desnutricin crnica
Trabajo infantil
Violencia intrafamiliar
Seguridad Alimentaria, control de peso y talla
Atencin infantil
Educacin y Sexual Reproductiva


Adultos
Prevalencia de
enfermedades endmicas.
Morbilidad y mortalidad
por afecciones crnicas
Mortalidad y lesiones por
violencia
Atencin Mdica Gratuita, Humanizada y de
Calidad.
Garantizar entrega de medicamentos
Entrega de servicios diagnsticos
Horario de atencin
Asociaciones
gremiales
Dificultad para la entrega
del servicio de salud
Que todos tengan acceso a la salud
Mejorar las condiciones y resolucin del centro

Autoridades de
la zona
Bajo acceso a la salud
Aumento de la morbilidad
Disminucin de la
esperanza de vida
Mejorar la salud en la zona.
Cumplir las polticas de salud del MINSA


3. Diagnstico de los servicios
Se refiere a valorar la calidad de los servicios entregados por el establecimiento de
salud. Esta calidad viene explicada por el desempeo de los recursos humanos y de
capacidad instalada de acuerdo a su nivel de resolucin y tecnologa mdica. El
aumento de las consultas mdicas, alta prevalencia de enfermedades crnicas, la
carencia de insumos mdicos, de medicamentos, de laboratorio, condiciones de
insalubridad, condiciones de inseguridad, son entre otras, variables que reflejan
efectos claros de una prdida en la calidad del servicio.


34


Lo importante en esta seccin es que se sea capaz de explicar cul es el estado actual
del servicio, y cmo ha evolucionado (aunque lo ms apropiado es involucionado),
hasta el estado actual, que ha derivado en la motivacin del proyecto.

El servicio es el resultado de una funcin de produccin, en la que interaccionan los
trabajadores de la salud, la infraestructura y equipamiento mdico, la gestin
administrativa, el entorno de salud (social, econmico, de seguridad, de riesgo a
desastre), y otras variables. Si el proyecto de salud consiste en el cambio o traslado del
centro rural debido a inundaciones frecuentes (recurrentes), se hace muy relevante
explicar el deterioro del servicio debido a esa condicin o causa. Puede explicarse
cmo ha evolucionado el problema, por ejemplo, puede ser que hace cinco aos la
inundacin ocurra un par de veces en la poca de invierno y siempre haban servicios
mdicos, porque rpidamente se restablecan los consultorios, bastaba con extraer el
agua, pero, en el ltimo par de aos, la inundacin es de tal magnitud, que han tenido
que suspenderse las consultas hasta por dos semanas; y los anlisis de emplazamiento
indican que la tendencia es a empeorar.

Como puede deducirse el anlisis y diagnstico del servicio tiene una lgica sistmica,
por un lado estn los factores de produccin involucrados en su generacin, y el estado
de esos factores (infraestructura deteriorada), y por el otro, los efectos de esos
estados en la calidad del servicio; y en la satisfaccin sus usuarios.

En esta seccin es importante determinar las principales caractersticas de la oferta de
salud que existe en la zona de influencia. Como se ha dicho la oferta no es slo la del
centro San Lucas (que enfrenta el problema), sino que es tambin la de otros centros. En
el proyecto, es notorio que los pacientes se trasladaban a otros centros cercanos,
provocando en ellos incrementos de consulta en los otros centros cercanos, e incluso
largas listas de espera. Ntese que la oferta del sector de salud tiene una dinmica de red,
de ah que sea relevante conocer el resto de oferta en el rea de influencia. Para ello, se


35

sugiere: sealar los principales elementos que caractericen la oferta actual en la zona de
influencia y zonas aledaos, tales como infraestructura, mobiliarios, equipos mdicos y no
mdicos, recursos humanos. Vase el formato de la Tabla 2, para resumir la poblacin
atendida segn el nivel de salud.

Tabla 2. Anlisis de oferta en la zona de influencia
Nombre del
centro
Ubicacin geogrfica del
centro
Niveles y de
resolucin
Poblacin atendida
(porcentaje)



Debe advertirse que la mayora de la informacin cuantitativa puede estar o no estar
disponible, lo que implica que alguna informacin se buscar en fuentes secundarias
(unidades estadsticas de las instituciones respectivas, o a las agencias especializadas), y
otras tendrn que generarse a travs de instrumentos diseados ad hoc.

C. Definicin del problema: causas y efectos
El diagnstico situacional ha permitido conocer de forma objetivo el problema de salud
que afecta a los grupos de inters (involucrados), en el rea de influencia analizada. En
esta seccin se definir el problema central, y se ordenarn las causas y efectos de ese
problema. Del diagnstico de la situacin actual se obtiene toda informacin para la
construccin del rbol de problemas: causas y efectos, que no es ms que una forma
resumida y ordenada de la relacin causal entre las condiciones negativas que han llevado
al problema central y sus efectos.

1. Definicin del problema central
Se define como la situacin global negativa que afecta a una comunidad o poblacin, en
este caso, vinculada con los servicios brindados en el centro o puesto de salud, sea como
usuario o como prestador de ste. Si en el anlisis situacional se ha determinado que
debido al deterioro acelerado y profundo de la infraestructura, la poblacin ha dejado de


36

asistir a ese centro, y contina una elevada morbilidad y baja calidad de atencin, debe
formularse a partir de tal anlisis el problema central.

El problema no es la carencia o falta, es as, que si se dice que el problema es que falta un
centro de salud en buen estado, est mal formulado. En el caso del proyecto del Centro
San Lucas, el problema es la reducida calidad de su oferta, debido entre otras cosas al
deterioro profundo de la infraestructura y equipamiento mdico. A partir de ese
problema, que ha sido posible formular a partir del anlisis diagnstico se procede a
identificar las causas de ste y sus efectos.

2. Anlisis de Causas
Despus de definir el problema central de forma concreta, se debe preguntar por qu
est ocurriendo esa situacin?, a qu se debe?, cules son sus causas?. Determinar las
causas del problema es sustancial, pues solo as podrn definirse alternativas adecuadas
de solucin. A partir del diagnstico situacional, es recomendable hacer un listado de
posibles causas, lo ms exhaustivo posible, es decir, realizar una tormenta de ideas
sobre las causas del problema. Estas ideas pueden ordenarse en dos grupos: causas desde
la oferta y causas desde la demanda del bien o servicio; adems de clasificarse en directas
o indirectas.

Las directas son las que se relacionan directamente con el problema central, y las
indirectas las que se relacionan con el problema central a travs de otras causas. De ah
que se generan niveles en las causas, de primer nivel, las directas, de segundo o ms
niveles las indirectas. Ha de tenerse en cuenta que las soluciones que se identifiquen
actan sobre las causas de menor nivel, y producen un efecto de encadenamiento que
conlleva hasta las causas de primer nivel.

Para el problema central antes mencionado se identifican las causas y se clasifican en
directas o indirectas, y en causas de oferta o demanda. De oferta se refiere a que son
causas producidas por la oferta de salud, en el Centro San Lucas en el caso analizado, y de
demanda, debido a los usuarios del centro. Vase la Tabla 3.


37


Tabla 3. Listado de causas del problema central
Problema Causas
Oferta (O),
Demanda (D)
Directa (Di),
Indirecta (I)
El Centro de Salud
San Lucas presenta
una reducida
calidad en su
oferta de servicios
de salud

Reducido mantenimiento preventivo
y correctivo menor de las
instalaciones
O I
Deterioro del equipamiento mdico y
de la infraestructura
O Di
Uso intenso del equipamiento
mdico
O I
Carente mantenimiento al
equipamiento
O I
Entrada libre de personas ajenas al
centro que practican vandalismo y
cometen ilcitos
D I
Inseguridad de pacientes y personal
de salud por la presencia de
delincuentes juveniles
D Di

A partir de las causas expuestas en la Tabla 3, se construye el rbol de Causas, que
sintetiza la situacin problemtica, y permite enfocar el problema como el resultado de
condiciones negativas (causas) que habr que solucionar para resolverlo. La Figura 1
muestra el rbol de Causas.













38





















3. Anlisis de Efectos
Consiste en determinar cules son los efectos del problema central. Para fines prcticos se
recomienda seguir el mismo mtodo de anlisis que para el anlisis de las causas, as es
conveniente iniciar con una tormenta de ideas de los posibles efectos.

Recurdese que el marco de anlisis son los resultados obtenidos del diagnstico de la
situacin actual. Anlogamente, al anlisis de las causas, es recomendable separar los
efectos directos de los indirectos, a fin de lograr construir la cadena de efectos, con la
lgica de causalidad. En este caso dicha lgica se leer de abajo hacia arriba. La Figura 2
El Centro de Salud San Lucas
presenta una reducida calidad de su
oferta de servicios de salud
Deterioro del equipamiento
mdico y de la infraestructura
Inseguridad de pacientes y personal
de salud por la presencia de
delincuentes juveniles
Reducido mantenimiento
preventivo y correctivo menor
de las instalaciones
Figura 1. rbol de Causas
Uso intenso del equipamiento
mdico debido a dficit de ste
Entrada libre de personas ajenas
al centro que practican
vandalismo y cometen ilcitos
Carente mantenimiento al
equipamiento


39

muestra el rbol de Efectos para la situacin problemtica en el Centro de Salud San
Lucas.



























