HIPERTENSIN PORTAL

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Dr. Hugo Espinoza - Dr. Jorge Ruz Daz Dr. Vctor Canata
DEFINICIN. La hipertensin portal (HP) es una enfermedad caracterizada por un
aumento sostenido de la presin dentro del territorio portal por encima de 12 mm. Hg.
Como consecuencia de la HP se producen varices esofgicas esplenomegalia ! ascitis. "n
la ma!or#a de los casos esta enfermedad es producida por un aumento de la resistencia al
flu$o portal dentro de un h#gado enfermo% la cirrosis heptica& originada por el etilismo
crnico.
INTRODUCCION
La HP constitu!e una grave complicacin de la cirrosis heptica ! de otras enfermedades
e'tra hepticas. La (i(liograf#a m)dica est llena de escritos acerca de esta patolog#a& en los
*ltimos treinta a+os numerosos progresos en el conocimiento de la fisiopatolog#a
farmacolog#a ! de la evaluacin diagnostica de una HP condu$eron a opciones terap)uticas
ms amplias ! costosas ,ue no siempre estn alcance de los pacientes en nuestro pa#s.
"n la actualidad los conocimientos ms resaltantes constitu!en% el uso e'itoso de frmacos
para la reduccin de la HP ! la ascitis& el tratamiento preponderante de las varices
esofgicas por la endoscop#a terap)utica ( esclerosis o ligadura elstica )& nuevas t)cnicas
de la cirug#a endovascular% -.P/ (derivacin porto0s#stemica percutnea trans!ugular) !
em(olizaciones ( de varices esofgicas)& ! el reemplazo de un h#gado cirrtico ! terminal
por un h#gado normal mediante el trasplante heptico.
Las t)cnicas ,uir*rgicas para descomprimir las varices gastro0esofgicas actualmente
tienen poco lugar en las urgencias pero sin em(argo siguen siendo un recurso terap)utico
de valor en determinadas condiciones. /in em(argo de(emos reconocer ,ue a pesar de
estos adelantos mencionados e'isten a*n numerosos desaf#os para dise+ar estrategias
optimas de tratamiento ! seleccionar adecuadamente al paciente para el tratamiento ms
eficaz. "l transplante heptico ha cam(iado la fisonom#a de la hepatolog#a por cuanto ,ue
en la actualidad se dispone de este tratamiento para la enfermedad heptica terminal.
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CONSIDERACIONES ANATOMICAS
La vena porta (3P) se forma por la confluencia de las venas mesent)rica superior
mesent)rica inferior ! espl)nica. La primera recoge la sangre de todo el intestino delgado !
de la mitad derecha del intestino grueso& la segunda recoge la sangre de la mitad iz,uierda
del intestino grueso ! la espl)nica recoge la sangre del (azo parte del estmago pncreas !
duodeno.
La vena porta reci(e afluentes de la coronaria estom,uica pilrica pancreaticoduodenal
superior c#stica um(ilical ! del conducto venoso de 4rancio. /e e'tiende desde la porcin
ceflica del pncreas hasta el hilio heptico ! mide de 5 a 16 cm de longitud ! 5 a 16 mm
de dimetro.
4 nivel del surco transverso del h#gado la 3P se (ifurca en dos ramas en forma de - !
termina capilarizandose como si fuera una arteria en el interior del h#gado. Por tanto el
sistema porta se encuentra entre dos lechos capilares& nace en el lecho capilar digestivo !
espl)nico ! termina en el lecho sinusoidal heptico. "l 567 del volumen 8 minuto ,ue llega
al h#gado proviene de la vena porta aportando un 517 del o'#geno necesario para el
mismo. La arteria heptica aporta un 117 del o'#geno necesario al h#gado !
apro'imadamente 26 a 967 del volumen 8 minuto.
:ormalmente el h#gado constitu!e la resistencia natural al flu$o portal. La presin portal
normal es de ; a 5 mm. Hg ! depende del flu$o sangu#neo ! de la resistencia a dicho flu$o.
