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HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

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FILIACION

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Nombre: Segundina Gerves Supo Edad: 37 Fecha de nacimiento: 29/03/72 Sexo: Femenino Raza: Mestizo Religión: Católica Idioma: Castellano, Quechua Estado Civil: Casada Nacionalidad: Peruana Ocupación actual: Ama de casa Ocupaciones anteriores: Ama de casa Grado de instrucción: Primaria completa Residencia actual: cuzco (Espinar) Domicilio actual: Calle Jose Olaya 107 Residencia anteriores: Espinar Fecha de ingreso: 09/11/09 Fecha de elaboración de la historia:10/11/09 Elaborado por: Jerson Morales Rodríguez (estudiante de medicina) Informante: La paciente

Enfermedad actual

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Tiempo de enfermedad: 6 meses Síntomas principales: dolor hipogástrico, SAT Historia de la enfermedad

Paciente refiere inicio de enfermedad de tipo insidioso y de curso progresivo manifestado por dolor en hipogastrio, de fuerte intensidad, intermitente, cólico, que se irradia a espalda y toda la región abdominal, que aumentaba en intensidad con los periodos menstruales, por lo q tomaba AINES consiguiendo mejoría. Pero desde hace semanas el dolor se hace mas intenso y ya no respondía a las pastillas, además aparece SAT que le impedía hacer sus labores normales, cefalea en región frontal, de tipo punzada, nauseas y vómitos de color amarillento por las mañanas; por lo que acude a centro de salud de Espinar en donde le realizan una ecografía y le indican que presenta una tumoración en el ovario, por lo que decide acudir a nuestro hospital Apetito: disminuido Sed: disminuido ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES Anteceden Fisiológicos orinas: normales deposiciones: normales sueño: alterado

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Gestación completa, parto eutosico de atención domiciliaria Lactancia materna: recibió, no refiere hasta cuando Inmunizaciones: completa Desarrollo pisco motriz aparentemente normal

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Pubertad: a los 3 años IRS: a los 15 años, 3 parejas sexuales Ginecológicos: menarquía: 15 años ciclos menstruales regulares 4/28 Usa inyecciones anticonceptivas desde hace 3 años, también refiere uso de preservativo. Obstétricos: G:07 P:04 Ab:03 Hv:04 Todos por parto normal, 3 de atención hospitalaria y uno de atención domiciliaria

Antecedentes Generales

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Historia ocupacional: siempre ha sido ama de casa Historia marital: casa desde hace 15 años Hábitos nocivos: niega consumo de alcohol, tabaco y drogas

Personales patológicos • Admisiones hospitalarias anteriores: o ITU: hospitalizada el 06/09 en Espinar o Por los 3 partos anteriores Niega intervenciones quirúrgicas Niega transfusiones sanguíneas y donaciones de sangre

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Antecedentes Socioeconómicos • • • Vivienda propia Material rústico, de adobe, techo de calamina Cuenta con agua luz y desagüe Recojo de basura 1 vez por semana Crianza de animales: gallinas Económicamente depende de esposo

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Antecedentes Familiares

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Cónyuge: 42 años, sufre de gastritis Padre: no lo conoció Madre: fallecida hace 11 años, refiere que de un cuadro parecido Hijos: 4, aparentemente sanos

Examen Físico Signos Vitales


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Respiración: 17/min Pulso arterial: 68 Presión arterial: 90/60 Temperatura: 36.8 Peso Talla

Examen físico general

Paciente en MEG; Lúcido, ubicado en Espacio, Tiempo y persona

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Normosómico, posición activo, actitud pasiva Facies dolorosa En buen estado de nutrición y de hidratación

Piel, faneras, TCSC

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trigueña, tibia, seca de brillo conservado, elasticidad y turgor conservados, con signo del pliegue (-) TCSC de regular, cantidad Huella de la BCG en el hombro derecho presente

PELO: negro cantidad regular, brillo regular, tamaño regular, consistencia adecuada, distribución adecuada, de buena implantación, en regular estado de conservación e higiene UÑAS: largas convexa, rosado, en regular estado de conservación e higiene, de consistencia adecuada, sin presencia de estrías y hemorragias CABEZA: Posición erecta craneo: normocefalo, mesaticéfalo, dura, no se palpan tumoraciones en cuero cabelludo ni exostosis Cara : frente cuadrada, movilidad conservada de los músculos frontales Cejas: negras, de regular tamaño, de buena implantación Pestañas: negras, de regular tamaño, de buena implantacion Párpados: Normales, movimientos conservados OJOS: simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales rosadas, pupilas redondas, centrales, isocóricas, normoreactivas, campo visual conservado. NARIZ: normorrinea, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas nasales permeables, olfación conservada, Senos paranasales indoloros a la palpación OIDO: pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, región mastoidea indolora, conducto auditivo externo permeable, audición conservada en forma bilateral. BOCA: simétrica, móvil. labios algo secos, rosados, mucosa oral rosada, húmeda, lengua rosada, húmeda, central, móvil, papilada, dentición incompleta en mal estado de conservación e higiene, Faringe: no congestiva, amígdalas eutróficas CUELLO: central, de tamaño regular, forma cilíndrica simétrico, móvil, laringe y traquea centrales, no se palpan adenopatías no, se palpa tiroides. RHY (-) IY(-) TORAX: simétrico, movilidad conservada, con amplexación conservada, expansión toráxico conservada, VV pasan bien en ACP, a la percusión existe sonoridad en ACP, MV pasa bien en ACP, no se auscultan ruidos agregados Mamas: simétricas, eutróficas, de acuerdo a su edad y sexo, no presencia de retracciones, no tumoraciones, no secreciones CARDIOVASCULAR: no se evidencia ni se palpa choque en punta, ruidos cardiacos normofonéticos, no se ausculta ruidos agregados, pulsos periféricos simétricos, presentes en las cuatro extremidades ABDOMEN: simétrico, poco móvil, poco depresible, no se palpan visceromegalias, doloroso a la palpación superficial y profunda en forma difusa pero acentuada en región hipogástrica, a la percusión sonoridad conservada, ruidos hidroaereos conservados en intensidad y frecuencia

UROGENITALES: Fosas lumbares simétricas, no se palpan riñones, no se palpa globo vesical, , punto renoureterales (superior, medio)indoloros a la palpación, Puño percusión de Murphy() Desarrollo de genitales de acuerdo a edad, sexo, vello pubiano de adecuada distribución NEUROLOGICO: Paciente conciente, lúcida, orientada en espacio, tiempo y persona, motilidad y sensibilidad conservada, ROT presentes, normales, no signos meníngeos ni de focalización COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES: columna vertebral con curvaturas fisiológicas conservadas, Dandy(-), extremidades simétricas, movilidad activa y pasiva conservada, eutróficas, articulaciones móviles

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA • • • • EPI ITU d/c endometriosis D/C ca de ovario

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