D. Objetivos del proyecto: medios y fines
1. Definicin del objetivo central
Los objetivos se definen a travs de la identificacin de la situacin deseada, esto es, de la
situacin problemtica solucionada. As, cada causa del problema central, y el mismo
problema central, deben tener un objetivo o situacin deseada. Los objetivos son la gua
de los estudios en la fase de preinversin y constituyen la proyeccin del futuro aspirado
por los demandantes o impulsores del proyecto. Los objetivos deben ser:
Figura 2. rbol de Efectos
El Centro de Salud San Lucas
presenta una reducida calidad de su
oferta de servicios de salud
Deterioro del desempeo del
centro de salud, provocando una
atencin de baja calidad
Traslado de pacientes a otros
centros/puestos de salud
Aumento de la morbilidad,
deterioro de la salud de la
poblacin
Saturacin de pacientes en otros
centros/puestos de salud,
provocando largas listas de espera
Reduccin de la calidad de vida,
prdida de productividad y de
bienestar de la poblacin


40

Realistas, deben poderse alcanzar con los recursos disponibles dentro de las
condiciones generales dadas.
Eficaces, no slo deben responder a los problemas presentes, sino a aquellos que
existirn en el tiempo futuro en que se ubica el objetivo.
Coherentes, si el cumplimiento de un objetivo no imposibilita el cumplimiento de
otro.
Cuantificables, que puedan ser medibles en el tiempo.
El objetivo central del proyecto debe responder al problema central de la situacin
problemtica analizada. A partir del problema central, se expresa en positivo dicho
problema y se obtiene el objetivo central. En el ejemplo que se ha venido desarrollando, el
objetivo central quedara enunciado como se observa en la Figura 3.






2. Anlisis de medios
Los medios son el vehculo para solucionar (enfrentar) el problema, esto se hace a travs
de las causas (directas e indirectas) de dicho problema. Con la misma lgica de la
determinacin del objetivo central, para establecer los medios del proyecto el proceso
consiste en transformar a positivo las causas del problema. Los medios fundamentales de
intervencin o de accin se corresponden con las causas indirectas de ltimo nivel; puesto
que estas causas son las ms concretas y operativas, es sobre ellas que debern
plantearse alternativas de solucin.

Siguiendo la lgica descrita, el rbol de medios para el caso del Centro de Salud San Lucas,
se vera como lo mostrado en la Figura 4. El rbol de medios tambin debe guardar la
Proyecto
Figura 3. Objetivo central del proyecto
El Centro de Salud San Lucas
presenta una reducida calidad
de su oferta de servicios de
salud
Mejorada la calidad de la oferta
de servicios de salud del Centro
de Salud San Lucas



41

lgica de encadenamiento vertical, es decir, los medios fundamentales, deben permitir el
logro de los medios de primer nivel, y estos a su vez posibilitar el logro del objetivo
central.





















3. Anlisis de fines
Los fines del proyecto consisten en la reversin de los efectos del problema central.
Nuevamente la tcnica es expresar en positivo el efecto negativo del problema. Entre los
fines pueden identificarse los directos, que estn asociados a los efectos de primer nivel;
Mejorada la calidad de la oferta de
servicios de salud del Centro de Salud San
Lucas
Infraestructura y equipamiento
cumple con condiciones de servicio
para una adecuada atencin de
salud
Personal y pacientes seguros en
el centro de salud
Infraestructura en condiciones
adecuadas para las atenciones
de salud
Figura 4. rbol de Medios
Equipamiento mdico en ptimas
condiciones y en nmero suficiente
para las atenciones de salud
Controlada la entrada de
personas al centro de salud
Equipamiento recibe
mantenimiento oportunamente


42

los fines indirectos, asociado a los efectos secundarios; y el fin ltimo, vinculado con el
efecto ltimo. Este fin ltimo es el denominado objetivo de desarrollo del proyecto.
Para el ejemplo desarrollado, el fin ltimo sera: Aumento de la calidad de vida,
recuperacin de la productividad y mejora del bienestar de la poblacin. El rbol de fines
se muestra en la Figura 5. La unin del rbol de medios y del rbol de fines da lugar al
rbol de objetivos del proyecto, tambin conocido como rbol de medios y fines.































Figura 5. rbol de Fines
Mejorada la calidad de la oferta de
servicios de salud del Centro de
Salud San Lucas
Mejora del desempeo del centro
de salud
Reduccin del traslado de
pacientes a otros
centros/puestos de salud
Reduccin de la morbilidad,
recuperacin del estado de
salud de la poblacin
Saturacin de pacientes en otros
centros/puestos de salud,
provocando largas listas de espera
Aumento de la calidad de vida,
recuperacin de la productividad y mejora
del bienestar de la poblacin


43

E. Determinacin de las alternativas de solucin
Hasta este punto se ha sido capaz de establecer con objetividad y claridad el rbol de
problemas: causas y efectos, y el rbol de objetivos: medios y fines; que han puesto en
una perspectiva ordenada y jerarquizada el problema y los objetivos del proyecto. La
identificacin del proyecto ha de concluir con la definicin de alternativas de solucin,
mismas que son derivadas de los medios identificados en el rbol de objetivos.

1. Identificacin de las acciones
Las acciones se deben corresponder con el rbol de objetivos, especficamente, con los
medios, siendo los de menor nivel para los que se identificarn acciones concretas. La
lgica vertical del rbol de medios, dar lugar al logro de medios de un nivel mayor. La
Tabla 4 muestra las acciones para cada medio del rbol de medios y fines del caso del
Centro de Salud San Lucas.

Tabla 4. Acciones identificadas para los medios
Medio fundamental de primer nivel (MF1)
Infraestructura en condiciones adecuadas para las atenciones de salud
Acciones
Reparaciones especficas en las reas ms daadas (a1.1),
Rehabilitacin total del Centro de Salud (a1.2)
Medio fundamental de primer nivel (MF2)
Equipamiento mdico en ptimas condiciones y en nmero suficiente para las atenciones de
salud
Reparaciones al equipamiento mdico ms deteriorado (a2.1),
Reemplazo de todo del equipamiento mdico deteriorado (a2.2),
Adquisicin de nuevo equipamiento mdico para tener ms capacidad instalada (a2.3)
Medio fundamental de primer nivel (MF3)
Controlado el acceso de personas al centro de salud
Construir muro perimetral del Centro de Salud San Lucas (a3.1),
Instalar caseta con guardias de seguridad en la entrada del Centro de Salud (a3.2)

2. Planteamiento de las alternativas de solucin
De las acciones planteadas a cada medio fundamental y de las interrelaciones entre dichas
acciones, pueden configurarse conjuntos de acciones que constituyen alternativas de
solucin. Una alternativa de solucin puede no incorporar acciones de todos los medios


44

fundamentales, o s retomar al menos una accin de cada medio fundamental. En esto
deber tenerse cuidado de que dichas acciones no sean mutuamente excluyentes. Como
es obvio no tendra sentido incluir en una misma alternativa dos acciones que no pueden
ejecutarse al mismo tiempo. De ah que tener claridad sobre las interrelaciones de las
acciones ayuda a configurar conjuntos de alternativas.

En la situacin problemtica analizada puede verse que los medios fundamentales son
complementarios, pero hay acciones algunas acciones son mutuamente excluyentes. Tal
como las acciones a1.1 y a1.2. Para estructurar alternativas de solucin debe procurarse
que el conjunto de acciones de una alternativa de un paquete de solucin mutuamente
excluyente, es decir, deba elegirse entre uno u otro.

Del conjunto de acciones mostradas en la Tabla 4, puede fcilmente derivarse dos
alternativas de solucin (mutuamente excluyentes), como las indicadas en la Figura 6.



Cada una de las alternativas de solucin es un proyecto, que deber formularse y
evaluarse, a fin de elegir, la mejor. Es evidente, que incluso cada accin dentro de la
alternativa de solucin podra tener ms de una forma de realizarse, y por lo tanto,
significar diferentes costos y diferentes beneficios.
Alternativa 1
Rehabilitacion total del Centro de Salud San Lucas (a1.2)
Construir muro perimetral del Centro de Salud San Lucas (a3.1)
Reemplazo de todo el equipamiento mdico deteriorado (a2.2)
Alternativa 2
Reparaciones especficas en reas ms daadas (a1.2)
Reparaciones al equipamiento ms deteriorado (a2.1)
Figura 6. Alternativas de Solucin


45










Parte 3
Formulacin del Proyecto

En esta seccin se determinan los elementos de demanda, oferta y tcnicos del
proyecto, de modo de estructurar las alternativas con solidez de anlisis tcnico. Entre
las cuestiones que se estudiarn estn los requerimientos de demanda del servicio
generado por el proyecto, las inversiones que debern realizarse para satisfacer esa
demanda (total o parcialmente), los gastos de operacin y mantenimiento, se decidir
sobre el tamao del proyecto, que no es ms que su oferta; la tecnologa, la
organizacin durante la ejecucin y su operacin. Este captulo debe aportar toda la
informacin relevante para evaluar luego la conveniencia de la ejecucin del proyecto y
la seleccin de la mejor alternativa.

Parte 3 Formulacin del Proyecto


46

I. Anlisis de demanda
En el Sector Salud, se entender por demandantes al conjunto de la poblacin que requiera
los servicios de salud en los diferentes niveles resolutivos. Esta poblacin est concentrada
en un rea especfica y por lo tanto, le corresponder ser atendida en el establecimiento de
salud indicado para esa zona. Como es de esperar el sector salud enfrenta una demanda
agregada que es igual (prcticamente igual) a la totalidad de la poblacin: nios/as, jvenes,
adultos y adultos mayores, sin importar sus orgenes sociales, econmicos, creencias, ni
cualquier otra condicin, requerirn en algn momento de sus vidas prestaciones o servicios
de salud.

A. Definicin de los bienes y servicios del proyecto
El proyecto durante su fase de operacin (o post inversin) producir servicios que sern
consumidos por sus usuarios o demandantes, tpicamente, el grupo de inters promotor y
principal beneficiario del proyecto, que se ha identificado en el diagnstico situacional.