ETIOLOGIA DE LA HIPERTENSION PORTAL
/on m*ltiples las causas de una HP sin em(argo la causa ms frecuente es la cirrosis
heptica de origen et#lico. "n los pa#ses en v#as de desarrollo la es,uistosomiasis ! la
cirrosis post hepatitis son causas frecuentes. Ha(itualmente se clasifica a la HP de acuerdo
al sitio de o(struccin. (Cuadro .)
En la HP pre heptica. "l o(stculo al flu$o portal se encuentra a nivel del propio
tronco venoso es decir antes del h#gado. Por lo general la inflamacin de este tronco
venoso por infeccin (acteriana como ocurre en la onfalitis del neonato sepsis intra0
a(dominal post0apendicitis agudaetc. conducen a la trom(osis de la vena porta ,ue
luego es seguida por una recanalizacin parcial con dilatacin del ple'o venoso
accesorio en un intento por salvar el o(stculo al flu$o sangu#neo (transformacin
cavenomatosa de la vena porta). Por otro lado el crecimiento de las estructuras
pr'imas (adenomegalia tumores ,uistes parasitarios) pueden producir compresin
con reduccin progresiva del cali(re de la vena porta de la vena espl)nica o de la vena
mes)nterica !u'ta portal.
11
En la HP intra heptica. "l o(stculo al flu$o portal se sit*a a nivel del h#gado ! solo
se producen en enfermedades difusas. /eg*n el nivel en ,ue se afecta el lo(ulillo
heptico se puede diferenciar %a) el o(stculo pre sinusoidal en el cual el sistema venoso
peri0lo(ulillar se comprime en especial a nivel de los espacios por reaccin fi(rtica
difusa del te$ido con$untivo ,ue rellena estos espacios ! () el o(stculo post sinusoidal
como ocurre en la cirrosis heptica en donde el crecimiento del te$ido fi(roso es
intralo(ulillar ! con la aparicin de ndulos de regeneracin desplazan ! comprimen el
ple'o sinusoidal.
En la HP post heptica. "l o(stculo se localiza a nivel de las venas suprahepticas. "l
cuadro cl#nico ,ue esta lesin produce se conoce desde la primera descripcin ,ue
realiz <udd(1521) ! cu!as caracteristicas anatomopatolgicas descri(i Chiari (15==)
12 a+os ms tarde. "n la actualidad el s#ndrome de <udd > Chiari se define con un
carcter ms gen)rico ! originado por la o(struccin del drena$e venoso del h#gado.
Cuadro I
CLASIFICACION DE LA HIPERTENSIN PORTAL SEGN CAUSA Y SITIO DEL OBSTCULO
I HP Preheptica
Intrnsecas
Trombosis de la vena porta in!ecciones"
cavernoma de la porta"
E#trnsecas
Adenome$alias
T%mores
&%istes parasitarios
'arcinoma de pncreas
Pancreatitis
II HP Intraheptica
Presin%soidal
Es(%istosomiasis
)ibrosis heptica con$*nita
Sarcoidosis
Sarcomas
Le%cemia mieloide
En!ermedad de Hod$+in
,etstasis heptica m-ltiple
Postsin%soidal 'irrosis heptica
Alcoh.lica
Post/hepatitis
0iliar
T.#ica
,etab.lica
III HP Postheptica
Sndrome de 0%dd 1 'hiari
Pericarditis constrictiva
En!ermedad veno/ocl%siva
I2 Incremento e#cesivo del !l%3o portal
)st%la A2 entre arteria heptica 4 vena porta
)st%la A2 entre arteria espl*nica 4 vena espl*nica
1?
