PROGRAMA EN EL QUE DESEA INSCRIBIRSE Nombre del Programa: Cmo nos conoci? INFORMACIN PERSONAL INFORMACIN ACADMICA Pasaporte/Cdula de Identidad: Profesin: Estado Civil: Casado/a Soltero/a Otra Condicin: Provincia: Pas: Domicilio: Correo Electrnico: Ciudad: Cdigo Postal: Telfono: Fax: Mvil/Celular: Matrcula N Deseo que la correspondencia me la envien a la direccin de: Domicilio Trabajo Otro Universidad/Institucin Titulacin Postgrado SI NO Universitario SI NO Tcnico SI NO Secundaria SI NO INFORMACIN LABORAL Nombre de la Institucin/Empresa: Direccin: Sitio Web: Provincia: Pas: Ciudad: Cdigo Postal: Actividad: Fax: Telfono: Cargo: rea: Tiempo en el cargo: Firma Fecha Universidad de Jan Universidad Europea Miguel de Cervantes IMPORTANTE: Si usted di spone del programa Adobe Acrobat Professi onal , podr l l enar este documento y guardarl o. Si di spone ni camente de Acrobat Reader, deber l l enarl o, i mpri mi rl o y escanearl o para envi arl o por mai l a l a sede que corresponda. Nombres y Apellidos: Fecha de Nacimiento: Ciudad/Pas: Nacionalidad: Universidad Internacional Iberoamericana PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO Ave. 27 de Febrero, Esqui na Semi nari o No.272, 4to. Pi so. Ensanche La Jul i a. Tel. (809) 540-4720 / Fax. (809) 616-0501. republica.dominicana@funiber.org Universidad Europea del Atlntico PRESENTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS - Solicitud de Inscripcin. - Dos fotografas a color o blanco y negro tamao 2x2. - Dos fotocopias simples del Documento de Identidad o del carn de extranjera. - Fotocopia del titulo universitario, para optar por Maestra o Especializacin. - Fotocopia del titulo de bachillerato de segunda enseanza, para optar por un Diplomado. PLAZO DE INSCRIPCIN El nmero de inscripciones es limitado. Reserve su inscripcin enviando por fax o a travs de la pgina web: www.funiber.org, su solicitud de inscripcin. La documentacin la deber remitir va mensajera o escaneada por correo electrnico. Recuerde enviar la documentacin debidamente rmada. FORMAS DE PAGO El pago de matrcula y nanciacin del programa, se podrn efectuar a travs de dbito automtico a la tarjeta de crdito (Visa - Master- Card), o cuenta bancaria, los cuales debern ser autorizados en la orden de pago. PROCESO DE ADMISIN Universidad de Jan Universidad Europea Miguel de Cervantes PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO Ave. 27 de Febrero, Esqui na Semi nari o No.272, 4to. Pi so. Ensanche La Jul i a. Tel. (809) 540-4720 / Fax. (809) 616-0501. republica.dominicana@funiber.org Universidad Internacional Iberoamericana Universidad Europea del Atlntico Por favor escribir con letra de imprenta CURSO DE ESPECIALIZACIN / MASTER / DOCTORADO (para el cual solicita la Beca de estudio) Nombre del Programa: Cmo nos conoci? INFORMACIN PERSONAL OTROS ESTUDIOS E IDIOMAS INFORMACIN ACADMICA Universidad/Institucin Titulacin Postgrado SI NO Universitario SI NO Tcnico SI NO Secundaria SI NO Vivienda: Propia Alquilada Otra Condicin: Depende econmicamente de los padres: SI NO Ingreso econmico familiar mensual: SITUACIN ECONMICA FAMILAR La familia posee negocio: Actividad: SI NO Vehculo: SI NO Nombre del cnyuge: Actividad: Hijos: SI NO Cantidad SOLICITUD DE BECA Nombres y Apellidos: Fecha y Pas de Nacimiento: Nacionalidad: Pasaporte/Cdula de Identidad: Profesin: Estado Civil: Casado/a Soltero/a Otra Condicin: Provincia: Pas: Domicilio: Correo Electrnico: Ciudad: Cdigo Postal: Telfono: Fax: Mvil/Celular: PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO Ave. 27 de Febrero, Esqui na Semi nari o No.272, 4to. Pi so. Ensanche La Jul i a. Tel. (809) 540-4720 / Fax. (809) 616-0501. republica.dominicana@funiber.org Por favor escribir con letra de imprenta Declaro bajo juramento que estos datos son verdaderos INFORMACIN LABORAL Nombre de la Institucin/Empresa: Direccin: Sitio Web: Ingresos Mensuales: Egresos Mensuales: Provincia: Pas: Ciudad: Cdigo Postal: Actividad: Fax: Telfono: Cargo: rea: Tiempo en el cargo: Actualmente est trabajando? SI NO Nombre y Apellido Telfono/Celular Cargo Correo Electrnico REFERENCIAS LABORALES Y PERSONALES (no familiares) Institucin/Empresa Direccin Ciudad Telfono EMPLEOS ANTERIORES Firma Fecha PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO Ave. 27 de Febrero, Esqui na Semi nari o No.272, 4to. Pi so. Ensanche La Jul i a. Tel. (809) 540-4720 / Fax. (809) 616-0501. republica.dominicana@funiber.org ORDEN DE PAGO Firma del Alumno Fecha PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO Ave. 27 de Febrero, Esqui na Semi nari o No.272, 4to. Pi so. Ensanche La Jul i a. Tel. (809) 540-4720 / Fax. (809) 616-0501. republica.dominicana@funiber.org Nombres y Apellidos (Alumno): ID (Alumno): Los gastos de pre-inscripcin ascienden a un monto de y los gastos de matricula a ambos sern abonados en el momento de formalizar la solicitud de Inscripcin. El importe del Curso/Mster se abonar en mensualidades de a partir del da mes FORMAS DE PAGO (Marcar la opcin con una cruz) Tipo de tarjeta (VISA, MasterCard,...): Nmero de Tarjeta: Entidad: Firma Nombres y Apellidos (Titular): Autorizacin del Titular: Cdula de Identidad (Titular): Fecha Firma del Alumno Fecha de caducidad: Pre-Inscripcin y Registro de Matrcula e Importe del Curso FUNIBER-RD Banco Popular Dominicano N DE CUENTA en US$ N DE CUENTA en RD$ DEPSITO BANCARIO 7 4 3 - 4 4 6 0 6 4 7 4 3 - 4 4 5 7 6 9 Solicito y autorizo a la Fundacin Universitaria Iberoamericana - FUNIBER, para que en mi nombre realice y gestione cualquier trmite administrativo, pagos acadmicos y de titulacin de la Universidad en donde he formalizado la inscripcin, al no disponer de una tarjeta de crdito habilitada para cobros internacionales y evitarme los costos bancarios de las transferencias internacionales para dichos pagos. TARJETA DE CRDITO TARJETA DE CRDITO INTERNACIONAL