Todo proyecto de salud mejora la oferta del Sector Salud, sea por la calidad o por la cantidad
de oferta disponible. En Nicaragua, el Sector Salud est organizado en tres niveles de
resolucin, por lo que el proyecto puede estar dirigido a uno de esos niveles, as la
construccin de un puesto de salud tendr efectos sobre el nivel de resolucin ms bsico,
que tiene como destinatarios principales de atencin el binomio madre-hijo, y que tiene un
enfoque comunitario y familiar. En todo caso, la construccin de un centro de salud, conlleva
una mejora de la oferta (aumento), y ser previsible como beneficio la mejora del estado de
salud de las personas en el rea de influencia de ese centro de salud.

Lo primero a tener presente durante el proceso de formulacin del proyecto de salud es el
nivel de resolucin en el que se intervendr y el tipo de establecimiento de salud. Si se trata
de un hospital general, o de un hospital especializado, si su mbito de influencia es regional o
nacional. Esas caractersticas vendrn a delimitar el tipo de servicios de salud, y por lo tanto,


47

los recursos (humanos, tecnolgicos, de infraestructura, materiales) requeridos para la
entrega de esos servicios de salud.

B. La poblacin demandante y la demanda efectiva
La poblacin demandante efectiva es la que presenta la necesidad de los bienes y/o servicios
que producir el proyecto, y por lo tanto, demandar unidades de ese bien o servicio. Esta
poblacin es conocida como beneficiaria directa del proyecto. En un proyecto de salud, la
poblacin demandante se deriva del nivel de servicio que entrega el establecimiento de salud
a ser intervenido (rehabilitacin, ampliacin, reemplazo) o a ser construido.

Para establecer la poblacin demandante efectiva (y la cantidad de demanda efectiva),
deber definirse:

(i) Poblacin de referencia en el rea de influencia
Corresponde al total de la poblacin localizada en el rea de influencia. Para
aproximar este nmero deber apoyarse en estadsticas oficiales del INIDE, MINSA, la
alcalda correspondiente, u otra fuente secundaria.

(ii) Poblacin demandante potencial
Es aquel subconjunto de la poblacin de referencia que est siendo afectada por el
problema identificado. La poblacin demandante potencial es sinnima de poblacin
con problema, poblacin carenciada, o poblacin afectada. La poblacin demandante
potencial es aquella que requerir en algn momento de los servicios de atencin de
salud. En los servicios preventivos es de esperarse que la poblacin demandante
potencial sea igual a la poblacin de referencia, mientras que en los servicios
curativos (o de rehabilitacin) la demanda potencial ser una parte de la poblacin de
referencia; esa parte depende del porcentaje de morbilidad del grupo poblacional.






48

(iii) Poblacin demandante efectiva
A partir de la poblacin demandante potencial o afectada por la situacin del servicio
de salud, se determina la poblacin demandante efectiva. La poblacin demandante
efectiva es entonces aquel grupo que finalmente tendra acceso al proyecto, una vez
analizados algunos criterios y restricciones.

La Tabla 5 muestra la poblacin demandante efectiva para diferentes atenciones de salud.

Tabla 5. Poblacin demandante efectiva para diferentes atenciones de salud
Atencin de salud Poblacin de
referencia
Poblacin demandante
potencial
Poblacin demandante
efectiva sin proyecto
Poblacin que demanda servicios de salud preventiva
Controles
prenatales
Mujeres en edad
frtil
Todas las mujeres
embarazadas
Mujeres embarazadas que
acuden al establecimiento
de salud
Controles de
crecimiento y
desarrollo
Nios menores de
cinco aos
Todos los nios menores
de cinco aos
Nios que son llevados al
establecimiento de salud
Poblacin que demanda servicios curativos y de rehabilitacin
Consulta externa
(medicina
general)
Toda la poblacin
(sin importar
edad ni sexo)
Poblacin que se enferma
o sufre accidentes
Poblacin que acude al
establecimiento de salud
Atencin de
parto
Mujeres
embarazadas
Todas las mujeres
embarazadas
Mujeres embarazadas que
acuden al establecimiento
de salud

Si el proyecto fuera la construccin de una casa materna, evidentemente habra una
diferencia entre la poblacin total del rea de influencia y la poblacin demandante efectiva.
La poblacin total incluye hombres y mujeres de todas las edades, la poblacin demandante
efectiva son las mujeres embarazadas que acudan a la casa materna, previo al parto, durante
y despus del parto.

La Figura 7 muestra la relacin entre la poblacin total, la poblacin de referencia, la
poblacin demandante potencial y la poblacin demandante efectiva.



49















El diagnstico situacional aporta informacin relevante y sustantiva para conocer la
poblacin demandante potencial y poder caracterizarla. Por lo que en esta seccin debe
quedar establecido quines son los demandantes potenciales, caracterizados segn
ubicacin, sexo, grupos etarios (rangos de edades), nivel de pobreza (vulnerabilidad social y
econmica), perfil epidemiolgico, indicadores de salud (como la morbilidad en la poblacin
afectada o interesada por el proyecto, tales como EDA en menores de cinco aos,
Desnutricin en menores de cinco aos, Bajo peso al nacer, entre otros), y cualquier otra
variable pertinente para precisar dicha poblacin.

Es importante tomar en consideracin que la poblacin demandante efectiva no es la misma
que en la situacin sin proyecto, de hecho podra verse intensificada (aumentada) debido al
proyecto. Un ejemplo de esto es el proyecto de adquisicin de equipamiento de
Imagenologa para diagnstico de enfermedades; ocurrir que cuando ese equipamiento
est en operacin, la demanda por imgenes diagnsticas aumentar debido a la percepcin
de los mdicos tratantes de la existencia de una oferta adicional.

Figura 7. Poblacin demandante efectiva


50

Una vez que se conoce a la poblacin demandante efectiva, deber estimarse la cantidad que
se demandar del bien o servicio producido por el proyecto, por unidad de tiempo. Esto es,
por ejemplo, la cantidad de mujeres embarazadas que asistirn (sern atendidas) a la casa
materna por da (semana o mes); o el nmero de atenciones de controles prenatales, o el
nmero de atenciones en el servicio de consulta externa.

Estimar la demanda efectiva sin proyecto requiere de (i) la poblacin demandante efectiva
(nmero de personas por tipo de atencin y de servicio de salud demandado) y (ii) un factor
de demanda o tasa de atenciones por persona. Este factor puede obtenerse a partir de
estadsticas histricas sobre las atenciones entregadas en el establecimiento de salud en
anlisis o sobre la base de estndares normativos establecidos por el MINSA.

Para ejemplificar, suponga que se tiene la cantidad proyectada de nios menores de 5 aos
en la zona de influencia del proyecto (por ejemplo 5,500 en el ao 2012), y se tiene el
comportamiento de las EDAs
1
durante los ltimos tres aos (por ejemplo, 125, 130 y 145), a
partir del cual es posible obtener una tasa de crecimiento (promedio geomtrica) y proyectar
la EDA, y con lo cual se estimara la cantidad demandada efectiva para ese tipo de
morbilidad. Con los datos aportados se prosigue as:

Determinar la tasa de crecimiento de las EDAs
Primero se calcula el ndice de crecimiento anual de la EDA, como se indica en la Tabla
6, y luego el ndice promedio geomtrico, para lo cual se usa la expresin siguiente:
() ()

Donde:
t: es el ltimo ao de estadsticas observado, 2011 en el ejemplo
m: es el primer ao de estadsticas usado en el clculo, 2009 en el ejemplo

1
EDA: Enfermedad Diarreica Aguda, medida como una tasa por cada mil habitantes.


51

iEDA: ndice de crecimiento anual de la EDA
iEDAProm: ndice de crecimiento promedio anual de la EDA
: Smbolo del productorio

Tabla 6. Tasa de crecimiento de la EDA
Ao EDAs ndice de crecimiento
2009 125 -
2010 130 130/125= 1.04
2011 145 145/130= 1.1154
ndice promedio de crecimiento
1.077
(esto es, 7.7% anual)
2012* 156

Proyectar la EDA
Se multiplica el ndice de crecimiento promedio por el ltimo valor de la EDA
disponible. Como se proyectar el 2012, slo basta con hacer esa multiplicacin. Si
fuesen a proyectarse ms aos debe emplearse la siguiente expresin.
()

Donde:
n: es nmero de aos al que se quiere proyectar la EDA a partir del valor actual (t); en
el ejemplo se ha proyectado al 2012, por lo tanto n es 1.

Estimar la cantidad de casos de EDA
Dada la EDA estimada para 2012, y la cantidad de nios estimada en ese ao, el
nmero de atenciones por EDA asciende a 859.

Anlisis similares tendran que hacerse para las diferentes atenciones previstas en el
establecimiento de salud a intervenir, o ms propiamente, a los servicios a ser afectados con
el proyecto. Se ha expuesto un ejemplo para un indicador de morbilidad, para llegar a la
forma ms puntual de estimacin de las atenciones, aunque como es lgico puede hacerse a
niveles ms agregados, como lo mostrado en la Tabla 7.