"n las HP de causas pre hepaticas ! pre sinusoidales en general se asocian con una funcin
hepatocelular normal de modo ,ue si la hemorragia digestiva por varices esofgicas es
adecuadamente controlada la supervivencia es favora(le como ocurre en la trom(osis se la
vena porta. Cuando la etiolog#a es la cirrosis el pronostico est determinado por la
progresin de dicha enfermedad.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA HIPERTENSIN PORTAL
La HP se manifiesta cl#nicamente por sus complicaciones% hemorragia digestiva por
sangrado de varices esofgicas esplenomegalia con o sin hiperesplenismo asociado !
ascitis. La enfermedad puede pasar en forma asintomtica hasta la aparicin de las
complicaciones.
Antecedentes. @e(en considerarse los antecedentes de alcoholismo crnico hepatitis
consumo de frmacos uso de anticonceptivos orales infecciones a(dominales
supuracin ! cateterismo um(ilical neonaltal etc. An antecedente de hemorragia
digestiva alta no aclarada constitu!e un dato de valor.
Hemorragia digestiva. La hemorragia por ruptura de varices esofgicas constitu!e la
causa ms frecuente de muerte en la historia natural de la HP. Con frecuencia es una
hemorragia catacl#smica en forma de hematemesis de sangre ro$a rutilante ! puede
ser la primera manifestacin de la enfermedad. 4 pesar de ,ue la presencia de varices
esofgicas es constante en la HP la hemorragia digestiva no siempre es de este origen.
/in em(argo la recidiva hemorrgica es la regla en estos pacientes.
Examen fsico. /i hu(o hemorragia digestiva de(e valorarse la repercusin
hemodinmica de la misma en (ase a la presin arterial frecuencia cardiaca diuresis
presin venosa central ! volumen de l#,uidos administrados. "n los pacientes cirrticos
se constatan telangiectasias en la regin frontal nasal o cigomtica hipertrofia
parot#dea ginecomastia ascitis circulacin parieto a(dominal de tipo porta0cava o peri
um(ilical en forma de ca(eza de medusa. 4dems puede constatarse
hepatoesplenomegalia ictericia aliento heptico ! edema de miem(ros inferiores.
Esplenomegalia. Como las varices esofgicas la esplenomegalia constitu!e uno de los
signos de presentacin ms constante en la HP. "l aumento del tama+o del (azo es ms
importante en los enfermos $venes con trom(osis de la vena espl)nica o de la vena
porta (cavernoma de la porta). Puede estar asociado a una disminucin de hemat#es
inferior a 9.666.666 a leucocitos inferior a 2.166 ! pla,uetas por de(a$o de =6.666&
siendo este cuadro hematolgico llamado hiperesplenismo secundario.
1;
Hepatomegalia. "s infrecuente. "s ms constante un h#gado reducido de tama+o
fi(rtico duro ! en asociacin con ascitis importante.
Ascitis. /u aparicin se asocia en general a enfermedades ,ue producen una HP post
sinusoidal& por ello su presentacin es frecuente en la cirrrosis heptica ! en el
s#drome de <udd > Chiari ! es poco ha(itual en la hipertensin pre heptica.
MEDIOS AUXILIARES DEL DIAGNOSTICO
Estudios de laboratorio. .nclu!en hemograma recuento de pla,uetas prue(as de
coagulacin ! de la funcin heptica. .gualmente la determinacin de las prote#nas del
suero ! de los marcadores v#rales para descartar una hepatitis activa. La reserva
funcional hepatocelular puede ser apreciada mediante la clasificacin de Child0Pugh
(Cuadro ..) .
CLASIFICACION DE CHILD Y PUGH
Ca!"#"$a$"%& d' C("d
A 0 '
0ilirr%binemia m$5dl" 6 789 789 1 :89 ; :89
Alb%minemia m$5dl" ; :8< :89 1 :8< 6 :89
Ascitis No Reversible Rebelde
Ence!alopata No ,nima Espontnea
Tono m%sc%lar No ,nima Importante
Ca!"#"$a$"%& d' Pu)(
= 7 :
Ence!alopata Normal = 17 : 1 >
Alb%minemia m$5dl" ; :8< 78? 1 :8< 6 78?