52

Tabla 7. Demanda efectiva (nmero de atenciones)
Atencin de salud A
Poblacin
demandante
efectiva sin
proyecto
B
Demanda efectiva
(atenciones)
2

C = (B/A)
ndice de concentracin
(nmero de
atenciones/nmero de
atendidos)
Poblacin que demanda servicios de salud preventiva
Controles
prenatales
Mujeres
embarazadas que
acuden al
establecimiento
de salud
Nmero de atenciones de
controles prenatales por
ao

Controles de
crecimiento y
desarrollo
Nios que son
llevados al
establecimiento
de salud
Nmero de atenciones de
controles de crecimiento y
desarrollo

Poblacin que demanda servicios curativos y de rehabilitacin
Consulta externa
(medicina
general)
Poblacin que
acude al
establecimiento
de salud
Nmero de atenciones en
el servicio de consulta
externa

Atencin de
parto
Mujeres
embarazadas que
acuden al
establecimiento
de salud
Nmero de partos
atendidos anualmente


El propsito de obtener el ndice de concentracin de las atenciones es para luego poder
usarlo para proyectar la demanda efectiva durante el horizonte de anlisis del proyecto. El
procedimiento consistira en proyectar la poblacin demandante efectiva para cada tipo de
atencin de salud, y luego multiplicar esa poblacin por el ndice de concentracin. La Tabla 8
muestra la poblacin demandante efectiva proyectada y el nmero de atenciones que se
demandarn, para el caso de las atenciones de consulta externa, suponiendo una poblacin
demandante efectiva de 5,800 personas y un nmero de atenciones de 6,850; derivando en
una concentracin o ndice de 1.18. Si la poblacin creciera a una tasa del 1.5% anual, en el

2
El nmero de atenciones es obtenido de las estadsticas oficiales del establecimiento de salud, o el en SILAIS
correspondiente. Para tener una medida con significancia estadstica se recomienda obtener un promedio de
los ltimos tres aos, de modo que incorpore la tendencia.


53

dcimo ao del horizonte de evaluacin ascender a 6,731 personas, y las atenciones
demandadas sumarn 7,950.



II. Anlisis de oferta
La oferta ha de entenderse como la capacidad de produccin de un bien o servicio por una
unidad de produccin. En los proyectos de salud la unidad de produccin es el
establecimiento de salud objeto del proyecto. En esta seccin se deber estimar la oferta
(cantidad y calidad) en la situacin sin proyecto optimizada. Es decir, la oferta actual
mejorada con medidas de gestin, comnmente administrativas, que no implican
desembolsos importantes de recursos.

Para analizar la oferta actual debe considerarse: la capacidad resolutiva del establecimiento
de salud en anlisis y la capacidad de produccin. La capacidad de produccin est
determinada por los factores productivos o recursos disponibles: infraestructura, recursos
humanos (mdicos y personal no mdico), materiales, equipamiento mdico y no mdico.
Dicho anlisis deber seguir un enfoque sistmico, por lo que implica estudiar todos los
dems establecimientos de salud a los que la poblacin afectada podra acceder sin mayores
dificultades, es decir, son establecimientos ubicados en el rea de influencia. Vase Figura 8.
Tabla 8. Poblacin demandante y atenciones
en consulta externa

Ao Poblacin Atenciones
Actual 2011
5,800 6,850
P
r
o
y
e
c
t
a
d
o

2012
5,887 6,953
2013
5,975 7,057
2014
6,065 7,163
2015
6,156 7,270
2016
6,248 7,379
2017
6,342 7,490
2018
6,437 7,602
2019
6,534 7,717
2020
6,632 7,833
2021
6,731 7,950


54















Hacer un anlisis sistmico con enfoque de red podra llevar a la conclusin que con medidas
de gestin (por ejemplo la derivacin de pacientes de un centro de salud congestionado a
otros no congestionados), puede postergar inversiones cuantiosas y esos recursos pueden
usarse en otros proyectos ms prioritarios y urgentes.

La Tabla 9 muestra los elementos a ser estudiados de cada uno de los factores productivos, a
fin de establecer la capacidad actual de produccin, y los elementos susceptibles de
optimizacin.

Tabla 9. Elementos de los factores productivos a ser estudiados
Infraestructura
Ubicacin geogrfica
Vas y condiciones de acceso
Condiciones de seguridad
Estado de conservacin de la infraestructura
Disponibilidad de servicios bsicos
Disponibilidad de los ambientes de acuerdo a las normas de salud
Anlisis de riesgos a desastre: emplazamiento y vulnerabilidad
Recursos humanos
Cantidad de plazas de acuerdo a las normas de salud
Figura 8. Anlisis de la oferta actual: enfoque sistmico y de red


55

Tabla 9. Elementos de los factores productivos a ser estudiados
Experiencia profesional
Equipamiento
Disponibilidad y estado de conservacin del equipamiento
Anlisis de vulnerabilidad del equipamiento frente a situaciones de peligro
Obsolescencia tecnolgica o ineficiencia operativa

La oferta deber establecerse en trminos de la cantidad de personas que se pueden atender
por da (semana o mes), en cada uno de los servicios mdicos presentes en el
establecimiento de salud; y en el caso de los establecimientos con camas censables, indicar la
oferta a partir del nmero de camas censables por unidad de servicio y el ndice de
ocupacin de esas camas. Para estimar la oferta se recomienda estimar razones (o tasas) de
uso u ocupabilidad de los ambientes, capacidad de atencin del personal, capacidad de
atencin por hora de los equipos, y aquellas que sean tiles para precisar la oferta actual del
establecimiento de salud y de los establecimientos en el rea de influencia.

Para ejemplificar, suponga que un establecimiento tiene dos doctores, con 150 horas mdico
mensuales, un ndice de tiempo efectivo de 0.8, destina el 65% del tiempo a consulta
externa, y disponen de un mes de vacaciones. Cuntas consultas externas pueden
efectuarse si se pueden realizar cuatro atenciones por mdico?. La expresin 3 muestra la
forma de clculo. De acuerdo a ello, el establecimiento puede entregar 6,864 atenciones en
consulta externa.
()

[ ( )]

[ ( )]

Donde:
NMed: nmero de mdicos, 2 en el caso explicado;
HMed: nmero de horas mdicos mensuales, 150;
TCE: porcentaje del tiempo destinado a consulta externa, 65%;
TE: tiempo efectivo de trabajo, 80%;


56

Vac: meses de vacaciones, 1 mes;
Rend: rendimiento, cuatro atenciones por hora.

Un proceso similar deber seguirse para los dems recursos, principalmente la
infraestructura y el equipamiento.

Podra ocurrir que un determinado recursos es ms escaso que otro. Por ejemplo, debido a
que slo se tienen dos endoscopios digestivos pueden hacerse 16 endoscopas por da, a
pesar de tener personal mdico para hacer el doble. En este caso el recurso ms restringido
es el que determina la capacidad de atencin de una unidad de servicio determinada.

Como se dijo antes, la oferta a estimar es la oferta optimizada u oferta sin proyecto. La
optimizacin consiste en medidas de gestin sobre los recursos humanos, infraestructura y
equipamiento, que permiten incrementar la capacidad de produccin, con cantidades
menores de recursos financieros. Es comn encontrarse establecimientos de salud que
tienen una oferta restringida debido a poca asignacin de horas mdico, a pesar de tener
equipamiento disponible; en este caso, una medida de gestin que asigne ms horas mdico
incrementara la capacidad de atencin sin necesidad de ms equipos, realizando una
adecuada planificacin del trabajo y de los recursos.

III. Balance Oferta-Demanda
Consiste en la comparacin de la demanda proyectada y la oferta sin proyecto (optimizada y
proyectada). La brecha (diferencia) entre la oferta y la demanda dar lugar a un proyecto de
inversin que podra atender total o parcialmente dicha brecha.

En esta seccin slo se determinar la brecha para cada ao del horizonte de evaluacin. Esa
brecha deber estar expresada en unidades de atenciones de salud para cada tipo de
atencin analizada, de acuerdo a la problemtica de inters en estudio.


57

La decisin tcnica de cunto atender de esa brecha ser desarrollada en la seccin de
anlisis tcnico de las alternativas de solucin.

Para el ejemplo desarrollado de las atenciones en consulta externa, la brecha ser como se
muestra en la Tabla 10.

Tabla 10. Brecha oferta-demanda de consultas
externas
Ao Demanda Oferta Brecha
2012 6,953 6,864 -89
2013 7,057 6,864 -193
2014 7,163 6,864 -299
2015 7,270 6,864 -406
2016 7,379 6,864 -515
2017 7,490 6,864 -626
2018 7,602 6,864 -738
2019 7,717 6,864 -853
2020 7,833 6,864 -969
2021 7,950 6,864 -1,086

IV. Desarrollo Tcnico de las Alternativas
A partir del anlisis de la situacin diagnstica, que ha permitido precisar el problema y los
intereses de los involucrados, y de la brecha de oferta, se debe avanzar en el desarrollo
tcnico de tales alternativas propuestas. Es decir, en el desarrollo de aspectos fsico-tcnicos
interdependientes como: la localizacin, el tamao y la tecnologa. Los elementos tcnicos
derivarn en requerimientos de recursos para inversin, as como para operar y mantener el
proyecto.

A. La Localizacin
La localizacin ptima del proyecto tiene como fin seleccionar el sitio de ubicacin ms
conveniente para el proyecto, es decir, aquella que maximice el bienestar de los usuarios del
proyecto, y/o minimice el costo social, en un marco de factores o variables condicionantes.
Las alternativas de instalacin deben compararse en funcin de las fuerzas localizacionales o


58

variables determinantes de la localizacin, como: (i) la ubicacin de la poblacin objetivo,
(ii) la localizacin de las materias primas e insumos, (iii) la presencia de vas de comunicacin
y medios de transporte, (iv) disponibilidad de servicios pblicos y existencias de
infraestructura social y productiva, (v) condiciones climticas, ambientales y de salubridad,
(vi) caractersticas topogrficas de los suelos, (vii) disponibilidad y costo de terrenos, (viii)
planes de desarrollo territorial, (ix) aspectos sociales y culturales, entre otros.

El anlisis de localizacin puede abordarse en dos fases: la macro localizacin y la micro
localizacin. En la primera, el tipo de proyecto guiar la seleccin del municipio, comunidad,
localidad o barrio de localizacin del proyecto, as deber determinarse la variable de ms
peso para macro localizar el proyecto. Para el caso de un Centro de Salud, la localizacin que
privilegie cercana con la poblacin o la facilidad de acceso ser ms conveniente.

En la segunda fase, la micro localizacin puede ser el resultado del anlisis de varias
variables, como las antes sealadas, por ejemplo, el sitio especfico de ubicacin del centro
de salud debera estar acorde al rea actual y futura requerida o a la ubicacin de la
poblacin objetivo o de acuerdo a la presencia de vas de comunicacin y medios y costos de
transporte para accesar a la zona.

B. El Tamao
El tamao del proyecto se mide por su capacidad de prestacin de servicios, definida en
trminos tcnicos en relacin con la unidad de tiempo de funcionamiento normal del
proyecto, es decir, la cantidad de servicios que se ofrecer en un perodo determinado; por
ejemplo, 7,000 atenciones de medicina general al ao, o 500 partos mensuales.

El anlisis de tamao del proyecto tiene como propsito dimensionar la capacidad efectiva
de los servicios a brindar y su nivel de uso, al inicio del proyecto y durante su operacin. El
tamao se expresa en las unidades que mejor expresen la capacidad de produccin del
proyecto. De hecho esas unidades son las mismas que las establecidas para el anlisis de


59

demanda y de oferta. En los proyectos de salud el tamao, comnmente, se expresa en
nmero de atenciones por tipo de servicio: medicina general, pediatra, ciruga, gineco-
obstetricia, entre otros; de acuerdo a los servicios indicados para el tipo de establecimiento
de salud en anlisis.

El tamao se define a partir de la brecha oferta-demanda. Si fuera necesario, se analiza la
implementacin modular del proyecto, de manera que se vaya adecuando gradualmente a la
demanda. Para determinar el tamao se encuentra la brecha de recursos, para cada uno de
los recursos involucrados en el proceso de entrega de las atenciones de salud. Como se
indic en la seccin de Anlisis de la Oferta, los recursos ms importantes son el humano, la
infraestructura y el equipamiento (o recurso tecnolgico). La idea es expresar la brecha de
oferta-demanda en trminos de los recursos que esa brecha significa. Por ejemplo, el
nmero de endoscopas digestivas deficitarias mensualmente, podra ser atendido ya sea por
la compra de dos endoscopios adicionales, o por la extensin de las horas mdicos
disponibles para realizar esos procedimientos. Conocer esto se hace sustantivo porque el
tamao del proyecto en trminos del equipamiento puede verse reducido debido a una
medida de gestin (adicionar personal), en lugar de adquirir ms equipamiento.

(i) Brecha de infraestructura
Compara el nmero de ambientes y la capacidad necesaria para atender la demanda
efectiva con el nmero de ambientes y la capacidad de la oferta optimizada o de la
oferta actual si no se pudo optimizar. Realiza el anlisis por separado para: (1)
ambientes especializados para la entrega de las atenciones de salud y (2) servicios
complementarios.

(ii) Brecha de recursos humanos
Compara el nmero de recursos humanos necesarios para atender la demanda
efectiva con los recursos disponibles.



60

(iii) Brecha de equipamiento
Compara el nmero de equipos, mobiliario y material mdico necesario para atender
la demanda efectiva con los recursos disponibles.

En trminos generales se procede as:
Calcula el nmero de ambientes, recursos humanos y equipamiento, y su
capacidad para atender la demanda efectiva con proyecto.
Compara lo obtenido anteriormente con el nmero de ambientes, recursos
humanos y equipamiento y su capacidad correspondiente disponible.
Determina la brecha.

Para el caso de un establecimiento de salud, el tamao incremental (o requerido
adicionalmente), en principio viene determinado por la cantidad de atenciones requeridas
por las personas que no reciben el servicio o lo reciben no oportunamente, o que lo hacen
con calidad reducida, por ejemplo, hacinados en las salas de hospitalizacin, con colas/listas
de espera, expuestos a insalubridad, entre otras. Todo depende del anlisis situacional. No
obstante hay factores que condicionan el tamao, tales como (i) la localizacin, (ii) el
financiamiento, (iii) la disponibilidad de materiales e insumos, (iv) la tecnologa, (v) las
economas de escala.

C. La tecnologa
La tecnologa ha de entenderse como la forma en que el proyecto produce la prestacin del
servicio de salud para el que ha sido concebido. Ms formalmente, es el conjunto de
conocimientos, tcnicas, mtodos e instrumentos aplicados para la transformacin de
insumos en servicios.

Debe ser pertinente, de acuerdo a las condiciones del rea de estudio (clima, suelos,
topografa, etc.), variar el tipo de tecnologa, al menos en lo constructivo. Es evidente, que
el diseo de infraestructura no ser igual en una zona lluviosa que en una seca. Si la


61

localizacin de la infraestructura est expuesta a algn peligro, ha de verificarse que se
adopten medidas para reducir el riesgo, las mismas que estarn relacionadas con el diseo,
los materiales empleados y las normas tcnicas de construccin, generales y sectoriales. En el
caso de la construccin de un establecimiento de salud estar condicionada por la
localizacin, si el sitio tiene riesgo a inundacin los elementos constructivos sern diferentes
a si el riesgo fuera ssmico o si no tuviera riesgos a desastre alguno.

Pero tambin, la decisin de tecnologa no slo se refiere a la ejecucin del proyecto, sino
que tambin a la operacin misma. Esto implica que el anlisis de la tecnologa deber
considerar deferentes alternativas de cmo producir el bien o servicio, evaluando los
beneficios y costos de esas alternativas. Por ejemplo, la incorporacin de tecnologas de
diagnstico por imgenes, tiene efectos positivos sobre la calidad del diagnstico evitando la
complicacin del estado de salud por la pronta intervencin y sus correspondientes costos;
aunque por otro lado, el costo de inversin y los gastos de operacin de estas tecnologas
son mayores que los tradicionales rayos x.

Entre los factores condicionantes de la tecnologa estn, adems del bien o servicio a
producir, (i) la localizacin, (ii) el tamao, (iii) las economas de escala, (iv) los requerimientos
de insumos (tipo y cantidad), (v) la calificacin de la mano de obra, (vi) los recursos
financieros o disponibilidad de financiamiento, entre otros.

Como ha podido notarse la decisin de localizacin, tamao y tecnologa del proyecto es
interdependiente, es decir, una condiciona a la otra. En todo caso, dos variables dictan en
buena parte la decisin: el dficit oferta-demanda y las caractersticas del bien o servicio que
se producir con el proyecto.

V. Anlisis de riesgo a desastres
El anlisis de riesgos a desastres tiene el fin de determinar los riesgos a desastres ante la
ocurrencia de amenazas o peligros en el sitio seleccionado, sea por vulnerabilidad del sitio o


62

provocadas por el mismo proyecto; adems de identificar las medidas de prevencin y
mitigacin (medidas de reduccin de riesgo) pertinentes. Tempranamente, en el mismo
diagnstico situacional se ha sugerido estudiar y determinar los riesgos de desastres
presentes e histricamente acaecidos en el rea de influencia del proyecto, esto con el fin de
hacer integral este anlisis en las diferentes secciones del proyecto.
Por ejemplo, en una zona con lluvias frecuentes deber incluir un sistema de drenaje pluvial
y el diseo de la infraestructura deber considerar ese contexto. En el caso de una zona con
deslizamientos se incluir la construccin de muros de contencin.

Los elementos detallados del anlisis de riesgo a desastres debern ser consultados en la
Metodologa General para la Preparacin y Evaluacin de Proyectos de Inversin Pblica,
tambin publicada por la DGIP.

VI. Anlisis administrativo-organizacional y legal
A. Aspectos administrativos y organizativos
La organizacin y administracin, tanto de la ejecucin -fase de inversin- como de la
operacin del proyecto, son aspectos que deben ser estudiados con la misma importancia
con la que se estudia el tamao del proyecto; con esto quiere establecerse qu tan relevante
es la organizacin y administracin en el xito del proyecto. Y es que la organizacin y
administracin de las actividades, funciones y operaciones del proyecto asegurar el uso
eficiente de todos los recursos involucrados en l; y por tanto, el logro de los objetivos que lo
motivaron. Esto es especialmente importante en los proyectos de salud, en los que muchas
veces una gestin ineficiente de los establecimiento de salud puede llevar a un deterioro
profundo de la capacidad de entrega de servicios y de la calidad de los mismos.

1. Organizacin para la ejecucin
Para la ejecucin del proyecto, que corresponde a la realizacin de las inversiones fsicas,
inversiones en maquinaria y equipo, y otras actividades previas a su puesta en marcha; debe


63

existir una organizacin ad hoc, que tenga el propsito de poner a punto el proyecto de
salud para que inicie su operacin segn lo planificado.

Si el proyecto es construir un hospital general, deber asignarse un responsable para el
cumplimiento de todas las actividades que deban hacerse para dejar listo el hospital para
entregar los servicios de salud. El responsable podra ser la Direccin de Infraestructura del
MINSA, quien junto con la Direccin Administrativa Financiera contratar la empresa que
construira el edificio y dems infraestructura; para esto deber licitar la obra segn la Ley
de Adquisiciones y Contrataciones del Estado-; adems deber licitar la compra de la
maquinaria y equipamiento, y gestionar su instalacin y prueba. Durante el proceso, la
Direccin de Infraestructura podra supervisar la ejecucin de las actividades que se contrat
y la DAF realizara los pagos segn entrega o avance.