0ilirr%binemia m$5dl" =89 1 789 789 1 :89 ; :89
Ascitis No ,oderada Importante
Tiempo de protrombina 6 =@ se$A =@ 1 =? se$A ; =? se$A
Brado AC < a @ p%ntos Brado 0C D a E p%ntos Brado 'C =9 a =< p%ntos
Esfago gastroscopa (endoscopa digestiva alta). Bracias a la generalizacin del
uso de los endoscop#os de fi(ra ptica esta e'ploracin es indispensa(le en todos los
enfermos de HP dado ,ue no solamente posi(ilita el diagnstico sino tam(i)n (rinda
el tratamiento a dichas varices. @e(e ser realizada de manera sistemtica en el curso de
evaluacin de una HP o de una esplenomegalia. 4nte una hemorragia aguda por varices
esofgicas la endoscop#a alta es necesaria ! de gran valor por cuanto permite el
15
diagnstico ! el planteamiento terap)utico. @e una manera general las terap)uticas
endoscpicas (esclerosis ! ligaduras elsticas) logran cohi(ir el sangrado en ms del
=67 de los casos. Cediante este estudio adems de demostrar la e'istencia de varices
esofgicas puede descu(rir otras causas de hemorragias digestivas como *lcera
gastroduodenal gastritis erosiva hernia hiatal neoplasia gstrica o divert#culo
duodenal. "l tama+o de las varices esofgicas la e'tensin la tortuosidad ! los signos
de color ro$o (red spots) son factores de riesgo definidos para la prediccin endoscpica
de un sangrado futuro. Ana vez cohi(ida la hemorragia digestiva por sangrado de
varices esofgicas el enfermo de(e someterse a un protocolo de esclerosis o ligadura
de las varices hasta su erradicacin completa.
Ecodoppler color. "n la actualidad el e'traordinario desarrollo de este m)todo en
cuanto a su sensi(ilidad inocuidad ! (a$o costo hacen de este estudio diagnstico un
elemento esencial en la evaluacin de la HP. Permite visualizar el h#gado ! las v#as
(iliares el pncreas el (azo ! el sistema venoso portal ! cava. Por otro lado permite la
visualizacin de las colaterales porto0sist)micas ! las direcciones de sus flu$os de
mismo ,ue la presencia ! cuantificacin de la ascitis. Ca(e reconocer ,ue en muchos o
tal vez en la ma!or#a de los departamentos ,uir*rgicos este procedimiento sustitu!e a
la e'ploracin angiogrfica convencional.
Estudio angiogrfico. "'isten diversas t)cnicas angiogrficas para la evaluacin de la
HP su utilidad radica en ,ue permite la evaluacin de la anatom#a venosa portal ! la
medicin de la presin venosa portal. "sta medicin se realiza en una de las venas
hepticas (supra hepticas) principales con un cat)ter con (aln insertado desde una
vena perif)rica (!ugular interna femoral). "n la ma!or#a de los pacientes con cirrosis e
HP una presin portal ma!or a 12 mm. Hg es indicativo de la enfermedad. "ntre las
diversas t)cnicas angiogrficas ca(e mecionar%
a) "splenoportograf#a percutnea. Consiste en la puncin de la pulpa espl)nica a
trav)s de la pared toraco0a(dominal& posee la venta$a de la claridad de las imgenes
,ue o(tiene as# como la determinacin de la presin portal a trav)s de la pulpa
espl)nica. /u prctica ca! en desuso por el riesgo de las complicaciones
hemorrgicas.