Otra forma organizativa podra consistir en la conformacin de una Unidad Ejecutora para
administrar la ejecucin del proyecto. Esta unidad tendra un Director o Gerente del
Proyecto, a su vez, la Unidad Ejecutora podra tener una instancia responsable de las
adquisiciones: compras y contrataciones, una responsable de las finanzas y otra del
seguimiento de la ejecucin. La forma en que se organice la ejecucin del proyecto, esto es,
se asignen funciones especficas y responsables de su cumplimiento variar de acuerdo al
proyecto, su tamao, y a la decisin de su propietario, que en este caso es el MINSA. La
Unidad Ejecutora debera estar supeditada a la DAF y proveerle toda la informacin relativa a
la ejecucin fsica y financiera del proyecto.

La organizacin se caracteriza entonces por la asignacin de funciones especficas pero
interrelacionadas para el logro de un objetivo. As, es importante que los involucrados en la
organizacin mantengan una comunicacin fluida. Si el responsable de la adquisicin del
equipamiento no sabe cmo avanza la infraestructura podra cometer errores, por ejemplo,
la instalacin de los equipos especializados en un Laboratorio de Imagenologa, ha de
requerir el cumplimiento de determinadas obras de infraestructura y de mobiliario
especfico.



64

Un proyecto de salud bien formulado debera, al nivel de factibilidad, proponer la mejor
organizacin para su ejecucin, identificar el personal requerido, los medios tcnicos,
oficinas, y el costo de stos. La ejecucin del proyecto tambin implica costos. Los costos de
la organizacin para la ejecucin del proyecto son parte de las inversiones previas. La
organizacin para la ejecucin tiene carcter temporal.

2. Organizacin para la operacin
El proyecto de salud en su fase de operacin se convierte en un productor servicios de salud
o de entrega de atenciones mdicas, cuya complejidad depende del nivel resolutivo del
establecimiento de salud. As, por ejemplo, se comprarn materiales e insumos mdicos y no
mdicos, los mdicos se actualizarn en novedosas tcnicas para cirugas o tratamientos de
patologas especficas, se actualizar el equipamiento mdico, se adoptarn nuevos
paradigmas de atencin en salud, todo ello con propsito de entregar servicios de salud con
mayor calidad, que redunden en una poblacin con mejor estado de salud. Deber pagarse a
los mdicos, personal de administracin, ejecutar actividades de mantenimiento y tantas
otras actividades todas ellas encaminadas a lograr un funcionamiento adecuado del
proyecto. Esto amerita el diseo de una estructura organizativa a la medida, que incluya las
funciones sustantivas: de atenciones o servicios mdicos, administracin, supervisin,
capacitacin y actualizacin, innovacin tecnolgica, entre otras.

En esta seccin deber proponerse una estructura organizativa para el proyecto en su fase
de operacin, sobre la base del anlisis de las actividades, a travs de la agrupacin de las
comunes, y definiendo unidades, reas, unidades, clnicas, departamentos o gerencias, que
lideren la prosecucin de tales actividades.

La definicin de la estructura organizativa para la operacin permite realizar el balance del
personal que no es solamente el directo (mdicos), sino tambin personal de apoyo
(laboratoristas, enfermeras, asistentes mdicos), del personal de administracin, de finanzas,
de supervisin, de servicios generales; todos ellos sern determinados a partir del anlisis
integral del proyecto. La estructura organizativa, que implica tipo de personal y cantidad,


65

permitir determinar las reas adicionales, correspondientes a la entrega de los servicios
mdicos, que debern construirse; asimismo, el costo de tal estructura, por los gastos en que
incurrirn: los sueldos y salarios, otros beneficios del trabajador segn ley, los servicios
bsicos, papelera y materiales de reposicin peridica, gastos de transporte, gastos de
mantenimiento y otros. En todo caso, el MINSA establece en las normas de salud las reas
mnimas por tipo de establecimiento de salud segn su nivel de resolucin.

B. Aspectos legales
Se refieren al marco legal que regir la accin del proyecto, su origen, ejecucin y operacin;
puesto que este marco legal le impondr beneficios y costos, relevantes para la decisin de
inversin. Un tema importante es la legalizacin de los terrenos cuando se trata de nuevas
obras (construccin de establecimientos de salud).

Las regulaciones laborales, las tasas impositivas a la compra de materiales e insumos, los
subsidios, son algunos de los elementos legales que debern estudiarse. Incluso los requisitos
legales y trmites establecidos en ordenanzas municipales.

En resumen, se recomienda analizar el marco legal tomando en cuenta los siguientes
aspectos: regulaciones urbansticas, regulaciones sanitarias, por ejemplo, m
2
de rea verde
por cada m
2
de rea construida. Si el equipamiento mdico debe ser importado, entonces es
importante conocer los impuestos y trmites para la importacin; o si hay exoneraciones. La
regulacin laboral es relevante para la organizacin del proyecto, entre otras, ley de salarios
mnimos, aportes patronales al seguro social, pago de vacaciones y sptimo da, treceavo
mes, pago de liquidacin.

VII. Costos de Inversin, y Gastos de Operacin y Mantenimiento
El proyecto requiere de recursos para su ejecucin y para su operacin. Estos recursos se
denominan genricamente los costos del proyecto. Debe, sin embargo, diferenciarse entre
los costos de inversin, que son incurridos durante la ejecucin del proyecto, y los gastos de


66

operacin y mantenimiento que ocurren cuando el proyecto est en operacin, es decir, los
salarios de mdicos, personal de apoyo, enfermeros, la compra de materiales, el pago de
servicios bsicos; y todos los dems recursos involucrados para la entrega de las atenciones
de salud.

A. Los costos de inversin
El SNIP de Nicaragua reconoce las siguientes categoras de costos de inversin:

(i) Estudios y Diseos, referida a los estudios de preinversin y diseos de ingeniera
requeridos para tomar la decisin de ejecutar el proyecto de salud y que guan la ejecucin
en s. Los planos que detallan las reas del establecimiento de salud, son parte de la actividad
de Estudios y Diseos, y suman como costo del proyecto. Evidentemente, este costo es
relevante cuando se est en una etapa previa, por ejemplo perfil, y se ha estimado realizar
estudios y diseos por US$ 200,000.00.

(ii) Infraestructura, se refiere a todas las obras (rea de emergencia, clnicas, laboratorios,
reas de hospitalizacin, otras) que incluye el proyecto. Esta infraestructura es un factor de
produccin clave en la funcin de produccin del servicio de salud que generar el proyecto,
y que es su razn de ser. El valor del terreno donde se construya dicha infraestructura es
parte del costo de la infraestructura. Si el terreno tiene un costo (precio de venta) de US$
25,000.00, y las obras se estiman por US$ 600,000.00, el valor (costo) total de la
infraestructura ascender a US$ 625,000.00.

Ser parte del costo de la infraestructura todas las obras realizadas como MRR, que hayan
sido identificadas en la seccin de Anlisis de riesgo a desastres. Por ejemplo, la
construccin de un muro de contencin, si es que el establecimiento de salud est
emplazado en una zona con peligro de derrumbes.



67

Para sistematizar la informacin del costo de la infraestructura puede elaborarse una tabla
que incluya los tipos de obra, alcance (unidad de medida), precios (costos) unitarios, y costo
total. La Tabla 11 muestra el ordenamiento que se puede dar a los rubros de infraestructura.
Ese orden o divisin depender del tipo de proyecto.

Tabla 11. Elementos de inversin en infraestructura a precios de mercado
Tipo de obra
Unidad de
medida
Alcance
(A)
Costo
unitario
US$ (B)
Subtotal
US$ (A*B)
Clnica de medicina
general
m
2
1,500 500 750,000.00
Laboratorio m
2
300 700 210,000.00
Clnica de pediatra m
2
300 700 210,000.00
Clnica de ginecologa m
2
350 650 227,500.00
Auditorio m
2
900 300 270,000.00
Obras de MRR
Muro de contencin m 300 200 60,000.00
Costo Total de las Obras 1,727,500.00

Tambin, es importante clasificar los costos de las obras segn la mano de obra calificada y
no calificada, y materiales transables y no transables, usados para la construccin de tales
obras. Esto ser til para la evaluacin social. Se puede elaborar una tabla como la mostrada
en la Tabla 12. Alternativamente pueden expresarse los porcentajes de cada rubro de costo
como parte del total de la obra.








68

Tabla 12. Distribucin de los costos de las obras, segn mano de obra y materiales (US$)
Tipo de obra
Mano de
Obra
calificada
Mano de
obra no
calificada
Materiales
transables
Materiales
no
transables
Servicios
y otros
Total
Clnica de
medicina
general
125,000 75,000 300,000 85,000 165,000 750,000
Laboratorio
40,000 30,000 95,000 15,000 30,000 210,000

(iii) Maquinaria y equipamiento, incluye el costo de todos los equipos y maquinarias
requeridos para la entrega de las diferentes atenciones de salud segn el tipo de
establecimiento de salud. Por ejemplo, las balanzas de pediatra, los endoscopios digestivos,
el TAC, los microscopios, y tantos otros equipos involucrados. En esta seccin debern
identificarse y costearse cada uno de los equipos y maquinarias requeridos.

El costo de la maquinaria y equipamiento debe incluir todos los gastos incurridos hasta su
puesta a punto, tales como el transporte (fletes y seguros), as como los gastos de instalacin
y las pruebas iniciales.

Tambin, en esta seccin debern incluirse los gastos en mobiliario y equipo de oficina
cuando el proyecto (nueva operacin) as lo requiera.

Tanto para la infraestructura como para el equipamiento ser necesario conocer su vida til
tcnica, para as establecer el horizonte de evaluacin, y los requerimientos de reinversin
de aquellos que duren menos.

(iv) Supervisin, esta categora de costo de inversin se refiere a la contratacin de una firma
externa responsable de la supervisin de la ejecucin de obras.