() "splenoportograf#a percutnea transparieto heptica. /e realiza por puncin
percutnea del l(ulo heptico derecho ! la cateterizacin de la rama derecha de la
vena porta. Permite visualizar el tronco de la vena porta a la vena espl)nica ! a la
mesent)rica superior. -am(i)n permite la determinacin de la presin portal. La
ma!or venta$a de esta t)cnica es su utilizacin para cateterizar las vena hepatfugas
ms dilatadas en especial la vena coronaria estom,uica ! lograr su oclusin
mediante em(olizacin. "sta t)cnica no tiene gran difusin por las difucultades
t)cnicas potenciales del procedimiento ! frecuentes complicaciones como
hemoperitoneo.
c) 4rteriograf#a mesent)rica superior ! estudio del retorno venoso (arteriograf#a de la
arteria espl)nica ! visualizacin del retorno venoso). /e realiza por puncin
1=
percutnea de la arteria femoral ! cateterizacin selectiva de la arteria mesent)rica
superior in!eccin de sustancia de contraste ! estudio del retorno venoso ,ue
muestra a la vena mesent)rica superior a la vena porta a la vena coronaria
estom,uica (si ella es significativa) o al llenado retrogrado de la vena mesent)rica
inferior. Para lograr la visualizacin de la vena espl)nica se realiza el cateterismo
selectivo de la arteria espl)nica ! el estudio de la fase venosa de la misma manera.
"s el estudio angiogrfico de ma!or uso actual en la evaluacin de la HP.
PAUTAS DEL TRATAMIENTO
!ratamiento farmacolgico. "n el paciente con hemorragia aguda por ruptura de
varices esofgicas la HP puede ser reducida mediante in!eccin intravenosa de
vasopresina glipresina somatostatina ! octreotide "stas drogas pueden disminuir !
detener la hemorragia pero no modifican la supervivencia del paciente. "n estudios
recientes se ha demostrado ,ue la infusin de octreotide (anlogo de accin prolongada
de la somatostatina) a dosis de 16 microgramos 8hora controla la hemorragia aguda de
las varices tan eficazmente como la escleroterapia endoscpica. "l tratamiento
farmacolgico para la reduccin a largo plazo de la HP ! fuera del episodio agudo de
hemorragia ha reci(ido una considera(le atencin *ltimamente. /e ha utilizado el (eta
(lo,ueante propranolol ! el nadolol am(os reducen significativamente el riesgo de
hemorragia so(retodo inicial en la HP con una me$or#a glo(al significativa en la
supervivencia de las pacientes. /e puede considerar como una recomendacin actual el
uso de (eta (lo,ueante no cardioselectivo una vez identificado las varices esofgicas !
a*n antes de su complicacin hemorrgica.
!ratamiento Endoscpico. Consiste en la esclerosis o ligadura elstica de las varices
esofgica ! gstricas se puede realizar de urgencia ante la hemorragia aguda !
posteriormente de manera regular hasta lograr la erradicacin de las varices. 4nte una
hemorragia digestiva alta (hematemesis) de causa desconocida o ,ue aparece en un
enfermo portador de HP su indicacin ! realizacin es incuestiona(le. "n la actualidad
los m)todos endoscpicos (esclerosis ligadura o am(os) logran detener la hemorragia
aguda de las varices esofgicas en ms del =67 de los casos.
!aponamiento esofgico mediante sondabaln. "sta t)cnica consiste en la
compresin de las varices esofgicas ! gstricas sangrantes mediante sondas con
(alones infla(les. /e utilizan so(retodo en los casos de hemorragias masivas ,ue no
permiten el tratamiento endoscpico o ante el fracaso de esta. "l ms conocido es la
sonda0(aln de /engstaDen0 <laDemore ,ue posee un (aln esofgico ! otro gstrico.