69

(v) Administracin, son los recursos empleados para administrar la ejecucin del proyecto,
esto es, financiar la organizacin ad hoc responsable de la ejecucin, as como los gastos
incurridos durante la ejecucin por parte de esa instancia.

El anlisis de los requerimientos de infraestructura y equipamiento viene dado por la
identificacin de las alternativas de solucin, y por los anlisis de tamao, localizacin y
tecnologa. Es as, que para cada una de las alternativas de solucin identificadas deben
costearse los requerimientos de inversin en infraestructura, maquinaria y equipamiento,
supervisin, administracin, y estudios y diseos. Este costeo se realiza a precios de
mercado, es decir a los precios realmente pagados (desembolsados).

Es posible que el periodo de inversin dure ms de un ao, si este fuera el caso, deber
programarse la ejecucin de la inversin, es decir, distribuir anualmente los recursos. Esta
distribucin no es arbitraria, por el contrario, viene condicionada por el ritmo de ejecucin
fsica de la inversin (infraestructura y equipamiento); la que a su vez est determinada por
el tamao, localizacin y tecnologa. Son los aspectos tcnicos del proyecto los que
condicionan la magnitud y el esfuerzo de inversin en trminos de recursos y temporales. El
periodo de inversin de un centro de salud deber ser menor que el tomado para la
construccin de un hospital especializado de mbito regional.

B. Los gastos de operacin y mantenimiento
Los gastos de operacin son todos aquellos incurridos para desarrollar el proceso productivo
de los bienes y/o servicios producidos por el proyecto una vez est en operacin (despus de
la inversin). Entre los gastos de operacin pueden identificarse ms relevantemente los
sueldos y salarios, y los materiales e insumos, adems de servicios bsicos.

Desde una perspectiva de contabilidad de costos, los gastos de operacin pueden clasificarse
en directos e indirectos. Los directos son aquellos que participan de forma especfica en la
produccin de los bienes y servicios. En el proyecto de construccin de un centro de salud,


70

los mdicos son un recurso directo, y el sueldo recibido por ellos es un costo directo. Los
materiales e insumos que participan de forma especfica atenciones mdicas son recursos
directos.

Cada proyecto tiene sus propias caractersticas de produccin, de ah que corresponder
identificar los gastos de operacin que sean relevantes. Para efectos de evaluacin es
importante tener claridad sobre los gastos incrementales de operacin. Recurdese que si
el proyecto colocar una oferta adicional para reducir un dficit, entonces, lo relevante es
saber cules son los gastos de operacin incrementales que se atribuyen (se deben) al
proyecto. Por ejemplo, si el proyecto adquirir un equipo mdico adicional (un TAC por
ejemplo), lo relevante son los gastos de operacin y mantenimiento derivados de ese equipo
adicional.

Por lo concerniente a los gastos de mantenimiento, son todos los incurridos para preservar o
mantener la capacidad de entrega del servicio de salud, que viene condicionada por la
infraestructura, maquinaria y equipamiento que participa en el proceso. Tambin es
importante conocer los gastos incrementales (o decrementales) de mantenimiento. Puede
ocurrir que el proyecto introduzca una nueva tecnologa, ms eficiente, que lleva a la baja los
gastos de mantenimiento del equipamiento, y el proyecto produzca como beneficio un
ahorro de ellos. Los gastos de mantenimiento deben incluir el mantenimiento de las obras
incorporadas como MRR.

Los gastos de operacin y mantenimiento deben estimarse a precios de mercado (monto
monetario egresado) durante todo el horizonte de evaluacin del proyecto. Para su
estimacin se recomienda seguir un esquema en el que a partir de la oferta del proyecto,
expresada para los proyectos de salud en trminos de las atenciones entregadas por cada
tipo de atencin. Para ellos, debern identificarse los recursos que participan, por ejemplo,
mdicos gneco-obstetras, la cantidad; establecerse su costo unitario (a precios de mercado),
y de ello se obtengan los gastos totales incrementales de operacin.



71

Tambin, se recomienda clasificar los gastos de operacin y mantenimiento en mano de obra
calificada, no calificada, materiales transables y no transables, y servicios, a fin de facilitar su
conversin de precios de mercado a precios sociales.

En esta seccin el resultado esperado es una programacin de los gastos de operacin y
mantenimiento incrementales durante el horizonte de evaluacin del proyecto. Conocer la
cuanta de estos gastos es importante para la evaluacin del proyecto, pero tambin lo es
para su sostenibilidad.




72









Parte 4
Evaluacin del Proyecto

La evaluacin del proyecto es la etapa final del proceso de formulacin. En esta seccin se
entregan elementos tericos sobre la evaluacin social de proyectos de salud. Se explica
que los proyectos de salud se evalan con criterios de costo-efectividad, y se concluye con
anotaciones sobre el anlisis de sensibilidad y consideraciones de a sostenibilidad del
proyecto.


Parte 4 Evaluacin del Proyecto


73

I. Beneficios Sociales de los proyectos de Salud
Los beneficios sociales de un proyecto de salud estn dados por la mejora en las condiciones
de salud de la poblacin. Es innegable que la salud es un asunto vital para el correcto
desempeo de la familia y la sociedad como un todo; un pas ms sano, es sin duda un pas
con ms bienestar social, econmico y cultural.

A pesar que se puede medir la mejora de la salud de las personas a travs de indicadores de
salud como la (reduccin de) tasa de morbilidad, la tasa de desnutricin crnica, la tasa de
mortalidad materna, o incluso la esperanza de vida al nacer; resulta extremadamente difcil
valorar en trminos monetarios esa mejora. Se han desarrollado enfoques que persiguen el
objetivo de valorar los beneficios de proyectos de salud, unos apuntan a costos evitados en
el caso de la salud preventiva por atencin oportuna, siendo el ahorro de recursos por evitar
el empeoramiento de la salud el beneficio y otros que han llevado la discusin a extremos
como intentar medir el valor de una vida humana. Lo cierto es que la literatura econmica
especializada no alcanza un consenso metodolgico que sea generalizable.

Por lo anterior, la presente Metodologa recomienda analizar (evaluar) los proyectos de salud
con el enfoque que costo-efectividad, tal y como se expondr en secciones posteriores.

II. Costos Sociales
Los costos sociales estn referidos al valor econmico de los recursos que se emplean en la
entrega de las atenciones de salud, o la realizacin de las actividades que incorpore la
alternativa de solucin analizada. En el captulo de Formulacin, seccin Costos de Inversin,
Gastos de Operacin y Mantenimiento, se ha explicado cmo determinar los costos y gastos
a precios de mercado. Para valorar esos costos y gastos segn el costo social de su uso, se
deben corregir o convertir usando los factores de conversin determinados por la DGIP para
Nicaragua, y eliminando los impuestos directos e indirectos (o subsidios) que estn aplicados
en los valores de mercados de esos recursos. La Tabla 13 muestra los precios o factores de
correccin de precios de mercado a precios sociales.


74


Tabla 13. Precios sociales bsicos de Nicaragua
Recurso
Factor de correccin
(o precio social)
Mano de obra calificada (MOC) 0.82
Mano de obra no calificada (MOSC) 0.54
Divisa 1.015
Capital (Tasa Social de Descuento) 8%

El proceso de obtener los costos sociales del proyecto se sintetiza en la Figura 9, esto
consiste bsicamente en multiplicar el valor a precios de mercado por el correspondiente
factor de conversin. Como se recuerda, en la seccin Costos de Inversin y Gastos de
Operacin y Mantenimiento, del captulo de Formulacin se recomend que los costos de
inversin y los gastos se clasificaran en Mano de obra calificada, no calificada, en bienes
transables y no transables, esto tena el fin de que en la presente seccin se facilitar la
conversin de precios de mercado a precios sociales. Las reglas a seguir son:
(i) Multiplicar el costo de la mano de obra calificada por el factor de
conversin 0.82;
(ii) Multiplicar el costo de la mano de obra no calificada por el factor de
conversin 0.54;
(iii) Multiplicar el costo de los bienes transables por el factor de 1.015, y los no
transables por 1;
(iv) En el caso de los servicios, tener en cuenta que estn gravados por el
Impuesto al Valor Agregado, por lo cual, los servicios deben corregirse por
el factor de 0.8695, que se obtiene as:
()

( )

( )


Este proceso tambin se sigue para los costos por MRR identificados en la seccin de Anlisis
de riesgo a desastres, y luego costeado en la seccin de Costos de Inversin y Gastos de
Operacin y Mantenimiento.


75







III. Anlisis Costo-Efectividad
El anlisis costo-efectividad consiste en determinar la alternativa ms econmica para el
logro de un determinado objetivo o indicador (meta) del proyecto. Comnmente, el
indicador se asocia al resultado principal del proyecto, y no al impacto debido a la
complejidad de la medicin del impacto. Por ejemplo, la construccin de una casa materna
puede tener como fin ltimo o impacto la reduccin de la tasa de mortalidad materna, pero
predecir dicha reduccin ex ante puede ser una labor compleja y costosa, de ah que sea ms
conveniente establecer como indicador de efectividad el nmero de controles al sexto mes
de embarazo en un ao.

El clculo del indicador de costo-efectividad requiere:
(i) construir los flujos de costos de cada una de las alternativas de solucin;
(ii) establecer el indicador y determinar la meta de efectividad;
Luego se calcula el valor actual de costos sociales (VACS) y se divide por el valor actual de los
valores del indicador de efectividad (VAi), a fin de encontrar el Indicador costo-efectividad
[I(C/E)]. La expresin 5 resume lo explicado.