/e introduce como una sonda nasogstrica el (aln gstrico se infla con 216 ml de aire
! a continuacin se tracciona del e'tremo oral de la sonda para ,ue la superficie del
(aln hinchado comprima la pared gstrica so(re la cara inferior del diafragma. Luego
se infla el (aln esofgico ! se mantiene una presin de 26 a 96 mm. Hg es decir un
tanto superior a la ,ue podr#a registrarse en la vena porta. "l e'tremo distal de la sonda
permanece en el estmago lo ,ue permite el lavado ! la aspiracin gstrica para valorar
el cese de la hemorragia. @ado el efecto transitorio de esta sonda se lo utiliza para
retrasar un tratamiento endoscpico o ,uir*rgico ! me$orar las condiciones del enfermo.

?6
!ratamiento "uir#rgico. :umerosas t)cnicas ,uir*rgicas se han efectuado hasta la
fecha. Cuchas de ellas estn en desuso solo mencionaremos a,uellas ms importantes%
a. -ranseccin esofgica. /e (asa en la interrupcin del flu$o venoso a trav)s del ple'o
su(0mucuso ! peri0esofgico. Por lo tanto las varices esofgicas desaparecen por
encima del nivel de la seccin esofgica. "sta t)cnica puede ser efectuada por via
a(dominal o por toracotom#a ! mediante sutura manual o a trav)s de una
engrapadora circular (""4).
(. @evascularizacin0-ranseccin esfago f*ndica. "n estas t)cnicas se agrega a la
transeccin m)todos ,ue reducen el aporte ! flu$o sangu#neo a la regin esfago
f*ndica. /e descri(en numerosas t)cnicas de este tipo% Hassa( Eohnston Fomero
-orres /ugiura.
c. @erivaciones portosist)micas. 4un,ue sus indicaciones actuales son reducidas
constitu!en procedimientos eficaces para detener la hemorragia por ruptura de
varices esofgicas ! f*ndicas de mismo ,ue para evitar las recidivas hemorrgicas !
la produccin de ascitis. Las derivaciones portosistemicas tronculares constitu!en
la derivacin porto0cava ! la meso0cava ,ue se efect*an actualmente en general
con la interposicin de una prtesis vascular. Las derivaciones portosist)micas
selectivas descomprimen el territorio esfago f*ndico ! no afectan al resto de las
v#sceras a(dominales. La t)cnica ms conocida de este grupo es la derivacin
espleno0renal distal (Garren) ,ue consiste en la anastomsis de la vena espl)nica
seccionada en su confluencia con la vena mesent)rica superior a la vena renal
iz,uierda. Htra t)cnica de este grupo es la derivacin coronario cava distal selectiva
ideada por Ii!oshi .noDuchi.
d. Cirug#a endovascular. "n los *ltimos a+os aparece una nueva t)cnica de
derivacin portosist)mica ,ue se efect*a a partir de una puncin de !ugular
interna. "l -.P/ (trans!ugular intrahepatic portos!stemic shunt) es una derivacin
,ue se efect*a radiolgicamente creando una anastomosis entre la vena porta ! una
de las venas hepticas principales dentro del h#gado. "sta t)cnica es el m)todo
optimo de descompresin portal en los pacientes candidatos a un trasplante heptico
! ,ue presentan sangrado de las varices esofgicas.
e. -rasplante heptico. "l enfo,ue ,uir*rgico definitivo para la HP ! la hemorragia de
las varices es el trasplante heptico sin em(argo su indicacin es en la enfermedad
heptica terminal ! no en la hemorragia de las varices. La decisin a proceder al
trasplante de(e estar (asada en una e'haustiva evaluacin de la enfermedad
heptica ! del aspecto socio0cultural del enfermo. Los pacientes de la clase C de
Child0Pugh con hemorragia de las varices pueden re,uerir trasplante heptico. "l
(eneficio del trasplante heptico en el paciente con hemorragia de las varices !
enfermedad en estadio terminal es ,ue no solamente se descomprimen las varices
sino ,ue tam(i)n se resta(lece la masa heptica funcional. /u desventa$a constitu!e
la inmunosupresin a larga plazo ! su t)cnica ,uir*rgica delicada ,ue re,uiere una
infraestructura comple$a.
?1
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