() (

Figura 9. Proceso de conversin de precios de mercado a precios sociales


76

Donde:
r*: Tasa Social de Descuento;
C
t
: Costo social en el periodo t;
i
t
: Meta del indicador en el periodo t

Para ejemplificar tmese el proyecto de mejora de la atencin preventiva a las mujeres
embarazadas en Bilwi, Puerto Cabezas. La primera alternativa es construir y operar una casa
materna. El costo de construccin y equipamiento se estima en US$ 50,000, operar y
mantener la casa materna tiene un costo anual de US$ 25,000, con un crecimiento del 1%
asociado al crecimiento de las atenciones. Se ha seleccionado como indicador el nmero de
atenciones materno-perinatales entregadas, establecindose como meta anual 550, con una
tasa de crecimiento de las atenciones del 3% anual. Alternativamente, se pueden entregar las
atenciones directamente en la casa de las mujeres embarazadas por medio de brigadas
mviles, a un costo anual de US$ 30,000, con un crecimiento del 0.5% anual, una meta anual
de 450 atenciones, y una tasa anual de crecimiento de las atenciones del 2%. El proyecto se
evala en un horizonte igual a la vida til tcnica de la casa materna, estimada en diez aos.

Con los valores expuestos se tiene que el indicador costo-efectividad para la alternativa 1:
construir la casa materna es de US$ 54 por atencin, mientras que para la alternativa 2:
brigadas mviles es de US$ 62.9 por atencin. Evidentemente es ms costo-efectiva la
alternativa 1, por lo que debe ser seleccionada.

Es en la formulacin de alternativas que est la riqueza de la evaluacin costo-efectividad,
puesto que depende mucho de qu tan bien identificadas y formuladas estn las alternativas,
es decir, el cmo se logra el objetivo. La Tabla 14 muestra los flujos de costos y los clculos
realizados.




77

Tabla 14. Anlisis de costo-efectividad
Alternativa 1
Ao
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Inversin 50,000

Costos de operacin y mantenimiento

25,000 25,250

25,503

25,758

26,015

26,275

26,538

26,803

27,071

27,342
Flujo de costos

50,000

25,000

25,250

25,503

25,758

26,015

26,275

26,538

26,803

27,071

27,342
VACS

224,409.37

Meta: nmero de atenciones

550 567 584 602 620 639 658 678 698 719
VAi 4,158.55

I(C/E) 54.0

Alternativa 2
Ao
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Costos de operacin


30,000

30,150

30,301

30,452

30,605

30,758

30,911

31,066

31,221

31,377
Flujo de costos -

30,000

30,150

30,301

30,452

30,605

30,758

30,911

31,066

31,221

31,377
VACS

205,247.49

Meta: nmero de atenciones

450 459 468 477 487 497 507 517 527 538
VAi 3,264.92

I(C/E) 62.9


78

La Tabla 15 muestra algunos indicadores para proyectos tpicos de salud. Son indicadores
referenciales, aunque cada proyecto podra tener un indicador ms apropiado para realizar el
anlisis costo-efectividad.

Tabla 15. Indicadores comunes segn tipo de proyecto
Tipo de proyecto Indicador
Ampliacin de oferta de
servicios de salud
Nmero de personas atendidas o de atenciones
entregadas
Nmero de partos institucionales atendidos
Capacitacin (culturizacin y
sensibilizacin) a la poblacin
en temas de cuido de salud
Nmero de agentes comunitarios capacitados
Nmero de pobladores (jefes de hogar)
capacitados

V. Anlisis de sensibilidad
Todos los proyectos estn expuestos a condiciones no favorables y fuera de control que
pueden incidir en su normal funcionamiento y, por lo tanto, afectar su rentabilidad social o
su costo-efectividad. De ah que el propsito del anlisis de sensibilidad sea analizar las
variaciones de la rentabilidad social del proyecto como resultado de los cambios en las
variables determinantes de los beneficios y costos del proyecto. En el caso de los proyectos
salud en que se ha dicho que se analizan por costo-efectividad, tambin puede haber
alteraciones en los costos como en los valores del indicador de efectividad.

El anlisis de sensibilidad debe seguir estos pasos:
(i) Identificar aquellas variables no ciertas (con incertidumbre) cuyo valor o
comportamiento sea relevante en la rentabilidad social del proyecto y por lo tanto
en el valor del indicador costo-efectividad;
(ii) Determinar las magnitudes de los cambios en los valores de esas variables,
cambios que sean probables que ocurran;
(iii) Calcular el nuevo valor del indicador costo-efectividad


79

Tambin, el anlisis de sensibilidad ayuda a analizar o confrontar las alternativas. Por
ejemplo, podra ayudar a determinar bajo qu condiciones o valores para las variables con
incertidumbre se hace conveniente el proyecto alternativo.

En el ejemplo de la casa materna, puede observarse que si las brigadas mdicas tuvieran la
capacidad de atender al mismo nmero de mujeres que en la casa materna (550), los valores
de los indicadores de costo-efectividad se acercaran (US$ 54, casa materna, versus US$
51.5, brigadas mdicas), siendo mejor ahora las brigadas mdicas. Por otro lado, si el costo
de operacin y mantenimiento de la casa materna fuera un 21.3% ms alto que el supuesto
base (de US$ 25,000 a US$ 30,327), el indicador de costo efectividad sera el mismo para
ambas alternativas (US$ 62.9 por mujer atendida).

VI. La sostenibilidad del proyecto
La sostenibilidad del proyecto se refiere a su capacidad de producir los bienes y servicios de
forma ininterrumpida. En la medida que el proyecto de salud entrega las atenciones de salud
previstas en la proyeccin de la demanda a satisfacer y con la calidad adecuada, es
sostenible. Si ocurre que debido al mal mantenimiento de la infraestructura han debido
dejarse de usar ambientes, y los pacientes estn hacinados, entonces, el proyecto enfrenta
problemas de sostenibilidad. Cosa similar se concluira si hacen falta mdicos, materiales,
equipos mdicos, o si no hay agua ni condiciones adecuadas de saneamiento en el
establecimiento de salud.

Para sustentar la sostenibilidad del proyecto de salud se requiere:
(i) Indicar las fuentes de financiamiento de la inversin y, principalmente, de los
gastos de operacin y mantenimiento.
(ii) Especificar los arreglos institucionales para la ejecucin del proyecto, y para su
operacin. Esto implica tanto a nivel de la participacin del MINSA, como de la
comunidad, qu roles jugar cada uno, qu rol tendr la administracin del
establecimiento de salud; participacin de la comunidad en jornadas de salud;


80

(iii) Gestin de riesgo a desastres, la implementacin de medidas, durante la
inversin, y durante la operacin, la conformacin de comits de atencin a
emergencias por desastres en caso de su ocurrencia.




81

Bibliografa
Leyes

1. Ley de Administracin Financiera y del Rgimen Presupuestario, Ley No. 550,
Repblica de Nicaragua
2. Ley General de Deuda Pblica, Ley No. 477, Repblica de Nicaragua
3. Ley de Igualdad de Derechos y Oportunidades, Ley No. 648, Repblica de Nicaragua
4. Ley de Municipios, Ley No. 40 y su reforma Ley No. 786, Repblica de Nicaragua

Documentos y libros

1. Belli, P., Anderson J., Barnum, H., Dixon, J., and Tan, Jee-Peng, Economic analysis of
investment operations. World Bank Institute.
2. Centro de Coordinacin para la Prevencin de los Desastres Naturales en Amrica
Central (CEPREDENAC), 2010. Gua de evaluacin econmica de la inclusin de la
variable riesgo de desastres en la inversin pblica.
3. Direccin General de Inversiones Pblicas, Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico
de Nicaragua, Precios Sociales de Nicaragua, www.snip.gob.ni
4. Direccin General de Programacin Multianual del Sector Pblico, Ministerio de
Economa y Financias, Repblica del Per, 2007. Compendio de Normatividad del
Sistema Nacional de Inversin Pblica.
5. Direccin General de Programacin Multianual del Sector Pblico, Ministerio de
Economa y Financias, Repblica del Per, 2007. Conceptos asociados a la gestin
del riesgo de desastres en la planificacin e inversin para el desarrollo.
6. Direccin General de Programacin Multianual del Sector Pblico, Ministerio de
Economa y Financias, Repblica del Per, 2007. Gua para la preinversin de
proyectos exitosos en salud.
7. Direccin General de Programacin Multianual del Sector Pblico, Ministerio de
Economa y Financias, Repblica del Per, 2007. Pautas metodolgicas para la
identificacin, formulacin y evaluacin social de proyectos de inversin pblica.
8. Direccin General de Programacin Multianual del Sector Pblico, Ministerio de
Economa y Financias, Repblica del Per, 2007. Pautas metodolgicas para la
incorporacin del anlisis de riesgo a desastres en los Proyectos de Inversin
Pblica.
9. Ferr, Coloma. Evaluacin Socioeconmica de Proyectos, 2003. Universidad Nacional
de Cuyo.
10. Fontaine, Ernesto. Evaluacin Social de Proyectos, Dcimo Tercera Edicin, Pearson.


82

11. Harberger, A., Jenkins, Glen. Anlisis de Costo-Beneficio de las decisiones de
inversin, 2000. Harvard Institute for International Development.
12. Herrera, Adolfo. La Reforma de Salud en Nicaragua, Cepal, Naciones Unidas, 2006.
13. Ortegn, E., Pacheco, J.F., Roura, H. Metodologa general de identificacin,
preparacin y evaluacin de proyectos de inversin pblica, 2005. Instituto
Latinoamericano y del Caribe de Planificacin Econmica Social.
14. Pascual, Joan. La evaluacin de polticas y proyectos, criterios de valoracin
econmicos y sociales, 2003. Icaria Antrazyt, Universitat Autnoma de Barcelona.


Esta Metodologa y su
reproduccin ha sido Financiada por
Banco Interamericano
de Desarrollo